slogan

 
 

topbannerv1

TIN TỨC

Chuyển nhịp sớm hay chuyển nhịp trì hoãn trong rung nhĩ khởi phát gần đây (nghiên cứu RACE 7 ACWAS)

Cơ sở

Bệnh nhân bị rung nhĩ gần đây thường được chuyển nhịp xoang ngay lập tức bằng điện hay bằng thuốc. Tuy nhiên, liệu sự chuyển nhịp ngay lập tức thành nhịp xoang là cần thiết hay không thì chưa được biết, khi rung nhĩ thường tự chấm dứt một cách tự nhiên.

Phương pháp

Đây là một thử nghiệm lâm sàng so sánh không kém hơn, ngẫu nhiên, đa trung tâm, nhãn mở,phân ngẫu nhiên những bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng, khởi phát gần đây (<36 giờ), có huyết động ổn định nhập khoa cấp cứu vào 1 trong 2 nhóm: theo cách tiếp cận bằng phương pháp quan sát và chờ đợi (nhómtrì hoãn chuyển nhịp-delayed-cardioversion group) hoặc theo cách chuyển nhịp sớm (nhóm chuyển nhịp sớm-early cardioversion group). Cách tiếp cận quan sát và chờ đợi bao gồm điều trị ban đầu chỉ bằng thuốc kiểm soát đáp ứng thất và chuyển nhịp muộn sau đó nếu rung nhĩ không hồi phục trong vòng 48 giờ. Kết cục chính là sự hiện diện của nhịp xoang tại thời điểm 4 tuần. Không kém hơn khi giới hạn dưới của khoảng tin cậy 95% chênh lệch giữa các nhóm theo kết cục chính có điểm phần trăm lớn hơn −10.

Kết quả

Sự hiện diện của nhịp xoang tại thời điểm 4 tuần xảy ra ở 193 trên 212 bệnh nhân (91%) trong nhóm chuyển nhịp trì hoãn và ở 202 trong số 215 (94%) ở nhóm chuyển nhịp sớm (chênh lệch giữa các nhóm, −2,9 điểm phần trăm; Khoảng tin cậy 95% [CI], −8,2 đến 2,2; P = 0,005 cho không kém hơn). Trong nhóm trì hoãn chuyển nhịp, chuyển đổi tự nhiên thành nhịp xoang trong vòng 48 giờ xảy ra ở 150 trên 218 bệnh nhân (69%) và chuyển nhịp trì hoãn sau đó 61 bệnh nhân (28%). Trong nhóm chuyển nhịp sớm, sự chuyển nhịp xoang tự nhiên trước khi bắt đầu chuyển nhịp là 36 trong số 219 bệnh nhân (16%) và chuyển nhịp sau đó 171 bệnh nhân (78%). Trong những bệnh nhân đã hoàn thành theo dõi từ xa trong suốt 4 tuần, tái phát rung nhĩ xảy ra ở 49 trong số 164 bệnh nhân (30%) trong nhóm chuyển nhịp trì hoãn và 50 trong 171 (29%) trong nhóm chuyển nhịp sớm. Trong 4 tuần sau phân bố ngẫu nhiên, biến chứng tim mạch cũng xảy ra tương ứng là 10 bệnh nhân và 8 bệnh nhân.

Kết luận

Ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu với rung nhĩ có triệu chứng khởi phát gần đây, cách tiếp cận chờ đợi không thua kém hơn cách tiếp cận chuyển nhịp sớm trong việc đạt được nhịp xoang tại thời điểm 4 tuần.

 

Nguồn: March 18, 2019, at NEJM.org

 

Chụp mạch vành sau ngưng tim ở bệnh nhân không có ST chênh lên

Cơ sở

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chính gây ngưng tim ngoài bệnh viện. Vai trò của chụp động mạch vành ngay lập tức và can thiệp mạch vành qua da (PCI) trong điều trị bệnh nhân đã được hồi sinh tim phổi thành công sau khi ngưng tim mà không có nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) vẫn còn chưa chắc chắn.

Phương pháp

Trong thử nghiệm đa trung tâm này, 552 bệnh nhân bị ngưng tim mà không có dấu hiệu STEMIđược phân ngẫu nhiên vào nhóm chụp động mạch vành ngay lập tức hoặc chụp mạch vành trì hoãn sau đó cho đến sau khi thần kinh đượchồi phục. Tất cả bệnh nhân đều được trải qua PCI nếu được chỉ định. Kết cục chính là sống sót tại thời điểm 90 ngày. Kết cục thứ phát bao gồm sống sót tại thời điểm 90 ngày với hoạt động tốt của não hoặc khuyết tật nhẹ hoặc trung bình, tổn thương cơ tim, thời gian hỗ trợ catecholamine, dấu hiệu sốc, nhịp nhanh thấttái phát, thời gian thở máy, chảy máu nặng, xuất hiện tổn thương thận cấp, cần cho điều trị thay thế thận, thời gian để đạt nhiệt độ đích và tình trạng thần kinh khi xuất khỏi các đơn vị chăm sóc tích cực.

Kết quả

Tại thời điểm 90 ngày, 176 trong số 273 bệnh nhân (64,5%) trong nhóm chụp mạch vành ngay lập tức và 178 trong số 265 bệnh nhân (67,2%) trong nhóm chụp mạch vành bị trì hoãn còn sống (OR 0,89; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,62 đến 1,27 ; P = 0,51). Thời gian trung bình để đạt nhiệt độ đích là 5,4 giờ trong nhóm chụp mạch vành ngay lập tức và 4,7 giờ trong nhóm chụp mạch vành trì hoãn (tỷ sốtrung bình hình học-ratio of geometric means, 1,19; 95% CI, 1,04 đến 1,36). Không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm được tìm thấy trong các kết cục thứ phát còn lại.

Kết luận

Trong số các bệnh nhân đã được hồi sinh tim phổi thành công sau khi ngưng tim ngoài bệnh viện và không có dấu hiệu STEMI, chiến lược chụp mạch vành ngay lập tức không cho thấy liên quan đến sống sót tại thời điểm 90 ngàytốt hơn so với chiến lược chụp mạch vành trì hoãn.

 

Nguồn: March 18, 2019, at NEJM.org

 

CÁC ĐẠO LUẬT MỚI CỦA CHÂU ÂU ĐỂ LOẠI BỎ CHẤT GÂY UNG THƯ Ở THUỐC SARTANS

 

Ủy ban Châu Âu về các sản phẩm thuốc dùng cho con người (CHMP) đã khuyến nghị các yêu cầu mới đối với quy trình sản xuất thuốc ức chếangiotensin II (sartans) để loại bỏ tạp chất nitrosamine.

Các công ty sẽ có thời gian chuyển tiếp hai năm để thực hiện bất kỳ thay đổi cần thiết nào, trong đó giới hạn tạm thời về mức độ của các tạp chất này sẽ được áp dụng, Ủy ban khuyến nghị tại cuộc họp vào tuần trước.

Sau giai đoạn này, các công ty sẽ phải chứng minh rằng các sản phẩm "sartan" của họ không chứa các tạp chất này ở lượng phát hiện được trước khi chúng có thể được sử dụng ở Châu Âu. Những khuyến nghị này đi sausự phát hiện N-nitrosodimethylamine (NDMA) và N‑nitrosodiethylamine (NDEA) trong một số loại thuốc sartan. NDMA và NDEA được phân loại là chất gây ung thư ở người, dẫn đến việc một sốlô thuốc bị đình chỉ lưu hành hoặc bị ảnh hưởng… trong thời gian vừa qua.

CHMP cũng lưu ý rằng khi xem xét vấn đề này, đối với phần lớn các loại thuốc sartan, những tạp chất này không được tìm thấy hoặc hiện diện ở mức rất thấp.

 

Ước tính nguy cơ ung thư cao nhất

CHMP lưu ý rằng mức độ cao nhất của các tạp chất này đã được tìm thấy rất nhiều trong valsartan từ nhà sản xuất Trung Quốc Chiết Giang Huahai, và ước tính nguy cơ ung thư cao nhất có thể xảy ra với các sản phẩm này. Cơ quan nàykết luận rằng nếu 100.000 bệnh nhân dùng valsartan từ Chiết Giang Huahai mỗi ngày trong 6 năm với liều cao nhất, có thể có thêm 22 trường hợp ung thư do NDMA trong suốt cuộc đời của 100.000 bệnh nhân đó.

NDEA trong các loại thuốc này có thể dẫn đến thêm 8 bệnh nhân bị ung thưtrong 100.000 bệnh nhân đangdùng thuốc với liều cao nhất mỗi ngày trong 4 năm, các ước tính đánh giá. Khoảng thời gian6 và 4 năm phản ánh khoảng thời gian NDMA và NDEA được cho là đã hiện diện trong valsartan sản xuất từ Chiết Giang Huahai.

Những ước tính này đã được ngoại suy từ các nghiên cứu trên động vật và rất thấp so với nguy cơ mắc ung thư suốt đời ở Châu Âu (1 trong 2), báo cáo CHMP cho biết.Các công ty bây giờ phải có biện pháp để phòng tránh sự hiện diện của các tạp chất này và thực hiện kiểm tra nghiêm ngặt các sản phẩm của họ.

 

Kiểm tra trong và sau khi chuyển đổi

"Trong khi mục tiêu là không có tạp chất nitrosamine trongcácthuốcsartans, các giới hạn tạm thời đã được đặt ra cho NDMA và NDEA theo chuẩn quốc tế hiện nay", theo thông cáo báo chí của Cơ quan Dược phẩm Châu Âu.

"Các sản phẩm có chứa tạp chất vượt quá các giới hạn này hoặc các sản phẩm có chứa cả nitrosamine ở mọi cấp độ sẽ không được lưu hành ở Châu Âu."

Các giới hạn được đưa ra dựa trên lượng tiêu thụ tối đa hàng ngày cho mỗi tạp chất từ các nghiên cứu trên động vật: 96,0 nanogram cho NDMA và 26,5 nanogram cho NDEA. Chia chúng theo liều tối đa hàng ngày cho mỗi hoạt chất sẽ đưa ra giới hạn tính bằng phần triệu.

Giai đoạn chuyển đổi sẽ cho phép các công ty thực hiện các thay đổi cần thiết cho quy trình sản xuất của họ và đưa ra các thử nghiệm có thể phát hiện lượng nhỏ nhất của các tạp chất này, theoCHMP. Sau khi giai đoạn chuyển tiếp kết thúc, các nhà sản xuất phải loại trừ hoàn toàn sự hiện diện của mức NDEA hoặc NDMA thấp hơn trong các sản phẩm của họ (<0,03 phần triệu).

Những khuyến nghị này vềNDMA và NDEA sẽ được gửi tới Ủy ban châu Âu để đưa ra quyết định ràng buộc về mặt pháp lý.

 

(Dịch từ New European Rules to Eliminate Carcinogens in Sartans. https://www.medscape.com/viewarticle/908688)

1. Thuốc kháng đông trực tiếp đường uống (Direct Oral Anticoagulants-DOAC) ở bệnh nhân rung nhĩ không do rung tim có trọng lượng cơ thể thấp

Cơ sở

Hiệu quả và độ an toàn nói chung của thuốc kháng đông trực tiếp đường uống (DOACs) liệu có phù hợp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (AF) và có trọng lượng cơ thể cực thấp (<50 kg) chưa được biết rõ.

Mục tiêu

Nghiên cứu này so sánh DOAC với warfarin ở bệnh nhân AF có trọng lượng cơ thể thấp.

Phương pháp

Sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu của Cơ quan bảo hiểm y tế quốc gia Hàn Quốc từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2016, bệnh nhân AF có trọng lượng cơ thể ≤60 kg và được điều trị bằng thuốc kháng đông đường uống (n = 14,013 dùng DOAC và n = 7.576 dùng warfarin) cho  với đột quỵ thiếu máu, xuất huyết nội sọ (ICH), xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nặng, tử vong do mọi nguyên nhân và kết cục gộp. Trọng số điểm xu hướng (The propensity score weighting) được sử dụng để cân bằng 2 nhóm.

Kết quả

Đặc điểm nền ban đầu được cân bằng tốt giữa 2 nhóm (tuổi trung bình 73, CHA2DS2-VASc trung bình 4 điểm và có 28% bệnh nhân nặng <50 kg). DOAC có liên quan đến nguy cơ đột quỵ thiếu máu thấp hơn (tỷ lệ nguy hại [HR]: 0,591; khoảng tin cậy 95% [CI]: 0,510 đến 0,686) và chảy máu nặng (HR: 0,705; 95%: CI 0,601 đến 0,825), làm giảm ICH (HR: 0,554; 95% CI: 0,429 đến 0,713) so với warfarin. DOAC đã cải thiện lợi ích lâm sàng ròng so với warfarin (HR cho kết quả gộp: 0,660; KTC 95%: 0,606 đến 0,717) và điều này cũng hằng định ở những bệnh nhân có cân nặng <50 kg (HR cho kết quả gộp: 0,665; 95% CI: 0,581 đến 0,762).

Kết luận

Trong thế giới thực của dân số AF châu Á với trọng lượng cơ thể thấp, DOAC cho thấy hiệu quả và an toàn tốt hơn warfarin. Những kết quả này là hằng định ở những bệnh nhân có trọng lượng cơ thể cực kỳ thấp. Liều thông thường của DOAC cho thấy kết quả về cả hiệu quả và an toàn là tương đương khi giảm liều DOAC.

Nguồn: J Am Coll Cardiol 2019;73:919–31

 

2. Trắc nghiệm gắng sức chức năng so với CTA mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường có nghi ngờ bệnh mạch vành

Cơ sở

Trắc nghiệm không xâm lấn tối ưu (Noninvasive test-NIT) trên bệnh nhân bị đái tháo đường và có các triệu chứng ổn định của bệnh động mạch vành (coronary artery disease-CAD) vẫn chưa được biết.

Mục tiêu

Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá có hay không chiến lược chẩn đoán dựa trên chụp cắt lớp mạch vành được tính toán (computed tomographic angiography-CTA) vượt trội so với trắc nghiệm gắng sức chức năng trong việc giảm kết cục xấu về tim mạch (tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim [MI]) ở bệnh nhân đái tháo đường có triệu chứng bệnh mạch vành.

Phương pháp

PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain-Nghiên cứu hình ảnh đa trung tâm tiến cứu để đánh giá đau ngực) là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá xem chiến lược ban đầu của CTA so với trắc nghiệm gắng sức chức năng ở bệnh nhân ngoại trú ổn định với các triệu chứng bệnh mạch vành. Nghiên cứu đã so sánh kết cục tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường (n = 1,908 [21%]) và không có đái tháo đường (n = 7,058 [79%]) dựa trên phân bố ngẫu nhiên với CTA hoặc trắc nghiệm chức năng.

Kết quả

Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường (so với không có) có độ tuổi tương đương nhau (trung bình 61 tuổi so với 60 tuổi) và giới tính (nữ 54% so với 52%) nhưng có gánh nặng mắc bệnh tim mạch lớn hơn. Bệnh nhân đái tháo đường trải qua CTA có nguy cơ tử vong tim mạch / NMCT thấp hơn so với trắc nghiệm gắng sức chức năng (CTA: 1,1% [10 trong 936] so với trắc nghiệm gắng sức: 2,6% [25 trong 972]; tỷ lệ nguy hại được điều chỉnh HR: 0,38; 95 % khoảng tin cậy: 0,18 đến 0,79; p = 0,01). Không có sự khác biệt đáng kể ở bệnh nhân không đái tháo đường (CTA: 1,4% [50 trong 3564] so với trắc nghiệm gắng sức: 1,3% [45 trong 3494]; tỷ lệ nguy hại được điều chỉnh HR: 1,03; khoảng tin cậy 95%: 0,69 đến 1,54; p = 0,887; tương tác do đái tháo đường p = 0,02).

Kết luận

Ở những bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện đau thắt ngực ổn định, chiến lược CTA dẫn đến kết cục bất lợi về tim mạch ít hơn so với chiến lược trắc nghiệm gắng sức chức năng. CTA có thể được coi là chiến lược chẩn đoán ban đầu trong phân nhóm này.

Nguồn:J Am Coll Cardiol 2019; 73: 893

 

RIGHT-2: MIẾNG DÁN NITROGLYCERINE TRƯỚC NHẬP VIỆN THẤT BẠI TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ

 

               Một thử nghiệm “sham-controlled” cho thấy glyceryl trinitrate (GTN) dán ngoàida không cải thiện kết quả chung khi được dùng trong xe cứu thương ở giai đoạn đột quỵ tốicấp.

 

               Trong nhóm dân số đích gồm nhữngbệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), kết quả chính - thang điểm Rankin (mRS) cải biênở thời điểm 90 ngày - hoàn toàn giống nhau giữamiếng dán GTN hoặcmiếng dán giả (3 cho cả hai; ORđã điều chỉnh cho kết quả kém với GTNlà 1,25; 95% CIlà 0,97 - 1,6; p= 0,083).

               Nghiên cứuviên chinh– Philip Bath, Đại học Nottingham, Vương quốc Anh– nhận xét: "Chúng tôi gần như nhận được một kết quả âm tính".

               Giai đoạn 3 can thiệp nhanh bằng Glyceryl Trinitrate trong thử nghiệm đột quỵ do tăng huyết áp (RIGHT)-2 đã đưa ra hai phát hiện: một làtác hại rất sớm của GTN ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ, đột quỵ rất sớm (chưa đến 1 giờ), và đột quỵ nặng; và một hiệu ứng tích cực trong những trường hợp giả đột quỵ.  

               "Chúng tôi không thể đề nghị dùng GTN trong xe cứu thương", Bath kết luận.

               Kết quả của RIGHT-2 đã được trình bày trongHội nghị Đột quỵ Quốc tế (ISC) năm 2019 và được công bố trực tuyến vào ngày 6 tháng 2 trên tạp chí Lancet.

               Theo Bath: "Thật đáng thất vọng khi thử nghiệm là trung lập, nhưng một trong những bài học quan trọng từ thử nghiệm này có thể là chúng ta không nên cố gắng hạ huyết áp rất, rất cấp tính trong xuất huyết não bởi vì, thực sự, chúng ta có thể sẽ làm mọi thứ tồi tệ hơn”.

               Tiến sĩ Philip Gorelick, Đại học Tây Bắc, Chicago, người không tham gia vào thử nghiệm, cho rằng bệnh nhân bị xuất huyết nội sọ có thể phải chịu “cú đúp" khi được điều trị rất sớm với GTN, một nguồnnitricoxitngoại sinh.

               "Điểm mấu chốt ở đây là khi bạn bị xuất huyết não, sử dụng thuốc này có thể rất nguy hiểm vì nó có thể làm giãn mạch, làm tăng xuất huyết trong não và nếu thực sự có bất kỳ tác dụng chống kết tập tiểu cầu nào, cuối cùng bạn sẽ phải ngừng việc ngăn chặn huyết khối hoặc cục máu đông hình thành để cầm máu”.

               Gorelick lưu ý rằng GTN ít phổ biến hơn ở Hoa Kỳ so với ở Anh, nhưng "chúng ta cầnphải suy nghĩ kỹ về việc sử dụng một loại thuốc giãn mạch, bởi vì chúng tôi đã cókinh nghiệm với sodiumnitroprusside."

 

Bằng chứng sớm

               Tăng huyết áp thường gặp trong đột quỵ cấp tính và là yếu tố dự báo kết cụcxấu; tuy nhiên, việc điều trịnó trong đột quỵ cấp tính vẫn chưa rõ ràng. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng hạ huyết áp trong 24 giờ đầu của đột quỵ thiếu máu cục bộ và 6 giờ đầu củaxuất huyết nội sọ không cải thiện kết cục.  

               Tuy nhiên, dữ liệu từ thử nghiệm RIGHT giai đoạn 2tại một trung tâmvà một phân tích dướinhóm theo kế hoạch được lên từtrước ởbệnh nhân được điều trị trong bệnh viện trong vòng 6 giờ kể từ khi bắt đầu thử nghiệm ENOScho thấy GTN làm giảm tử vong và tàn tật, và có hiệu quả trong cả đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết nội sọ, Bath giải thích.

               RIGHT-2 được thiết kế để đánh giá tínhan toàn và hiệu quả của GTN trướcnhập viện ở những bệnh nhân nghi bị đột quỵ, cũng như tính khả thi của việc thực hiệnmộtthử nghiệm đa trung tâm lớn, do các chuyên viên cấp cứu ngoại viện thực hiệnở Vương quốc Anh. Tại Hoa Kỳ, điều này đã được chứng minh trong thử nghiệm FAST-MAG, đã tuyển thành công 1.700 bệnh nhân và cho thấy không có tác dụng đối với thang điểm Rankin (mRS)ở những người được tiêm Mg đường tĩnh mạch trong xe cứu thương.

               Trong thử nghiệm hiện tại, 516 chuyên viên cấp cứu ngoại viện từ tám dịch vụ xe cứu thương ở Vương quốc Anh đã tuyển 850 bệnh nhân với điểm số ở mặt / cánh tay / lời nói / thời gian (FAST) là 2 hoặc 3 và huyết áp tâm thu ít nhất 120 mmHg và được phânngẫu nhiên hoặc dùng một miếng dán GTN 5 mg hoặc một miếng dán giả có chứa hydrocolid (DuoDERM).

               Do tỷ lệ chẩn đoán không bị đột quỵvượt quá 30% trong thử nghiệm, nhóm nghiên cứu đã quyết định mở rộng cỡ mẫu lên 1.050 bệnh nhân và thực hiện phân tích phân tầng, bao gồm phân tích tuần tự dựa trên chẩn đoán cuối cùng của bệnh viện trong nhóm dân số mục tiêu và ở tất cả các bệnh nhân, Bath nói.

               Từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 5 năm 2018, 1.149 bệnh nhân đã được tuyển chọn, với 568 người cho nhóm GTN và 581 người cho nhóm “sham”. Thời gian trung bình đểphânngẫu nhiên là 71 phút. Ở chẩn đoán cuối cùng, 52% bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ, 13% bị xuất huyết nội sọ, 10% bị TIA và 26% giả không bịđột quỵ. Các nhóm GTN và nhóm “sham”có huyết áptâm thu trung bình lần lượt là 162 mmHg và 163 mmHg, và 60% bệnh nhân có điểm FAST là 3 trên 3.

               Ở những bệnh nhân bị đột quỵ hoặc TIA,huyết áptâm thu giảm 5,7 mmHgso vớikhi nhập viện và huyết áptâm trương giảm 2,6 mmHg trong nhóm GTN, so với nhóm “sham”. Vào ngày thứ 2, mức giảm tương ứng là 5,3 mmHg và 2,1 mmHg, Bath báo cáo. Không có sự khác biệt về huyết áp ở ngày thứ 3 và thứ 4, với những điểmtương tự được tìm thấy ở tất cả các bệnh nhân.

 

Nhóm GTN xấuhơn khi được dùng rất sớm

               Khi các nhà nghiên cứu xem xét mRS ở bệnh nhân bị đột quỵ hoặc TIA, không có tương tác với bất kỳ nhóm nào trong số 11 phân nhóm, bao gồm tuổi, giới tính, đột quỵ và chẩn đoántrước đó.

               "Nhưng nếu bạn xem xét thời gian phân ngẫu nhiên, thử nghiệm âm tính thật sựở những người được điều trị trong vòng 1 giờ, nó trung tính nhưng có xu hướng âm tínhtrong khoảng 1 đến 2 giờ và trung tính với xu hướng tích cực ở thời điểm hơn 2 giờ", Bath nói . "Vì vậy, một điều gì đó đang diễn ra trong giờ đầu tiên".

               Sự khác biệt về mRS theo thời gian ngẫu nhiên có ý nghĩa thống kê (p= 0,014). Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 90 ngày giữa các nhóm GTN và giả đột quỵ (23% so với 19%; HR được điều chỉnhlà1,24; p= 0,17).

               Trong dân số phân tích có chủ ý (ITT), OR chung điều chỉnh là đối với biến cố tiên phát là 1,04 (KTC 95%là 0,84 - 1,29; p= 0,69). Tỷ lệ tử vong tương tự giữa các nhóm.

               Trong phân nhóm bệnh nhân giả đột quỵ, GTN an toàn và dường như có liên quan đến cải thiện mRS, một phát hiện không được xếp theo bất kỳ loại giả định cụ thể nào trong phân tích post hoc.

               GTN trong nhóm giả đột quỵ thì tốt, vì vậy chúng ta cầncó một phương pháp điều trị mới chonhóm giả đột qụy.

 

Tại sao kết quả khác nhau?

               Về lý do tại sao kết quả của RIGHT-2 khác với dữ liệu trước đó, Bath lưu ý rằng dân số 6 giờ trong ENOS được điều trịở phút264 so với phút 71trong RIGHT-2.

               RIGHT-2 chứng minh rằng các thử nghiệm xe cứu thương quy mô lớn là khả thi ở Vương quốc Anh và nó có một số điểm mạnh, bao gồm điều trị rất sớm, kết quả mù và tuân thủ tốt với điều trị đầu tiên và phân tích phân tầng lý tưởng, có thể hữu ích cho thử nghiệm tương lai, Bath nói. Hạn chế ở chỗđây là thử nghiệm mù đơn duy nhất ở Anh, quy trình đã được thay đổi và có sự khác biệt íthơn mong đợi ởhuyết áp, tuân thủ kém vào ngày 2 đến ngày 4.

               "Rõ ràng nitroglycerin không phải là thuốc tiếp theo được dùng sau RIGHT-2, ngoại trừ phát hiện chorằng nitroglycerin có ích trong nhóm giả đột quỵ, có lẽ chỉ là trò chơi may rủi, mặc dù thật vui khi nghĩ về cách nitroglycerin có thể giúp đỡ những bệnh nhân đang có các triệu chứng giống như đột quỵ”.

               Xu hướng gây hại ở bệnh nhân xuất huyết, "có thể liên quan đến cơ chế hoạt động cụ thể của nitroglycerin và không liên quan đến việc nó làm giảm huyết áp”, nhưng đây là một cảnh báo về việc dùng thuốc hạ huyết áp trước biến cố đột quỵ do thiếu máu cục bộ trong những giờ đầu tiên sau khi khởi phát.

               Các thử nghiệm sắp tới có thể cung cấp thông tin chi tiết bao gồm thử nghiệm FRONTIER giai đoạn 3 của Canada và thử nghiệm Scandinavia giai đoạn 3 xem xét tình trạng tiền thích nghi của thiếu máu cục bộ trong xe cứu thương. Ngoài ra, nhóm FAST-MAG vừa công bố thử nghiệm FAST-TFC giai đoạn 2 của một phân tử tăng cường khuếch tán oxy.

               Trong một bài xã luận đi kèm, Tiến sĩ Karen C. Johnston, Đại học Virginia, Charlottesville và Valerie L. Durkalski-Mauldin, MD, Đại học Y khoa South Carolina, Charleston, đề xuất rằng các kỹ thuật y khoa từ xa đưa nhà cung cấp dịch vụ đột quỵ liên hệtrực tiếp với bệnh nhân và nhân viên y tế trong xe cứu thương có thể hữu ích trong các thử nghiệm trong tương lai, với dữ liệu ban đầu cho thấy chẩn đoán đột quỵ chính xác và tin cậy.

               Tuy nhiên, họ nói thêm, "sự vắng mặt của hình ảnh trong hầu hết các xe cứu thương sẽ tiếp tục hạn chế chuyên viên cấp cứu ngoại viện trong việc xác định chính xácđột quỵ do thiếu máu cục bộ hay xuất huyết nội sọ, điều này sẽ hạn chế các thử nghiệm giai đoạn tối cấptrong các can thiệp được coi là an toàn ở cả hai nhóm."

 

(Dịch từ RIGHT-2: Prehospital Nitroglycerin Patch Fails to Boost Stroke Outcomes. https://www.medscape.com/viewarticle/908818#vp_3)

TÓM TẮT XỬ TRÍ NGUY CƠ VÀ BỆNH TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOA KỲ (ADA) 2019

Đọc tiếp...

SỬA CHỮA QUA DA HAY ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHO HỞ VAN HAI LÁ THỨ PHÁT

Cơ sở

Ở những bệnh nhân bị suy tim mạn với phân suất tống máu thất trái giảm, hở van hai lá thứ phát nặng có liên quan đến tiên lượng xấu. Liệu việc sửa van hai lá qua da có cải thiện kết cục lâm sàng trong dân số bệnh nhân này hay không thì chưa được biết.

Đọc tiếp...

Chuyên mục Xa lộ Thông tin kỳ này xin gửi đến quý độc giả 2 bài báo cáo trong lĩnh vực suy tim và đái tháo đường mới xuất bản.

Đọc tiếp...

Trong Chuyên mục xa lộ thông tin lần này, chúng tôi xin gửi đến quý Bác sĩ 2 chủ đề. Đầu tiên là bài trích dịch đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phác đồ chống đông đường uống và aspirin trong điều trị mở rộng bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Tiếp theo, một phân tích tiến cứu tính an toàn toàn bộ của Rivaroxaban, có bao gồm cả dân số Châu Á và Việt Nam, được đề cập.

Đọc tiếp...

Mục XA LỘ THÔNG TIN lần này thông tinhai vấn đề mới và hấp dẫn, được đề cập qua hai nghiên cứu mới được công bố gần đây:

 Đầu tiên là vấn đề gây tranh cãi liệu việc sử dụng liều giảm của Rivaroxaban trên bệnh nhân châu Á bị rung nhĩ không do van tim có đem lại lợi ích gì thêm về mặt an toàn giảm xuất huyết hoặc có ảnh hưởng gì trên hiệu quả phòng ngừa biến cố huyết khối, so với liều tiêu chuẩn của Rivaroxaban?

 Tiếp theo, một vấn đề khác là những bệnh nhân nhập viện vì những bệnh lý nội khoa cấp tính như suy tim, suy hô hấp, đột quỵ, bệnh lý viêm nhiễm… có nguy cơ gia tăng bị biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE). Theo các guidelines hiện nay, việc dự phòng VTE cho các bệnh nhân này trong giai đoạn nhập viện bằng kháng đông giúp giảm nguy cơ từ 50-60%. Tuy nhiên, sau khi xuất viện, nguy cơ VTE ở những bệnh nhân này vẫn tồn tại hơn 6 tuần và liệu việc dùng kháng đông để dự phòng trong giai đoạn này có mang lại lợi ích?

Hai nghiên cứu vừa được công bố dưới đây sẽ giúp giải đáp phần nào những vấn đề này. Tuy nhiên, cũng xin lưu ý quý độc giả rằng các chỉ định trên nằm ngoài thông tin kê toa đã được phê duyệt bởi Bộ y tế Việt Nam.

 

TÍNH HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA RIVAROXAN LIỀU CHUẨN VÀ LIỀU THẤP Ở NGƯỜI CHÂU Á BỊ RUNG NHĨ

 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rivaroxaban liều thấp (10 mg/ngày) đã được sử dụng rộng rãi ở châu Á cho những bệnh nhân bị rung nhĩ (AF), mặc dù còn thiếu những bằng chứng về hiệu quả của nó. Ở người châu Á, không rõ liệu rivaroxaban liều thấp có hiệu quả bằng và nguy cơ chảy máu ít hơn liều chuẩn hay không.

 

MỤC TIÊU

Mục đích của nghiên cứu này là để đánh giá tính hiệu quả và an toàn của liều chuẩn (15 hoặc 20 mg/ngày) và liều thấp (10 mg/ngày) của rivaroxaban ở người châu Á bị AF.

 

PHƯƠNG PHÁP

Sử dụng các file dữ liệu từ Cơ sở dữ liệu nghiên cứu bảo hiểm y tế quốc gia (National Health Insurance Research Database) từ ngày 1 tháng 5 năm 2014 đến ngày 30 tháng 9 năm 2015, một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu dựa trên dân số như được tiến hành ở những bệnh nhân chẩn đoán cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ được điều trị với rivaroxaban liều thấp hoặc liều chuẩn. Bệnh nhân được theo dõi cho đến khi xuất hiện kết cục của nghiên cứu đầu tiên hoặc kết thúc giai đoạn quan sát (ngày 31 tháng 12 năm 2015).

 

KẾT QUẢ

Trong số 6.558 bệnh nhân đủ điều kiện vào nghiên cứu, tổng số 2.373 và 4.185 bệnh nhân tương ứng dùng rivaroxaban liều thấp và liều chuẩn. So với rivaroxaban liều chuẩn, rivaroxaban liều thấp có nguy cơ nhồi máu cơ tim cao hơn (HR 2.26; khoảng tin cậy 95%: 1.13 đến 4.52) nhưng tương đương về nguy cơ đột quỵ thiếu máu, thuyên tắc hệ thống, chảy máu nặng và chảy máu không nặng nhưng có ý nghĩa lâm sàng.

 

KẾT LUẬN

So với rivaroxaban liều chuẩn, rivaroxaban liều thấp ở bệnh nhân Châu Á bị rung nhĩ, ngoại trừ nguy cơ nhồi máu cơ tim, có nguy cơ bị thuyên tắc huyết khối và chảy máu tương tự,.

Nguồndịch: J Am Coll Cardiol. 2018;72(5):477–85

 

RIVAROXABAN TRONG DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI SAU NHẬP VIỆN VÌ BỆNH NỘI KHOA (NGHIÊN CỨU MARINER)

 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa vẫn có nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sau khi xuất viện, nhưng vai trò của dự phòng huyết khối mở rộng trong điều trị những bệnh nhân này vẫn còn là một chủ đề gây tranh cãi.

 

PHƯƠNG PHÁP

Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi này, bệnh nhân bị bệnh nội khoa tại mức nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng dựa trên thang điểm IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) cải tiến ≥ 4 (điểm từ 0 đến 10, với điểm số cao hơn cho thấy nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao hơn) hoặc điểm IMPROVE là 2 hoặc 3 cộng với mức D-dimer huyết tương ≥  2 lần giới hạn trên bình thường (được xác định theo tiêu chuẩn phòng thí nghiệm tại địa phương) được cho tại thời điểm xuất viện  hoặc với Rivaroxaban một lần mỗi ngày với liều 10 mg (với liều điều chỉnh cho suy thận) hoặc với giả dược trong vòng 45 ngày. Kết cục chính về hiệu quả là tiêu chí gộp của huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng hoặc tử vong do huyết khối tĩnh mạch. Kết quả chính về an toàn là chảy máu nặng

 

KẾT QUẢ

Trong số 12.024 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, 12.019 đã được đưa vào phân tích intention-to-treat. Kết cục về hiệu quả chính xảy ra 50 trong số 6007 bệnh nhân (0.83%) được dùng rivaroxaban và 66 trong số 6012 bệnh nhân (1.10%) được cho dùng giả dược (HR  0.76; khoảng tin cậy 95% [CI], 0.52 đến 1.09; P = 0.14). Kết cục thứ phát được xác định trước của huyết khối tĩnh mạch không tử vong có triệu chứng xảy ra ở 0.18% bệnh nhân thuộc nhóm rivaroxaban và 0.42% bệnh nhân ở nhóm giả dược (HR 0.44; KTC 95%, 0.22 đến 0.89). Xuất huyết nặng xảy ra ở 17 trong 5982 bệnh nhân (0.28%) ở nhóm rivaroxaban và 9 trong số 5980 bệnh nhân (0.15%) ở nhóm giả dược (HR 1.88; KTC 95%, 0.84 đến 4.23).

 

KẾT LUẬN

Rivaroxaban, được cho ở những bệnh nhân trong vòng 45 ngày sau xuất viện, không liên quan đến làm giảm có ý nghĩa nguy cơ huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng và tử vong do huyết khối tĩnh mạch hơn giả dược. Tỷ suất mới mắc của chảy máu nặng là thấp.

 

Nguồndịch: N Engl J Med 2018;379:1118-27

 

BỆNH NHÂN RUNG NHĨ NÀO NÊN NHẬN ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG?

 

Rung nhĩ trong dân sốchung

Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim phổ biến nhất ở người cao tuổi và là nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ và thuyên tắchệ thống. Mặc dù rung nhĩ được phân loại trên lâm sàng theo thời gian như là kịch phát, dai dẳng, hoặc vĩnh viễn, nguy cơ huyết khối thuyên tắc dường như là giống nhau giữa các loại này.

Đọc tiếp...

Bài Xa lộ Thông Tin lần này xin hân hạnh tiếp tục gửi đến quý độc giả 2 thông tin mới.Đầu tiên, chúng ta sẽ cùng theo dõi liệu việc dùng đồng thời DOACs và Amiodarone (một chất ức chế quá trình chuyển hóa của DOACs) trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có ảnh hưởng gì đến kết cục lâm sàng?

Đọc tiếp...

Trang XA LỘ THÔNG TIN kỳnày hân hạnh gửi đến quý độc giả 2 thông tin mới: Đầu tiên là một nghiên cứu thế giới thực mới, đánh giá về hiệu quả và độ an toàn của các NOACs so với warfarin trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim kèm thể trạng suy nhược, được xuất bản tháng 4 năm 2018 trên tạp chí JAHA (Journal of American Heart Association). Tiếp theo, là thông tin về một chất đối kháng thuốc ức chế Xa mới, vừa được phê duyệt vào tháng 5 năm 2018 bởi FDA.

Đọc tiếp...

Bài Xa lộ Thông Tin lần này kính gửi đến quý độc giả phần lược dịch từ hai nghiên cứu vừa được xuất bản trên tạp chí uy tín New England Journal of Medicine.

Đọc tiếp...

Tại Hội nghị thường niên của Hội Nhịp Tim học Châu Âu vừa qua, vào ngày 19/3/2018, hướng dẫn thực hành sử dụng NOACs cho các bệnh nhân rung nhĩ đã được cập nhật lần thứ 2 sau bản đầu tiên được công bố năm 2013. Chuyên mục Xa Lộ Thông Tin lần này xin cập nhật những thay đổi chính trong khuyến cáo EHRA 2018.

Đọc tiếp...