slogan

 
 

TỔNG HỢP TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

TÓM TẮT

Mở đầu: Sử dụng thuốc kháng vitamin K ở người bệnh rung nhĩ hoặc van tim cơ học, với theo dõi INR được thực hiện thường xuyên.

 

Đôn Thị Thanh Thủy

Hà Thanh Yến Trang

Lý Huy Khanh

Nguyễn Thị Hồng Nhung

 

Nhưng do sự tác động của thuốc có nhiều yếu tố ảnh hưởng, không có hiệu quả dự phòng huyết khối khi INR thấp và ngược lại, nguy cơ xuất huyết khi INR cao. Nên cần được đánh giá hiệu quả qua INR, và TTR  để định hướng điều trị.

Mục tiêu:Xác định trung bình tỉ lệ  trong ngưỡng điều trị INR; Xác định thời gian  trong ngưỡng điều trị INR; Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và  thời gian trongngưỡng điều trị INR.

Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca.

Kết quả: Khảo sát 111 người bệnh rung nhĩ hoặc có van tim cơ học đang điều trị kháng vitamin K  Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9. Nữ chiếm 54,1%. Van tim cơ học: 13,5%, rung nhĩ không có bệnh van tim: 53,2%, rung nhĩ kèm bệnh van tim: 33,3%. Tỉ lệ người bệnh biết khoảng INR hiệu quả 57,7%. Trung bình tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị ở van cơ học 50,6 ± 25,5 cao hơn ở rung nhĩ 30,3 ± 27,8, chung là 33,1 ± 28,3. Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%: của van cơ học 26,7% cao hơn của rung nhĩ 13,5%, chung là 15,3%. Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt liên quan thời gian trongngưỡng điều trị OR= 4,1 [ 1,1 – 15,2]. Tuổi ở nhóm đạt thời gian trongngưỡng điều trị INRthấp hơn nhóm không đạt (62,5 ± 9,8 và 65,5 ± 11,0). Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt (7,3 ± 4,9 và 5,1 ± 4,0).

Kết lụân:Điều trị kháng vitamin K ở người bệnh rung nhĩ hoặcvan tim cơ học đạt ngưỡng điều trị thấp.

Từ khóa: Thời gian trong ngưỡng điều trị, chỉ số chuẩn hoá quốc tế, Thuốc kháng vitamin K.

Background: Use of vitamin K antagonists in patients with atrial fibrillation or mechanical heart valves, with INR monitoring is done regularly. But due to the effects of the drug has many factors that influency, not effective thromboprophylaxis when the INR is low and vice versa, the risk of bleeding when high INR. Should be evaluated effectively by INR, and TTR to guide treatment.

Objectives: Determine the average rate of INR in the range of treatment; Determine the percent time in therapeutic INR range; Identify factors related to the rate of INR in the range of treatment  and time in therapeutic INR range.

Methods: A case series

Results: Surveyed 111 patients with atrial fibrillation or mechanical heart valves using vitamin K antagonists. 65.1 ± 10.9 years old average. Women is 54.1%. Mechanical heart valves: 13.5%, atrial fibrillation without valvular heart disease: 53.2%, atrial fibrillation with mitral valve disease: 33.3%. The rate of patients know about target INR range:57.7%. Average rate of INR in the range of treatment of mechanical valve:  50.6 ± 25.5, atrial fibrillation: 30.3 ± 27.8, total:  33.1 ± 2.. Time in therapeutic INR range ≥ 70%: mechanical valve 26.7%,  atrial fibrillation is 13.5%, and total is 15.3%. Understanding of approximately INR target is related to the time in therapeutic INR range OR = 4.1 [1.1 to 15.2]. The average age of the group with Time in therapeutic INR range ≥ 70% is lower the other group (62.5 ± 9.8 and 65.5 ± 11.0). Time use of vitamin K antagonists in group Time in therapeutic INR range ≥ 70% is longer than the other group (7.3 ± 4.9 and 5.1 ± 4.0).

 

Conclusion:Use in patients with vitamin K antagonist atrial fibrillation or mechanical heart valves, the INR and TTP achieved treatment targets low.

KeywordsTTR, Time in Therapeutic Range, INR, International Normalized Ratio, VKA, Vitamin K Antagonis

 

Hiện nay có nhiều người bệnh được điều trị với các thuốc kháng vitamin K (VKA) như acenocoumarol, warfarin để phòng ngừa biến chứng huyết khối và thuyên tắc. Tuy nhiên, hiệu quả của VKA rất thay đổi do thuốc có nhiều tương tác với thức ăn, các thuốc dùng kèm khác, và tình trạng sức khoẻ của người bệnh.Thời gian trong ngưỡng điều trị (Time in Therapeutic Range -TTR) là thông số phản ánh hiệu quả điều trị của thuốc kháng vitamin K theo thời gian. Thời gian TTR càng thấp có liên quan đến tăng biến cố  huyết khối thuyên tắc hoặc ngược lại. Nhiều nước trên thế giới đã xây dựng mạng lưới phòng khám kháng đông nhằm giúp người bệnh điều trị với VKA duy trì được kết quả điều trị tốt, giảm biến cố chảy máu hay huyết khối thuyên tắc. Tại Bệnh viện Trưng Vương điều trị VKA chủ yếu cho người bệnh rung nhĩ không do bệnh van tim và có bệnh van tim đã thay van nhân tạo. Mặc dù có các thuốc kháng đông đường uống mới có thể sử dụng ở người bệnh rung nhĩ và có hiệu quả hơn VKA, nhưng VKA vẫn được sử dụng cho người bệnh có van tim cơ học và nhiều trường hợp rung nhĩ. Khảo sát thời  gian INR và đánh giá thời gian TTR để giúp đánh giá hiệu quả điều trị, định hướng điều trị.

MỤC TIÊU

Xác định trung bình tỉ lệ  trong ngưỡng điều trị INR; Xác định thời gian  trong ngưỡng điều trị INR; Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và  thời gian trongngưỡng điều trị INR.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca.

Đối tượng nghiên cứu:

-     Dân số mục tiêu: Người bệnh rung nhĩ hoặc van tim cơ học khám và điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương.

-     Dân số chọn mẫu: Những người bệnh rung nhĩ hoặc có van tim nhân tạo đang điều trị kháng vitamin k đã qua giai đoạn chỉnh liều ban đầu

-     Tiêu chí chọn mẫu

+ Tiêu chuẩn lựa chọn

•     Người bệnh đang điều trị với thuốc kháng vitamin K khám tại Bệnh viện Trưng Vương đã ổn định liều kháng vit K sơ bộ bằng pp chỉnh liều ban đầu theo hướng dẫn hội TM Việt Nam 2014 (8), có ≥ 4 lần khám và đo INR.

•     Người bệnh tái khám đều và đo INR theo định kỳ.

+ Tiêu chuẩn loại trừ

•     Người bệnh phải ngừng thuốc do lý do khác ( vd phẩu thuật )

•     Người bệnh tái khám không đều theo hẹn

•     Không sử dụng cùng một loại kháng vitamin K

 

Liệt kê và định nghĩa biến số

- Bệnh: Rung nhĩ không do bệnh van tim, rung nhĩ ở người bệnh bệnh van tim, van tim cơ học.

- Thuốc kháng vitamin K: Warfarin

- INR trong ngưỡng điều trị:Gồm 3 gía trị: không đạt ngưỡng điều trị, trong ngưỡng điều trị, vượt quá ngưỡng điều trị.

•     Van động mạch chủ cơ học: INR= 2.0 – 3.0

•     Van 2 lá cơ học: INR= 2.5 – 3.5

•     Van cơ học kèm tiền sử kẹt van: INR= 3.5 – 4.5.

•     Rung nhĩ: INR= 2.0 – 3.0.

+ Tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị: được tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR đạt mục tiêu trên tổng số lần đo INR.

+ Tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị: được tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR cao hơn mục tiêu trên tổng số lần đo INR.

+ Tỉ lệ đạt INR thấp hơn ngưỡng điều trị: được tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR thấp hơn mục tiêu trên tổng số lần đo INR.

- Thời gian trong ngưỡng điều trị (TTR): TTR được tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR đạt mục tiêu trên tổng số lần đo INR trong 6 tháng qua của từng người bệnh ≥ 70%.

- Thuốc ảnh hưởng kháng vitamin K: Không ảnh hưởng, tăng tác dụng chống đông, giảm tác dụng chống đông.

- Một số yếu tố liên quan: Tuổi, giới, liều dùng, chỉnh liều thuốc, men gan, tiểu cầu, thuốc ảnh hưởng, chức năng thận, chức năng gan, tình trạng dinh dưỡng

Xử lý và phân tích dữ kiện:

-          Các số liệu được trình bày bằng trung bình/độ lệch chuẩn, trung vị/tứ phân vị, giới hạn, hoặc số ca %.

-          Dùng trị số trung bình và trung vị gần bằng nhau và độ xiên skewness dao động từ -1 đến +1, thì được coi như có phân phối chuẩn. Nếu có phân phối không bình thường, chúng tôi dùng phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis cho so sánh ≥ 3 nhóm và phép kiểm Mann Whitney U cho so sánh 2 nhóm.  

-          Phép kiểm Chi bình phương được dùng so sánh 2 tỷ lệ (test chính xác Fisher  nếu có ít nhất 1 ô có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5).

-          Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 22.

-          Kết quả đạt được có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 (p 2 đuôi).

KẾT QUẢ 

Khảo sát 111 người bệnh rung nhĩ, hay van tim cơ học có sử dụng kháng vitamin K. Tuổi trung bình 65,1 n± 10,9, thấp nhất 32, cao nhất 93.Thuốc sử dụng là warfarin. Số lần thực hiện xét nghiệm INR trong 6 tháng theo dõi trung bình 6,76 ± 1,43 lần.

Bảng 1:  Nhóm bệnh và Giới tính

Giới

Nhóm bệnh

Tổng

p

Rung nhĩ đơn thuần

Rung nhĩ có bệnh van tim

Van tim cơ học

Nữ n, (%)

30 (50,0)

25 (41,7)

5 (8,3)

60 (54,1)

0,06

Nam n, (%)

29 (56,9)

12 (23,5)

10 (19,6)

51 (45,9)

Tổng

59 (53,2)

37 (33,3)

15 (13,5)

111 (100,0)

Nhận xét: Nam và nữ có tỉ lệ tương đương nhau. Van tim cơ học ở nam nhiều hơn nữ và rung nhĩ có bệnh van tin ở nữ nhiều hơn nam nhưng không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 2: Sự hiểu biết của người bệnh

 

Số lượng (n = 111)

Tỉ lệ %

Xét nghiệm theo dõi

111

100,0

Khoảng INR hiệu quả

64

57,7

Dấu hiệu cảnh báo

73

65,8

Nhận xét: Người bệnh biết cần làm xét nghiệm theo dõi, tuy nhiên chưa biết dấu hiệu cảnh báo và khoảng INR hiệu quả.

Bảng 3: Bệnh và các bất thường

 

Không

Tổng

Tăng huyết áp n, (%)

66 (59,5)

45 (40,5)

111 (100,0)

Đái tháo đường n, (%)

21 (18,9)

90 (81,1)

111 (100,0)

Mạch máu não n, (%)

17 (15,3)

94 (84,7)

111 (100,0)

Suy thận n, (%)

13 (11,7)

30 (27,0)

43 (38,7)

Tăng men gan n, (%)

3 (2,7)

34 (30,6)

37 (33,3)

Giảm tiểu cầu n, (%)

4 (3,6)

34 (30,6)

38 (34,2)

Thuốc tăng tác dụng INR

73 (65,8)

38 (34,2)

111 (100,0)

 Nhận xét: Tăng huyết áp 59,5%, sử dụng kèm thuốc làm tăng tác dụng chống đông 65,8%.

Bảng 4: Biến chứng trong thời gian sử dụng thuốc

 

Số lượng

Tỉ lệ %

Chảy máu mũi

3

2,7

Chảy máu răng

6

5,4

Tiểu máu

1

0,9

Sưng chân

2

1,8

Tổng

12

10,8

Nhận xét: Trong thời gian sử dụng thuốc, chảy máu 10,8%.

      Trung bình tỉ lệ trong ngưỡng điều trị:

      Chúng tôi dùng trị số trung bình và trung vị gần bằng nhau và độ xiên skewness dao động từ -1 đến +1, thì được coi như có phân phối chuẩn: tuổi, thời gian rung nhĩ, thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin k, liều warfarin, trung bình tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị,  trung bình tỉ lệ INR thấp hơn ngưỡng điều trị  xem có phân phối bình thường hay không bình thường. Kết quả cho thấy tuổi, thời gian rung nhĩ, thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin k, trung bình tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị  có phân phối bình thường. Còn trung bình tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị không có phân phối bình thường.

Bảng 5: So sánh trung bình tỉ lệ  INR trong ngưỡng điều trị ở van cơ học và rung nhĩ

 

Trung bình

Thấp nhất

Lớn nhất

p

Van cơ học

50,6 ± 25,5

0,0

100,0

0,009

Rung nhĩ

30,3 ± 27,8

0,0

100,0

Chung

33,1 ± 28,3

0,0

100,0

Nhận xét:Có sự khác về tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị ở van cơ học và rung nhĩ,  có ý nghĩa thống kê.

Bảng 6: So sánh trung bình tỉ lệ  INR thấp hơn ngưỡng điều trị ở van cơ học và rung nhĩ

 

Trung bình

Thấp nhất

Lớn nhất

p

Van cơ học

38,6 ± 30,0

0,0

100,0

0,061

Rung nhĩ

54,3 ± 30,2

0,0

100,0

Chung

52,2 ± 30,5

0,0

100,0

Nhận xét:Không có sự khác biệt về tỉ lệ đạt INR thấp hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ  và van cơ học.

Bảng 7: So sánh trung bình tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị ở van cơ học và rung nhĩ

 

Trung bình

Trung vị

p

Van cơ học

10,7 ± 11,3

12,5 (0,0 – 25,0)

0,584*

Rung nhĩ

15,3 ± 18,5

12,5 (0,0 – 25,0)

Chung

14,7 ± 17,6

12,5 (0,0 – 25,0)

*Mann-Whitney-U test

Nhận xét:Không có sự khác biệt về tỉ lệ đạt INR cao hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ  và van cơ học.

Thời gian trong ngưỡng điều trị:

Bảng 8: Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%:

 

INR đạt hiệu quả

Tổng

p, OR

Không

Van cơ họcn, (%)

4 (26,7)

11 (73,3)

15 (13,5)

p = 0,18

Rung nhĩ n, (%)

13 (13,5)

83 (86,5)

96 (86,5)

Chung

17 (15,3)

94 (84,7)

111 (100,0)

Nhận xét: Thời gian trong ngưỡng điều trị của van cơ học cao hơn của rung nhĩ không có ý nghĩa thống kê.

Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và  thời gian trongngưỡng điều trị INR:

Bảng 9: Các yếu tố liên quan đến thời gian trongngưỡng điều trị INR

 

Đạt

Không đạt

Chung

P, OR

Tăng men gan n, (%)

2 (40,0)

1 (3,1)

3 (8,1)

0,04*; 20,6 [1,4 – 300,5]

Giảm tiểu cầu n, (%)

1 (10,0)

3 (9,1)

4 (10,5)

0,45*

Mạch máu não

2 (11,8)

15 (16,0)

17 (15,3)

1,00*

Tăng huyết áp

10 (58,8)

56 (59,6)

66 (59,9)

0,9

Đái tháo đường

3 (17,6)

18 (19,1)

21 (18,9)

0,8*

Suy thận

1 (20,0)

12 (31,6)

13 (30,2)

1,0*

Thuốc tăng tác dụng

12 (70,6)

61 (64,9)

73 (65,8)

0,61

Chỉnh liều Wafarin

15 (88,2)

92 (97,9)

107 (96,4)

0,11

Liều Warfarin >2,5

6 (40,0)

60 (65,2)

66 (61,7)

0,06

Tuổi ≥ 60

8 (47,1)

64 (68,1)

72 (64,9)

0,09

Biết INR

14 (82,4)

50 (53,2)

64 (57,7)

0,03; OR=4,1 [ 1,1 – 15,2]

Biết dấu hiệu XH

14 (82,4)

59 (62,8)

73 (65,8)

0,11

*Fisher exact test

Nhận xét: Tăng men gan có liên quan với đạt thời gian trongngưỡng điều trị INR. Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt liên quan thời gian trongngưỡng điều trị INR.

Bảng 10: Các yếu tố liên quan đến thời gian trongngưỡng điều trị INR

 

Đạt

Không đạt

P

Tuổi

62,5 ± 9,8

65,5 ± 11,0

0,04

Liều Warfarin

2,5 ± 0,6

2,6 ± 0,6

0,07

Độ lọc cầu thận

75,4 ± 16,8

67,6 ±15,8

0,31

Thời gian bệnh

9,2 ± 4,7

7,7 ± 4,6

0,20

Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K

7,3 ± 4,9

5,1 ± 4,0

0,04

Nhận xét: Tuổi ở nhóm đạt Thời gian trongngưỡng điều trị INRthấp hơn nhóm không đạt và Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt.

BÀN LUẬN

 Đặc điểm chung:

      Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng vitamin K bị rung nhĩ hay van tim cơ học.  Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9. Nữ chiếm 54,1%. Theo nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(10), khảo sát người bệnh rung nhĩ sử dụng thuốc kháng vitamin k, tuổi 63.9 ± 12.2, nam 35%.Huỳnh Thanh Kiều(5), khảo sát người bệnh dung kháng vitamin k, tuổi trung bình là 55.5 ± 14.6 (15 – 93), nam giới chiếm 35.5%.. Rung nhĩ đơn thuần 53,2%, rung nhĩ có bệnh van tim 33,3%, và van tim cơ học 13,5%. Huỳnh Thanh Kiều(5), van tim cơ học 57% khác với nghiên cứu của chúng tôi có rung nhĩ chiếm đa số 86,5%, vì vậy tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tuổi trong nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều. Rung nhĩ có một biến chứng đáng ngại là thuyên tắc mạch hệ thống do huyết khối mà biểu hiện thường gặp nhất là đột quị. Kết quả nghiên cứu Framingham cho thấy sự hiện diện rung nhĩ làm tăng gấp 5 lần nguy cơ đột quị ở những người không có hẹp van 2 lá hậu thấp trong quá trình theo dõi.

      Thuốc sử dụng là warfarin. Warfarin được xem là biện pháp chuẩn ngừa đột quị ở người bệnh rung nhĩ nguy cơ cao. Theo kết quả của một phân tích gộp được Lip và cộng sự thực hiện và công bố năm 2002, điều trị bằng warfarin giảm 62% (KTC 95% từ 48% đến 72%) tần suất thuyên tắc mạch do huyết khối so với placebo và giảm 36% (KTC 95% từ 14% đến 52%) tần suất thuyên tắc mạch do huyết khối so với aspirin.

Người bệnh biết cần làm xét nghiệm theo dõi, tuy nhiên sự hiểu biết dấu hiệu cảnh báo (65,6) và khoảng INR hiệu quả (57,7) còn chưa cao.  Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011) (9), đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở người bệnh sau thay van tim cơ học,  72,7% BN cho là cần và 27,3% BN cho là không cần xét nghiệm đông máu khi dùng chống đông uống, 61,8% BN biết và 21,8% BN không biết cần điều chỉnh liều thuốc chống đông uống theo giá trị INR, 32,7% BN không biết và 67,3% (135 BN) biết có phạm vi đích điều trị INR nhưng trong đó có 89% (120 BN) biết đúng đích INR 2,5 - 3,5.

      Tăng huyết áp 59,5%, sử dụng kèm thuốc làm tăng tác dụng chống đông 65,8%, tăng men gan 2,7%, giảm tiểu cầu 3,6%: là các yếu tố gia tăng chống đông..

Trong quá trình điều trị, có 10,8% có biến chứng nhẹ: chảy máu mũi, răng,… Trong các thử nghiệm lâm sàng, người bệnh được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K có nguy cơ chảy máu nặng tăng 0,3-0,5%/năm và nguy cơ chảy máu trong hộp sọ tăng khoảng 0,2%/năm so với người bệnh nhóm chứng . INR cao > 4-5 làm tăng có ý nghĩa nguy cơ chảy máu nặng và chảy máu trong hộp sọ. Trường Môn các Bác sĩ Ngực Hoa Kỳ khuyến cáo xử trí các trường hợp quá liều thuốc kháng vitamin K như sau: Nếu INR ≥ 5 nhưng < 9 và người bệnh không có chảy máu đáng kể: Ngưng một hoặc 2 cữ thuốc kế tiếp, kiểm tra INR thường xuyên hơn và bắt đầu thuốc lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm xuống mức trị liệu. Nếu người bệnh có nguy cơ chảy máu cao, có thể ngưng một cữ thuốc và cho người bệnh uống 1-2,5 mg vitamin K. Theo nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(10), qua 164 ngày theo dõi, tỉ lệ biến chứng xuất huyết nhẹ là 16.7%, trung bình 0.83% và không có trường hợp nào chảy máu nghiêm trọng. Nghiên cứu Connolly và cs trên 187 người bệnh rung nhĩ ở Canada ( sử dụng wafarin, INR đích 2-3) thì tỉ lệ xuất huyết nhẹ là 16%, xuất huyết trung bình, nặng là 2.5%(2).

Tỉ lệ trong ngưỡng điều trị:

      Tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị ở van cơ học 50,6 ± 25,5%, cao hơn ở rung nhĩ 30,3 ± 27,8% có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị chung là 33,1 ± 28,3%. Tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị thấp hơn trong nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều(5), khảo sát người bệnh dung kháng vitamin ktỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị là 46.37 ± 23.59. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011) (6), đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở người bệnh sau thay van tim cơ học, INR trong ngưỡng điều trị là 30 – 33%. Và nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường (9), nghiên cứu 30 người mang van tim cơ học  sử dụng Warfarin, INR trong phạm vi điều trị là 86,7%, sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường, người bệnh được giải thích rõ về sử dụng kháng vitamin K trước khi nghiên cứu. Tương đương nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(10), khảo sát người bệnh rung nhĩ sử dụng thuốc kháng vitamin k, tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị là34.99 ± 20.9%. . Có thể lý giải sự khác biệt do đối tượng nghiên cứu bệnh van tim cơ học sẽ được được giải thích, hướng dẫn uống thuốc và theo dõi chặt chẽ. Nghiên cứu ACTIVE W trên 6.706 người bệnh ở 526 trung tâm, 15 nước trên thế giới  cho thấy có sự biến thiên rất lớn về việc kiểm soát INR qua đo lường tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị của các nước từ 46% - 78%.

      Tỉ lệ đạt INR thấp hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ 54,3 ± 30,2 cao hơn van cơ học 38,6 ± 30,0 không có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR thấp hơn  ngưỡng điều trị chung 52,2 ± 30,5. Cao hơn nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều(5), 34.56 ± 26.26. Tỉ lệ đạt INR cao hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ 15,3 ± 18,5 cao hơn van cơ học 10,7 ± 11,3 không có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR cao hơn  ngưỡng điều trị chung 14,7 ± 17,6. Thấp hơn nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều(5), 19.05 ± 19.08. Điều này có thể tạo ra không hiệu quả trong dự phòng huyết khối và xuất huyết. Tỉ lệ biến chứng chung là 10,8%, thấp hơn trong nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(10)là biến chứng nhẹ: 16,7%, trung bình 0,83%. Nghiên cứu Connolly và cs(2), trên 187 người bệnh rung nhĩ ở Canada (sử dụng wafarin, INR đích 2-3) thì tỉ lệ xuất huyết nhẹ là 16%, xuất huyết trung bình, nặng là 2.5%.  Một phân tích hồi cứu hơn 3.000 người bệnh rung nhĩ điều trị VKA, có 1/3 người bệnh không kiểm soát tốt INR (TTR 48%) nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, xuất huyết và tử vong tăng gấp đôi so với 1/3 người bệnh kiểm soát tốt INR (TTR 83%).

4.2  Thời gian trong ngưỡng điều trị:

Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%, chung là 15,3%, van cơ học 26,7%, rung nhĩ: 13,5%. Đây là nhóm người bệnh có mục tiêu điều trị đạt tốt. Kết quả này cao hơn của Võ Hoài Thơm(10), khi TTR đạt ≥ 60% ở mức chấp nhận được, chỉ có  9.2%. Nghiên cứu hồi cứu của Daniel Calderia(4)trên 377 người bệnh Bồ Đào  Nha, TTR trung bình 60.3% và TTR > 60% là 65,7%. Theo Nijole Bernaitis et al (7), khảo sát 3.692 người bệnh rung nhĩ sử dụng warfarin, TTR là 81% , và với 97% người bệnh có  TTR trên 60%. TTR không bị ảnh hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới tính hoặc các yếu tố kinh tế xã hội. Trong các thử nghiệm lâm sàng của Connolly SJ  và cộng sự(3)về thuốc kháng đông uống, mức TTR trung bình đạt được từ 55 – 64%. Người ta thấy có mối liên quan giữa TTR và biến chứng chảy máu hay thuyên tắc huyết khối, nếu TTR cao thì ít có nguy cơ biến chứng hơn TTR thấp. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên người bệnh có van cơ học, Cannegieter và cộng sự(1)phân tích thấy nguy cơ chảy máu và thuyên tắc tăng có ý nghĩa trong thời gian người bệnh có INR trên hoặc dưới ngưỡng điều trị, so với nhóm trong ngưỡng điều trị. Một phân tích hồi cứu hơn 3.000 người bệnh rung nhĩ điều trị kháng vitamin K, có 1/3 người bệnh không kiểm soát tốt INR (TTR 48%) nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, xuất huyết và tử vong tăng gấp đôi so với 1/3 người bệnh kiểm soát tốt INR (TTR 83%).

4.3   Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và  thời gian trongngưỡng điều trị INR:

            Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt của người bệnh là 57,7%, liên quan với thời gian trongngưỡng điều trị INR, OR=4,1 [ 1,1 – 15,2]. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011) (6), đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở người bệnh sau thay van tim cơ học, chỉ có 67,3% số người bệnh ý thức được phạm vi đích điều trị INR nhưng 10% trong đó hiểu sai giá trị đích INR. Chỉnh liều Wafarin 96,4% người bệnh được chỉnh liều thuốc và liều warfnarin > 2,5mg chiếm 61,7%  không liên quan đến đạt thời gian trongngưỡng điều trị INR. Liều warfarin trung bình ở người bệnh đạt thời gian trongngưỡng điều trị INRlà 2,5 ± 0,6, người không đạt là 2,6 ± 0,6, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều(5), INR: 2.0 – 3.0 thì liều warfarin 20.1 ± 8.3 mg/tuần, khoảng 2,87mg/ngày, và INR: 2,5 – 3.5 thì liều warfarin 24.8 ± 9.1 mg/tuần, khoảng 3,54mg/ngày. Khảo sát 5.616 người bệnh rung nhĩ ở 27 bệnh viện Hàn Quốc từ năm 2000 đến 2007, kết quả cho thấy liều warfarin trung bình sử dụng là 3.66 ±1.5 mg/ngày, trung bình 3.77 mg/ngày để đạt INR mục tiêu 2.0 – 3.0.Vậy sự chỉnh liều trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn chưa đạt liều có hiệu quả và sự hiếu biết của người bệnh giúp cho đạt thời gian trongngưỡng điều trị. Ở người bệnh tăng men gan trong nghiên cứu của chúng tôi, có liên quan đến đạt thời gian trongngưỡng điều trịvới OR = 20,6 [1,4 – 300,5], có thể những người này có rối loạn chức năng gan cộng hưởng thêm để đạt thời gian trongngưỡng điều trị, tuy nhiên số lượng này ít để có thể đánh giá.

Tuổi ở nhóm đạt thời gian trongngưỡng điều trị INRthấp hơn nhóm không đạt (62,5 ± 9,8 và 65,5 ± 11,0) và thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt (7,3 ± 4,9 và 5,1 ± 4,0). Điều này có thể lý giải thêm về sự hiểu biết và phối hợp của người bệnh trong việc sử dụng warfarin để đạt mục tiêu điều trị. Theo Nijole Bernaitis et al (7), khảo sát 3692 người bệnh rung nhĩ sử dụng warfarin, TTR là 81% , và với 97% người bệnh có  TTR trên 60%. TTR không bị ảnh hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới tính hoặc các yếu tố kinh tế xã hội.

KẾT LUẬN

Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng vitamin K bị rung nhĩ hay van tim cơ học.  Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9. Nữ chiếm 54,1%. Van tim cơ học:13,5%, rung nhĩ đơn thuần: 53,2%, rung nhĩ kèm bệnh van tim: 33,3%. Tỉ lệ người bệnh biết khoảng INR hiệu quả 57,7%.

Tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trịở van cơ học50,6 ± 25,5 cao hơn ở rung nhĩ 30,3 ± 27,8, chung là 33,1 ± 28,3.

Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 75%: của van cơ học26,7% cao hơn của rung nhĩ 13,5%, chung là 15,3%.

Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt liên quan thời gian trongngưỡng điều trị OR= 4,1 [ 1,1 – 15,2].

Tuổi ở nhóm đạt thời gian trongngưỡng điều trị INRthấp hơn nhóm không đạt (62,5 ± 9,8 và 65,5 ± 11,0). Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt (7,3 ± 4,9 và 5,1 ± 4,0).

Thời gian trong ngưỡng điều trị liên quan với sự hiểu biết của người bệnh và tăng men gan.

Điều trị kháng vitamin K ở người bệnh rung nhĩ và van tim cơ học đạt ngưỡng điều trị thấp.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Cannegieter S C, R osendaal F R, W intzen A R, v an der Meer F J, Vandenbroucke JP , Briët E . Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves . N Engl J Med .1995 ; 333 ( 1 ): 11 – 17.
2.    Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, et al. Canadian atrial fibrillation anticoagulation study. J Am Coll Cardiol 1991;18:349–355.
3.    Connolly SJ, et al. Dabigatran vs Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 361;12. September 2009.
4.    Daniel Calderia, el al, (2014), “Evaluation of time in therapeutic range in anticoagulated patient: a single- center, retrospective, observational study”. BMC Res Notes. 2014; 7: 891
5.    Huỳnh Thanh Kiều và cs (2015), khảo sát thời gian INR trong khoảng điều trị của người bệnh đang điều trị thuốc kháng vitamin k tại phòng khám Bệnh viện Tâm Đức. Chuyên đề Tim mạch học http://timmachhoc.vn/tong-hop-tu-nghien-cuu-tren-lam-sang/1164-khao-sat-thoi-gian-inr-trong-khoang-dieu-tri-cua-benh-nhan-dang-dieu-tri-thuoc-khang-vitamin-k-tai-phong-kham-bv-tam-duc.html.
6.    Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011), “Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở người bệnh sau thay van tim cơ học.”, Y học ViệtNamtháng 10-số 2/2011; tr. 44-46.
7.    Nijole Bernaitis et al (2016), “Quality ofwarfarincontrol in atrial fibrillation patients in South East Queensland, Australia”, Intern Med J.2016 Apr 4. doi: 10.1111/imj.13085.
8.    Phạm Gia Khải và CS (2014), “Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa thuyên tắc do huyết khối trong rung nhĩ không do bệnh lý van tim”, Tạp chí tim mạch học Viện Nam, số 68/2014, 14:45.
9.    Tạ Mạnh Cường (2012),“Nghiên cứu so sánh sự ổn định về tác dụng chống đông máu của acenocoumarol và warfarin ở người mang van tim cơ học”, http://www.cardionet.vn/Nghien-cuu-acenocoumarol-va-warfarin.htm#.V3wm7dJ95dg
10. Võ Hoài Thơm et al (2015), “Khảo sát thởi gian INR trong khoảng điều trị (TTR) trên người bệnh rung nhĩ đang sử dụng thuốc kháng vitamin K ở khoa khám bệnh”, www.benhvientimmachangiang.vn/DesktopModules/.../360_8-NC-Khoa-KB-2015.do...