slogan

 
 

topbannerv1

THÔNG TIN KHOA HỌC

Đặt vấn đề: Cơ chế đau ngực khi gắng sức và tác dụng giảm đau của Nitroglycerine chưa được hiểu rõ. Mục tiêu của nghiên cứu là tìm ra một phương pháp xâm lấn để đánh giá tác động của các thuốc giảm đau ngực khi gắng sức qua đó giúp hiểu hơn về các vấn đề này.

 

Dịch và hiệu đính: ThS. NGUYỄN NGỌC THANH VÂN

PGS. TS. CHÂU NGỌC HOA

 

Phương pháp nghiên cứu: 40 bệnh nhânbệnh mạch vành(tuổi trung bình 65,2±7,6) có đau ngực khi gắng sức được thông tim qua đường mạch quay và thựchiện nghiệm pháp gắng sức bằng cách đạp xe ở tư thế nằm. Khi bệnh nhân xuất hiện cơn đau ngực làm giới hạn gắng sức, 50% bệnh nhân được ngậm nitroglycerine dưới lưỡi, và tất cả bệnh nhân gắng sức thêm 2 phút nữa ởmức gắng sức tốiđa. Trong quá trình đó, ghi nhận áp lực động mạch vành phần xa, vận tốc dòng chảy, và áp lực động mạch trung tâm.

Kết quả: Nhóm có ngậm Nitroglycerine khi tiếp tục gắng sức, ECG ghi nhận có độ chênh ST ít hơn (p=0,003). Ngoài ra còn có sự giảm đáng kể hậu tải (áp lực động mạch chủ, p= 0,03) và nhu cầu sử dụng oxy cơ tim (chỉ số áp lực-thời gian, p=0,024, tích số tần số tim- huyết áp p=0,046), cũng như gia tăng sự cung cấp oxy cơ tim (chỉ số Buckberg, p=0,017). Gắng sức làm giảm sự phản hồi của sóng mạch ngoại biên (p<0,05), sự phản hồi này không bị ảnh hưởng khi truyền Nitroglycerine (p=0,648). Sự tăng độ chênh áp động mạch vành, kháng lực hẹp và vận tốc dòng chảy không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, có sự tương quan giữa vận tốc- chênh áp tâm trương hệ số K coefficient p<0, 0001, phù hợp với hiện tượng co các động mạch thượng tâm mạc đã hẹp sẵn và dãn các động mạch bình thường khi gắng sức, với khuynh hướng hồi phục khi dùng Nitroglycerine.

Kết luận: Quy trình thông tim cung cấp một mô hình giúp nghiên cứu thiếu máu cơ tim và tác động của các thuốc giảm đau ngực. Sử dụng nitroglycerin làm đổi hệ thống tuần hoàn và mạch vành, làm giảm nhu cầu và tăng cung cấp oxy cơ tim, qua đó giảm đau ngực khi gắng sức. Ứng dụng những cơ chế này nhằm lựa chọn thuốc giảm đau ngực có thể là một phương pháp tiếp cận điều trị mới trong tương lai.

 

Góc lâm sàng:

Điều gì là mới?

•   Cơ chế đau ngực khi gắng sức và tác động của đau của Nitroglycerin chưa được hiểu rõ

•   Tạo ra một mô hình giúp bệnh nhân bệnh mạch vành được theo dõi các chỉ số huyết động của động mạch vành và động mạch trung tâm khi gắng sức, từ đó giúp nghiên cứu các cơ chế này.

•   Nitroglycerin làm giảm đau ngực thông qua cơ chế giảm nhu cầu và tăng cung cấp oxy cơ tim, quan trọng nhất là sự giảm hồi phục hiện tượng co động mạch vành khi gắng sức.

Ứng dụng lâm sàng

•   Khi xuất hiện cơn đau thắt ngực khi gắng sức, những đáp ứng ở hệ tuần hoàn ngoại biên và mạch vành có thể có lợi. Từ đó thúc đẩy sự phát triển của các chương trình phục hồi chức năng tim mạch, giúp cơ tim được chuẩn bị ở bệnh nhân có bệnh mạch vành.

•   Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giảm hậu tải, và các tác nhân giúp giảm phản hồi sóng mạch, tăng dãn mạch vành ở các bệnh nhân đau ngực khi gắng sức.

•   Độ nặng của các sang thương động mạch vành không phải là yếu tố hằng định và thay đổi khi gắng sức, lý giải sự xuất hiện của triệu chứng đau ngực khi gắng sức. Các phương pháp đánh giá lâm sàng của quá trình này có thể có ích.

 

            Đau ngực khi gắng sức rất thường gặp, được mô tả từ năm 1785, nhưng cơ chế chính xác của hiện tượng này vẫn chưa được hiểu rõ. Nitroglycerin, thường gọi là Glycerine Trinitrate, là thuốc giảm đau ngực đầu tiên, được Murrel mô tả năm 1879. Dạng tác dụng ngắn của thuốc hiện là lựa chọn đầu tay cho hầu hết bệnh nhân đau ngực hiện nay. Nitrate làm giảm đau ngực theo nhiều cơ chế, với các tác động lên tiền tải, hậu tải và tưới máu cơ tim.

            Dù có nhiều nghiên cứu, nhưng việc ứng dụng vào lâm sàng vẫn còn hạn chế do chưa có phương pháp phù hợp. Chúng tôi thiết kế một quy trình mới bệnh nhân có thể gắng sức khi đang chụp mạch vành, nhờ đó đánh giá tác động tức thời của nitroglycerine, ghi nhận các thay đổi huyết động của động mạch vành và động mạch trung tâm. Quy trình này cũng dùng để đánh giá tính khả thi vào nghiên cứu thuốc giảm đau ngực.

Phương pháp

Dân số nghiên cứu

            Bệnh nhân đau ngực khi gắng sức và có bằng chứng của bệnh mạch vành đang chờ can thiệp mạch vành tại bệnh viện St Thomas. Các bệnh nhân được tuyển liên tiếp vào 2 nhóm, có và không có sử dụng nitroglycerin. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: triệu chứng không ổn định, tiền sử nhồi máu cơ tim thuộc vùng chi phối của động mạch vành nghiên cứu, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, EF<50%; tiền sử bệnh thân chung mạch vành, bệnh đa nhánh nặng hoặc bệnh mạch vành tắc hoàn toàn mạn tính (CTO), suy thận nặng, nhịp máy, block nhánh trái, hoặc không thể gắng sức. Ngưng các thuốc dãn mạch 48 giờ trước thủ thuật. Bệnh nhân kí phiếu chấp nhận tham gia nghiên cứu theo quy trình được thông qua bởi Hội đồng Y Đức bệnh viện, nơi nghiên cứu được thực hiện.  

Quy trình thông tim

            Bệnh nhân được chuyển lên bàn can thiệp và điều chỉnh khoảng cách phù hợp với bàn đạp gắng sức. Tay phải được cố định ở tư thế dạng, tránh di động khi gắng sức. Bệnh nhân được thông tim từ động mạch quay bên phải, đường kính sheath 6F. Heparin truyền vào động mạch với liều 70UI/kg. Dùng catheter dẫn 6F nong động mạch. Các thuốc dãn mạch như Nitroglycerin, Verapamil, hoặc thuốc an thần không được sử dụng khi thăm dò động mạch hoặc chụp chẩn đoán. Sử dụng wire nội mạch vành có cảm ứng kép áp lực và vận tốc 0,014 (Combowire XT, Volcano Corp, San Diego, CA) và wire nội mạch chủ cảm ứng áp lực 0,014-in Primewire Prestige (Volcano Corp), nối với Combomap console (Volcano Corp) và đưa đến đầu catheter dẫn. Các tín hiệu áp lực được bình thường hoá. Catheter hướng dẫn được đưa vào lỗ vành, và Combowire luồn xa hơn đoạn mạch vành hẹp và điều chỉnh để tối ưu đo vận tốc Doppler. Sau đó rút catheter dẫn ra khỏi lỗ vành, và wire áp lực được đưa vào gốc động mạch chủ để đo áp lực động mạch trung tâm với độ chính xác cao. Tất cả các tín hiệu được lấy ở 200 Hx và lưu vào đĩa để phân tích offline. Các dữ liệu thô được trích dẫn và nhập vào chương trình CardiacWaves (King’s College London, London, UK), sử dụng tín hiệu trung bình cộng của 5 nhịp để tính toán các trị số đo đạc.

Quy trình gắng sức

            Khi đã đặt xong wire mạch vành, ghi nhận các trị số nền của bệnh nhân trước gắng sức đạp xe đạp tư thế nằm. Quy trình gắng sức được chuẩn hoá dựa trên tuổi, cân nặng của bệnh nhân, thường bắt đầu ở mức 25W, và tăng dần 20W mỗi phút với tốc độ chạy cố định là 60 bước/phút. Ngưng gắng sức khi bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc không thể chạy tiếp được. 50% số bệnh nhân được sử dụng nitroglycerine (2 nhát dưới lưỡi, tổng liều là 800 microgram), và mọi bệnh nhân được khuyến khích tiếp tục gắng sức ở mức này thêm 2 phút nữa (với cùng tốc độ và kháng trở). Việc tiếp tục gắng sức khi đã vượt quá ngưỡng thiêu máu được chứng minh là khả thi và an toàn.

Phân tích số liệu

            Tất cả bệnh nhân được theo dõi ECG 12 chuyển đạo trong suốt quá trình gắng sức, và được phân tích offline. Người đọc kết quả không có thông tin về đặc điểm bệnh nhân, thời gian gắng sức và các tình trạng huyết động. ST chênh xuống được đo 80 giây sau điểm J.

Phân tích sóng mạch của áp lực động mạch chủ trung tâm

            Các dạng sóng của áp lực động mạch chủ trung tâm được thu thập từ wire áp lực đặt tại gốc động mạch chủ và được phân tích với chương trình CardiacWaves (King’s College London). Chỉ số sức căng thời gian (TTI), chỉ số thời gian tâm trương (DTI), chỉ số Buckberg (BI, bằng DTI/TTI), và phân suất thời gian tâm trương được ghi nhận, lấy khấc áp lực làm mốc khởi đầu thì tâm trương. Hình 1A cho thấy dạng sóng động mạch chủ điển hình biểu thị các thông số đo. TTI liên quan đến nhu cầu oxy cơ tim, và DTI và BI liên quan đến tưới máu mạch vành. Tích số tần số tim- huyết áp được xác định dựa vào áp lực huyết áp tâm thu trung tâm và tần số tim, là một chỉ dấu cho mức tiêu thụ oxy cơ tim. Ghi nhận chỉ số phóng đại- đo lường sự tăng áp lực huyết áp tâm thu trung tâm- và thời gian sóng áp lực phản xạ (hình 1A). Chỉ số phóng đại có liên quan độ cứng thành động mạch và có thể tăng lên từ phản xạ sóng mạch từ động mạch chủ, các động mạch đàn hồi đoạn gần, và động mạch ngoại biên. Thời gian tống máu thất trái được đo từ lúc nảy lên của của động mạch cho đến hết dicrotic notch.

Huyết động động mạch vành

            Vận tốc trung bình dòng chảy mạch vành trung bình (U) được xác định từ tín hiệu Doppler sau chỗ hẹp mạch vành (Hình 1B). Các chỉ số của độ nặng hẹp lòng mạch vành được đo đạc, bao gồm kháng lực hẹp (Pa-Pd)/U, với Pa là áp lực động mạch chủ và Pd là áp lực đoạn xa động mạch vành, tỉ số Pd/Pa, và sự thay đổi vận tốc dòng chảy (vận tốc tối đa trung bình ở mỗi thời điểm gắng sức chia cho vận tốc tối đa trung bình). Kháng lực vi mạch được đo bằng Pd/U.

            Phân tích cường độ sóng bằng các phương pháp chuẩn. Mô tả cụ thể được trình bày trong phần phương pháp và Hinh I của phần bổ sung dữ liệu online.

            Mối liên quan giữa vận tốc dòng chảy tâm trương – chênh áp được tính toán nhằm đánh giá huyết động mạch vành với các phương pháp chuẩn. Có hiệu chỉnh về chênh lệch thời gian giữa lúc có tín hiệu vận tốc và áo lực lưu bằng kỹ thuật số (55 mili giây). Chọn một số nhịp đại diện (tối thiểu là 5) ở mỗi thời điểm gắng sức. Với mỗi nhịp, giá trị vận tốc dòng chảy từ giữa kì tâm trương đến lúc co cơ nhĩ được ghi nhận tương ứng với chênh áp tức thời (Pa-Pd). Các dữ liệu được chuyển thành dạng công thức Delta P= 0+kv+Sv2, trong đó Delta P là chênh áp tức thời đơn vị mmHg, k là hệ số áp lực mất đi do ma sát nhớt, và S là hệ số áp lực mất đi do sự mất chuyển động dạng lớp (hình 1D). Giá trị K và S cho mỗi thời điểm và tình trạng huyết động được xác định bằng phương pháp bình phương tối thiểu (giới hạn k>=0, và S>=0).

            Các nhà phân tích số liệu không có thông tin về các dữ liệu lâm sàng của bệnh nhân.

Phân tích thống kê

            Các biến liên tục được kiểm định phân bố chuẩn bằng đánh giá hình ảnh (histogram và biểu đồ xác suất chuẩn), và phép kiểm Shapiro-Wilk, ghi nhận ở dạng trung bình+-SEM. ANOVA lặp lại được sử dụng để đánh giá khuynh hướng thời gian chính trong suốt quá trình gắng sức. Nếu kiểm định chung về ảnh hưởng chính của gắng sức thể lực có ý nghĩa thống kê trong ANOVA, các thời điểm riêng biệt được đánh giá với kiểm định ttest cặp. Không hiệu cho kiểm định nhiều giả thuyết để giảm thiểu khả năng bỏ sót thay đổi huyết động có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu thăm dò này (sai lầm loại II). p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Phân tích thống kê được thực hiện với IBM SPSS bản 21.

            Nghiên cứu này có đủ sức mạnh về thống kê, đảm bảo số bệnh nhân đủ lớn để phát hiện sự giảm đau ngực với nitroglycerin, đo bằng giảm chênh ST 1mm. Dựa vào một nghiên cứu tương tự của cơ sở chúng tôi, để đánh giá hiện tượng “warm-up angina”, cần ít nhất 18 bệnh nhân ở mỗi nhóm để đạt 99% sức mạnh với khả năng mắc phải sai lầm loại I là 0,001. Lựa chọn mức độ này vì có nhiều thay đổi huyết động có thể góp phần vào hiệu quả giảm đau ngực của nitroglycerin và sự khác biệt này có thể nhiều hơn sự thay đổi độ chênh đoạn ST.

56 bệnh nhân không hoàn thành đượcquy trình. Nguyên nhân bao gồm: bệnh thân chung hoặc 3 nhánh (9), tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành (4), chụp mạch vành bình thường hoặc hẹp rất nhẹ (20), co thắt động mạch quay cần sử dụng nitroglycerine (3), không đạp xe được (3), hẹp rất nặng cần can thiệp động mạch vành qua da khẩn (3), đã sử dụng nitrate trước đó (4), đã sử dụng chẹn beta (5), đã sử dụng chẹn kênh Canxi (2) trong 48 giờ. 3 bệnh nhân ngưng nghiên cứu khi thấy có cấp cứu ở một bệnh nhân khác;

40 bệnh nhân hoàn thành quy trình (34 nam, tuổi trung bình 65,2+- 7,6), 21 ở nhóm sử dụng nitroglycerine, 19 thuộc nhóm chứng.

Đặc điểm dân số tóm tắt trong Bảng 1 và 2. Bệnh nhân được bắt cặp tương ứng ở 2 nhóm. Công gắng sức và độ chênh ST được tóm tắt ở Hình 2. Tăng dần kháng trở gắng sức đến khi đạt gắng sức tối đa và tiếp tục thêm 2 phút ở mức đó. Các triệu chứng làm giới hạn gắng sức được tóm tắt trong Bảng 3. Với cùng mức gắng sức, có sự giảm chênh ST sau khi sử dụng nitroglycerine có ý nghĩa thống kê. Khi nghỉ, ST ở các vùng tưới máu bởi động mạch vành tổn thương đang ở mức đẳng điện. Ở mức gắng sức tối đa, ST chênh xuống 0,164+-0,026 mV ở nhóm nitroglycerin, và 0,169+-0,021 ở nhóm chứng (p=0,836), tương ứng với tình trạng thiếu máu nặng (P<0,0001). Sau khi đạt gắng sức tối đa và thêm 2 phút nữa, ST chênh xuống ở nhóm chứng (P=0,355), ST giảm chênh 0,119+-0,021 mV ở nhóm Nitroglycerin (P=0,003). Hình 3 cho thấy sự tăng nhịp tim khi gắng sức tương tự nhau ở 2 nhóm. Huyết áp tâm thu tăng khi gắng sức (P<0,0001) và giảm rõ sau 2 phút ở nhóm Nitroglycerin (P=0,030) và không đổi ở nhóm chứng (P=0,978). Tích số tần số tim- huyết áp tăng khi gắng sức ở 2 nhóm (P<0,0001), nhưng giảm rõ sau khi sử dụng Nitroglycerin (P<0,046).

Các chỉ số có liên quan sóng phản xạ, DTI, TTI và BI được tóm tắt trong Hình 4. TTI không đổi khi gắng sức tăng dần (P=0,386) vì huyết áp và nhịp tim cùng tăng. Tuy nhiên, sau khi sử dụng Nitroglycerin, TTI giảm so với khi gắng sức tối đa (P=0,024) vì huyết áp tâm thu và chỉ số phóng đại giảm. Thời gian sóng áp lực phản xạ rút ngắn khi gắng sức (P=0,004) nhưng không thay đổi có ý nghĩa khi gắng sức tối đa, sự thay đổi giống nhau ở 2 nhóm. Chỉ số phóng đại không đổi khi chưa đạt 50% gắng sức tối đa, nhưng giảm rõ ở 2 nhóm khi tiếp tục gắng sức (P=0,014 ở nhóm sử dụng Nitroglycerin, P=0,033 ở nhóm chứng), dẫn đến giảm hậu tải. Thời gian tống máu thất trái, DTI, BI, và phân suất thời gian tâm trương đều giảm khi gắng sức (P<0,05), phù hợp với tình trạng tăng nhu cầu oxy cơ tim và giảm tưới máu. Sau 2 phút sử dụng Nitroglycerin, BI và phân suất thời gian tâm trương đều tăng (P=0,0171 và P=0,0260) phù hợp với sự cải thiện cung cấp oxy cơ tim.

Chênh áp nội động mạch vành và vận tốc dòng chảy được tóm tắt trong Hình 5. Mức độ hẹp (đo bằng Pd/Pa) và kháng trở lòng động mạch vành có khuynh hướng tăng dần. Vận tốc dòng chảy động mạch vành tăng và kháng trở vi mạch giảm khi gắng sức, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Kết quả phân tích cường độ sóng tóm tắt trong Hình II (Dữ liệu bổ sung online).

Mối quan hệ giữa chênh áp và vận tốc tâm trương được ghi nhận trong hình 6. Hình 6 cho thấy sự các dữ liệu thô ở 2 thời điểm khác nhau trong 1 nghiên cứu, ở mức gắng sức tối đa và 50% gắng sức tối đa. Hình 6B tập hợp các bệnh nhân ở mỗi thời điểm gắng sức của 2 nhóm. Bảng 4 tóm tắt sự các hệ số tương quan k và S cho mỗi thời điểm. Hệ số k lúc gắng sức tối đa tăng có ý nghĩa thống kê so với nền ở cả 2 nhóm (P<0,0001), nhưng không khác biệt giữa lúc gắng sức tối đa và khi tiếp tục gắng sức. Hệ số S thay đổi không có ý nghĩa thống kê mặc dù có sự tăng dần khi gắng sức, và giảm sau 2 phút sử dụng Nitroglycerin.

 

Nghiên cứu đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim và tác dụng của thuốc giảm đau ngực. Ở bệnh nhân đau ngực khi gắng sức, nitroglycerin làm giảm đau ngực thông qua các tác động lên tuần hoàn hệ thống và hệ động mạch vành.

Các kết luận chính của nghiên cứu bao gồm: (1) nitroglycerin làm giảm hậu tải mạnh, gây giảm nhu cầu cơ tim, (2) gắng sức làm giảm phản xạ sóng động mạch ngoại biên, và nitroglycerin không làm giảm nặng thêm phản xạ này, (3) gắng sức gây co mạch vành tại chỗ hẹp, làm tăng độ nặng tương đối, (4) nitroglycerin làm dãn mạch tại chỗ hẹp và giảm độ nặng tương đối, (5) nitroglycerin duy trì áp lực mạch vành, cải thiện dòng chảy mạch vành ở bệnh nhân đau ngực do gắng sức.

Sự tiêu thụ oxy cơ tim

Nitroglycerin làm giảm tiêu thụ oxy do giảm công cơ tim, giảm tích số tần số tim- huyết áp và TTI. Hậu tải thất trái cũng ảnh hưởng lên tiêu thụ oxy, phụ thuộc vào áp lực động mạch chủ và phản xạ sóng động mạch. Nghiên cứu cũngghi nhận giảm độ tăng áp động mạch khi gắng sức, và giảm thêm khi sử dụng nitroglycerin, từ đó làm giảm hậu tải.

Tưới máu cơ tim

Từ những năm 1960s, đã có giả thuyết nitroglycerin làm cải thiện sự vận chuyển oxy đến mô cơ tim thiếu máu bằng cách làm tăng hay thay đổi phân bố dòng chảy. BI tăng sau 2 phút sử dụng nitroglycerin gợi ý sự cải thiện tưới máu. Chỉ số mạch vành, bao gồm Pd/Pa và kháng trở hẹp, sử dụng để đánh giá độ nặng tổn thương trên lâm sàng không giải thích được các thay đổi huyết động động mạch vành trong nghiên cứu này.

Gould, Marques và cộng sự mô tả mối quan hệ giữa độ chênh áp – vận tốc dòng chảy tâm trương, góp phần gợi ý cơ chế. Hệ số k ước lượng áp lực mất đi do ma sát nhớt ở đoạn hẹp, phụ thuộc chiều dài đoạn hẹp, phần trăm hẹp tuyệt đối và tương đối. Trong nghiên cứu, hệ số k tăng có ý nghĩa khi gắng sức. Trênbệnh nhân có bệnh động mạch vành khi gắng sức quan sát cho thấy có sự thay đổi giải phẫu các sang thương khi chụp mạch vành, khi gắng sức: các đoạn hẹp co thắt, các đoạn bình thường dãn ra. Các nghiên cứu trên động vật cũng cho thấy các đoạn mạch vành bình thường dãn ra khi gắng sức. Hệ số S cũng tăng lên (hệ số này phụ thuộc và phần trăm hẹp tương đối và góc phân tán lưu lượng). Sự thay đổi hệ số S dù không có ý nghĩa thống kê, nhưng khuynh hướng tăng vẫn phù hợp với cơ chế này. Do đó cơ chế chính giải thích cho các thay đổi khi gắng sức là sự co mạch ở các đoạn hẹp, các đoạn bất thường lân cận đó, và sự dãn mạch ở các đoạn bình thường. Nitroglycerin làm giảm độ hẹp tương đối bằng cơ chế dãn mạch ở các đoạn hẹp và các đoạn lân cận.

Sự thay đổi về hình dạng động mạch vành có ảnh hưởng lớn đến dòng chảy. Vận tốc không đánh giá hết được đặc điểm dòng chảy mạch vành. Nghiên cứu cho thấy tác dụng chính của nitroglycerin là duy trì áp lực động mạch vành đoạn xa và làm tăng dòng chảy mạch vành, trong khi làm giảm áp động mạch và giảm hậu tải.

Độ nặng của hẹp mạch vành tăng lên khi gắng sức có thể là một yếu tố quan trọng gây ra các triệu chứng khi gắng sức. Mức độ thay đổi khác nhau ở từng bệnh nhân và khó đánh giá được bằng các chỉ số hiện đại như phân suất dự trữ dòng chảy.

Một cơ chế khác gây tăng tưới máu dưới nội mạc với nitroglycerin là sự tái phân bố dòng chảy xuyên thành do tăng thư giãn tâm trương, giảm co bóp tâm thu (giảm TTI, tăng phân suất thời gian tâm trương và BI). Phù hợp với các nghiên cứu phóng xạ cho thấy nitroglycerin tăng tái phân bố máu từ vùng thượng tâm mạc đến vùng nội mạc. Đây là một cơ chế quan trọng, làm giảm thiếu máu vì các cơ chế tự điều hoà dòng chảy mạch vành giảm đi khi gắng sức, làm vùng nội mạc phụ thuộc nhiều vào thời gian tâm trương.

Phản hồi sóng ngoại biên

Gắng sức làm giảm phản hồi sóng áp lực mạch chủ do sự dãn động mạch phânphốihệ thống. Nitroglycerincũng có tác động tương tự. Nghiên cứu cho thấy ở mức gắng sức tối đa, nitroglycerin không làm giảm thêm phản hồi sóng động mạch chủ, gợi ý rằng cơ chế tác động của nitroglycerine và gắng sức là tương tự.

 

Hạn chế

Nghiên cứu nhỏ, đơn trung tâm đầu tiên đánh giá tác động của Nitroglycerin thông qua các thông số huyết động của mạch vành và động mạch trung tâm khi gắng sức. Bệnh nhân được tiếp tục gắng sức thêm 2 phút ở mức gắng sức tối đa, trong khi Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi có thời gian tác động kéo dài hơn. Có thể chúng tôi đã không ghi nhận được những thay đổi tiếp theo đó. Tuy nhiên, đa số các thay đổi về huyết động đều xảy ra vào 2 phút đầu tiên.

2 nhóm bệnh nhân cũng có đặc điểm dân số và các thông số huyết động tương tự nhưng do phương pháp chọn không phải ngẫu nhiên, nên không thể loại trừ được sai lệch hệ thống. Các thông số huyết động cho thấy tác động trực tiếp của gắng sức và nitroglycerin lên hình thái thượng tâm mạc. Chúng tôi không thể chụp mạch vành khi gắng sức để xác định  chính xác kích thước động mạch. Trên thực tế catheter dẫn được rút khỏi lỗ động mạch vành để tránh chấn thương khi đang gắng sức, và các thuốc cản quang sẽ có ảnh hưởng đến các thông số đo đạc.

Chúng tôi không đo áp lực thất trái, và không thể loại trừ các thay đổi cơ học. Chúng tôi cũng chỉ sử dụng các thông số đại diện và không đo trực tiếp độ tiêu thụ oxy cơ tim.

Kết luận

Ở bệnh nhân đau ngực khi gắng sức và có bệnh động mạch vành nặng, nitroglycerin gây ra những thay đổi về huyết động toàn thân ở động mạch vành và thất trái, làm giảm thiếu máu và cải thiện gắng sức. Quy trình giúp nghiên cứu sinh lý gắng sức và tác động của các thuốc chống đau ngực.

 

Bảng 1: Đặc điểm dân số

Biến số

Nhóm Nitroglycerin

(n=21)

Nhóm chứng

(n=19)

P

Nam

18 (85.7)

16 (84.2)

0.63

Tuổi trung bình

(Độ lệch chuẩn, năm)

66.5 (5.7)

63.7 (8.2)

0.78

Chỉ số khối cơ thể (kg/m2)

29.7 (4.5)

28.6 (4.2)

0.86

Tiền sử nhồi máu cơ tim

2 (10)

1 (5)

0.55

Tiền sử can thiệp mạch vành qua da

6 (29)

5 (26)

0.87

Đái tháo đường

5 (24)

6 (32)

0.58

Tăng huyết áp

13 (62)

10 (53)

0.55

Rối loạn chuyển hóa lipid

18 (86)

14 (74)

0.34

Tiền sử gia đình có bệnh tim

thiếu máu cục bộ

11(52)

9 (47)

0.32

Hút thuốc lá

7 (33)

5 (26)

0.63

Chẹn bêta

10 (48)

11 (58)

0.52

Nitrate

5 (24)

8 (42)

0.22

UCMC/UCTT

15 (71)

11 (58)

0.37

Statin

19 (90)

18 (95)

0.99

Chẹn kênh canxi

8 (38)

6 (32)

0.66

Nicorandil

2 (10)

3 (16)

0.55

Aspirin

19 (90)

19 (100)

0.17

Clopidogrel

9 (43)

7 (37)

0.70

 

Bảng 2: Các thông số

 

Nhóm Nitroglycerin

(n=21)

Nhóm chứng

(n=19)

P

Số nhánh hẹp/BN, n

1.4±0.6

1.6±0.8

0.84

Mức độ hẹp của sang thương đích, %

71.5±19.3

73.5±18.9

0.94

PCI sang thương đích, n(%)

16 (76)

15 (79)

0.83

Động mạch vành (LAD/LCx, RCA), n

13/3/5

9/1/6

 

Thời gian, phút

61.4±11.9

57.4±10.8

0.81

Thời gian gắng sức đến mức tối đa, giây

321.2±105.5

321.7±96.5

0.41

Thời gian gắng sức sau khi đạt mức tối đa, giây

116.9±7.7

106.9±9.4

0.94

 

Bảng 3: Các triệu chứng giới hạn gắng sức

Triệu chứng giới hạn gắng sức

Nhóm Nitroglycerin

(n=21)

Nhóm chứng

(n=19)

Đau ngực

5 (24)

 7 (38)

Nặng ngực

5 (24)

4 (21)

Khó thở & đau ngực

4 (19)

3 (16)

Khó thở

1 (5)

2 (11)

Kiệt sức

5 (24)

3 (16)

Chuột rút

1 (5)

0 (0)

 

Bảng 4: Hệ số mô tả mối liên quan giữa vận tốc dòng chảy tức thì và chênh áp khi gắng sức

 

Nhóm Nitroglycerin

(n=21)

Nhóm chứng

(n=19)

Hệ số K

Ban đầu

0.0391±0.0076

0.0480±0.0106

50% gắng sức tối đa

0.0423±0.0114

0.0449±0.0110

Gắng sức tối đa

0.1689±0.0298*

0.1831±0.0329*

1 phút sau gắng sức tối đa/nitroglycerin

0.1790±0.0414*

0.1991±0.0517*

2 phút sau gắng sức tối đa/nitroglycerin

0.1576±0.0307*

0.2480±0.0664*

Hệ số S

Ban đầu

0.0030±0.0011

0.0033±0.0006

50% gắng sức tối đa

0.0059±0.0009

0.0062±0.0008

Gắng sức tối đa

0.0076±0.0024

0.0084±0.0015

1 phút sau gắng sức tối đa/nitroglycerin

0.0081±0.0030

0.0088±0.0017

2 phút sau gắng sức tối đa/nitroglycerin

0.0072±0.0029

0.0090±0.0018