slogan

 
 

topbannerv1

THÔNG TIN KHOA HỌC

Leo Chi-Chiu Kum, Gabriel Wai-Kwok Yip, Pui-Wai Lee, Yat-Yin Lam, Eugene B. Wu, Anna Kin-Yin Chan, Jeffrey Wing-Hong Fung, Joseph Yat-Sun Chan, Qing Zhang, Shun-Ling Kong, Cheuk-Man Yu

Phân khoa Tim học, Trung tâm Tim mạch và Đột quỵ SH Ho, Khoa Nội, Bệnh viện Prince of Wales, Đại học Trung Hoa Hong Kong, Hong Kong


Tóm tắt

Mục tiêu: Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) có lợi trên bệnh nhân suy tim ứ huyết. Một số, nhưng không phải tất cả, thuốc chẹn thụ thể angiotensin (CTTA) được chứng minh là có hiệu quả như liệu pháp “bổ sung”. Chúng tôi khảo sát xem liệu irbesartan có hữu ích như một liệu pháp bổ sung trong suy tim ứ huyết hay không.

Thiết kế: Thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng.

Địa điểm: Một trung tâm duy nhất.

Bệnh nhân: 50 bệnh nhân suy tim ứ huyết đang dùng thuốc ƯCMC liều ổn định.

Can thiệp: Điều trị bổ sung với irbesartan (300 mg/ngày) hoặc tiếp tục dùng liệu pháp qui ước (nhóm chứng) trong 1 năm.

Số đo kết cục chính: Đánh giá lâm sàng và siêu âm tim nhiều lần liên tiếp lúc ban đầu, 3 tháng và 1 năm sau điều trị.

Kết quả: Không có sự khác biệt giửa hai nhóm về các đặc trưng lâm sàng. Bệnh nhân ở nhóm liệu pháp bổ sung tăng được quãng đường đi bộ 6 phút một cách có ý nghĩa (351±89 lên 392±84, P<0,01), đạt đương lượng chuyển hóa (MET) trong thời gian gắng sức cao hơn trên nghiệm pháp thảm lăn (3,9±1,1 lên 4,6± 1,3 MET, P=0,01), giảm độ NYHA (2,4±0,5 xuống 2,0±0,8, P<0,005) và cải thiện điểm số chất lượng cuộc sống (28±19 xuống 17±18, P<0,05). Ở nhóm chứng, những thông số này không được cải thiện và khả năng gắng sức xấu đi (P<0,05). Giảm đường kính thất trái cuối tâm thu (4,94±0,85 so với 4,30±1,17 cm, P<0,05) được nhận thấy ở nhóm dùng thêm thuốc. Khi kết thúc 1 năm, nhóm bổ sung thuốc có nhiều bệnh nhân hơn có hình thái thư giãn bình thường hoặc bất thường so với nhóm chứng (82% so với 53% χ2=7,1, P=0,02). Huyết áp và chức năng thận không thay đổi ở cả hai nhóm.

Kết luận: Thêm irbesartan vào liệu pháp ƯCMC qui ước trong suy tim ứ huyết sẽ cải thiện thêm các triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống mà không có phản ứng bất lợi trên huyết động học và chức năng thận.

International Journal of Cardiology 125 (2008) 16–21

Từ khóa: Suy tim; thuốc ức chế men chuyển; thuốc chẹn thụ thể angiotensin; siêu âm tim

1. Mở đầu
Angiotensin II giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của suy tim mạn. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh lợi ích của thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) đối với biến chứng và tử vong của suy tim mạn [1–3]. Tuy vậy, mặc dù đã dùng thuốc ƯCMC, thuốc chẹn â và spironolactone, số bệnh nhân nằm viện vì suy tim vẫn nhiều và tỉ lệ tử vong vẫn cao [4]. Vì thuốc ƯCMC không thể chẹn hoàn toàn các tác dụng của angiotensin II ở tim và mạch máu [5,6], việc dùng thêm thuốc chẹn thụ thể angiotensin (CTTA) có thể bổ sung sự ức chế angiotensin II và vì thế cung cấp thêm lợi ích lâm sàng. Một số thử nghiệm đã được thực hiện để kiểm định giả thiết sử dụng các thuốc CTTA khác nhau. Trong nghiên cứu VAL-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial), valsartan cho thấy làm giảm kết điểm phối hợp gồm tử vong và biến chứng và sự cải thiện các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân suy tim [7]. Tuy vậy, quan sát hậu nghiệm thấy những ảnh hưởng bất lợi trên tử vong và biến chứng ở phân nhóm dùng valsartan, thuốc ƯCMC và thuốc chẹn â đã làm dấy lên sự lo ngại về độ an toàn của phối hợp chuyên biệt này. Trong nghiên cứu CHARMAdded [8], việc dùng thêm candesartan vào thuốc ƯCMC và các điều trị chuẩn khác đã làm giảm đáng kể các tai biến tim mạch liên quan ở bệnh nhân suy tim và giảm phân suất tống máu thất trái. Nghiên cứu của chúng tôi có mục đích xác định xem dùng thêm irbesartan, một thuốc CTTA khác, vào điều trị thông thường trong suy tim mạn có giảm phân suất tống máu thất trái có thể đem lại thêm lợi ích về mặt kết cục lâm sàng và các thông số siêu âm tim hay không.
2. Phương pháp
2.1. Bệnh nhân
Năm mươi bệnh nhân suy tim mạn ổn định đang được theo dõi tại phòng khám suy tim của một bệnh viện giảng dạy được lần luột nhận vào nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân đều có rối loạn chức năng tâm thu thất trái với phân suất tống máu <50% và đã được điều trị dều đặn với thuốc ƯCMC trong ít nhất 3 tháng. Những bệnh nhân này bị suy tim ở mức độ vừa phải với NYHA (New York Heart Association) độ II hoặc III. Các triệu chứng suy tim trước đó được thẩm định dựa vào những dấu hiệu và triệu chứng điển hình, và hình ảnh sung huyết phổi trên X-quang. Ba mươi ba bệnh nhân (66%) có nguyên nhân là thiếu máu cục bộ và 17 bệnh nhân (34%) không phải nguyên nhân thiếu máu cục bộ. Những bệnh nhân này đang được dùng thuốc chữa suy tim ổn định trong ít nhất là 3 tháng. Việc sử dụng thuốc phù hợp với thực hành hiện nay (Bảng 1). Việc thay đổi thuốc dùng không được khuyến nghị trong thời gian nghiên cứu. Tiêu chí loại ra bao gồm bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp gần đây, mới được can thiệp mạch vành qua da, hoặc suy tim mất bù trong vòng 3 tháng trước khi nhận vào nghiên cứu; bệnh nhân có bệnh toàn thân quan trọng; và bệnh nhân có bệnh ác tính hoặc bệnh không hy vọng sống sót quá 1 năm. Ủy ban y đức cơ sở đã chấp thuận đề cương nghiên cứu, và tất cả bệnh nhân đều có giấy thỏa thuận tham gia.
2.2. Thể thức
Bệnh nhân được phân lô ngẫu nhiên để điều trị thêm với irbesartan (300 mg/ngày) hoặc tiếp tục dùng điều trị qui ước (nhóm chứng) trong 1 năm. Việc ngẫu nhiên hóa được thực hiện dựa trên danh sách số ngẫu nhiên do máy tính lập ra. Bệnh nhân biết kết quả phân lô điều trị của mình vì chúng tôi không dùng giả dược cho bệnh nhân được phân vào nhóm điều trị qui ước. Đánh giá ban đầu bao gồm độ NYHA, test đi bộ 6 phút (6MHW) và Bộ câu hỏi Sống với Suy tim Minnesota để đánh giá chất lượng cuộc sống và khả năng gắng sức tối đa (đương lượng chuyển hóa đạt được, hay MET) khi làm nghiệm pháp thảm lăn theo thể thức gắng sức đánh giá nhịp tim. Những đánh giá về khả năng gắng sức cơ năng không tính đến cân nặng và tố chất cơ thể vỉ so sánh trên cùng một bệnh nhân sau 3 tháng và 1 năm, và chúng tôi nghĩ rằng trong thời gian theo dõi sẽ không có sự thay đổi có ý nghĩa nào ở những thông số này.
Trong mỗi lần khám (lúc đầu, 3 tháng, và 1 năm), sau 5 phút nghỉ ngơi bệnh nhân được đo huyết áp khi ngồi bằng máy đo huyết áp điện tử đã kiểm định (Omron Corp. Model HEM-757). Tất cả các lần đo đều được thực hiện tại cùng một phòng được thiết kế dành cho bệnh nhân nghiên cứu. Ngoài ra, còn theo dõi ECG liên tục 24 giờ và siêu âm tim. Siêu âm tim Doppler tiêu chuẩn được thực hiện bằng máy Vivid 5 (Vingmed-General Electric, Horten, Na Uy). Kích thước và phân suất tống máu thất trái được đo bằng phương pháp siêu âm mode M hai chiều theo hướng dẫn của Họi Siêu âm tim Hoa Kỳ [9]. Chức năng tâm trương thất trái được xác định bằng siêu âm tim Doppler để khảo sát hình thái dòng máu qua van hai lá và các thông số tâm trương chuẩn [10,11]. Tất cả những đánh giá này được thực hiện khi tái khám lúc 3 tháng và 1 năm. Nhân viên tham gia đánh giá các thông số lâm sàng và siêu âm tim không biết bệnh nhân được phân vào lô điều trị nào.
2.3. Thống kê

irbesartan-B1

Số liệu được phân tích bằng một phần mềm thống kê (SPSS for Windows, phiên bản 10.0.7, SPSS Inc., Chicago, Illinois, Hoa Kỳ). Test t ghép cặp với hiệu chỉnh Bonferroni được dùng để so sánh các biến tham số ở những thời điểm đánh giá khác nhau. Việc so sánh các biến tham số giữa hai nhóm điều trị được thực hiện bằng test t không ghép cặp. Số liệu định tính của hai nhóm điều trị được so sánh bằng test ÷2 Pearson. Thời gian sống sót ước lượng cho bảng sống được tính từ các đường cong Kaplan–Meier, trong đó ước tính ÷2 theo thứ hạng log. Kết quả được biểu diễn dưới dạng trị trung bình ±độ lệch chuẩn. Trị số P <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
3. Kết quả
Không có sự khác biệt về tuổi, giới, các đặc trưng lâm sàng cũng như các thông số la và siêu âm tim lúc ban đầu giữa nhóm điều trị thêm và nhóm chứng (Bảng 1). Thuốc dùng ở hai nhóm tương tự như nhau, bao gồm việc kê toa thuốc ƯCMC. Huyết áp tâm thu và tâm trương lúc ban đầu ở hai nhóm tương tự nhau (Bảng 1). Tất cả bệnh nhân đều dung nạp thuốc, không có ai rút lui vì tác dụng phụ và không có trường hợp nào mất dấu theo dõi.
3.1. Đánh giá lâm sàng
Ở nhóm điều trị thêm, có sự cải thiện có ý nghĩa về độ NYHA lúc tái khám sau 3 tháng (P<0,01) và 1 năm (P<0,005). Cũng có sự cải thiện quãng đường đi bộ 6 phút (P<0,01), MET tối đa đạt được (P<0,01) và điểm số chất lượng cuộc sống (P<0,05) khi đánh giá sau 1 năm (Bảng 2). Ở nhóm chứng, không có thông số lâm sàng nào cho thấy sự cải thiện trong thời gian theo dõi. Trái lại, còn nhận thấy giàm khả năng gắng sức tối đa khi tái khám sau 1 năm (P<0,005) (Bảng 3). Theo dõi ECG liên tục 24 giờ cho thấy một xu hướng cải thiện tỉ lệ ngoại tâm thu thất ở nhóm điều trị thêm trong khoảng thời gian giữa hai lần tái khám 3 tháng và 1 năm (P=0,05) (Bảng 2), mà không có sự thay đổi về xuất độ ngoại tâm thu trên thất. Không có sự thay đổi xuất độ ngoại tâm thu thất hoặc trên thất ở nhóm chứng (Bảng 3).
3.2. Chức năng tâm thu và tâm trương
Ở nhóm điều trị thêm, có sự gia tăng phân suất tống máu ở cả hai thời điểm và đạt ý nghĩa thống kê lúc 3 tháng. Đối với kích thước thất trái, đường kính cuối tâm thu thất trái giảm có ý nghĩa sau 1 năm, còn đường kính cuối tâm trương thất trái chỉ giảm có mức độ (Bảng 4). Trái lại, ở nhóm chứng không thấy sự cải thiện, mà là tăng đường kính nhĩ trái sau 1 năm (P=0,02 so với ban đầu) (Bảng 5).
Về chức năng tâm trương, ở tất cả bệnh nhân suy tim đều có những bất thường, với kiểu thư giãn bất thường ở 84%, giả bình thường ở 5% và hạn chế đổ đầy ở 11% số bệnh nhân nhóm điều trị thêm, và các tỉ lệ tương ứng ở nhóm chứng lần lượt là 63%, 16% và 21%, không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỉ lệ mắc (÷2 =1,9, P=không có ý nghĩa). Khi kết thúc năm 1, những tỉ lệ này đã thay đổi với chức năng bình thường ở 9%, thư giãn bất thường ở 73%, giả bình thường ở 9% và hạn chế đổ đầy ở 9% của nhóm điều trị, và các tỉ lệ tương ứng ở nhóm chứng lần lượt là 0%, 53%, 5% và 42%, với sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm (÷2 =7,1, P=0,02). Đối với từng thông số tâm trương, có sự gia tăng có ý nghĩa về vận tốc đổ đầy nhĩ qua van hai lá sau 3 tháng (P=0,01) ở nhóm điều trị thêm, tuy không có ý nghĩa lúc 12 tháng (Bảng 4).
Các thông số khác của chức năng tâm trương thất trái vẫn không thay đổi. Ở nhóm chứng, không có sự thay đổi các thông số tâm thu thất trái trong suốt thời gian nghiên cứu (Bảng 5).

3.3. Kết cục lâm sàng

irbesartan-B23

Ở nhóm điều trị thêm, có 2 bệnh nhân chết, 1 trường hợp là đột tử do tim còn trường hợp kia là do nhiễm khuẩn huyết. Ở nhóm chứng, có 1 bệnh nhân đột tử do tim. Có 12 bệnh nhân phải nằm viện vì nguyên nhân tim mạch, với 10 trường hợp do suy tim mất bù, 1 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp và 1 trường hợp đau thắt ngực không ổn định. Khi so sánh kết điểm phối hợp gồm tử vong và/hoặc nằm viện do bệnh tim mạch, có một xu hướng thiên về tỉ lệ tai biến thấp hơn ở nhóm điều trị thêm (20% so với 40%, ÷2 thứ hạng log=2,71, P=0,099) (Hình 1).
3.4. Ảnh hưởng trên huyết áp và chức năng thận
Ở nhóm điều trị thêm lẫn nhóm chứng, huyết áp không thay đổi có ý nghĩa trong thời gian 1 năm theo dõi. Tuy nhiên, lúc 3 tháng huyết áp tâm thu ở nhóm điều trị thấp hơn chút ít nhưng có ý nghĩa, nhưng sau 1 năm thì không có ý nghĩa (64±10 mmHg kúc 3 tháng so với 70±11 mmHg lúc ban đầu, P<0,01, test t ghép cặp có hiệu chỉnh Bonferroni, Bảng 2.) Chức năng thận, được phản ánh qua creatinin huyết thanh, không bị ảnh hưởng trong thời gian theo dõi ở cả hai nhóm. Không thấy tăng kali-máu có ý nghĩa cần điều trị ở hai nhóm.
4. Bàn luận
Nghiên cứu này khảo sát tác dụng của việc thêm irbesartan vào liệu pháp qui ước về các mặt cải thiện triệu chứng, sự thay đổi các thông số siêu âm tim và tỉ lệ biến chứng và tử vong tim mạch, trên bệnh nhân suy tim vừa phải. Tất cả bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu đã được điều trị thỏa đáng với thuốc ƯCMC trong ít nhất 3 tháng trong khi có đến 64% số bệnh nhân được điều trị với thuốc chẹn bêta. Không có bệnh nhân nào dùng spironolactone trong thời gian nghiên cứu vì liệu pháp spironolactone trong suy tim không được dùng phổ biến tại trung tâm nghiên cứu vào thời gian ấy. Nghiên cứu này cho thấy việc điều trị thêm irbesartan, bên cạnh điều trị qui ước với thuốc ƯCMC và chẹn bêta, có thể cải thiện triệu chứng suy tim, mà không có ảnh hưởng bất lợi rõ rệt nào trên huyết áp và chức năng thận. Độ NYHA của bệnh nhân được điều trị thêm thuốc đã cải thiện từ trị số trung bình 2,4 xuống 2,0 qua thời gian nghiên cứu 1 năm (P<0,005), trong khi đó không có sự cải thiện có ý nghĩa về độ NYHA của bệnh nhân được điều trị với liệu pháp qui ước qua thời gian nghiên cứu 1 năm (2,7 lúc đầu so với 2,6 sau 1 năm, P=không có ý nghĩa). Liệu pháp bổ sung thuốc cũng có thể cải thiện có ý nghĩa sự dung nạp gắng sức được đánh giá bằng test đi bộ 6 phút và nghiệm pháp thảm lăn, như đã thấy trong Bảng 2. Những thay đổi này có thể có tác động tích cực trên sinh hoạt hàng ngày và chất lượng củaộc sống của bệnh nhân, và điều này được phản ánh bởi sự cải thiện có ý nghĩa của điểm số QOL sau 1 năm (Bảng 2).
Ngoài sự cải thiện triệu chứng, điều trị thêm thuốc irbesartan còn làm chậm sự tiến triển của hiện tượng tái cấu trúc thất trái trên bệnh nhân suy tim mạn. Đường kính cuối tâm thu thất trái được nhận thấy giảm có ý nghĩa lúc 12 tháng ở nhóm dùng thêm irbesartan và đường kính cuối tâm trương thất trái cũng giảm có mức độ. Sự cải thiện phân suất tống máu cũng được nhận thấy khi tái khám sau 3 tháng. Mặc dù nghiên cứu này được thực hiện với một số bệnh nhân tương đối nhỏ trong một thời gian theo dõi khiêm tốn, nhưng lợi ích trên chức năng thất trái là khá rõ ràng.

irbesartan-B45

Đối với chức năng tâm trương, sự gia tăng đáng kể tỉ lệ bệnh nhân có kiểu đổ đầy bị hạn chế được nhận thấy ở nhóm chứng trong suốt thời gian nghiên cứu (21% lúc đầu, tăng lên 42% sau 12 tháng), trong khi đó ở nhóm điều trị thêm tỉ lệ bệnh nhân có kiểu đổ đầy bị hạn chế trong kỳ tâm trương lúc đầu vẫn tương tự như lúc 12 tháng.
Kết quả này gợi ý rằng liệu pháp bổ sung thêm irbesartan có thể làm chậm sự tiến triển của loạn năng tâm trương trên bệnh nhân suy tim mạn ở mức vừa phải. Sự gia tăng kích thước nhĩ trái trong 12 tháng theo dõi ở nhóm chứng chỉ ra rằng áp suất đổ đầy nhĩ đã tăng lên, vốn thường thấy trong kiểu hạn chê đổ đầy của loạn năng tâm trương [10]. Vì loạn năng tâm trương là một yếu tố quyết định khác trong tiên lượng của bệnh nhân suy tim tâm thu [12], kết quả này ám chỉ cho một tiên lượng thuận lợi hơn cần được chứng minh trong những nghiên cứu về sau.

irbesartan-h1

Nghiên cứu này không có đủ độ mạnh để so sánh sự khác biệt về kcgiu74a hai nhóm điều trị. Tuy vậy, một xu hướng cải thiện kết cục lâm sàng cũng được nhận thấy ở nhóm điều trị thêm thuốc, với nguy cơ tương đối của kết điểm phồi hợp tử vong và tai biến tim mạch thấp hơn 50%  so với nhóm chứng. Sự khác biệt này chủ yếu là do tỉ lệ nằm viện vì lý do tim mạch thấp hơn chứ không phải do tỉ lệ tử vong.
Kết quả của chúng tôi gợi ý rằng việc dùng thêm irbesartan có thể đem lại thêm lợi ích cho liệu pháp qui ước trong suy tim mạn mà không có ảnh hưởng bất lợi rõ rệt trên chức năng thận và huyết áp. Tuy không phải tác dụng của nhóm thuốc, nhưng vai trò có lợi của valsartan và candesartan để cải thiện tỉ lệ nằm viện do suy tim đã được báo cáo trong những thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, có đối chứng, qui mô lớn [7,8]. Trong nghiên cứu VAL-HeFT đánh giá tác dụng của việc dùng thêm valsartan trong các điều trị suy tim độ II và III, tỉ lệ nằm viện đã giảm bớt và có sự cải thiện độ NYHA, chất lượng cuộc sống, cũng như các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim [7]. Tuy nhiên, nghiên cứu không chứng minh được sự cải thiện tỉ lệ tử vong, và qua phân tích hậu nghiệm đã nhận thấy một ảnh hưởng bất lợi trên biến chứng và tử vong ở phân nhóm bệnh nhân dùng valsartan, thuốc ƯCMC và chẹn bêta; từ đó làm dấy lên sự lo ngại về độ an toàn tiềm năng của phối hợp đặc hiệu. Trong nghiên cứu VAL-HeFT, tỉ lệ sử dụng thuốc ƯCMC là 93% nhưng đối với thuốc chẹn bêta chỉ là 35%. Trái lại, trong nghiên cứu này, 64% số bệnh nhân được dùng thuốc chẹn bêta và tất cả bệnh nhân đều dùng thuốc ƯCMC trong ít nhất là 3 tháng trước khi được nhận vào nghiên cứu. Ngay cả trong trường hợp tỉ lệ sử dụng thuốc ƯCMC và chẹn bêta cao như thế, việc điều trị thêm với irbesartan cũng có ảnh hưởng có lợi trên các kết điểm lâm sàng "mềm" tương tự như trong nghiên cứu VAL-HeFT. Thật vậy, nghiên cứu VAL-HeFT cũng chứng minh tác dụng giảm đường kính thất trái và tăng phân suất tống máu bắt đầu  từ 3 tháng đến 24 tháng, tương tự như quan sát của chúng tôi [13]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu VAL-HeFT, chỉ có phân nhóm được dùng thuốc ƯCMC và chẹn bêta không cho thấy sự đảo ngược tái cấu trúc thất trái. Do đó, lợi ích thật sự của của liệu pháp bổ sung thêm irbesartan cần được khẳng định bởi những nghiên cứu lớn, ngẫu nhiên, có đối chứng> Trong nghiên cứu CHARM-Added, gần 100% số đối tượng nghiên cứu đang dùng thuốc ƯCMC, 56% dùng thuốc chẹn bêta và 17% dùng spironolactone [8]. Bên cạnh những tác dụng có lợi được chứng minh trong nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu Val-HeFT, nghiên cứu này cũng đã chứng minh một mức giảm có ý nghĩa của tử vong tim mạch qua 3-5 năm. Kết quả này, khác với những kết quả đã nhận thấy trong các nghiên cứu đa trung tâm khác về suy tim với liệu pháp CTTA, minh họa sự khác biệt tiềm năng trong hiệu quả điều trị của các thuốc CTTA khác nhau, chứ không phải là một "tác dụng nhóm" [7,14].
4.1. Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế. Trước hết, cỡ mẫu nhỏ không chứng minh được sự khác biệt có ý nghĩa về kết cục tim mạch giữa nhóm điều trị thêm và nhóm chứng. Do đó, nghiên cứu tập trung chủ yếu vào các kết điểm lâm sàng mềm và đánh giá siêu âm tim. Thứ hai, thời gian theo dõi tương đối ngắn không  cung cấp được số liệu về lợi ích lâu dài của liệu pháp bổ sung irbesartan sau 1 năm. Thứ ba, bệnh nhân của chúng tôi không được làm mù về kết quả phân lô điều trị. Điều này có thể tạo nên sai số hệ thống do hiệu ứng giả dược trong việc đánh giá cơ năng.  Thứ tư, không có bệnh nhân nào dùng spironolactone trong thời gian nghiên cứu, do đó nghiên cứu này không thể đánh giá tác dụng của phối hợp irbesartan và spironolactone.
5. Kết luận
Để kết luận, liệu pháp dùng thêm irbesartan bên cạnh thuốc ƯCMC và chẹn bêta trong điều trị suy tim tâm thu có thể cải thiện thêm các triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống. Nó còn có thêm lợi ích trong sự thoái triển tái cấu trúc thất trái và sự suy yếu chức năng tâm thu và tâm trương. Dùng thêm irbesartan 300 mg/ngày cũng tỏ ra không có ảnh hưởng bất lợi có ý nghĩa trên huyết áp và chức năng thận.
Tài liệu tham khảo
[1]  The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293–302.
[2]  The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429–35.
[3] Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:303–10.
[4]  Popovic JR, Kozak LJ. National Hospital Discharge Survey: annual summary, 1998. Vital and health statistics. Series 13, vol. 148. Washington, D.C.: Government Printing Office; September 2000. DHHS publication no. (PHS) 2000-1719. [5] Kawamura M, Imanashi M, Matsushima Y, et al. Circulating angiotensin II levels under repeated administration of lisinopril in normal subjects. Clin Exp Pharmacol Physiol 1992;19:547–53.
[6] Jorde UP, Ennezat PV, Lisker J, et al. Maximally recommended doses of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors do not  completely prevent ACE-mediated formation of angiotensin II in chronic heart failure. Circulation 2000;101:844–6.
[7]  Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure.NEngl JMed 2001;345:1667–75. [8] McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARMAdded trial. Lancet 2003;362:767–71.
[9]  Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J, et al. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation 1978;58:1072–83.
[10] Yu CM, Sanderson JE, Shum IO, et al. Diastolic dysfunction and natriuretic peptides in systolic heart failure. Higher ANP and BNP  levels are associated with the restrictive filling pattern. Eur Heart J 1996;17:1694–702.
[11] Yu CM, Lin H, Yang H, et al. Progression of systolic abnormalities in patients with “isolated” diastolic heart failure and diastolic dysfunction. Circulation 2002; 105: 1195–201.
[12]  Yu CM, Sanderson JE. Different prognostic significance of right and left ventricular diastolic dysfunction in heart failure. Clin Cardiol 1999;22:504–12.
[13]  Wong M, Staszewsky L, Latini R, et al. Valsartan benefits left ventricular structure and function in heart failure: Val-HeFT echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2002;40:970–5.
[14]  Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial — the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000; 355:1582–7.