slogan

 
 

TỔNG HỢP TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

(Short- and Intermediate-Term Clinical Outcome After Drug-Eluting Stent Implantation for the Percutaneous Treatment of Left Main Coronary Artery OR Multi-Vessel Disease)

TÓM TẮT

Mục tiêu:Xác định tỉ lệ biến cố tim mạch chính gồm: tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ ở bệnh nhân hẹp thân chung trái hoặc nhiều nhánh mạch vanh(hoặc cả hai) được đặt stent trong thời gian nằm viện và ở thời điểm 1 năm. So sánh tỉ lệ biến cố tim mạch chính ở nhóm bệnh nhân có điểm Syntax <=22 và từ 22 đến <=32.

 

Ths. HỒ MINH TUẤN

Khoa Tim Mạch Can Thiệp BV Tâm Đức

 

Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: 64 bệnh nhân hẹp thân chung trái hoặc 3 nhánh mạch vành (hoặc cả hai) điều trị tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức, từ tháng 01/ 2015 – tháng 12/2015. Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang, thu thập các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả can thiệp mạch vành: trong bệnh viện và 1 năm.

Kết quả:Tuổi: 69,5 ±9,6; tỷ lệ nam/nữ = 1,5, điểm Syntax: 24,5 ±3,6, biến cố tim mạch chính gồm: tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ 3,1% trong bệnh viện, 4,7% 1 năm. Tỉ lệ biến cố tim mạch chính theo dõi 1 năm ở nhóm có điểm Syntax <=22 là 1,6% thấp hơn so với nhóm có điểm Syntax từ 22 đến <=32 là 3,1%.

Kết luận:

- Tỉ lệ cộng dồn tử vong, đột quỵ hoặc NMCT trong thời gian nằm viện là 3,1%.

- Tỉ lệ cộng dồn tử vong, đột quỵ hoặc NMCT sau 1 năm là 4,7%

­- Tỉ lệ biến cố tim mạch chính cộng dồn tử vong, NMCT hoặc đột quỵ thời điểm theo dõi 1 năm ở nhóm bệnh nhân có điểm Syntax <=22 là 1,6% thấp hơn so với nhóm có điểm Syntax từ 22 đến <=32 là 3,1%.

 

Từ khoá: Bệnh Thân Chung Trái Hoặc Nhiều Nhánh Động Mạch Vành, Biến Cố Tim Mạch Chính, Điểm Syntax.

SUMMARY

Objectives: The primary clinical end point was a composite of major adverse cardiac (death from any cause, stroke, myocardial infarction) during hospital stay and throughout the 1-year period. Our review compared PCI in patient with Syntax score <=22 and Syntax score from 22 to <=32 for treating patients with three-vessel or leftmain coronary artery disease (or both).

Patients and Methods: We assigned 64 patients with three-vessel or left main coronary artery disease to undergo PCI in Tam Duc Hospital from 01/2015-12/2015. For all these patients, We analysed retrospectively a composite rate of major adverse cardiac at 1-year follow-up and hospital stay period.

Results:age: 69,5 ±9,6; male/female ratio= 1,5, Syntax Score: 24,5 ±3,6. Rates of major adverse cardiac death, MI or stroke during hospital period: 3,1%, Rates of major adverse cardiac death, MI or stroke at 1-year : 4,7%. Rates of major adverse cardiac death, MI or stroke at 12 months was 1,6%  in patients with low Syntax Score and 3,1% in moderate Syntax Score.

Conclusion:

- Rates of major adverse cardiac death, MI or stroke during hospital period: 3,1%

- Rates of major adverse cardiac death, MI or stroke at 1-year: 4,7%

- Rates of major adverse cardiac death, MI or stroke at 1-year was lower in patients with low Syntax Score than moderate Syntax Score.

Keywords:Left main diseas or multivessel disease, Major Adverse Cardiac Event, Syntax Score.

 

1. Đặt vấn đề:

Quyết định phương pháp tái tưới máu mạch vành ở bệnh nhân hẹp có ý nghĩa thân chung trái hoặc nhiều nhánh mạch vành (hoặc cả hai) còn nhiều tranh cãi giữa hai phương pháp: can thiệp mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu mạch vành.

Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu và Hoa Kỳ[2]lựa chọn phương pháp tái tưới máu mạch vành dựa vào nguy cơ phẫu thuật bắc cầu mạch vành và điểm SYNTAX: điểm Syntax > 22 ưu tiên phẫu thuật, điểm Syntax<=22 có 2 lựa chọn can thiệp mạch vành qua da hoặc phậu thuật bắc cầu mạch vành đều có kết quả tốt cho bệnh nhân.

Can thiệp mạch vành qua da ngày càng phổ biến do kỹ thuật và dụng cụ ngày càng cải thiện và là phương pháp ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật. Trong nghiên cứu Syntax, stent phủ thuốc được sử dụng là stent phủ thuốc thế hệ thứ nhất, trong thực tế lâm sàng gần đây hầu hết sử dụng stent phủ thuốc thế hệ thứ hai.

Trong thực hành lâm sàng nhiều bệnh nhân có điểm Syntax 22 đến 32 vẫn lựa chọn phương pháp can thiệp mạch vành qua qua, từ chối phẫu thuật vì nguy cơ hoặc ý nguyện của bệnh nhân và gia đình.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu  bệnh nhân bệnh mạch vành mạn hoặc hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên có tổn thương thân chung trái hoặc nhiều nhánh mạch vành và có điểm Syntax <=32 được tái tưới máu mạch vành bằng can thiệp qua da. Với mục tiêu nghiên cứu là:

- Xác định tỉ lệ biến cố tim mạch chính trong thời gian nằm viện và theo dõi sau 1 năm tại bệnh viện tim Tâm Đức.

­- So sánh tỉ lệ biến cố tim mạch chính ở nhóm bệnh nhân có điểm Syntax <=22 và từ 22 đến <=32.

 

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.Đối tư­ợng nghiên cứu: 64bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mạch vành mạn hoặc hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, chụp mạch vành hẹp thân chung trái hoặc nhiều  nhánh( hoặc cả hai), điểm Syntax <=32, được can thiệp mạch vành qua da. Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/ 2015 – 12/2016.

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:bệnh nhân ³21 tuổi, có hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên hoặc bệnh mạch vành mạn tính có triệu chứng đau ngực điển hình hoặc nếu không có đau ngực điển hình thì cần có trắc nghiệm gắng sức(+), được chụp và can thiệp mạch vành theo tiêu chuẩn sau:

            1.Hẹp 3 nhánh mạch vành, hẹp thân chung trái có hoặc không có hẹp 1,2,3 nhánh mạch vành( nhánh liến thất trước, nhánh phải, nhánh mũ)

            2.Tổn thương mới và hẹp ³50%

            3.Điểm Syntax <=32, hội chẩn nội-ngoại khoa tim mạch

            4.Can thiệp mạch vành bằng stent phủ thuốc thế hệ thứ 2.

- Tiêu chuẩn loại trừ:Bệnh nhân có bệnh tim khác cần phẫu thuật.

 

2.2. Ph­ương pháp nghiên cứu:

- Thiết kế nghiên cứu:hồi cứu, mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc 1 năm.

- Tiến hành nghiên cứu:Lập bệnh án theo mẫu nghiên cứu, hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm điện tim, siêu âm tim, chụp XQuang, theo dõi biến cố tim mạch chính sau can thiệp mạch vành qua da bằng tái khám hoặc qua điện thoại.

-Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu: Phân độ suy tim theo NYHA,phân độ đau ngực CCS, đánh mức độ phức tạp của tổn thương mạch vành bằng thang điểm Syntax, biến cố tim mạch chính: tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim.

 

3. Kết quả nghiên cứu:

   3.1.Đặc điểm tuổi giới:- Tuổi: 69,5 ±9,6; tỷ lệ nam/nữ = 1,46, điểm syntax: 24,5 ±3,6

   3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nghiên cứu:

Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu mạch vành và cận lâm sàng của nhóm bệnh nghiên cứu

Đặc điểm

N

%

Tuổi

69,5 ±9,6

 

Giới nam

38

59,3

Chỉ số khối(BMI)

28.1 ±4.8

 

Đái tháo đường

17

26,6

Hút thuốc lá

15

23,4

Nhồi máu cơ tim cũ

23

35,9

Đột quỵ cũ

5

7,8

Tăng huyết áp

42

65,6

Suy tim

5

7,8

Rối loạn lipid máu

49

76,6

Đau ngực

 

 

   ổn định

27

42,2

Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên

37

57,8

Phân xuất tống máu TT<30%

9

14,1

Điểm EURO

3.8 ±2.6

 

Điểm syntax

28.4 ±11.5

24,5 ±3,6

Số tổn thương

4.3 ±1.8

 

Tắc mạn tính

19

29,7

Chỗ chia đôi

41

64,1

Thời gian nằm viện

3.4 ±4.5( ngày)

 

Tái tưới máu hoàn toàn

41

64,1

Stent phủ thuốc thế hệ thứ 2

64

100%

 

            Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân 69,5 tuổi (độ lệch chuẩn 9,6), giới nam chiếm tỉ lệ cao 59,2%, tỉ lệ tăng huyết áp và rối loạn lipid máu cao lần lượt là: 65,6% và 76,6%, điểm Syntax trung bình 24,5 ±3,6, và tất cả bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc thế hệ thứ 2, tỉ lệ tái tưới máu hoàn toàn đạt cao là 64,1% so với nghiên cứu Syntax là: 56,7%.

   3.3.Thuốc điều trị sau thủ thuật can thiệp mạch vành qua da:

Bảng 2. Thuốc điều trị sau thủ thuật can thiệp mạch vành qua da

Thuốc

N

%

Aspirin

 

 

   Lúc xuất viện

64

100

   Sau 1 năm

57

89,1

Thyenopyridin

 

 

   Lúc xuất viện

64

100

   Sau 1 năm

49

76,6

Kháng đông

5

7,8

Statin

61

95,3

Beta-blocker

57

89,1

ức chế men chuyển

43

67,2

ức chế can xi

13

20,3

ức chế thụ thể angiotensin

17

26,6

ức chế bơm proton

23

35,9

 

Nhận xét:Bệnh nhân sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu gồm Aspirin và Thyenopyridin trong thời gian nằm viện 100%, sau 1 năm 89,1%. Các nhóm thuốc sử dụng khác chiếm tỉ lệ khá cao gồm: statin 95,3% và Beta Blocker 89,1%.

3.4. Tiêu chí lâm sàng ở thời điểm xuất viện và sau 1 năm:

 

Bảng 3. Tiêu chí lâm sàng ở thời điểm xuất viện và sau 1 năm

Tiêu chí lâm sàng

N

%

Tử vong, đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim

 

 

   Trong bệnh viện

2

3,1

   1 năm

3

4,7

Tử vong

 

 

   Trong bệnh viện

0

0

   1 năm

0

0

Đột quỵ

 

 

   Trong bệnh viện

1

1,6

   1 năm

1

1,6

Nhồi máu cơ tim

 

 

   Trong bệnh viện

1

1,6

   1 năm

2

3,1

Tái tưới máu mạch đích

( sau 1 năm)

3

4,7

Huyết khối trong stent

0

0

Nhận xét: tiêu chí chính là tử vong, đột quỵ và nhồi máu cơ tim trong bệnh viện là 3,1%, sau 1 năm 6,3%, không có tử vong và không có huyết khối trong stent

 

3.5.So sánh tỉ lệ biến cố tim mạch chính ở nhóm bệnh nhân có điểm Syntax <=22 và từ 22 đến <=32

            Bảng 4. So sánh tỉ lệ biến cố tim mạch chính ở nhóm bệnh nhân có điểm Syntax <=22 và từ 22 đến <=32: thời điểm 1 năm

 

Điểm Syntax <=22

Điểmtừ 22 đến <=32

P value

Biến cố tim mạch chính (tử vong, NMCT, đột quỵ)

1(2,9%)

2(6,7%)

<0,05

Tái tưới máu mạch đích

0

3(10%)

<0,05

Nhận xét:Biến cố tim mạch chính thời điểm theo dõi 1 năm ở nhóm có điểm Syntax <=22 thấp chiếm 2,9% và nhóm có điểm Syntax từ 22 đến 32 là: 6,7%.

Tái tưới máu mạch đích ở thời điểm theo dõi 1 năm không xảy ra ở nhóm có điểm Syntax <=22 và xảy ra 10% ở nhóm có điểm Syntax từ 22 đến 32.

4. Bàn luận

4.1. Đặc điểm chung:Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân khá cao: 69,5 tuổi (độ lệch chuẩn 9,6), tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm ưu thế: nam/nữ = 1,46, điểm syntax trung bình: 24,5 (độ lệch  chuẩn3,6) điểm syntax nằm trong khoảng trung bình và thấp phù hợp cho chỉ định can thiệp mạch vành qua da theo nghiên cứu Syntax[5]

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nghiên cứu:

            Tỉ lệ có yếu tố nguy cơ mạch vành cao đặc biệt là tăng huyết áp chiếm 65,6% và rối loạn chuyển hoá lipid máu chiếm 76,6%, tỉ lệ tăng huyết này cũng phù hợp với xu thế tỉ lệ tăng huyết áp rất cao trong những năm gần đây ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt người cao tuổi như ở Hoa Kỳ tỉ lệ tăng huyết áp chung trong dân số 29% và ở người trên 60 tuổi là 64,9% [1]

            Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên chiếm ưu thế 57,6% so với bệnh mạch vành mạn, nguy cơ phẫu thuật mổ bắc cầu mạch vành theo thang điểm EURO trung bình 3.8%( độ lệch chuẩn 2,6%), mức độ nguy cơ này trung bình, tuy nhiên có nhiều bệnh nhân từ chối phẫu thuật đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi như trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi.

            Tỉ lệ sử dụng stent phủ thuốc thế hệ thứ 2 là 100%, tỉ lệ tái tưới máu hoàn toàn đạt 64,1% cao hơn so với nghiên cứu Syntax là 56,7%[5]

4.3. Thuốc điều trị sau thủ thuật can thiệp mạch vành qua da:

            Tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép trong thời gian nằm viện là 100%, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu gồm Aspirin và 1 loại chống ngưng tập tiểu cầu thứ 2 là: Clopidogrel hoặc Ticagrelor. Ở thời điểm 1 năm sau đặt stent, tỉ lệ bệnh nhân dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép giảm 76,6%, do một số bệnh nhân chuyển sang dùng 1 loại chống ngưng tập tiểu cầu, hoặc bệnh nhân có rung nhĩ cần dùng kháng đông. Có một số bệnh nhân chuyển từ Ticagrelor sang Clopidogrel vì một số tác dụng phụ như khó thở hoặc xuất huyết tương tự như một số nghiên cứu trên thế giới [7]

            Các nhóm thuốc khác có ý nghĩa tiên lượng ở bệnh mạch vành cũng có tỉ lệ sử dụng cao là: statin chiếm 95,3%, chẹn thụ thể beta chiếm 89,1% và ức chế men chuyển chiếm 67,2 %

4.4. Tiêu chí lâm sàng ở thời điểm xuất viện và sau 1 năm:

4.4.1.Thời điểm xuất viện: tiêu chí cộng dồn tử vong, đột quỵ hoặc NMCT

Tỉ lệ cộng dồn tử vong, đột quỵ hoặc NMCT trong thời gian nằm viện là 3,1% thấp hơn so với nghiên cứu Syntax( 4,4%). Trong đó không có trường hợp tử vong, có 1 bệnh nhân đột quỵ và 1 bệnh nhân NMCT.

Một trường hợp đột quỵ xảy ra ngày thứ 4 sau can thiệp mạch vành qua da: giảm sức cơ ½ người phải, chụp CT não cho thấy nhồi máu não vùng bao trong trái, siêu âm mạch máu cổ không thấy tổn thương hẹp, tuy nhiên gắng Holter ECG 48 giờ phát hiện rung nhĩ cơn. Bệnh nhân sau đó được dùng thêm kháng đông thế hệ mới.

Một trường hợp NMCT xảy ra vào ngày thứ 7 sau can thiệp mạch vành qua da: bệnh nhân hẹp 3 nhánh mạch vành, can thiệp đặt stent nhánh liên thất trước và nhánh mũ, còn hẹp 80% đoạn đầu nhánh phải, sau đó bệnh nhân viêm phổi, điều trị kháng sinh đến ngày thứ 7 sau nhập viện đau ngực trở lại, men tim HS-Troponin T thay đổi có hiệu giá, chẩn đoán NMCT không ST chênh lên, chụp lại mạch vành stent nhánh mũ và liên thất trước thông tốt, can thiệp stent trên nhánh phải.

4.4.2.Thời điểm 1 năm: tiêu chí cộng dồn tử vong, đột quỵ hoặc NMCT

Tỉ lệ cộng dồn tử vong, đột quỵ hoặc NMCT sau 1 năm là 4,7% thấp hơn so với nghiên cứu Syntax (7,6%) và theo nghiên cứu NOBLE là 7%[6]. Trong đó không có trường hợp tử vong, có thêm 1 bệnh nhân NMCT so với thời điểm trong bệnh viện.

Một trường hợp NMCT thêm xảy ra vào tháng thứ 11 sau can thiệp mạch vành qua da: bệnh nhân hẹp thân chung trái và 3 nhánh mạch vành, can thiệp đặt stent thân chung trái, nhánh liên thất trước và nhánh mạch vành phải, còn hẹp 70% đoạn đầu nhánh mũ, sau đó bệnh nhân tuân thủ điều trị nội khoa, nhập viện vì đau ngực trở lại vào tháng thứ 11, men tim HS-Troponin T thay đổi có hiệu giá, chẩn đoán NMCT không ST chênh lên, chụp lại mạch vành stent thân chung trái và nhánh liên thất trước thông tốt, tổn thương nhánh mũ không thay đổi( hẹp 70%), nhưng tổn thương hẹp trong stent đoạn đầu mạch vành phải 80%, can thiệp dùng bóng phủ thuốc chỗ tổn thương tái hẹp thành công, bệnh nhân xuất viện sau 4 ngày.

4.5.So sánh tỉ lệ biến cố tim mạch chính ở nhóm bệnh nhân có điểm Syntax <=22 và từ 22 đến <=32

Biến cố tim mạch chính thời điểm theo dõi 1 năm ở nhóm có điểm Syntax <=22 chiếm 1,6% và nhóm có điểm Syntax từ 22 đến 32 là: 3,1%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu Syntax, Noble và Excell[4]. Tổn thương có điểm Syntax thấp thì tổn thương đơn giản hơn về mặt giải phẫu, vì vậy kết quả của thủ thuật can thiệp cũng như theo dõi lâu dài ít biến cố hơn.

Tái tưới máu mạch đích ở thời điểm theo dõi 1 năm không xảy ra ở nhóm có điểm Syntax <=22 và xảy ra 4,7% ở nhóm có điểm Syntax từ 22 đến 32. Tổn thương có điểm Syntax cao thì tổn thương phức tạp hơn về mặt giải phẫu: tổn thương thường dài hơn, vôi hoá nhiều hơn, chỗ chia nhánh hoặc tổn thương tắc mạn tính …, vì vậy kết quả can thiệp thường không tối ưu bằng tổn thương có điểm Syntax thấp. Do đó, tỉ lệ tái hẹp trong stent thường cao hơn ở nhóm điểm Syntax cao .

5. Kết luận

Qua nghiên cứu 64 bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính hoặc Hội Chứng Mạch Vành Cấp Không ST Chênh Lên có hẹp thân chung trái hoặc nhiều nhánh mạch vành (hoặc cả hai) được can thiệp mạch vành qua da với đặt stent phủ thuốc thế hệ thứ 2 tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2015. Chúng tôi có kết luận sau:

- Tỉ lệ cộng dồn tử vong, đột quỵ hoặc NMCT trong thời gian nằm viện là 3,1%.

- Tỉ lệ cộng dồn tử vong, đột quỵ hoặc NMCT sau 1 năm là 4,7%

­- Tỉ lệ biến cố tim mạch chính cộng dồn tử vong, NMCT hoặc đột quỵ thời điểm theo dõi 1 năm ở nhóm bệnh nhân có điểm Syntax <=22 là 2,9% thấp hơn so với nhóm có điểm Syntax từ 22 đến <=32 là 6,7%.

6.Hạn chế của nghiên cứu và đề xuất

            Đây là nghiên cứu hồi cứu, số lượng mẫu chưa lớn (64 bệnh nhân), thời gian theo dõi chưa dài 1 năm và chưa có nhóm nghiên cứu so sánh là phẫu thuật bắc cầu mạch vành một chỉ định khác của nhóm bệnh nhân này. Nghiên cứu cũng cho thấy nhóm bệnh nhân có điểm Syntax >22 có kết quả kém hơ so với nhóm có điểm Syntax<=22. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, có nhóm so sánh là mổ bắc cầu mạch vành và ở nhóm bệnh nhân có điểm Syntax<=22, để thấy rõ hơn hiệu quả ngắn và trung hạn của thủ thật can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân hẹp thân chung trái hoặc nhiều nhánh mạch vanh(hoặc cả hai).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO
 
1    Amir Qaseem et al (2017) Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians, Annals of Internal Medicine, www.annals.org on 17 January 2017.
2    Gilles Montalescot, et al (2013) 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal, pp.43-45.
3    Glenn N. Levine et al (2011) 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, Journal of the American College of Cardiology Vol. 58, No. 24, pp. 50-58
4    G.W. Stone, et al (2016) Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease, The new england journal of medicine, December 8, 2016 vol. 375 no. 23
5    Patrick W. Serruys et al (2009). Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease, The new England journal of medicine, Vol. 360 No. 10, pp.961-971
6    Timo Mäkikallio, MD et al (2016) Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. THE LANCET, Volume 388, No. 10061, p2743–2752, 3 December 2016
7    Zuzana Motovska, MD, PhD et al (2016) Prasugrel versus Ticagrelor in Patients with Acute Myocardial Infarction Treated with Primary Percutaneous Coronary Intervention. Multicenter Randomized PRAGUE-18 Study, Circulation. Published online August 30, 2016;http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/08/29/CIRCULATIONAHA.116.024823