slogan

 
 

topbannerv1

THÔNG TIN KHOA HỌC

Gdc-h1Tăng huyết áp là một bệnh thường gặp. Ở các nước công nghiệp, tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp lên tới 15-20% trong dân số người trưởng thành. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp cũng ngày một gia tăng. Hiện tại tỷ lệ này từ 6-12% người trưởng thành.
Nhóm nghiên cứu: Ths. Nghiêm Trần Dũng, Ths. Phạm Lương Sơn, Bs. Lê Văn Phúc,
Ths. Nguyễn Thị Hồng Vân.
Tài liệu do Sanofi-Aventis cung cấp
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là một bệnh thường gặp. Ở các nước công nghiệp, tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp lên tới 15-20% trong dân số người trưởng thành. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp cũng ngày một gia tăng. Hiện tại tỷ lệ này từ 6-12% người trưởng thành. Trong số những trường hợp bị tăng huyết áp thì nguyên nhân do các bệnh lý ở thận chiếm khoảng 5-6% [2]. Đối với bệnh đái tháo đường, triệu chứng tăng huyết áp có ở khoảng 30% số bệnh nhân. Tăng huyết áp trong bệnh đái tháo đường có thể liên quan đến kháng insulin và béo phì. Trong một số trường hợp, tăng huyết áp do hẹp động mạch thận.    
Một trong những biến chứng thường gặp của bệnh đái tháo đường đó là biến vi mạch, làm tổn thương các mạch máu có đường kính <30mm, trong đó thường gặp là các vi mạch ở thận. Sau một thời gian dài không triệu chứng, có thể phát hiện sự xuất hiện đạm niệu với lượng >30µg/phút. Cùng với thời gian, những triệu chứng khác xuất hiện như độ lọc cầu thận giảm, xuất hiện hội chứng thận hư và creatinin máu tăng cao. Khi bài tiết protein trong nước tiểu tăng từ >200 µg/phút trở lên, được xem là dấu hiệu của bệnh thận toàn phát (Remuzzi et al.,2002). Tình trạng này xảy ra song song với sự suy giảm dần chức năng thận dẫn đến suy thận giai đoạn cuối và bệnh nhân tử vong. Đây là một quá trình tiến triển không thể đảo ngược của bệnh và hiện nay, chưa có phương pháp nào ngăn chặn được sự tiến triển đó. Điều mà người ta mới chỉ làm được hiện nay là làm chậm lại quá trình tiển triển thành bệnh thận giai đoạn cuối. Muốn như vậy, huyết áp và đường huyết phải được kiểm soát một cách hiệu quả. 
Những nghiên cứu lâm sàng trước đây (Remuzzi) đã chỉ ra rằng, tăng huyết áp đi kèm với đái tháo đường làm tăng nồng độ albumin trên bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ albumin bình thường và làm tăng nhanh tốc độ rối loạn chức năng thận trên bệnh nhân có bệnh lý thận. Chính vì vậy, điều trị tăng huyết áp trong các bệnh lý nói trên sẽ làm chậm quá trình bệnh thận tiến triển đến giai đoạn cuối.
Như đã biết, có rất nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp với các cơ chế tác dụng khác nhau. Trong số đó, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, ngoài tác dụng hạ áp, còn làm chậm sự sụt giảm độ thanh thải của vi cầu thận và đẩy lùi sự tiến triển từ đạm niệu vi lượng sang protein niệu. Đồng thời, nó còn cải thiện độ nhạy với insulin và tình trạng rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tăng huyết áp cũng như có huyết áp bình thường, nên được khuyên dùng đối với bệnh nhân đái tháo đường.
Hiệu quả lâm sàng của Irbesartan (một trong những thuốc kháng thụ thể angiotensinII) đã được chứng minh trong các nghiên cứu trước đây (PRIME – PRogram for Irbesartan and Mortality and Mobidity Evalution, IRMA-II – Effect of Irbesartan on Microalbuminuria in Hypertensive Patiens with typII Diabetes Melitus và IDNT- Diabetic Nephropthy Trial), trong đó ảnh hưởng của Irbesartan trên tỷ lệ các biến chứng và tử vong đã được chứng minh trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và tăng huyết áp có bệnh thận chớm phát hoặc tiến xa.
Nghiên cứu IRMA-II đánh giá tác dụng của Irbesartan trên bệnh nhân tăng huyết áp bị đái tháo đường týp II và đạm niệu vi lượng trong việc ngăn chặn hoặc đẩy lùi sự tiến triển thành bệnh thận toàn phát so với nhóm chứng (Parving và cs.,2001).
Nghiên cứu IDNT so sánh tác dụng của Irbesartan với tác dụng của Amlodipin (một thuốc chẹn kênh calci) và của giả dược trên sự tiến triển của bệnh thận, tử vong và tai biến tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp bị đái tháo đường týp 2 và bệnh thận toàn phát (Lewis và cs.,2001). Mô hình nghiên cứu PRIME dựa trên các nghiên cứu IRMA-II và IDNT.
Hiện tại, ở Việt Nam, Ibersartan cũng được sử dụng để điều trị bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp và đặc biệt là các bệnh nhân suy thận (80% bệnh nhân suy thận có triệu chứng tăng huyết áp). Tuy nhiên, chưa có một đánh giá nào tại Việt Nam về hiệu quả kinh tế của loại thuốc này trong việc làm chậm quá trình tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối. Chính vì vậy, chúng tôi muốn thực hiện một nghiên cứu nhằm đưa ra những kết luận về hiệu quả kinh tế của Irbesartan trong điều trị cao huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường và suy thận mãn tại Việt Nam.
Mục tiêu nghiên cứu:
- Đánh giá góc độ kinh tế y tế khi sử dụng Irbesartan trong điều trị cao huyết áp của các bệnh nhân đái tháo đường týýýyp 2 có bệnh thận mãn tính tại Việt Nam.
Từ nghiên cứu này, có thể rút ra kết luận được liệu Irbesartan có là thuốc lựa chọn hiệu quả (về lâm sàng và kinh tế) trong điều trị tăng huyết áp, đặc biệt trên bệnh nhân đái tháo đường bất kể giai đoạn nào của bệnh thận.

II. TỔNG QUAN
2.1. Các nghiên cứu liên quan
Hai nghiên cứu lâm sàng chính mà kết quả của nó làm cơ sở cho mô hình nghiên cứu PRIME. Đó là nghiên cứu IRMA-II và nghiên cứu IDNT.
Nghiên cứu IRMA-II là một nghiên cứu đa quốc gia, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng với giả dược, được thực hiện trên 590 bệnh nhân ở 96 trung tâm, nhằm đánh giá hiệu quả của irbesartan trong việc ngăn ngừa hoặc làm chậm sự phát triển bệnh thận đái tháo đường trên bệnh nhân bị đái tháo đường typ II có tăng huyết áp và đạm niệu vi lượng dai dẳng (Parving và cs.,2001). Các bệnh nhân được dùng Irbesartan 150mg, Irbeartan 300mg hoặc giả dược, uống mỗi ngày 1 lần. Bệnh nhân được theo dõi trong 2 năm. Kết điểm chính là thời gian đến khi khởi phát bệnh thận đái tháo đường, được định nghĩa là albumin-niệu dai dẳng trong các mẫu nước tiểu qua đêm, với tốc độ bài tiết albumin trong nước tiểu >200mg/phút và cao hơn tốc độ lúc ban đầu ít nhất là 30%. Kết quả nghiên cứu cho thấy, có 10/194 bệnh nhân ở nhóm 300 mg (5,2 %) và 19/195 bệnh nhân ở nhóm 150 mg (9,7%) đạt kết điểm chính, so với 30/201 bệnh nhân ở nhóm giả dược (14,9 %). Các tai biến bất lợi nghiêm trọng ít xảy ra hơn ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng irbesartan (P=0,02). Như vậy, Irbesartan có tác dụng bảo vệ thận độc lập với tác dụng hạ áp của nó trên bệnh nhân bị đái tháo đường týp 2 và đạm niệu vi lượng.
IDNT là một nghiên cứu nhằm xác định xem liệu sử dụng một thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc thuốc chẹn kênh calci, ngoài tác dụng hạ áp, có đem đến sự bảo vệ chống lại sự tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường týp II hay không? Nghiên cứu so sánh tác dụng của Irbesartan với tác dụng của Amlodipin (một thuốc chẹn calci) và của giả dược trên sự tiến triển của bệnh thận, tử vong và tai biến tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp bị đái tháo đường týp 2 và bệnh thận toàn phát (Lewis và cs.,2001). Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiền cứu, ngẫu nhiên, mù đôi tại 210 trung tâm lâm sàng trong một thời gian trung bình là 2,6 năm với tổng số 1715 bệnh nhân được chia làm 3 nhóm:
(1) Irbesartan (300 mg/ngày, n=579), (2) Amlodipine (10 mg/ngày, n=567), và (3) điều trị với các thuốc chống tăng huyết áp tiêu chuẩn (n=569). Tiêu chí hợp lệ để nhận vào là bệnh nhân từ 30 đến 70 tuổi, được chẩn đoán có bệnh đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp và protein-niệu, với mức bài tiết albumin trong nước tiểu ít nhất là 900 mg/24 giờ. Nồng độ creatinin huyết thanh phải ở trong khoảng 1,0 đến 3.0 mg/dl.
Kết điểm chính là sự phối hợp gồm: tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh ban đầu, khởi phát bệnh thận giai đoạn cuối (được chứng tỏ bởi thẩm phân, ghép thận, hoặc nồng độ creatinin huyết thanh ³ 6,0 mg/dL [530 mmol/dL]), hoặc chết do mọi nguyên nhân. Kết điểm phụ về tim mạch là phối hợp gồm: chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, suy tim phải nằm viện, di chứng thần kinh vĩnh viễn do tai biến mạch máu não, hoặc cưa cụt chi dưới trên cổ chân
Kết quả cho thấy, điều trị irbesartan kết hợp với một nguy cơ xảy ra kết điểm phối hợp chính thấp hơn 20% so với nhóm giả dược (P=0,02) và thấp hơn 23% so với nhóm amlodipine (P=0,006). Nguy cơ tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh ở nhóm irbesartan thấp hơn 33% so với nhóm giả dược (P=0,003) và thấp hơn 37% so với nhóm amlodipine (P<0,001). Điều trị irbesartan còn kết hợp với một nguy cơ tương đối về bệnh thận giai đoạn cuối thấp hơn 23% so với hai nhóm kia (P=0,07 đối với cả hai so sánh). Những sự khác biệt này không thể giải thích bằng sự khác biệt về huyết áp.đã đạt được. Nồng độ creatinin huyết thanh ở nhóm irbesartan tăng chậm hơn 24% so với nhóm giả dược (P=0,008) và chậm hơn 21% so với nhóm amlodipine (P=0,02). Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc về kết điểm phối hợp tim mạch. Như vậy thuốc chẹn thụ thể angiotensin II irbesartan có hiệu quả trong việc bảo vệ chống lại sự tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường týp 2. Tác dụng bảo vệ này độc lập với tác dụng giảm huyết áp của nó.
Tại Hàn Quốc, Trung Quốc, Đài Loan đã thực hiện các nghiên cứu về chi phí hiệu quả của irbesartan trong điều trị tăng huyết áp trên các bệnh nhân đái tháo đường typ II có đạm niệu vi lượng  theo mô hình PRIME, sử dụng kết quả lâm sàng từ nghiên cứu IRMA-II và IDNT. Các kết quả đều cho thấy, điều trị sớm Irbesartan sẽ kéo dài được cuộc sống và giảm nhẹ chi phí. Sử dụng muộn Irbesartan (khi bệnh thận toàn phát đã xảy ra) cũng tốt hơn và ít tốn kém hơn điều trị tiêu chuẩn, nhưng nên bắt đầu với Irbesartan sớm hơn và cần điều trị lâu dài. 
2.2. Một số vấn đề về bệnh thận - tiết niệu và tình hình suy thận tại Việt Nam
2.1.1. Những vấn đề chung

Trên thế giới, số bệnh nhân lọc máu tăng trung bình hàng năm là 8%, phân bố không đồng đều. Hoa Kỳ chiếm 25% bệnh nhân, tăng 5% hàng năm, Châu Âu chiếm 24% bệnh nhân, tăng 4% hàng năm, Nhật Bản chiếm 20% bệnh nhân, tăng 5% hàng năm.
Theo thống kê của Võ Tam Huế (2004), hiện Việt Nam có khoảng 72000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Hàng năm, tại Việt Nam số lượng bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu mỗi năm tăng thêm hơn 100 người/1 triệu dân số (tăng khoảng 14%). Tuy nhiên, chỉ khoảng 3500 người được điều trị thay thế lâu dài (chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng và một tỷ lệ rất nhỏ được ghép thận) chiếm gần 5% số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối.
Tình hình bệnh  thận -tiết niệu và suy thận tại Việt Nam (Theo Võ Tam Huế, 2004)

Phân loại

Số mắc trên

1 triệu dân

Số mắc cả nước

Tỷ lệ mắc trong cộng đồng (%)

Bệnh niệu thận

67300

5384000

6,73

Suy thận

9200

736000

0,92

Suy thận độ I

2800

224000

0,28

Suy thận độ II

3900

312000

0,39

Suy thận độ III

1600

128000

0,16

Suy thận Giai đoạn cuối

900

72000

0,09

2.1.2. Điều trị thận giai đoạn cuối
Đối với bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối, một trong các bệnh kèm theo thường là cao huyết áp (80%) và một số ít bị mắc bệnh tiểu đường typ II (ở Việt Nam là 5-10%, các nước Châu Âu 25-35%). Chính vì vậy, song song với việc lọc máu, bệnh nhân cần được điều trị các bệnh đi kèm nói trên. Tại các nước phát triển, tuổi trung bình của bệnh nhân lọc thận lần đầu là 60 còn ở Việt Nam tuổi trung bình trẻ hơn rất nhiều (khoảng 40 tuổi).
a. Lọc máu (chạy thận nhân tạo):
Ở các nước phát triển, trung bình 50 ngàn dân, trong vòng bán kính từ 20-25 km có một trung tâm thận nhân tạo gồm 25 máy và điều trị cho 80 bệnh nhân lọc máu chu kỳ.
Tại Việt Nam, ngoài các thành phố lớn (Hà Nội, Tp. Hồ Chí Minh, Huế, Đà Nẵng, Hải Phòng), thời gian gần đây đã hình thành nhiều trung tâm chạy thận nhân tạo với quy mô khoảng 10 máy/một tỉnh. Trong số các trung tâm lọc máu, đa số là các cơ sở công lập (nhà nước đầu tư trang thiết bị và trả lương cho nhân viên y tế). Bên cạnh đó cũng có những cơ sở tư nhân thực hiện chạy thận nhân tạo cho bệnh nhân (tại bệnh viện An Sinh tp.Hồ Chí Minh). Thành phố Hà Nội là nơi có nhiều cơ sở chạy thận nhân tạo nhất. Bạch Mai là trung tâm lớn nhất với khoảng 80 máy. Số bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại đây trung bình khoảng 550. Các máy thận nhân tạo tại đây làm việc liên tục 4 ca/ngày. Mỗi năm trung tâm này tiến hành khoảng 70000 lần lọc  máu (chiếm khoảng 30% tổng số lần lọc máu cả nước).
Tiếp đến là các trung tâm lọc máu tại bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Giao thông vận tải, bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện TW Quân đội 108, trung tâm thận nhân tạo Hà Nội. Mỗi đơn vị kể trên có từ 10 đến 20 máy lọc thận. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, một số trung tâm thận phải kể đến là: Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện 115, Trung tâm y tế quận Phú Nhuận, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện Giao thông 8 và bệnh  viện tư nhân An Sinh. Trong đó bệnh viện Chợ Rẫy có khoảng 400 bệnh nhân, bệnh viện 115 khoảng 200 bệnh nhân, bệnh viện An Sinh: 150 bệnh nhân, còn lại mỗi đơn vị khác có khoảng 50-100 bệnh nhân.  
Chi phí và thanh toán chi phí chạy thận nhân tạo
Đối với bệnh nhân lọc máu, có nhiều loại chi phí bệnh nhân phải chi trả như chi phí quả lọc, dịch lọc, vật tư y tế tiêu hao, máu, thuốc tạo máu, thuốc điều trị cao huyết áp, đái tháo đường, các loại xét nghiệm khác...
Hiện nay, mức thu một lần chạy thận nhân tạo dao động từ 300.000 đ- 800.000 đ tuỳ theo cơ sở y tế và tuỳ theo hình thức thanh toán. Theo các quy định hiện hành, đối với bệnh nhân BHYT, cơ quan BHXH chỉ chi trả mức giá thống nhất là 300.000đ/lượt. Các bệnh nhân tự chọn nơi lọc máu, chọn máy riêng hoặc sử dụng quả lọc 1 lần sẽ phải trả thêm phần chênh lệch (có thể lên tới 500.000đ/lần). Chi phí này không bao gồm thuốc điều trị như hạ huyết áp, tạo hồng cầu..., máu và các xét nghiệm đi kèm.
Thanh toán: Trong số những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, đa số là có BHYT (chiếm hơn 90%). Vì vậy, các chi phí điều trị đều do cơ quan BHXH chi trả. Những trường hợp điều trị tại cơ sở y tế tư nhân, bệnh nhân phải tự trả thêm một phần chi phí như đã nói ở trên.
b. Thẩm phân phúc mạc
Cùng với việc chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc cũng bắt đầu phát triển taị Việt Nam. Tuy nhiên, phương pháp này mới chỉ được thực hiện tại các trung tâm lớn như Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Ngoài các chi phí ban đầu, bình quân chi phí của thẩm phân phúc mạc không thấp hơn so với chạy thận nhân tạo.
Hơn nữa nguy cơ nhiễm trùng là một trong những hạn chế của phương pháp này. Cơ quan BHXH chi trả chi phí dịch lọc và các loại catheters sử dụng trong quá trình thẩm phân.  
c. Ghép thận và sử dụng thuốc chống thải ghép
Tỷ lệ ghép thận của các bệnh nhân thận nhân tạo tại Việt Nam là không cao, chỉ chiếm khoảng 3% tổng số bệnh nhân lọc máu do suy thận mãn. Một trong những lý do chính là bệnh nhân không tìm được nguồn kinh phí dành cho ghép thận. Đa số (90%) các bệnh nhân ghép thận đều tìm ra nước ngoài (Trung Quốc, Singapore) để thực hiện, số còn lại ghép tại Việt Nam.
Chi phí ghép thận hiện không được cơ quan BHXH chi trả. Nếu bệnh nhân ghép thận trong nước thì quả thận thay thế thường được hiến, cho mà không tính chi phí. Tổng chi phí cho một trường hợp ghép thận trong nước khoảng 8000-10000 USD. Đối với các trường hợp ghép thận ở Trung Quốc, chi phí được tính “trọn gói” khoảng 30.000 USD. Sở dĩ việc ghép thận tại Việt Nam rẻ hơn rất nhiều so với Trung Quốc là do bệnh nhân không phải chi trả chi phí cho quả thận ghép và nhà nước còn bao cấp một phần cho các kỹ thuật mới, mang tính thử nghiệm.
Việc sử dụng thuốc chống thải ghép được cơ quan BHXH thanh toán một phần hoặc toàn bộ tuỳ theo thuốc đó có hay không có trong danh mục của Bộ Y tế.
Nếu thuốc ngoài danh mục, người bệnh sẽ được chi trả 50% chi phí. Hàng tháng, chi phí sử dụng thuốc chống thải ghép khoảng 4-5 triệu đồng.
d. Điều trị các bệnh kèm theo (tăng huyết áp, đái tháo đường)
Hầu hết các bệnh nhân thận nhân tạo đều kèm theo tăng huyết áp chính vì vậy việc điều trị triệu chứng này thường đồng thời với lọc thận nhân tạo. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân thận nhân tạo có BHYT nên việc cấp thuốc điều trị tăng huyết áp được thực hiện bởi cơ sở đăng ký KCB ban đầu của bệnh nhân. Các thuốc bệnh nhân thường được sử dụng là các thuốc hạ áp như dopegit, nifedipin, thuốc ức chế beta, thuốc chẹn calci (amlodipin) kết hợp với một số thuốc lợi tiểu (hypothiasid, lazix, furosemide). Irbesartan là loại thuốc hạ áp được sử dụng khá nhiều ở các bệnh viện khu vực phía nam (không nhiều ở các bệnh viện phía bắc).

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1 Phân tích chi phí - hiệu quả

Phân tích chi phí – hiệu quả (cost-effectiveness analysis) là một phương pháp được dùng phổ biến để xác định giá trị của một biện pháp can thiệp y tế. Phân tích này giúp lựa chọn những chiến lược lâm sàng đưa đến những cải thiện sức khỏe nhiều nhất ứng với một mức chi phí nào đó.
Cách thông thường nhất để đánh giá hiệu quả của một liệu pháp là tính số năm tuổi thọ được kéo dài (years of life saved) bởi liệu pháp. Số năm tuổi thọ được kéo dài (NTTKD) được suy từ thử nghiệm lâm sàng so sánh liệu pháp nghiên cứu với liệu pháp chuẩn, thường là từ phân tích bảng sống (life table analysis) hoặc bằng cách so sánh tỉ lệ còn sống theo thời gian ước tính bằng phương pháp Kaplan-Meier của nhóm bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nghiên cứu và nhóm bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp chuẩn. Các thử nghiệm lâm sàng chỉ cung cấp thông tin ngắn hạn về tuổi thọ, thường là không quá 5 năm, trong khi giới hạn thời gian của phân tích chi phí – hiệu quả thường là suốt đời, do đó khi phân tích chi phí – hiệu quả người ta thường kết hợp chỉ số nói lên hiệu quả của liệu pháp suy từ thử nghiệm lâm sàng với thông tin suy từ các nghiên cứu trên quần thể dân cư.
Chi phí hiệu quả ngoài việc thể hiện ở tiết kiệm chi phí của mỗi phương pháp điều trị, còn được thể hiện bởi chất lượng cuộc sống (Ví dụ: như năm sống điều trị bảo tồn không bị suy thận giai đoạn cuối, số ngày tránh được lọc thận số trường hợp tránh được suy thận mãn...)
3.2 Mô hình PRIME
Trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng mô hình PRIME dựa trên kết quả của các nghiên cứu IRMA-II và IDNT. Mô hình PRIME được phát triển bởi Trung tâm Nghiên cứu Kết cục (CORE) và cơ quan Quản lý Bệnh tật và Kinh tế học Y tế (HEDM) với sự cộng tác của các bác sĩ lâm sàng và chuyên viên kinh tế y tế.
Mô hình này so sánh kết quả điều trị trên ba nhóm điều trị: 1) sử dụng sớm Irbesartan cho bệnh nhân có đạm niệu vi lượng, 2) sử dụng muộn Irbesartan cho bệnh nhân có bệnh thận toàn phát, 3) điều trị với các thuốc chống tăng áp tiêu chuẩn khác.
3.3 Mô hình MARKOV
Để ước lượng lợi ích lâm sàng lâu dài và chi phí hiệu quả của mỗi phương pháp điều trị, cần dùng một kỹ thuật mô hình hóa. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng mô hình Markov để ngoại suy kết quả của nghiên cứu IRMA II và IDNT thành những tác dụng lâu dài. Mô hình Markov hữu ích để biểu thị các hình thái tiến triển quá độ khác nhau của bệnh. Đối với nghiên cứu này, các trạng thái bệnh sau đây đã được đánh giá:
a. Đạm niệu vi lượng .
b. Trạng thái tiền-IDNT (tức là bệnh thận toàn phát).
c. Trạng thái IDNT (tức bệnh thận toàn phát tiến xa).
d. Tăng gấp đôi creatinin huyết thanh do sự tiến triển thành bệnh thận đái tháo đường
e. Bệnh thận giai đoạn cuối kèm chạy thận nhân tạo (thẩm phân phúc mạc).
f. Bệnh thận giai đoạn cuối kèm ghép thận.
g. Tử vong.
Trong phân tích chi phí-hiệu quả bằng mô hình Markov, cần có các xác suất của sự tiến triển quá độ từ trạng thái sức khỏe này sang trạng thái sức khỏe khác. Vì đánh giá kinh tế này dựa vào mô hình PRIME, nên tất cả các xác suất quá độ đều được rút ra từ nghiên cứu IRMA-II và IDNT. Riêng xác suất chuyển đổi trong thời kỳ của bệnh thận giai đoạn cuối và tử vong sẽ sử dụng số liệu riêng của Việt Nam . Các số liệu này được thu thập từ cơ sở dữ liệu của cơ quan BHXH và các bệnh viện. Các số liệu đó là:
- Xác suất bệnh nhân được ghép thận lúc khởi phát bệnh thận giai đoạn cuối 
- Xác suất hàng năm chuyển từ chạy thận nhân tạo sang ghép thận
- Xác suất tử vong hàng năm của chạy thận nhân tạo
- Xác suất hàng năm chuyển từ ghép thận sang chạy thận nhân tạo
- Xác suất tử vong hàng năm của ghép thận
3.4. Nhóm thuần tập và nhóm điều trị
Đối với các điều trị dùng cho bệnh nhân bị đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp và đạm niệu vi lượng, ba biện pháp điều trị thay thế lẫn nhau sau đây được so sánh trong nghiên cứu này. Giả định là mỗi phương pháp điều trị có một thuần tập gồm 1.000 bệnh nhân để ước lượng chi phí và thời gian sống thêm.
(1) Sử dụng sớm Irbesartan cho bệnh nhân có đạm niệu vi lượng với liều 150 mg/ngày
Trong phương pháp điều trị này, bệnh nhân đích có các những đặc trưng tương tự như nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu IDNT.
Bệnh nhân trong nghiên cứu IDNT bị bệnh đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp nhưng với chức năng thận bình thường, nhưng có dấu hiệu đạm niệu vi lượng, mức bài tiết albumin trong nước tiểu ít nhất là 900 mg/24 giờ. Nồng độ creatinin huyết thanh phải ở trong khoảng 1,0 đến 3.0 mg/dL (88 đến 265 mmol/L) ở nữ và 1,2 đến 3,0 mg/dL (106 đến 265 mmol/L) ở nam. Tuổi trung bình của bệnh nhân vào khoảng 59 tuổi, 66% là nam giới, và bệnh đái tháo đường týp 2 của họ đã tồn tại khoảng 15 năm.
(2) Sử dụng muộn Amlodipin bắt đầu từ 2.5mg sau tăng lên 5mg /ngày.
Trong phương pháp điều trị này, bệnh nhân đích hoặc bệnh nhân có bệnh thận có những đặc trưng tương tự như bệnh nhân trong nghiên cứu IDNT.
(3) Đối chứng:  Điều trị tiêu chuẩn đối với tăng huyết áp
Trong nhóm này, bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp thường được dùng liệu pháp chống tăng áp tiêu chuẩn, trừ thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn kênh calci nhóm dihyropyridin và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin 2. Các đặc trưng khác của họ tương tự như bệnh nhân đích của nghiên cứu IDNT.
Đồng thời chúng tôi cũng thực hiện so sánh 3 nhóm:
(1) Điều trị sớm với Irbesartan 150mg/ngày
(2) Điều trị muộn với Irbesartan 150mg/ngày
(3) Điều trị bằng các thuốc hạ áp tiêu chuẩn
3.5. Số liệu và thông tin nghiên cứu
3.5.1. Số liệu lâm sàng

Các xác suất quá độ cơ bản được lấy từ nghiên cứu IRMA-II và IDNT. Ví dụ, xác suất quá độ của sự tiến triển từ đạm niệu vi lượng sang bệnh thận toàn phát sớm được lấy từ nghiên cứu IRMA-II. Xác suất hàng năm của quá trình tiến triển từ bệnh thận toàn phát sớm sang bệnh thận toàn phát tiến xa được tính bằng ngoại suy tuyến tính về tốc độ tăng bài tiết albumin trong nước tiểu (UAE) trên tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu IRMA-II đạt đến kết điểm (UAE >200 µg/phút với mức gia tăng ít nhất là 30% so với ban đầu), và tính xác suất có điều kiện của việc đạt đến ngưỡng để đưa vào cấp độ IDNT (bệnh thận toàn phát tiến xa) của mô hình.
Tử vong trong các trạng thái đạm niệu vi lượng, bệnh thận toàn phát sớm, bệnh thận toàn phát tiến xa, và tăng gấp đôi creatinin huyết thanh được tính từ các bảng tử vong do mọi nguyên nhân đặc hiệu theo tuổi và theo giới tính, đã hiệu chỉnh với nguy cơ tương đối lệ thuộc bệnh trạng, của tử vong do mọi nguyên nhân ở mỗi trạng thái. Do đó, tử vong không lệ thuộc vào nhánh điều trị và hoàn toàn phụ thuộc vào mức độ bệnh thận trên mỗi bệnh nhân mô phỏng. Một khi bệnh nhân mô phỏng đã đạt đến tình trạng bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong phụ thuộc vào loại liệu pháp thay thế thận được dùng (tức là chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận).
Số liệu về kết cục bệnh thận giai đoạn cuối, kể cả tỉ lệ tử vong ở tình trạng bệnh thận giai đoạn cuối, được lấy từ hồ sơ bệnh án của 1700 bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối đã và đang chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc từ năm 2000 đến năm 2006 tại các Trung tâm Thận thuộc 2 thành phố Hà Nội (Bệnh viện Bạch Mai, Thanh Nhàn, Giao thông vận tải...) và TP. Hồ Chí Minh (Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện An Sinh, Trung tâm y tế quận Phú Nhuận...)
Cụ thể, các số liệu sau đây của bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối ở địa phương được thu thập
a. Tỉ lệ chạy thận nhân tạo và ghép thận
b. Tỉ lệ chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc
c. Tỉ lệ ghép thận và tử vong sau chạy thận nhân tạo và thẩm phân
d. Tỉ lệ chạy thận nhân tạo và tử vong sau ghép thận
3.5.2. Số liệu về chi phí
Các số liệu của nghiên cứu này được thu thập trực tiếp tại bệnh viện và cơ quan BHXH nên nó chỉ bao gồm các chi phí mà cơ quan BHXH chi trả. Các chi phí do bệnh nhân tự trả như: Điều trị theo yêu cầu (tự chọn máy lọc thận, sử dụng quả lọc 1 lần, loại dịch lọc…) và các chi phí gián tiếp như ăn ở, đi lại không được tính trong nghiên cứu này.
Các chi phí được xác định như sau:
a. Chi phí thuốc: được tính theo giá mà cơ sở khám chữa bệnh thanh toán với cơ quan BHXH (theo hoá đơn nhập vào của bệnh viện).
b. Chi phí xét nghiệm: Bao gồm toàn bộ các chi phí dành cho xét nghiệm trước (để phát hiện bệnh) và trong quá trình bị bệnh trừ xét nghiệm tìm HIV.
c. Chi phí thẩm phân phúc mạc: Chi phí này chỉ tính các túi dịch thay thế, không tính các chi phí đầu tư thiết bị ban đầu.
d. Chi phí lọc máu: Chi phí lọc máu (chạy thận nhân tạo) bao gồm chi phí một lần lọc máu theo giá quy định của Bộ Y tế, thuốc và các xét nghiệm kèm theo. Các trường hợp bệnh nhân lọc máu tại bệnh viện tư nhân sẽ phải trả thêm một khoản chênh lệch giá so với các bệnh viện công. Phần chi phí này không được tính trong nghiên cứu này. 
e. Chi phí sử dụng thuốc và xét nghiệm sau ghép thận: Các chi phí này được tính theo thực tế bệnh nhân sử dụng. Thuốc chống thải ghép ngoài danh mục Bộ Y tế được cơ quan BHXH chi trả 50%, bệnh nhân trả 50%. Chi phí xét nghiệm được cơ quan BHXH chi trả toàn bộ. 
f. Các chi phí liên quan đến tai biến tim mạch: Khoản này bao gồm chi phí nằm viện và một năm theo dõi đối với NMCT, suy tim ứ huyết, đột quỵ, tái thông mạch vành (nong mạch vành qua da/mổ bắc cầu mạch vành). Chi phí cắt cụt trên cổ chân trong nghiên cứu này không xác định được bởi trong dữ liệu lưu tại cơ quan BHXH không phân định rõ cắt cụt chi do tai nạn và do bệnh đái tháo đường. Cơ sở dữ liệu của BHXH Việt Nam được dùng để ước lượng chi phí hàng năm cho những tai biến tim mạch này.
g. Chi phí tái khám và kiểm tra theo dõi: Chi phí này được tính theo Bảng kê thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế. Các lần tái khám và kiểm tra theo dõi tuỳ thuộc vào diễn biến bệnh của bệnh nhân.
3.6. Thu thập và xử lý số liệu: Các số liệu được thu thập tại các bệnh viện thuộc 2 thành phố Hà Nội và Hồ Chí Minh với cỡ mẫu là 1700 bệnh nhân.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Toàn bộ các bệnh nhân thuộc diện BHYT bị suy thận giai đoạn cuối, đã và đang được chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc hoặc ghép thận từ năm 2000 đến năm 2006.
Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 8.0 sau đó sử dụng Prime plus model để đưa ra các kết quả. Đây là một phần mềm xử lý số liệu đã được chấp nhận tại Hội nghị lần thứ 2 của Hiệp hội Châu Á Thái Bình Dương về Kinh tế dược và Nghiên cứu hậu quả tổ chức tại Thượng Hải tháng 3/2006.
Chiết khấu
Tất cả các dữ liệu lâm sàng và chi phí đều được chiết khấu với mức 3%
Dữ liệu lâm sàng và chi phí lấy từ năm 2000 đến 2006.
IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu tại Việt Nam

Đặc điểm

Mô tả

Số lượng

Tỷ lệ %

Tổng số đối tượng điều tra:

1700

100

Phân bố theo địa phương:

-          Thành phố Hà Nội

-          Thành phố Hồ Chí Minh

 

958

742

 

56,4

43,6

Phân bố theo giới

-          Nam

-          Nữ

 

921

779

 

54,2

45,8

Phân bố theo độ tuổi:

-    <20

-          20-29

-          30-39

-          40-49

-          50-60

-          > 60

 

 

24

196

278

379

403

420

 

 

 

1,4

11,5

16,4

22,3

23,7

24,7

 

Phân bố theo bệnh đi kèm:

-          Có tiểu đường typ II

-          Có tăng huyết áp

 

 

147

1289

 

8,6

75,8

 

Nhìn vào bảng trên  có thể thấy rằng số bệnh nhân nam bị suy thận giai đoạn cuối ở nam giới cao hơn hẳn nữ giới. Đặc biệt, độ tuổi suy thận giai đoạn cuối khá trẻ, chiếm đa số ở lứa tuổi từ 30-50. Khác với các nước châu Âu và Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân có kèm theo tiểu đường là không cao (8,6%) nhưng tăng huyết áp thì có tới 75,8% số bệnh nhân.
Bảng 2: Số năm tránh được bệnh thận giai đoạn cuối

Thời gian điều trị

Irbesartan sớm

Irbesartan muộn

Amlodipin

 

Nhóm Chứng

10 năm

7,5

6,8

6,4

6,5

25 năm

13

12,2

11,4

11,6

Điều trị Irbesartan sớm kéo dài thời gian tránh được bệnh thận giai đoạn cuối (1,6 năm so với nhóm amlodipin và 1,4 năm so với nhóm chứng trong thời gian 25 năm). Ngay cả khi sử dụng muộn irbesartan, thời gian này cũng được kéo dài hơn nhóm amlodipin (0,8 năm).
Điều này có ý nghĩa rất lớn với người bệnh bởi nó đồng nghĩa với việc làm tăng hy vọng sống của họ.
Ưu điểm này cũng được khẳng định bởi xuất độ cộng dồn của bệnh thận giai đoạn cuối sau 25 năm của nhóm sử dụng sớm Irbesartan thấp hơn hẳn so với các nhóm khác (tránh được 21,5 % và 18,67 % tần suất mới mắc bệnh thận giai đoạn cuối so với amlodipin và nhóm chứng tương ứng). Ưu thế này thể hiện ngay cả sau thời gian 10 năm với 10,41 % và 8,61 % tần suất mới mắc bệnh thận giai đoạn cuối tránh được so với amlodipin và nhóm chứng tương ứng (bảng 3).

Bảng 3. Tần suất mới mắc cộng dồn của bệnh thận giai đoạn cuối

Thời gian

Irbesartan

sớm

Irbesartan

muộn

Amlodipin muộn

Chứng

10 năm

13.02%

16.81%

23.43%

21.63%

25 năm

30.97%

41.64%

52.47%

49.64%

Một chỉ số khác thể hiện hiệu quả này là số trường hợp ngăn ngừa được bệnh thận giai đoạn cuối tính trên 1000 bệnh nhân. Cả hai phương thức điều trị với irbesartan, dù sớm hay muộn, cũng đều thể hiện sự vượt trội so với nhóm chứng. Tuy nhiên, irbesartan sớm cho kết quả khả quan gấp 2 lần

Bảng 4: So sánh số trường hợp tránh được bệnh thận giai đoạn cuối trên 1000 bệnh nhân

Thời gian điều trị

Irbesartan sớm

so với chứng

Irbesartan muộn so với chứng

Amlodipin muộn

so với chứng

10 năm

80

42

-18

25 năm

172

65

-28

So với nhóm chứng, số trường hợp tránh được bệnh thận giai đoạn cuối/1000 bệnh nhân trong 10 năm là 80, trong khi sau 25 năm, con số này tăng lên đến 172. Ngay cả khi dùng irbesartan muộn, so với nhóm chứng, chúng ta cũng có 42 trường hợp tránh được bệnh thận giai đoạn cuối trong 10 năm và 65 trường hợp trong 25 năm.

Bảng 5: Số trường hợp chuyển sang bệnh thận giai đoạn cuối trên 1000 bệnh nhân

Thời gian điều trị

Irbesartan

Sớm

Irbesartan

muộn

Amlodipin muộn

Chứng

10 năm

75

97

131

121

25 năm

197

241

294

278

Việc tăng các trường hợp tránh được bệnh thận giai đoạn cuối cũng đồng nghĩa với việc giảm các trường hợp chuyển sang bệnh thận giai đoạn cuối. Trong vòng 25 năm, khi điều trị bằng Irbesartan sớm, số bệnh nhân chuyển sang bệnh thận giai đoạn cuối là 197. Trong khi ở nhóm điều trị bằng Amlodipin và nhóm chứng tương ứng, số trường hợp này lên đến là 294 và 278. 
Kéo dài thời gian dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối, làm giảm đáng kể số trường hợp chuyển sang bệnh thận giai đoạn cuối là làm giảm đáng kể số ngày không phải sử dụng các liệu pháp điều trị thay thế thận trên mỗi bệnh nhân (bảng 5).
Gdc-h1
Biểu đồ 1: Số trường hợp bệnh nhân chuyển sang bệnh thận GĐC

Bảng 6. Số ngày phải điều trị bằng các liệu pháp điều trị thay thế thận
(chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc, ghép thận)/1bệnh nhân

Thời gian điều trị

Irbesartan

Sớm

Irbesartan

muộn

Amlodipin muộn

Chứng

10 năm

111.0

133.9

188.1

174.3

25 năm

541.5

717.0

951.4

888.9


Gdc-h2
Biểu đồ 2: Số ngày phải chạy thận nhân tạo/bệnh nhân

Irbesartan làm giảm số ngày phải sử dụng các liệu pháp thay thế thận so với nhóm amlodipin và nhóm chứng. Số ngày phải sử dụng các liệu pháp điều trị thay thế thận thấp nhất trong nhóm sử dụng sớm irbesartan. (111 ngày trong thời gian 10 năm và 542 ngày trong thời gian 25 năm)

Bảng 7. Số năm sống kéo dài trung bình/1 bệnh nhân

Thời gian

Irbesartan

Sớm

Irbesartan

muộn

Amlodipin muộn

Chứng

10 năm

8.22

8.20

8.20

8.20

25 năm

14.91

14.72

14.76

14.75

Hy vọng sống dự kiến kéo dài với nhóm điều trị Irbesartan sớm, Amlodipin muộn và nhóm chứng lần lượt là 14,91; 14,76 và 14,75 năm. Điều này cho thấy một cải thiện có thể đoán trước về tuổi thọ dự kiến khi điều trị với Irbesartan sớm vì làm chậm khởi phát của bệnh thận giai đoạn cuối.
Số năm đời sống kéo dài được khi sử dụng sớm irbesartan so với amlodipin và nhóm chứng lần lượt là 0,15 và 0,16 năm. Với nhóm Amlodipin hay Irbesartan muộn, sự cải thiện không đáng kể so với nhóm chứng.
Xét trên hiệu quả lâm sàng, Irbesartan sớm đem lại thời gian sống kéo dài với việc ngăn ngừa và làm chậm tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối.
Xét trên góc cạnh chi phí, chúng ta có tổng chi phí trung bình theo từng nhóm điều trị như sau:

Bảng 8: Chi phí điều trị của 1 bệnh nhân theo nhóm (Đv: VND)

Thời gian

Irbesartan

sớm

Irbesartan

muộn

Amlodipin muộn

Chứng

10 năm

49,926,257

37,929,739

47,578,330

37,380,500

25 năm

182,163,622

202,344,330

257,996,255

226,498,339

Xét trên thời gian 25 năm, irbesartan sớm là một phương án điều trị tiết kiệm chi phí nhất (182 triệu so với 258 triệu của nhóm amlodipin)
Gdc-h3
Biểu đồ 3: Chi phí điều trị của 1 bệnh nhân theo nhóm (triệu đồng)

Bảng 9: So sánh chi phí điều trị của 1 bệnh nhân theo nhóm (Đv: VND)

Thời gian

Irbesartan

sớm

Irbesartan

muộn

Amlodipin muộn

Chứng

10 năm

28,857,376,905

21,278,583,725

26,691,443,143

20,970,460,799

25 năm

105,290,573,797

113,515,169,457

144,375,899,385

127,065,568,331


Gdc-h4
Biểu đồ 3: Chi phí điều trị của quần thể (1000 bn) theo nhóm (tỷ đồng)

Bảng 11. So sánh chi phí điều trị của quần thể (1000bn) giữa các nhóm (VND)

Thời gian

Irbesartan sớm so với Irbesartan muộn

Irbesartan sớm so với chứng

 

Irbesartan sớm so với Amlodipin muộn

Irbesartan muộn so với chứng

10 năm

7,578,793,780

7,949,916,110

2,165,993,760

308122930

25 năm

-8,224,595,700

-21,17,749,9460

-39,085,325,600

-13,550398,900


Xét về chi phí, tính trên 1000 bệnh nhân, điều trị bằng Irbesartan sớm đem lại một khoản chi phí tiết kiệm là 21 tỉ đồng VN so với nhóm chứng và 39 tỷ đồng VN so với nhóm amlodipin. (Bảng 11).
Như vậy điều trị bằng irbesartan mang lại hiệu quả hơn hẳn so với amlodipin và các thuốc huyết áp tiêu chuẩn bởi các chỉ số:  tăng số năm tránh được bệnh thận giai đoạn cuối, kéo dài hơn thời gian sống và tiết kiệm chi phí.

V. BÀN LUẬN
Bệnh thận giai đoạn cuối thường kèm theo tỉ lệ biến chứng cao (tim mạch, suy gan), tử vong và dẫn đến chi phí điều trị cao. Ở giai đoạn này, bệnh nhân chỉ có 2 sự lựa chọn duy nhất là chạy thận nhân tạo (hoặc thẩm phân phúc mạc) và ghép thận.
Chính vì vậy, nếu một can thiệp nào đó có thể làm chậm hoặc đẩy lùi tiến triển của bệnh lý thận sang bệnh thận giai đoạn cuối sẽ có tác động lớn đến chi phí và kết cục lâm sàng ở nhóm bệnh nhân này.
Nghiên cứu của chúng tôi dự báo rằng, sử dụng sớm Irbesartan trên bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, và đạm niệu vi lượng sẽ là một can thiệp hiệu quả cho hướng phát triển trên với khả năng tác động một cách có ý nghĩa đến các kết cục lâm sàng và kinh tế lâu dài.
Nếu chỉ xét đến chi phí thuốc men, việc sử dụng Irbesartan để điều trị bệnh nhân tăng huyết áp bị đái tháo đường týp 2 có vẻ là một lựa chọn tốn kém, so với điều trị tăng huyết áp tiêu chuẩn. Đặc biệt, sử dụng sớm Irbesartan cho bệnh nhân bị tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2 và đạm niệu vi lượng có một chi phí thuốc cao ở giai đoạn đầu của sự tiến triển bệnh thận đái tháo đường. Hiện tại, chi phí một năm sử dụng irbesartan (loại 150mg/1viên/ngày) là 3.285.000 VND còn nếu dùng amlodipin (loại 5mg/viên/ngày) thì chi phí sẽ là 2.737.500 VND. Tuy vậy, nếu xét đến kết cục lâu dài, điều này không còn nữa.
Nghiên cứu này chứng minh rằng ngoài việc duy trì lâu hơn thời gian đạm niệu vi lượng, hạn chế và làm chậm quá trình tiến triển đến bệnh thận toàn phát, tăng đôi creatinin huyết thanh và bệnh thận giai đoạn cuối, việc sử dụng sớm Irbesartan không những có thể dẫn đến một cải thiện quan trọng về tuổi thọ dự kiến mà còn làm giảm tổng chi phí trọn đời trên mỗi bệnh nhân, so với sử dụng Amlodipin hoặc điều trị tiêu chuẩn.
Xét trên góc độ bệnh nhân, trong 25 năm, chi phí tiết kiệm được ước tính khoảng 76 triệu đồng (so với amlodipin) và 44 triệu đồng (so với điều trị chuẩn).
Xét trên góc độ các cơ quan chi trả, chi phí tiết kiệm được trên 1000 bệnh nhân khi điều trị irbesartan sớm là 39 tỷ đồng so với amlodipin và 22 tỷ so với điều trị bằng huyết áp tiêu chuẩn.
Số liệu chi phí dùng để phân tích chi phí chủ yếu được lấy từ cơ sở dữ liệu của cơ quan BHXH. Chính vì vậy, ở một mức độ nào đó, chúng phản ánh không hoàn toàn chi phí thực tế. Mặc dù chúng tôi đã tính đến tất cả các chi phí theo bệnh án điều trị (các thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm trong và ngoài danh mục chi trả của BHXH) nhưng nghiên cứu này chỉ tập trung vào các khoản chi phí trực tiếp liên quan đến y tế. Còn những chi phí trực tiếp không liên quan đến y tế cũng như chi phí gián tiếp mà bệnh nhân có thể tự trả không được nhận,
Do đó, chi phí tiết kiệm được chắc chắn còn lớn hơn nhiều nếu tính đến các chi phí này.
Nghiên cứu này là nghiên cứu phân tích hiệu quả-chi phí đầu tiên của Việt Nam, được thiết kế và phân tích bằng mô hình xây dựng chuẩn xác. Mô hình này đã được áp dụng rộng rãi ở các nước phương Tây và Đông Nam Á. Ngoài ra, số liệu thực tế được lấy trên quy mô toàn quốc, trên tất cả các bệnh viện, trung tâm có chạy thận nhân tạo hay ghép thận nên kết quả thu được hoàn toàn mang tính đại điện.
Tuy nhiên, nghiên cứu cũng không tránh khỏi 1 số hạn chế.
Thứ nhất, đây là một nghiên cứu mô hình hoá, được dựa trên mô hình PRIME. Các số liệu rút ra từ nghiên cứu IRMA-II và IDNT được áp dụng trong mô hình bất cứ khi nào có thể áp dụng được. Một số xác suất này, tuy khác nhau trong các nhánh điều trị, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Đây là trường hợp thường thấy khi một thử nghiệm lâm sàng được dùng làm cơ sở cho một phân tích kinh tế (Palmer et al., 2003). Hơn nữa, số liệu từ nghiên cứu IRMA-II và IDNT cơ bản là số liệu lâm sàng của nước ngoài. Vì hiện tại, không có nghiên cứu lâm sàng nào trong nước, nên không có sự lựa chọn nào khác ngoài việc sử dụng các xác suất chuyển đổi từ giai đoạn đầu vi đam niệu đến bệnh thận giai đọan cuối từ các nghiên cứu nước ngoài (riêng tỷ lệ tử vong chúng tôi rút ra từ số liệu điều tra tại Việt Nam). Tuy vậy, trong tương lai những thông số này nên được kiểm chứng bằng các nghiên cứu đánh giá lâm sàng tại Việt Nam.  
Thứ hai, IRMA-II và IDNT là những thử nghiệm lâm sàng được thực hiện, theo thứ tự, trong 2 và 2,6 năm. Trong nghiên cứu này, chúng tôi dự đoán kết cục qua 10 và 25 năm. Nếu thực hiện tính toán chi phí trong phạm vi thời gian nghiên cứu, thì điều trị sớm với Irbesartan sẽ không cho thấy sự tiết kiệm chi phí. Sự tiết kiệm chí phí do sử dụng sớm Irbesartan chỉ hiện rõ sau một khoảng thời gian điều trị nhất định, có nghĩa khi nhận thấy tiến trình làm chậm quá trình phát triển các bệnh lý thận đến bệnh thận giai đoạn cuối. Do đó, hiệu quả - kinh tế của việc sử dụng sớm Irbesartan đòi hỏi một sự đánh giá lâu dài, vốn không thể tránh được sự thiếu chắc chắn và nhiều giả định khác. Tuy vậy, khi phân tích độ nhạy cảm với sự thay đổi các giá trị có tầm ảnh hưởng quan trọng, các kết quả đạt được vẫn nằm trong giới hạn chấp nhận được, nghĩa là điều trị sớm Irbesartan vẫn tiết kiệm được chi phí và kéo dài tuổi thọ.
Thứ ba, trong nghiên cứu này, chúng tôi không xét đến sự thay đổi chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, chất lượng cuộc sống rõ ràng được tăng lên khi bệnh nhân có thời gian duy trì lâu hơn ở giai đoạn đạm niệu vi lượng, rút ngắn thời gian ở bệnh thận giai đoạn cuối trong nhánh điều trị sớm với Irbesartan. Việc đẩy lùi khởi phát của bệnh thận giai đoạn cuối đem lại những cải thiện tương ứng về tuổi thọ dự kiến đã hiệu chỉnh chất lượng (QALYs) ở nhánh điều trị sớm Irbesartan (Palmer et al., 2003).
Thứ tư, vấn đề thu thập số liệu cũng có những hạn chế nhất định (thời gian thu thập ngắn, cỡ mẫu khá lớn…), nên các xác suất quá độ được dùng trong mô hình này sau khi khởi phát bệnh thận giai đoạn cuối, không tách biệt giữa bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và týp 2. Chính vì vậy, các kết quả có thể khác đi khi nghiên cứu chỉ tập trung vào nhóm đối tượng có đái tháo đường typ 2. Đặc biệt, vì bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường là những người lớn tuổi hơn và có nhiều bệnh trạng đi kèm hơn (Rodby et al, 2003) nên tỉ lệ ghép thận có thể thấp hơn tỉ lệ đã dùng trong nghiên cứu này. Ngoài ra, một số trường hợp tử vong do ghép thận, chạy thận nhân tạo cũng không theo dõi được. Tuy nhiên, những tỷ lệ này là không đáng kể bởi số bệnh nhân tử vong theo dõi được trong 5 năm đầu chạy thận chỉ là <0,05% còn đối với ghép thận trong vòng 5 năm đầu hầu như không có.

VI. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
Với một nghiên cứu đánh giá theo phương pháp mô hình hoá chặt chẽ và cỡ mẫu lớn, chúng ta có thể kết luận việc sử dụng sớm Irbesartan trong điều trị bệnh nhân bị đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp dự kiến sẽ kéo dài cuộc sống và tiết kiệm chi phí hơn so với các phương pháp điều trị thuốc hiện có.
Điều trị sớm Irbesartan sớm giúp tăng số năm tránh được bệnh thận giai đoạn cuối (1,4 năm so với nhóm hạ áp đơn thuần), kéo dài được tuổi thọ (0,16 năm) và tiết kiệm được chi phí (44 triệu đồng/bệnh nhân)
Kết quả nghiên cứu này cùng với các nghiên cứu trước đây ở các nước khác có thể sẽ giúp ích cho các thầy thuốc lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu, không chỉ đem lại hiệu quả cao mà còn tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân và Nhà nước. 
Tại Việt Nam, những năm gần đây, số lượng bệnh nhân bị tiểu đường ngày một tăng, số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối vì vậy cũng gia tăng không ngừng. Hầu hết các bệnh nhân này có BHYT (hơn 90%), chi phí điều trị hoàn toàn do cơ quan BHXH chi trả. Chính vì vậy, hạn chế được số bệnh nhân chuyển sang bệnh thận giai đoạn cuối có một ý nghĩa vô cùng quan trọng xét về mặt kinh tế, đặc biệt với quỹ BHYT, BHXH. Giảm được 100 trường hợp bị suy thận giai đoạn cuối cũng có nghĩa là tiết kiệm cho quỹ BHYT được 7 tỷ đồng/năm. Ngoài ra, khi bệnh nhân giảm được những ngày phải lọc máu cũng đồng nghĩa với việc cơ quan BHXH sẽ không phải tốn một khoản chi phí khá lớn cho lương nghỉ ốm của những bệnh nhân này.
Từ nghiên cứu này, chúng tôi thấy có thể đưa ra khuyến nghị như sau:
Tất cả các bệnh nhân bị tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2 (có hoặc không có bệnh thận) được điều trị sớm bằng Irbesartan là sự lựa chọn chiến lược của các thầy thuốc. Sự lựa chọn này không chỉ mang lại hiệu quả cao về mặt lâm sàng đối với bệnh nhân, mà còn có ý nghĩa kinh tế lớn đối với cơ quan BHXH, chủ thể chi trả chi phí cho bệnh nhân.

VII. Tài liệu tham khảo:
1. Khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai (2005): Tài liệu tập huấn về thận nhân tạo dành cho Bác sỹ.
2. Trường Đại học Y khoa Hà Nội (2004): Bệnh học nội khoa
3. Edmun J.Le J. Lewis, Lawrence G. Hunsicker et all (2003): Báo cáo kết  quả nghiên cứu IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) . N.Engl.J.Med 345:851-860, 2001
4. Palmer AJ, Annemans L, Roze S, Lamotte M, Rodby RA, Cordonnier D. :An economic evaluation of irbesartan in the treatment of patients with type 2 diabetes, hypertension and nephropathy; cost-effectiveness of Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) in the Belgian and French settings. Nephrol.Dial.Transplant 2003; 18:2059-2066.
5. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. (2001): The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345(12):870-878.
6. Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy in patients with type 2 diabetes, N Engl J Med 2002; 346(15):1145-1151.
7. Rodby RA, Chiou CF, Borenstein J, Smitten A, Sengupta N, Palmer AJ, Roze 7, Annemans L, Simon TA, Chen R, Lewis EJ. The cost-effectiveness of irbesartan in the treatment of hypertensive patients with type 2 diabetic nephropathy. Clin.Ther. 2003; 25:2103-2119.
8. T.O.Lim, I.N.Lim, T.S.Singam, et all: Cost effectiveness Evaluation of the Ministry of Health Malaysia Dialysis Programme, Med J Malaysia 1999; 54:442-452