slogan

 
 

topbannerv1

THÔNG TIN KHOA HỌC

Bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ sẽ bị tăng xơ vữa động mạch và bệnh động mạch vành mạn. Nguy cơ suy tim và hội chứng ĐMV cấp của bệnh nhân ĐTĐ cũng gia tăng (1) (2). Bệnh nhân ĐTĐ được coi có nguy cơ tương đương bệnh nhân đã có tiền sử NMCT.
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch
Viện Tim TP.HCM
Tài liệu do Servier cung cấp
Bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ sẽ bị tăng xơ vữa động mạch và bệnh động mạch vành mạn. Nguy cơ suy tim và hội chứng ĐMV cấp của bệnh nhân ĐTĐ cũng gia tăng (1) (2). Bệnh nhân ĐTĐ được coi có nguy cơ tương đương bệnh nhân đã có tiền sử NMCT. Mảng xơ vữa ở ĐMV bệnh nhân ĐTĐ giàu lipid, có nguy cơ dễ vỡ hơn so với bệnh nhân không ĐTĐ.

1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Năm 1997, Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đưa ra tiêu chuẩn mới chẩn đoán ĐTĐ (3). Đường máu lúc đói (sau 8 giờ không ăn) < 110mg/dL được coi là bình thường; đường máu từ 110mg/dL đến < 126mg/dL được coi là tổn thương dung nạp đường. Chẩn đoán ĐTĐ khi đường máu lúc đói ³ 126mg/dL. Cả ĐTĐ type 1 và 2 đều có nguy cơ tim mạch, ở người ĐTĐ type 1, biến chứng tim mạch xuất hiện sớm hơn. Khoảng 90% bệnh nhân ĐTĐ thuộc về type 2.

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Dtd-h1

2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Nhiều nghiên cứu dịch tễ chứng minh bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ. Nghiên cứu OASIS trên 6 nước, cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không Q; có nguy cơ cao bị đột quỵ, suy tim và tử vong so với bệnh nhân không ĐTĐ (1). Nghiên cứu dịch tễ ở Phần Lan (4) cho thấy tần suất NMCT cao hơn ở bệnh nhân ĐTĐ. Ngoài ra bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV tương đương bệnh nhân có tiền sử NMCT (hình 1).

* Bệnh viện Tim Tâm Đức, Viện Tim Tp.HCM, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Dtd-h2
DM: đái tháo đường, MI: nhồi máu cơ tim
TL: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229 – 234
Hình 1: Gia tăng nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Bệnh nhân ĐTĐ khi bị NMCT cấp có nguy cơ sốc tim và tử vong cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ.
- Đái tháo đường làm gia tăng xơ vữa động mạch não và tăng nguy cơ đột quỵ. Nghiên cứu MRFIT cho thấy, bệnh nhân ĐTĐ bị đột quỵ gấp 3 lần so với người không ĐTĐ (5)
ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ đột quỵ ở người trẻ – ở người dưới 55 tuổi, ĐTĐ tăng nguy cơ đột quỵ gấp 10 lần (5). ĐTĐ cũng làm nặng bệnh cảnh đột quỵ: tăng tái đột quỵ, tăng sa sút trí tuệ do đột quỵ, tăng tử vong hằng năm (6).

Dtd-h3
TL: Rohr J et al. Arch Neurol 1996; 53: 603 – 607
Hình 2: Tỷ số chênh đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ 18 – 44 tuổi

- Đái tháo đường gia tăng nguy cơ bệnh động mạch ngoại vi gấp 2 đến 4 lần (7). Tần suất bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ là 12 – 16%, dựa trên chỉ số  cổ chân – cánh tay (ankle brachial index). Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ khập khiễng cách hồi lên 350 phần trăm ở nam và 860 phần trăm ở nữ (8).

3. SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH MẠCH MÁU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ĐTĐ liên quan đến rối loạn chuyển hóa bao gồm: tăng đường huyết, rối loạn lipid máu và đề kháng insuline. Do đó làm rối loạn chức năng nội mạc, tế bào cơ trơn và tiểu cầu. Hậu quả là gia tăng xơ vữa động mạch và huyết khối động mạch.

Dtd-h4
Hình 3: Cơ chế tạo xơ vữa và huyết khối động mạch ở b/n đái tháo đường (TL9)

4. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường do đề kháng insuline. Từ sự đề kháng insuline này dẫn đến rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ: tăng triglyceride, giảm HDL – C, tăng LDL nhỏ đậm đặc. Các yếu tố này làm gia tăng xơ vữa động mạch. Sinh bệnh học của rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ được mô tả trong hình 4.

Dtd-h5
Hình 4: Sinh bệnh học của rối loạn lipid máu do đái tháo đường (TL9)

Điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ bao gồm:
- Thay đổi lối sống: giảm cân, vận động, thay đổi khẩu phần
- Kiểm soát chặt đường huyết có thể giảm sản xuất VLDL
- Điều trị bằng thuốc: statins, fibrates, nicotinic acide.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của statins trong phòng ngừa biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ (bảng 2). Nghiên cứu Heart Protection Study (HPS) thực hiện trên 5983 bệnh nhân ĐTĐ, chứng minh simvastatin giảm 25% nguy cơ tử vong ĐMV, NMCT không tử vong, đột quỵ hoặc tái lưu thông ĐMV (10). Hiệu quả có được cả ở bệnh nhân có LDL cholesterol trước điều trị dưới 100mg/dL

Bảng 2: Điều trị bằng statin bệnh nhân ĐTĐ (TL9)
Dtd-h6

Nghiên cứu VA – HIT chứng minh điều trị bằng fibrate (gemfibrozil) giảm 24 phần trăm nguy cơ NMCT ở bệnh nhân ĐTĐ (11). Fibrate tác dụng qua cơ chế PPAR - a, do đó ngoài tác dụng giảm lipid máu, còn có tác dụng kháng viêm cần thiết trong phòng ngừa hội chứng ĐMV cấp (12)

5. ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ là đưa mức huyết áp xuống dưới 130/80 mmHg (13). Để đạt mục tiêu này, thường cần phối hợp 2 thuốc. Nghiên cứu ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) chứng minh, đưa mức huyết áp tới 128/75 không làm tăng biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ trong thời gian theo dõi 4 năm (14)
Không một nhóm thuốc hạ huyết áp nào được chứng minh hơn thuốc khác trên bệnh nhân ĐTĐ. Trước kia có quan ngại về ức chế calci; nhưng nghiên cứu UKPDS và nghiên cứu Syst- Euro đều chứng minh hiệu quả của ức chế men chuyển và ức chế calci trên bệnh nhân ĐTĐ (15) (16)

Bảng 3: Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ (TL9)
Dtd-h7

Một số đặc điểm của bệnh THA trên bệnh nhân ĐTĐ:
- Tăng nhạy cảm với muối natri
- Thể tích tuần hoàn tăng
- Thường là tăng huyết áp tâm thu đơn thuần
- Mất trũng về đêm của biểu đồ huyết áp (non- dipper HTN)
- Tăng khả năng bị protein niệu
- Hạ huyết áp tư thế đứng, do đó cần đo huyết áp tư thế đứng mỗi lần khám
- Tăng đông máu, tăng kết tập tiểu cầu
Khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2007  về điều trị THA (45), nhấn mạnh một số điểm về điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ:
- Các biện pháp điều trị không thuốc: cần được tăng cường và khuyến khích. Đặc biệt cần giảm cân và giảm muối natri trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
- Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmH. Điều trị ngay từ khi bệnh nhân ở mức bình thường cao (HA tth: 130-139 mmH và/hoặc HA ttr: 85-89 mmH)
- Thuốc chẹn hệ thống renin angiotensin: ưu tiên hàng đầu
- Thường cần 2 loại thuốc hay hơn 2 loại thuốc để đạt mục tiêu huyết áp.
- Cần điều trị toàn diện: tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, cần có thêm statins
- Cần kiểm tra định kỳ huyết áp tư thế đứng.
Nghiên cứu ADVANCE về hiệu quả của phối hợp thuốc perindopril và indapamide trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (46), cho thấy nhóm được điều trị bằng thuốc phối hợp perindopril, indapramide (Preterax®) giảm có ý nghĩa tử vong chung và tử vong tim mạch, so với điều trị thường qui THA (p < 0,05).

Dtd-h8
Hình 6: Hiệu quả trên tử vong của điều trị THA / ĐTĐ 2 bằng Perindopril- indapamide

6. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Hội chứng ĐMV cấp bao gồm CĐTN không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và NMCT có ST chênh lên. Tiên lượng HCĐMV cấp trên bệnh nhân ĐTĐ thường xấu do đó tái lưu thông ĐMV là biện pháp hàng đầu. Trường hợp bệnh nhân ở thể bệnh NMCT cấp có ST chênh lên, được điều trị trong vòng 6 giờ đầu của khởi bệnh, có thể sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (streptokinase, actilyse) hoặc nong ĐMV tiên phát. Trường hợp là CĐTNKÔĐ hoặc NMCT không ST chênh lên, đến trong vòng 12 giờ đầu, cũng cần nong ĐMV tiên phát nếu bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao.
6.1.    Điều trị bằng thuốc
6.1.1. Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Nghiên cứu Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) trên bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 2 chứng minh sử dụng aspirin 650mg/ngày giảm có ý nghĩa NMCT trên bệnh nhân ĐTĐ (17). Nghiên cứu Hypertension Optimal Treatment (HOT) chứng minh aspirin liều 75mg/ ngày giúp giảm biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ (18).
Ticlopidine và clopidogrel có tác dụng chống kết tập tiểu cầu qua trung gian thụ thể adenosine diphosphate (ADP). Nghiên cứu CAPRIE và nghiên cứu CURE chứng minh clopidogrel đơn độc 75mg/ ngày và clopidogrel phối hợp aspirin đều giảm biến cố tim mạch có ý nghĩa (19) (20).
Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa dạng tiêm bao gồm abciximab, eptifibatide và tirofiban. Các thuốc này mạnh, do tác dụng trên cơ chế chung nhất của quá trình kết tập tiểu cầu. Các nghiên cứu EPILOG, EPISTENT và ESPRIT đã chứng minh hiệu quả giảm biến cố tim mạch của thuốc trên bệnh nhân HCĐMV cấp được can thiệp ĐMV (PCI). Hơn nữa, abciximab còn giảm tử vong lâu dài (21) (22) (23)
6.1.2. Thuốc chẹn bêta
Nghiên cứu National Cooperative Cardiovascular Project ghi nhận trên 45000 bệnh nhân NMCT cấp, trong đó có 26% bị ĐTĐ. Tử vong sau 1 năm giảm ở nhóm có sử dụng chẹn bêta mà không kèm gia tăng biến chứng liên quan đến ĐTĐ (24) 27. Nên sử dụng chẹn bêta chọn lọc trên tim ở bệnh nhân HCĐMV cấp có ĐTĐ. Nguy cơ hạ đường huyết không tăng khi sử dụng chẹn bêta chọn lọc trên tim.
Hiệu quả của chẹn bêta trên bệnh nhân ĐTĐ có HCĐMV cấp có thể bao gồm nhiều yếu tố: phục hồi sự quân bình giao cảm phó giao cảm, giảm sử dụng acid béo ở cơ tim do đó giảm nhu cầu oxy cơ tim.
6.1.3. Thuốc ức chế men chuyển
Nghiên cứu GISSI – 3 chứng minh, sử dụng sớm lisinopril trên bệnh nhân NMCT cấp giảm tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ nhiều hơn bệnh nhân không ĐTĐ vào 6 tuần và 6 tháng sau khởi bệnh (25). Nghiên cứu HOPE, sử dụng ramipril chứng minh hiệu quả giảm tần suất NMCT, đột quỵ và tử vong tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ sau 5 năm (26)
Hiệu quả của UCMC trên bệnh nhân NMCT cấp có kèm ĐTĐ bao gồm: phòng ngừa và hạn chế tái cấu trúc thất trái, giảm biến cố tái TMCB, phục hồi sự quân bình giao cảm phó giao cảm, cải thiện chức năng nội mạc, đối kháng lại sự giảm tiêu sợi huyết do PAI- 1 và giảm đề kháng insulin (27)
6.1.4. Insulin
Nhồi máu cơ tim cấp dẫn đến phản ứng cơ thể, tăng tiết catécholamine, cortisol và growth hormone; do đó làm tăng đường huyết bệnh nhân có ĐTĐ hay không ĐTĐ. Mức độ đường huyết tăng tỷ lệ với độ rộng của vùng nhồi máu. Mức độ đường huyết là yếu tố tiên lượng gần và xa của NMCT cấp có hay không kèm ĐTĐ.
Nghiên cứu Diabetes and Insulin – Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) trên bệnh nhân ĐTĐ bị NMCT cấp cho thấy, nhóm bệnh nhân được kiểm soát chặt đường máu (insulin và glucose truyền tĩnh mạch) có tử vong sau 1 năm và sau 3,4 năm ít hơn có ý nghĩa so với nhóm tiêm insulin dưới da (28). Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân ĐTĐ được bắc cầu ĐMV cho thấy nhóm truyền insulin liên tục có tử vong thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm tiêm insulin dưới da (29)
Cơ chế về hiệu quả của insulin truyền liên tục có thể là (1) gia tăng khả năng sử dụng glucose để có ATP cho cơ tim (2) giảm ly giải mỡ và giảm sản sinh acid béo, các chất này làm giảm co cơ tim và tạo loạn nhịp thất (3) chuyển dịch chuyển hóa cơ tim từ oxid hóa acid béo sang ly giải glycogen.

Dtd-h9