slogan

 
 

TỔNG HỢP TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

TÓM TẮT

MỤC TIÊU: Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật điều trị bệnh VNTMNK hoạt động tại Khoa PTT – BVND 115.

 

ThS Hoàng Hiệp* , ThS Lê Hữu Dụng ** và cộng sự

*: Phó trưởng khoa Phẫu Thuật Tim-Lồng Ngực Mạch Máu, BVND 115

**: Trưởng khoa Phẫu Thuật Tim-Lồng Ngực Mạch Máu, BVND 115

 

PHƯƠNG PHÁP: Hồi cứu mô tả cắt dọc. 17 bệnh nhân trong đó có 13 nữ, 04 nam bị VNTVNTMNK hoạt động được phẫu thuật tại BVND 115 từ tháng 01-2010 đến hết tháng 9-2015. Xử lý số liệu bằng phần mềm Excel.

KẾT QUẢ: 04 Bệnh nhân phải mổ cấp cứu vì suy tim nặng không đáp ứng điều trị nội khoa. 02 bệnh nhân ( 11,76%) ngưng tim khi khởi mê cần  phải hồi sinh tim phổi. Vi khuẩn chủ yếu là Streptococci chiếm 12 trường hợp ( 70,59%). 04 trường hợp cấy máu dương tính với Staphylococci  ( 23,52%). Cả 04 trường hợp cấy máu dương tính với Staphylococcci đều có áp-xe vòng van. Tử vong nội viện là 0%. Tử vong muộn sau 1 năm là 01 ca (5,89%).  

KẾT LUẬN: Phẫu thuật điều trị VNTMNK tại Khoa PTT – BVND 115 đạt kết quả ban đầu tốt. VNTMNK hoạt động có biến chứng suy tim nặng kháng điều trị nội khoa cần được điều trị phẫu thuật.

 

1. MỞ ĐẦU

  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn(VNTMNK) là một bệnh thuộc loại nặng nhất trong các bệnh tim mạch. Bệnh nhân phải chịu 3 vấn đề nổi cộm là hội chứng suy tim cấp, hội chứng nhiễm khuẩnnặng và nguy cơ thuyên tắc mạch. Chính điều này làm cho việc chăm sóc bệnh nhân VNTMNKcó biến chứng luôn rất nặng nề và tỉlệ tử vong cao nếu chỉ điều trị nội khoa đơn thuần,xấp xỉ 44% theo tác giả Richardson[5]. Chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban đầu của điều trị phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân VNTMNKcó biến chứng tại BVND 115 từ tháng 01-2010 đến hết tháng 08-2015.

 

2. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả-cắt dọc. Đối tượng nghiên cứu làtất cả bệnh nhân VNTMNKđiều trị tại Khoa Phẫu  Thuật Tim, bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 01 năm 2010 đến hết tháng 08 năm 2015.Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân VNTMNKhoạt động được phẫu thuật tại Khoa PTT- BVND 115. Tiêu chuẩn loại trừ: VNTMNKtrênvan nhân tạo, VNTMNKđã điều trị nội khoa ổn.

Phương pháp thực hiện:

- Thu thập số liệu: Ghi nhận các thông số lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim trước mổ, trong mổ và sau mổ và các lần tái khámtheo lịch.

- Chỉ định phẫu thuật: theo phác đồ hiện hành của bệnh viện.

- Phương pháp phẫu thuật: Tất cả các ca mổ được thực hiện theo một qui trìnhthống nhất do ê-kíp của Khoa Phẫu Thuật Tim, bệnh viện Nhân Dân 115 thực hiện.

Các chỉ định mổ và thời điểm mổ tối ưu (theo phác đồ điều trị của bệnh viện Nhân Dân 115) [13, 14]:

- Suy tim nặng ( phù phổi cấp, sốc tim) không đáp ứng điều trị nội khoa tối ưu: mổ cấp cứu.

- Tình trạng nhiễm khuẩn nặng không đáp ứng sau 01 tuần điều trị kháng sinh thích hợp: Mổ bán khẩn.

- Có áp-xe vòng van hay áp-xe trong tim phát hiện trên siêu âm tim: Mổ bán khẩn.

- Sùi to ≥ 10 mm, di động:  mổ bán khẩn.

- Tai biến mạch máu não: mổ trì hoãn sau 04 tuần.

Hình 3. Van ba lá bị hoại tử, áp xe hết do Staphylococcus aureus.

Hình 4. Thay van ba lá sinh học

Theo dõi sau mổ:

- Lịch tái khám: 01 tuần, 2 tuần, 01 tháng, sau đó nếu bệnh nhân ổn định thì tái khám mỗi tháng.

- Điều trị chống đông bằng acenocoumarol (Sintrom). Dùng liều duy trì để đạt INR (International Normalized Ratio)trong khoảng2,5-3,5.

 

3. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

- Tổng cộng 17 bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu hay bán khẩn.

3.1.1 Về tuổi:

- Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu này cũng tương đồng với các tác giả trong nước. Tuổi trung bình là 39,82 (lớn nhất 65, nhỏ nhất 21). So với các tác giả nước ngoài thì bệnh nhân trong nhóm của chúng tôi trẻ hơn. Điều này có thể lí giải được vì đa số bệnh nhân của chúng tôi có bệnh tim bẩm sinh thông liên thất, bệnh van hậu thấp, phụ nữ tuổi sinh đẻ, trong khi bệnh nhân của các tác giả nước ngoài có tỉ lệ bệnh van tim người già, thoái hóa nhiều hơn. Bảng 1 so sánh tuổi giữa các tác giả.

Bảng 1. So sánh tuổi giữa các tác giả

 

Tác giả

N

tuổi trung bình

Richardson JV[5]

182

48 ± 8.6

Jault F, Gandjbakhch I[10]

247

45,4 ± 6

Manhas DR MH,  [11, 12]

200

52.2 ± 9.6

Hoàng Hiệp

17

39,82 ± 14,98

       

 

3.1.2. Về giới tính:

Có 04 nam, 13 nữ .

Tỉ lệ nữ/nam = 3,25/1.Tỉ lệ này phù hợp với đa số các tác giả trong nước và cũng là đặc điểm của bệnh thông liên thất và bệnh van tim hậu thấp tại Việt Nam .

3.1.3. Thuyên tắc mạch não trước mổ :

- 02 ca, tỉ lệ 11,76%.  2 ca này phải mổ trì hoãn sau thuyên tắc 4 tuần.

3.1.4. Phân độ suy tim trước mổ :

- 4 ca NYHA IV cần phải mổ cấp cứu.

- Còn lại là NYHA III.

- Không có ca nào NYHA II hay I.

- Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân suy tim NYHA III và IV, không có NYHA II. Điều này cho thấy tất cả các bệnh nhân của chúng tôi là nặng.  Sau mổ tình trạng suy tim hồi phục khá ngoạn mục. Không còn suy tim NYHA IV. Thay vào đó chủ yếu là NYHA II, còn 4 bệnh nhân NYHA III. 3 trong số 4 bệnh nhân này sau đó cũng ổn định sau 2 tuần về NYHA II.  Có 01 bệnh nhân suy tim độ III dai dẳng sau mổ với biểu hiện  tràn dịch màng phổi tái đi tái lại, phải nhập viện để điều trị suy tim, chọc dịch màng phổi. Tuy nhiên bệnh nhân này cũng ổn định sau 2 tháng.

3.1.5. Chỉ định mổ:

Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi :

- Mổ cấp cứu 4 trường hợp (23,52%) . Đây là 4 trường hợp suy tim nặng , phù phổi cấp, sốc tim không đáp ứng điều trị nội khoa.

- 11 ca mổ bán khẩn (cấp cứu có trì hoãn) để đợi thời gian kháng sinh đủ 7 ngày. Lý do mổ bán khẩn: sùi to di động, không đáp ứng kháng sinh.

- 2 ca mổ trì hoãn do bị nhồi máu não (04 tuần) .

- Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi có 2 trường hợp bệnh nhân bị ngưng tim ngay lúc khởi mê, sau khi đặt nội khí quản. Chúng tôi tiến hành cấp cứu hồi sinh tim phổi sau đó có nhịp tim trở lại. Cuộc mổ vẫn được tiến hành sau khi đã hội ý gia đình người bệnh. Gia đình chấp nhận nguy cơ tử vong cao, quyết tâm xin được mổ. Cả 02 trường hợp này sau đó được phẫu thuật và điều trị thành công. Theo y văn, cần lưu ý đặc biệt các trường hợp mổ cấp cứu do suy tim nặng. Bệnh nhân có thể ngưng tim ngay trước, trong và sau cuộc mổ. Tỉ lệ tử vong của nhóm này lên đến 40% theo Richardson và cs [5].

3.2. Đặc điểm cận lâm sang:

3.2.1. Điện tim:

- Trước mổ 16 bệnh nhân nhịp xoang và 1 bệnh nhân rung nhĩ.

- Có 3 trường hợp bloc nhĩ thất độ II sau mổ thay van ba lá sinh học, sau đó về lại nhịp xoang sau 7 ngày.

3.2.2. Chỉ số tim/ngực trước và sau mổ :

- Trong khoảng 0.6-0.7 trước mổ.

- Sau mổ giảm về khoảng từ 0.5-0.66.

3.2.3.      Sùi VNTMNK:

- 100% trường hợp có sùi di động phù hợp VNTMNK.

- Sùi to > 10mm : 15 ca (88,23%).

3.2.4.Áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPtt) trước và sau mổ 1 tuần:

- ALĐMPtt giảm rất sớm sau mổ. Sau 1 tuần, ALĐMPtt giảm có ý nghĩa so với trước mổ. Kết quả này cũng tương đồng với các tác giả khác.

 

3.2.5. Kích thước thất trái trước và sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng:

- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kích thước thất trái 1 tuần sau mổ không khác biệt so với trước mổ. Nhưng kích thước thất trái giảm có ý nghĩa thống kê so với trước mổ kể từ 1 tháng trở đi. Kết quả này tương tư như các tác giả khác.

 

3.3. Đặc điểm bệnh học:

3.3.1. Phân bố bệnh nền:

Bảng 2. Phân bố bệnh nền

 

N

THÔNG LIÊN THẤT

07

41,17

HỞ VAN HAI LÁ 

07

41,17

HỞ VAN  ĐMC

01

5,89

HỞ VAN ĐMC VÀ 2 LÁ

01

5,89

VNTMNK THẤT PHẢI

01

5,89

 

- 41,17 % có thông liên thất.

- 47,05 % hở van hai lá.

- 11,78% hở van động mạch chủ.

- 01 trường hợp VNTMNK thất phải từ việc sót nhau sau sinh: Bệnh nhân số 5

3.3.2. Vi sinh học: 100% cấy máu dương tính.

Bảng 3. Đặc điểm vi sinh học

Vi khuẩn

N

%

Streptococci

12

70,59

Staphylococci

04

23,52

Enterococci  

01

 5,89

 

3.4  . Đặc điểm liên quan phẫu thuật:

3.4.1. Sùi VNTMNK :

-  100% trường hợp có sùi, phù hợp với siêu âm tim trước mổ.

- Áp-xe vòng van: 6 trường hợp có sùi ăn nát mô và tạo áp xe. 3 trong số 6 trường hợp này là áp-xe vòng van ba lá, cấy máu ra Staphylococcus. 3 trường hợp còn lại áp-xe vòng van động mạch chủ. Sau mổ có  hở cạnh van. Có 1 trường hợp tử vong sau mổ 1 năm. 2 trường hợp còn lại vẫn còn sống, có hở cạnh van 1,5/4.

3.4.2. Tổn thương van :

Bảng 4. Đặc điểm tổn thương van trong mổ:

Tổn thương van

N

%

Van hai lá

11

64,70

Van động mạch chủ

09

52,94

Van ba lá

03

17,64

Sùi dưới van động mạch phổi

01

    5,89%

 

3.4.3. Các loại phẫu thuật :

Bảng 5. Các loại phẫu thuật:

Phẫu thuật

N

%

Thay van hai lá

10

58,82

Sửa van hai lá

01

 5,89

Thay van động mạch chủ

09

52,94

Sửa van ba lá

05

29,41

Thay van ba lá (van sinh học)

03

17,64

Đóng thông liên thất

07

41,17

 

3.4.4. Thời gian hồi sức & hậu phẫu:

Bảng 6. Thời gian hồi sức và hậu phẫu

 

 

Trung bình 

Độ lệch chuẩn

Max

Min

Thở máy (giờ)

25.82

23.22

96

05

Nằm hồi sức (ngày)

4.17

3,12

15

2

Nằm hậu phẫu (ngày)

35

2,54

50

29

Nằm viện (ngày)

45

10

64

20

           

3.4.5. Hở cạnh van:

- Có 1 trường hợp hở cạnh van 2,5/4.

 

3.5.1. Tử vong nội viện:

-Không có bệnh nhân nào chết trong bệnh viện.

3.5.2. Tử vong muộn

- Tử vong muộn sau 1 năm: 1 ca (5,89%).

 

4.              KẾT LUẬN

Qua 17 ca VNTMNK hoạt động có biến chứng được phẫu thuật tại Khoa PTT-BVND 115, chúng tôi có một số nhận xét sau:

-          Về lâm sàng đây là một loại bệnh cấp cứu nội- ngoại khoa nặng. Bệnh nhân cần được khám, chẩn đoán sớm , chính xác để có thái độ xử trí đúng đắn nhất.

-          Thái độ điều trị cần nhanh chóng và sâu sát để xử lý kịp thời các biến cố bất ngờ như ngưng tim, suy hô hấp.  

-          Điều trị phẫu thuật VNTMNK tại Khoa của chúng tôi đạt kết quả ban đầu tốt.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Bahnson HT, Bennett IL Jr. Staphylococcal infections of the heart and great vessels due to silk sutures. Ann Surg 1957;146:399.
2.    Tauroff AS. Subacute Streptococcus viridians endocarditis complicating patent ductus arteriosus. JAMA 1940;115:1270.
3.    Kay JH, Feinstein D, Biddle M. Surgical cure of Candida albicans endocarditis with open heart surgery. N Engl J Med 1961;264:907.
4.    Wallace AG, Osterhout J. Treatment of acute bacterial endocarditis by valve excision and replacement. Circulation 1965;31:450.
5.    Richardson J.V. Treatment of infective endocarditis: a 10-year comparative analysis. Circulation, 1978;58:589-97.
6.    EB S. Surgical treatment of infective endocarditis. Prog Cardiovasc Dis 1979; 22:145.
7.    McDonald JR. Enterococcal endocarditis: 107 cases from the international collaboration on endocarditis merged database. Am J Med 2005;118:759-66.
8.    Thuny F, Belliard O, Avierinos JF, et al. Risk of embolism and death in infective endo- carditis: prognostic value of echocardiography: a prospective multicenter study. Circulation 2005;112:69-75.
9.    Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med 2001;345:1318-30.
10.    Jault F. Active native valve endocarditis: determinants of operative death and late mortality. Ann Thorac Surg 1997;63:1737-41.
11.    Baddour LM, Bayer AS, Fowler VG Jr, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicro- bial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005;111:e394-434.
12.    Manhas DR, Hessel EA 2nd, Merendino KA. Experience with surgical management of primary infective endocarditis: a col- lected review of 139 patients. Am Heart J 1972;84:738.
13.    B.V.N.D. 115, PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI VIỆN 2014: p. 68 - 72.
14.    Gilbert Habib et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv319.
15.    Aranki SF, Rizzo RJ, Couper GS, et al. Determinants of early mortality and late survival in mitral valve endocarditis. Circulation 1995;92:143.
16.    David TE. Heart valve operations in patients with active infective endocarditis. Ann Thorac Surg 1990;49:701-5.
17.    Bashore TM, Cabell C, Fowler V Jr. Update on infective endocarditis. Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352.
18.    Haydock D. Aortic valve replacement for active infectious endocarditis in 108 patients. A comparison of freehand allograft valves with mechanical prostheses and bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:130-9.
19.    Bauernschmitt R. Operation for infective endocarditis: results after implantation of mechanical valves. Ann Thorac Surg, 1998;65:359-64.
20.    McGiffin DC. Aortic valve infection. Risk factors for death and recurrent endocarditis after aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 511-20.
21.    d'Udekem Y. Long-term results of surgery for active infective endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:46-52.
22.    Glazier JJ. Treatment of complicated prosthetic aortic valve endocarditis with annular abscess formation by homograft aortic root replacement. J Am Coll Cardiol 1991;17:1177-82.
23.    Middlemost S. A case for early surgery in native left-sided endocarditis complicated by heart failure: results in 203 patients. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 663-7.