slogan

 
 

topbannerv1

TIN TỨC

Tóm tắt khuyến cáo năm 2017 về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và xử trí tăng huyết áp ở người lớn của ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA-2017

1.    Định nghĩa đo HA

-HA tâm thu (HATT): tiếng Korotkoff đầu tiên

-HA tâm trương (HATTr): tiếng Korotkoff thứ 5

-Chênh lêch HA: HATT – HATTr

-HA động mạch trung bình(mean arterial pressure): HATTr cộng với 1/3 chênh lệch HA (tính toán giả định tần số tim bình thường).

-HA ở giữa (Mid-blood pressure):  (HATT+HATTr) / 2

HA đo chính xác tại phòng khám được khuyến cáo trong chẩn đoán và điều trị THA (I-C)

♦  Các bước chính để đo HA đúng

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân.

Bước 2: Sử dụng kỹ thuật thích hợp để đo HA.

Bước 3: Thực hiện các phép đo thích hợp cần thiết để chẩn đoán và điều trị THA

Bước 4: Ghi lại chính xác các lần đọc HA.

Bước 5: Lấy trung bình các lần đọc.

Bước 6: Cung cấp trị số HA đọc được cho bệnh nhân.

♦  Những giá trị tương ứng HATT/HATTr ở các phương pháp đo HA khác nhau

HA tại PK

HA tại nhà

HA lưu động ban ngày

HA lưu động ban đêm

HA lưu động 24g

120/80

120/80

120/80

100/65

115/75

130/80

130/80

130/80

110/65

125/75

140/90

135/85

135/85

120/70

130/80

160/100

145/90

145/90

140/85

145/90

 

2.    Phân loại HA ở người lớn

Phân loại HA

HATT

 

HATTr

Bình thường

< 120 mmHg

< 80 mmHg

Tăng (elevated)

120-129 mmHg

< 80 mmHg

Tăng HA

 

 

 

    Giai đoạn 1

130-139 mmHg

Hoặc

80-89 mmHg

    Giai đoạn 2

≥140 mmHg

Hoặc

≥90 mmHg

-Phân loại HA dựa vào trị số HATT và HATT nào cao hơn

-Trị số HA nên dựa trên giá trị TB ≥2 lần đọc cẩn thận ở ≥2 lần đo

-HA nên được phân loại như bảng trên (bình thường, tăng, THA gđ 1, 2 để giúp cho việc ngăn ngừa và điều trị THA (I-B).

Các dạng THA dựa trên HA đo trong và ngoài phòng khám

 

HA đo tại PK, nhân viên y tế

HA đo tại nhà hoặ lưu động

HA bình thường

Không THA

Không THA

THA dai dẳng

THA

THA

THA ẩn giấu

Không THA

THA

THA áo choàng trắng

THA

Không THA

 

3.    Các YTNC tim mạch thường gặp ở bệnh nhân THA

YTNC thay đổi được

YTNC không thay đổi được

Hút thuốc lá

Đái tháo đường

Rối loạn lipid máu / tăng cholesterol máu

Thừa cân / béo phì

Không hoạt động thể chất / sức khoẻ thấp

Chế độ ăn uống không lành mạnh

Bệnh thận mạn (CKD)

TS gia đình THA

Tuổi tăng

Tình trạng kinh tế xã hội/giáo dục thấp

Nam giới

Hội chứng ngưng thở khi ngủ

Căng thẳng tâm lý

Ghi chú: các yếu tố khó thay đổi (CKD, tình trạng kinh tế xã hội/giáo dục thấp, ngưng thở khi ngủ), không thể thay đổi (tiền sử gia đình, tuổi tăng, nam giới) hoặc nếu được thay đổi thông qua sử dụng kỹ thuật can thiệp hiện tại cũng không làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch (căng thẳng về tâm lý xã hội).

4.    Khuyến cáo về mức đích HA, cách điều trị và theo dõi

-Đánh giá nguy cơ tim mạch-10 năm dựa vào phương trình đoàn hệ gộp của ACC/AHA.

-Bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn là thuộc phân lớp nguy cơ cao.

-Bắt đầu đơn trị là hợp lý ở người THA giai đoạn 1 và mức đích HA <130/80 mm Hg với liều hiệu chỉnh và thêm tuần tự sau đó các thuốc khác để đạt được mục tiêu HA. Khi bắt đầu khởi trị, các thuốc lựa chọn ban đầu bao gồm các thuốc lợi tiểu thiazide, ức chế Ca và chất ức chế hệ RAA. Khi điều trị các thuốc ức chế RAA hoặc lợi tiểu, cần đánh giá chức năng thận và điện giải 2-4 tuần.

-Xem xét bắt đầu điều trị bằng 2 nhóm thuốc khác nhau, dưới dạng các thuốc riêng lẻ hoặc kết hợp liều cố định, được khuyến cáo ở người THA giai đoạn 2 và HA trung bình trên 20/10 mmHg cao hơn HA mục tiêu. Bệnh nhân THA giai đoạn 2 và HA ≥ 160/100 mmHg nên được điều trị thuốc ngay, theo dõi cẩn thận và điều chỉnh liều thuốc lên khi cần thiết để kiểm soát HA. Tái đánh giá bao gồm đo HA, phát hiện hạ HA tư thế đứng ở một số bệnh nhân được lựa chọn (VD lớn tuổi), nhận dạng bệnh THA áo choàng trắng, bằng chứng sự tuân trị, theo dõi đáp ứng với điều trị, nhấn mạnh tầm quan trọng của điều trị, hỗ trợ điều trị và sự tuân trị nhằm đạt được mục tiêu HA.

5. Xử trí các tình huống THA

♦  Cơn THA khẩn trương/cấp cứu

THA cấp cứu được khuyến cáo nhập vào đơn vị hồi sức tích cực nhằm theo dõi HA liên tục, tổn thương cơ quan đích và cho các thuốc đường TM (I-B).

Đối với BN có chỉ định bắt buộc (như bóc tách động mạch chủ, tiền sản giật nặng hoặc sản giật, hoặc cơn THA trong u tủy thượng thận), HATT nên giảm xuống < 140 mmHg trong giờ đầu và trong bóc tách động mạch chủ là < 120 mm Hg (I-C).

Đối với BN không có chỉ định bắt buộc, HATT nên giảm không nhiều hơn 25% trong vòng một giờ đầu; sau đó nếu ổn định hạ tiếp đến 160/100 mm Hg trong vòng 2-6 giờ tiếp theo; và thận trọng đưa về bình thường trong vòng 24-48 giờ sau (I-C).

♦  Đột quỵ

Đột quỵ xuất huyết

-BN bị đột quỵ xuất huyết có HATT > 220 mm Hg, nên dùng thuốc truyền TM liên tục và theo dõi sát để giảm HATT (IIa-C).

-Giảm ngay HATT < 140mmHg ở người XHN tự phát trong vòng 6 giờ sau biến cố cấp có HATT 150-220mmHg không có lợi cho việc giảm tử vong hoặc tàn phế nặng mà còn có khả năng gây hại (III-A).

Đột quỵ thiếu máu

-BN bị đột quỵ thiếu máu cấp có HA tăng và là ứng cử viên cho dùng TSH đường tĩnh mạch nên giảm HA < 185/110 mmHg trước khi khởi trị TSH (I-B).

-BN bị đột quỵ thiếu máu cấp, trước khi điều trị TSH,  HA cần < 185/110 mm Hg và nên duy trì < 180/105 mmHg trong ít nhất 24 giờ đầu sau khi khởi trị TSH (I-B).

-Bắt đầu hoặc khởi động lại điều trị THA trong thời gian nằm viện ở những BN có HA > 140/90 mmHg và thần kinh đã ổn định là liệu pháp an toàn và hợp lý nhằm cải thiện việc kiểm soát HA lâu dài, trừ khi BN có chống chỉ định (IIa-B).

-BN có HA ≥ 220/120 mm Hg, những người không có chỉ định dùng TSH hoặc PT bóc nội mạch và không có những tình trạng kèm theo đòi hỏi điều trị THA cấp tính, lợi ích của việc khởi trị hoặc tái khởi động điều trị THA trong vòng 48-72 giờ đầu tiên là không chắc chắn. Nó có thể là hợp lý khi hạ HA khoảng 15% trong 24 giờ đầu sau khởi phát đột qụy (IIb-A).

Dự phòng thứ phát

-BN bệnh THA đang điều trị trước đây bị đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não (TIA) nên được khởi động lại điều trị hạ áp sau vài ngày đầu tiên của biến cố để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và những biến cố mạch máu khác (I-A).

-Điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc ức chế RAA, hoặc điều trị kết hợp bao gồm thuốc lợi tiểu thiazid và thuốc UCMC, rất hữu ích ở BN bị đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não (TIA) (I-A).

Người chưa điều trị THA trước đây bị đột quỵ hoặc TIA và có HA ≥140/90 mmHg nên được kê toa thuốc hạ huyết áp vài ngày sau biến cố cấp nhắm làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến cố mạch máu khác (I-A).

-BN bị đột quỵ, NMN lổ khuyết hoặc TIA, mục tiêu huyết áp dưới 130/80 mmHg có thể hợp lý (IIb-B).

♦  Bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (SIHD)

-Mức đích < 130/80 mmhg được khuyến cáo (I-B)

-BN bị SIHD có  THA (HA ≥130/80 mmHg) cần được điều trị bằng thuốc (VD thuốc chẹn β, thuốc ức chế RAA) cho các chỉ định bắt buộc (VD: NMCT trước đây, đau thắt ngực ổn định) như là thuốc lựa chọn đầu tay và thêm các thuốc khác (VD: ức chế Ca nhóm dihydropyridin, thuốc lợi tiểu thiazide, và/hoặc chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid) khi cần để kiểm soát thêm HA (I-B).

-Ở người đã bị hội chứng vành cấp, tiếp tục chẹn β vượt quá 3 năm như điều trị dài hạn THA là hợp lý (IIa-B).

-Chẹn βvà/hoặc ức chế Ca có thể được xem xét kiểm soát HA ở BN bệnh mạch vành (không bị HFrEF) những người có NMCT hơn 3 năm trước và có bị đau thắt ngực (IIb-C).

♦  Suy tim (HF)

-Ở người có tăng nguy cơ HF, HA tối ưu nên < 130/80 mmHg (I-B).

-BN bị suy tim EF giảm (HFrEF) và THA nên được kê toa các thuốc điều trị nội khoa tối ưu suy tim (GDMT) để đạt được mức HA < 130/80 mmHg (I-C).

-Ức chế Ca nhóm Nondihydropyridine không được khuyến cáo trong điều trị THA ở người với HFrEF (III-B).

-BN bị THA có HFpEF có biểu hiện quá tải dịch, nên dùng thuốc lợi niệu để kiểm soát HA (I-C).

-BN bị THA có HFpEF sau khi kiểm soát quá tải dịch cần được kê toa thuốc ức chế RAA và chẹn βđiều chỉnh để duy trì HATT < 130mmHg(I-C).

♦  Rung nhĩ

Điều trị THA với thuốc UCTT có thể hữu ích cho phòng ngừa rung nhĩ tái phát (IIa-B).

♦  Bệnh van tim

-BN hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng, THA nên điều trị bằng thuốc bắt đầu với liều thấp và tăng liều chậm nếu cần (I-B).

-BN hở van ĐMC, điều trị THA tâm thu nên với thuốc không làm chậm nhịp (VD tránh dùng chẹn β) là hợp lý (IIa-C).

♦  Bệnh động mạch ngoại biên

THA ỏ BN có bệnh ĐM ngoại biên điều trị tương tự như BN không có bệnh đM ngoại biên (I-B).

♦  Bệnh ĐM chủ

Thuốc chẹn βđược khuyến cáo là thuốc được ưa chuộng ở BN bị THA kèm bệnh ĐM chủ (I-C).

♦  Bệnh thận mạn

Mức đích HA < 130/80 mmHg (I-B).

-THA kết hợp bệnh thận mạn giai đoạn ≥3 hoặc là giai đoạn 1-2 nhưng kèm tiểu albumin niệu (≥300 mg/ngày hoặc tỷ số albumin / creatinine của mẩu nước tiểu sáng ≥300 mg/g) điều trị với UCMC là hợp lý để làm chậm tiến triển của bệnh thận (IIa-B).

-THA kết hợp bệnh thận mạn giai đoạn ≥3 hoặc là giai đoạn 1-2 nhưng kèm tiểu albumin niệu (≥300 mg/ngày hoặc tỷ số albumin / creatinine của mẩu nước tiểu sáng ≥300 mg/g) điều trị với UCTT là hợp lý khi UCMC không dung nạp (IIb-C).

-Sau ghép thận, điều trị THA với chất đối kháng canxi trên cơ sở cải thiện GFR và sống còn của thận là hợp lý (IIa-B).

♦  Đái tháo đường

-BN bị THA kèm ĐTĐ, thuốc điều trị THA nên bắt đầu khi HA ≥130/80 mmHg với mức đích điều trị HA < 130/80 mmHg (I-B).

-Tất cả các nhóm thuốc hạ áp lựa chọn đầu tay (VD thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế ACE, ARBs và CCBs) đều rất hữu ích và hiệu quả (I-A).

-Thuốc UCMC hoặc UCTT có thể được xem xét khi có hiện diện albumin niệu (IIb-B).

♦  Liên quan tuổi

-Điều trị THA với mục tiêu điều trị HATT < 130mmHg được khuyến cáo cho người ≥65 tuổi đi lại được trong cộng đồng ngoài BV có trung bình HATT ≥130 mmHg (I-A).

-BN bị THA ≥65 tuổi có gánh nặng bệnh tật nhiều và đời sống mong đợi hạn chế, việc quyết định lâm sàng, sự ưu chuộng của bệnh nhân và cách tiếp cận theo nhóm (team-based approach) nhằm đánh giá rủi ro / lợi ích là hợp lý cho các quyết định về mức độ hạ áp và lựa chọn các thuốc THA (IIa-C).

Bệnh nhân cần phẫu thuật/thủ thuật

-BN bị THA đang uống lâu dài chẹn βcần PT lớn, chẹn βnên được tiếp tục (I-B).

-BN bị THA  cần PT lớn chương trình, tiếp tục các thuốc đang điều trị THA cho đến khi PT là hợp lý (IIa-C).

-BN bị THA  cần PT lớn, ngưng các thuốc UCMC và UCTT quanh PT có thể được xem xét (IIb-B).

Những BN cần PT lớn có HATT ≥180 mmHg hoặc HATTr ≥110 mmHg, thì trì hoãn phẫu thuật có thể được xem xét (IIb-C).

BN đang trải qua PT, ngưng đột ngột các thuốc chẹn βhoặc clonidine có thể gây hại (III-B).

Không nên bắt đầu chẹn βvào ngày PT ở những BN chưa từng dùng chẹn β(III-B).

BN bị THA trong lúc PT nên được điều trị bằng các thuốc tĩnh mạch cho đến thời điểm thuốc uống có thể được dùng lại (I-C).