Bản tin tổng hợp - Tháng 11/2014 - TIM MẠCH HỌC

slogan

 
 

TIN TỨC

CÁC CHUYÊN GIA CỦA NICE KHUYẾN CÁO DÙNG RIVAROXABAN TRONG PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT CHO BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Một hội đồng thẩm định độc lập của Viện y tế và chăm sóc quốc gia Vương Quốc Anh (UK's National Institute for Health and Care Excellence: NICE) ủng hộ việc sử dụng rivaroxaban (biệt dược Xarelto, công ty Bayer/Janssen) như một phần của chiến lược phòng ngừa thứ phát ở  bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp.

Trong quá trình đánh giá các dữ liệu, hội đồng thẩm định của NICE cho rằng rivaroxaban 2,5 mg hai lần mỗi ngày với aspirin đơn độc hoặc aspirin cộng với clopidogrel hay ticlopidine là một lựa chọn cho các bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp được chẩn đoán dựa vào các dấu ấn sinh học của tim và không có tiền sử của đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua. Trước khi khởi đầu điều trị, các bác sĩ nên cẩn thận đánh giá nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân.

Trong kết luận của mình, ủy ban nói rằng rivaroxaban rất có "hiệu quả về mặt kinh tế y tế" cho nguồn lực sức khỏe quốc gia. Quyết định của NICE vẫn chưa chính thức, đây chỉ là ý kiến ​​của ủy ban độc lập nhưng một quyết định cuối cùng dự kiến ​​sẽ sớm được đưa ra. Tại Anh, nhiệm vụ của NICE là đề ra hướng dẫn về cách sử dụng các loại thuốc, phương pháp điều trị và công nghệ cho nguồn lực sức khỏe quốc gia.

Rivaroxaban - một chất ức chế yếu tố Xa đường uống, đã được khuyến cáo trong các chỉ dẫn hội chứng mạch vành cấp khắp châu Âu sau khi Ủy ban châu Âu đã chấp thuận vào tháng 5 năm 2013. Việc phê duyệt dựa trên nghiên cứu ATLAS ACS 2-TIMI 51.

Ở Mỹ, sử dụng rivaroxaban cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cho đến nay vẫn chưa được chấp thuận. Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ đã ba lần không đồng ý với việc mở rộng chỉ định. Trong lần gần đây nhất trước ủy ban cố vấn của cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ, 10 thành viên bỏ phiếu chống lại việc phê duyệt dùng rivaroxaban như là một điều trị ngắn hạn ở những bệnh nhân hội chứng vành cấp, dẫn đến việc cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ làm theo khuyến cáo của họ và không đồng ý mở rộng chỉ định cho rivaroxaban.

Rivaroxaban được chấp nhận ở Mỹ và châu Âu để giảm nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ không do bệnh van tim. Nó cũng được chấp thuận để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi sau phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối, để điều trị bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi và để giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi sau điều trị ban đầu.

(Dịch từ NICE Advisors Recommend Rivaroxaban for Secondary Prevention in ACS Patients. http://www.medscape.com/viewarticle/833753)

 

MỘT LOẠI THUỐC ĐỐI KHÁNG VỚI THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI ĐANG ĐƯỢC NGHIÊN CỨU Ở PHA 1

Cần khoảng 10 phút cho một liều đơn độc từ 100 - 300 mg của thuốc đối kháng với các thuốc kháng đông tổng hợp nhằm giúp giải độc các thuốc kháng đông tổng hợp, chủ yếu là khôi phục lại thời gian đông máu kéo dài do 60 mg edoxaban (Savaysa, Daiichi Sankyo) - một loại thuốc kháng đông đường uống mới - gây ra. Thuốc đối kháng này đang được nghiên cứu ở pha 1, đã công bố sơ bộ kết quả vào tuần này, dự định gia nhập sớm cùng với các thuốc khác đang có trên thị trường. Hiệu quả của việc đối kháng là làm cho thời gian đông máu toàn bộ dao động ở mức 10% so với giá trị cơ bản và kéo dài khoảng 24 giờ.

Nghiên cứu đã tăng liều của thuốc đối kháng với thuốc kháng đông (thuốc đối kháng là thuốc PER977 (Perosphere)) trong 80 "người khỏe mạnh", được thực hiện bởi Tiến sĩ Jack E Ansell (Hofstra North Shore-Trường y khoa LIJ, Hempstead, New York).

PER977 là một phân tử nhỏ, có tác dụng ức chế heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp và "liên kết một cách tương tự” như các yếu tố ức chế Xa và ức chế thrombin – tức là có cùng cơ chế tác động với các loại thuốc kháng đông đường uống mới hiện có.

Tác nhân giúp đảo ngược nhanh chóng tác dụng kháng đông của các thuốc kháng đông đường uống mới là lãnh vực nghiên cứu đang được quan tâm nhiều, với nhiều nghiên cứu đang được thực hiện ở các giai đoạn khác nhau.

Tác dụng của PER977 trên edoxaban trong nghiên cứu này đã được xác nhận bởi những thay đổi trong đường kính của sợi fibrin trên ảnh hiển vi điện tử quét của cục máu đông, có được trong các xét nghiệm về thời gian máu đông.

"Tác dụng không mong muốn là đỏ bừng mặt và quanh miệng thoáng qua, rối loạn vị giác và nhức đầu vừa phải".

(Dịch từ Another Antidote for New Oral Anticoagulants Advances in Phase 1 Study. http://www.medscape.com/viewarticle/834540)

 

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO NĂM 2014 CỦA ESC VỀ VAI TRÒ KHÁNG ĐÔNG TRONG  XỬ TRÍ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP

Khuyến cáo cho điều trị giai đoạn cấp

Thuyên tắc phổi (PE) nguy cơ cao(khi có sốc hoặc tụt HA) (Sốc hoặc tụt HA được định nghĩa là khi HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc khi độ giảm HA tâm thu 40 mmHg kéo dài > 15 phút mà không phải gây ra bởi các nguyên nhân loạn nhịp mới khởi phát, giảm thể tích hay sốc nhiễm trùng):

Heparin không phân đoạn tiêm TM cần được bắt đầu không trì hoãn ở bệnh nhân có PE nguy cơ cao (I-C).

Thuyên tắc phổi nguy cơ không cao(không có sốc hoặc tụt HA) hay thuộc nhóm nguy cơ trung bình hoặc thấp:

Kết hợp kháng đông đường tiêm với kháng vitamin K (VKA):

Kháng đông đường tiêm được khuyến cáo không trì hoãn ở bệnh nhân với khả năng lâm sàng ở mức trung bình hoặc cao cho PE trong khi công việc chẩn đoán vẫn đang tiến hành (I-C).

Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc fondaparinux là dạng heparin đường tiêm được khuyến cáo trong hầu hết các bệnh nhân (I-A).

Song song với heparin đường tiêm, điều trị với VKA được khuyến cáo đạt đích INR 2-3 (I-A).

Kháng đông mới đường uống:

Kháng đông rivaroxaban (15mg X 2 lần/ngày trong 3 tuần, sau đó là 20mg X 1 lần/ngày) được khuyến cáo như một thay thế cho điều trị kết hợp kháng đông đường tiêm với VKA (I-B).

Kháng đông apixaban (10mg X 2 lần/ngày trong 7 ngày, sau đó là 5mg X 2 lần/ngày) được khuyến cáo như một thay thế cho điều trị kết hợp kháng đông đường tiêm với VKA (I-B).

Sau khi điều trị kháng đông đường tiêm cho giai đoạn cấp, dabigatran (150mg X 2 lần/ngày hoặc 110 mg X 2 lần/ngày cho bệnh nhân ≥80 tuổi hoặc có điều trị verapamil đồng thời) được khuyến cáo như là điều trị thay thế VKA (I-B).

Sau khi điều trị kháng đông đường tiêm cho giai đoạn cấp, apixaban được khuyến cáo như là điều trị thay thế VKA (I-B).

Kháng đông mới đường uống không được khuyến cáo ở bệnh nhân có suy thận nặng (Clcr < 30 ml/p cho rivaroxaban, dabigatran và edoxaban; < 25 ml/p cho apxaban). (III-A).

Bảng 1: Các thử nghiệm lâm sàng pha 3 của kháng đông mới đường uống trong giai đoạn điều trị PE cấp

Thuốc

TNLS

Thiết kế NC

Điều trị và liều

Kéo dài

Bệnh nhân

Kết cục về hiệu quả

Kết cục về an toàn

Dabigatran

RE-COVER

Mù đôi, double dommy

Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ warfarin

6 tháng

2539 BN với VTE cấp

VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.4%/ dabigatran >< 2.1%/ warfarin

Chảy máu nặng: 1.6%/dabigatran >< 1.9%/warfarin

 

RE-COVER II

Mù đôi, double dommy

Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ warfarin

6 tháng

2589 BN với VTE cấp

VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.3%/ dabigatran >< 2.2%/ warfarin

Chảy máu nặng: 15 BN/ dabigatran >< 22 BN/ warfarin

Rivaroxaban

EINSTEIN-DVT

Mở nhãn

Rivaroxaban (15mg X 2lần/ngày trong 3 tuần, sau đó 20mg 1lần/ngày) so với enoxaparin/ wafarin

3, 6, hoặc 12 tháng

3449 BN với DVT cấp

VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.1%/ rivaroxaban >< 3.0%/ warfarin

Chảy nặng hoặc chảy máu lâm sàng không nặng: 8.1%/ rivaroxaban >< 8.1%/ wafarin

 

EINSTEIN-PE

Mở nhãn

Rivaroxaban (15mg X 2lần/ngày trong 3 tuần, sau đó 20mg 1lần/ngày) so với enoxaparin/ wafarin

3, 6, hoặc 12 tháng

4832 BN với DVT cấp

VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.1%/ rivaroxaban >< 1.8%/ warfarin

Chảy nặng hoặc chảy máu lâm sàng không nặng: 10.3%/ rivaroxaban >< 11.4%/ wafarin

Apixaban

AMPLFY

Mù đôi, double dummy

Apixaban (10mg X 2lần/ngày trong 7 ngày, sau đó 5mg X 2lần/ngày) >< enoxaparin/ warfarin

6 tháng

5395 BN với DVT hoặc PE cấp

VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.3%/ apixaban >< 2.7%/ warfarin

Chảy máu nặng: 0.6%/apixaban >< 1ă%/warfarin

Edoxaban

Hokusai-VTE

Mù đôi, double dommy

Heparin TLPTT/ edoxaban (60mg 1 lần/ngày; 30mg 1lần/ngày nếu Clcre 30-50 ml/p hoặc CN < 60 kg) >< heparin chuẩn hoặc heparin TLPTT/ wafarin

Biến đổi, 3-12 tháng

8240 BN với DVT hoặc PE cấp

VTE tái phát hoặc PE tử vong: 3.2%/ edoxaban >< 3.5%/ warfarin

Chảy nặng hoặc chảy máu lâm sàng không nặng: 8.5%/ edoxaban >< 10.3%/ wafarin

Khuyến cáo về thời gian dùng kháng đông sau thuyên tắc phổi (PE):

Những bệnh nhân bị PE thứ phát từ những yếu tố nguy cơ thoáng qua (có thể hồi phục được), kháng đông uống được khuyến cáo dùng 3 tháng (I-B).

Những bệnh nhân PE không yếu tố kích phát, kháng đông uống được khuyến cáo ít nhất 3 tháng (I-A).

Kháng đông kéo dài hơn nên được xem xét ở những bệnh nhân bị PE lần đầu và không yếu tố kích phát có nguy cơ chảy máu thấp (IIa-B).

Điều trị kháng đông độ dài không hạn định được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị PE tái phát và không yếu tố kích phát (I-B).

Rivaroxaban (20 mg X 1 lần/ngày), dabigatran (150 mg X 2 lần/ngày hoặc 110 mg X 2 lần/ngày cho bệnh nhân ≥80 tuổi hoặc có điều trị verapamil đồng thời) hoặc apixaban (2.5 mg X 2 lần/ngày) nên được xem xét như điều trị thay thế cho VKA (trừ khi bệnh nhân có suy thận nặng) nếu việc sử dụng kháng đông kéo dài hơn là cần thiết (IIa-B).

Trong những bệnh nhân nhận kháng đông kéo dài, tỷ lệ lợi ích -nguy cơ nên được tái đánh giá tại mỗi lần tái khám (I-C)

Bệnh nhân từ chối hoặc không thể dung nạp với bất kỳ dạng kháng đông nào, aspirin có thể được xem xét sử dụng kéo dài cho dự phòng thứ phát VTE (IIb-B).

Ở những bệnh nhân bị PE và ung thư, heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da nên được xem xét cho 3-6 tháng đầu sau PE (IIa-B).

Những bệnh nhân bị PE và ung thư, kháng đông mở rộng kéo dài (dùng hơn 3-6 tháng) nên xem xét cho với thời gian không hạn định hoặc cho đến khi ung thư được chữa khỏi (IIa-C).

Bảng 2: Các thử nghiệm lâm sàng trong điều trị mở rộng kéo dài của huyết khối thuyên tắc TM

Nghiên cứu

Can thiệp

So sánh

Thiết kế

Độ giảm mong đợi

Độ dài điều trị

Số BN tham gia

Tần suất VTE ở nhóm chứng

Độ giảm nguy cơ VTE tái phát

Chảy máu LS nặng hay không nặng trong nhóm can thiệp

RE-SONATE

Dabigatran 150mg X 2lần/ngày

Giả dược

So sánh hơn

70%

6 tháng

1343

5.6%

92%

5.3%

RE-MEDY

Dabigatran 150mg X 2lần/ngày

Warfarin (INR 2-3)

Không kém hơn

Tăng tuyệt đối, < 2.8

Ang18-36 tháng

2856

1.3%

Khác biệt nguy cơ 0.38% so với VKA

5.6% (so với 10.2% trong nhóm warfarin)

EINSTEIN Ext

Rivaroxaban 20mg 1lần/ngày

Giả dược

So sánh hơn

70%

6-12  tháng

1196

7.1%

82%

6.0%

AMPLIFY Ext

Apixaban 5mg X 2lần/ngày

Giả dược

So sánh hơn

41%

12 tháng

2486

8.8%

80%

4.2%

Apixaban 2.5mg X 2lần/ngày

81%

3.0%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

WARFASA

Aspirin

Giả dược

So sánh hơn

40%

≥24  tháng

402

11.2%

40%

1.0%

ASPIRE

Aspirin

Giả dược

So sánh hơn

30%

4 năm (thực sự, 27  tháng

822

6.5%

26%

1.7%