slogan

 
 

THÔNG TIN KHOA HỌC

Huyết áp cần thiết cho sự sống và tuần hoàn máu, tuy nhiên huyết áp tăng quá mức có liên quan đến tử vong và các kết cục tim mạch.

 

Người dịch: Bs. Lê Thị Hồng Hạnh

Viện Tim HCM

 

Theo cách đo huyết áp truyền thống ở phòng mạch của bác sĩ sử dụng một máy huyết áp kế đo trên cánh tay. Huyết áp hệ thống dao động trong bất kỳ ngày nào, và được theo dõi trong suốt cuộc đời của bệnh nhân. Thật vậy, việc đo huyết áp hệ thống vẫn là một chủ đề thảo luận và nghiên cứu, cung cấp toàn bộ những trọng tâm tổng quát trong quá trình phòng ngừa, phát hiện, điều trị. Trong suốt cuộc đời, huyết áp tâm thu tăng lên và huyết áp tâm trương giảm do liên quan cơ chế  nghịch đảo. Huyết áp tâm thu tăng khi các động mạch trở nên cứng hơn và do đó ít phù hợp với sóng áp suất tâm thu.

Năng lượng được hấp thụ xuyên qua các sợi đàn hồi của các động mạch lớn, năng lượng được truyền dọc theo trục mạch máu.Trong thời gian tâm trương, phản ứng mạch đập từ sự co giãn sợi đàn hồi này sẽ bị mất đi theo thời gian khi các động mạch trở nên cứng hơn. Kết hợp những thay đổi đó sẽ dẫn đến sự gian cách giữa huyết áp. Những thay đổi này đem lại các thông tin tiên lượng quan trọng đã được báo cáo trong nghiên cứu Framingham, lưu ý rằng trong khi huyết áp tâm trương tăng cao là tiên đoán tiên lượng mạnh trong tăng huyết áp người trẻ và huyết áp tâm thu là tiên đoán tiên lượng mạnh ở người cao tuổi, sự gia tăng xung áp đem lại các thông tin ở tất cả các nhóm tuổi.

Ở người mới được chẩn đoán bị cao huyết áp, dù là trẻ hay già thì hệ thống mạch máu sẽ phải chịu nhiều sức căng áp của cảm thụ quan và sức căn sinh lý trong nhiều năm (Hình 1). Những yếu tố tương tự cũng sẽ làm tăng tiến trình xơ vữa động mạch, như vậy áp lực hệ thống cao sẽ cung cấp khái lược về trạng thái hiện tại của mạch máu - và do đó cũng là cơ sở để dự đoán các hiện tượng huyết khối tắc mạch trong tương lai. Mặc dù các kỹ thuật khác có thể được sử dụng để đánh giá "tuổi mạch máu", nhưng chúng thường làm hạn chếchỉ ở các trung tâm cao cấp và sử dụng trong nghiên cứu. Huyết áp hệ thống ngoại biên biểu thị một chỉ điểm sinh học khái quát đơn giản về tình trạng mạch máu và những  nguy cơ tương lai.

Với chẩn đoán tăng huyết áp mới, hầu hết mọi người đều cố gắng hiểu rõ hơn: (i) liệu một chẩn đoán như vậy có đúng hay không; (Ii) liệu tăng huyết áp sẽ đáp ứng với thay đổi lối sống; Và (iii) lý do tại sao liệu pháp dùng thuốc suốt đời có thể được khuyến cáo. Việc sử dụng Holter huyết áp 24 giờ cho phép phân biệt rõ ràng giữa tăng huyết áp "áo choàng trắng" và tăng huyết áp thật sự và phân loại tăng huyết áp tâm thu và tâm trương. Đo  huyết áp 24h cũng được khuyến cáo như một công cụ chẩn đoán. Tuy nhiêngần đây, mức độ huyết áp được coi là bất thường hay có hại sức khỏe đã thay đổi. Các hướng dẫn đã giới thiệu khái niệm "tiền tăng huyết áp " để mô tả những người có huyết áp tâm thu kéo dài từ 120 đến 140 mm Hg và / hoặc áp suất tâm trương từ 80 đến 90 mmHg. Những phân tích năm 2015 tiếp tục cho thấy bệnh mạch vành gây tử vong có nguy cơ cao hơn 50% (95% CI, 31% đến 72%) và nguy cơ tử vong hay không tử vong do bệnh tim mạch tăng 29% (95% CI, 6% đến 58%) ở người tăng huyết áp sớm. Một phân tích mới khác ủng hộ mạnh mẽviệc hạ huyết áp xuống với huyết áp tâm thu dưới 130mmHg và điều trị bằng thuốc hạ áp cho tất cả các bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, bệnh mạch vành, đột qui, tiểu đường, suy tim, và bệnh thận mãn tính.Một số người trẻ tuổi bị tăng huyết áp cũng có thể được hưởng lợi từ việc điều trị hạ huyết áp bằng thuốc trong  bảo vệ cấu trúc và chức năng của mạch máu.Hiện tại, chúng tôi không biết ai sẽ được hưởng lợi ích nhiều nhất từ mứchạhuyết áp. Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng gần đây đã xác định mục tiêu huyết áp tâm thu <120mmHg và chứng minh có lợi ích từ việc sử dụng ít nhất ba thuốc hạ huyết áp 3. Nghiên cứugồm những bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp và người có bệnh mạch máu rõ ràng. Tuy nhiên, ba nghiên cứu này ủng hộ trường hợp điều trị những bệnh nhân trẻ mới được chẩn đoán tăng huyết áp bằng thuốc khikhông đáp ứng với thay đổi lối sống. Hút thuốc lá, tập thể dục đều đặn, chế độ ăn uống lành mạnh (giảm muối và đường) và mức độ tiêu thụ rượuđều được xem ngăn ngừa thuận lợi cho bệnh lý lão hóa động mạch và tiến triển thành tăng huyết áp.

Tuy nhiên, với những thách thức liên quan đến việc áp dụng những thay đổi lối sống, liệu pháp điều trị bằng thuốc là bước tiếp theo trong điều trị tăng huyết áp hiệu quả (tăng huyết áp giai đoạn 1> 140/90 mmHg)có giá trị tiềm năng như một phần của chiến lược phòng ngừa tăng huyết áp (ví dụ: tiền tăng huyết áp 120-140 / 80-90 mmHg).

Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đánh giá tác động của dự phòng các biến cố tim mạch chính (đột qui, nhồi máu cơ tim và tử vong) trong điều trị tăng huyết áp gồm những cá nhân đã có nguy cơ tim mạch cao dựa trên tuổi tác, giới tính, bệnh kèm theo (ví dụ bệnh đái tháo đường, bệnh thận, nguy cơ (microalbumin niệu, tăng cholesterol máu, hút thuốc… v…v). Do đó, tuổi trung bình của người tham gia thử nghiệm từ 60 và 70 tuổi. Cả hai nhóm bệnh nhân lớn tuổi và trẻ tuổi từ 20 đến 40 tuổi đều không tham gia vào các thử nghiệm này với số lượng đủ lớn để xác định hiệu quả độc lập.Do đó, cần phải loại trừ từ cơ sở bằng chứng để giải quyết nhu cầu của những bệnh nhân này. Thực hiện cách tiếp cận này, dựa trên cơ sở sinh lý học và bệnh lý học của bệnh (như đã trình bày trong các nghiên cứu thực nghiệm ở động vật và con người, chúng tôi đề xuất một chiến lược cụ thể nhằm giảm thiểu sự lão hóa của mạch máu (Hình 2). Chiến lược này ủng hộ việc sử dụng sớm thuốc ức chế men chuyển tác dụng kéo dài perindopril điều chỉnh  đến liều tối đa mà bệnh nhân dung nạp được.

Ca lâm sàng.

Bệnh nhân 52 tuổi, đã ly dị, da trắng, nam. Anh ta được chẩn đoán tăng huyết áp trong khám sức khỏe định kì hằng năm. Hai tuần sau, trong một cuộc hẹn với bác sĩ riêng, chẩn đoán tăng huyết áp đã được xác định . Bệnh nhân không có triệu chứng, và anh ta không dùng thuốc thường xuyên. Thỉnh thoảng, anh ta uống thuốc cải thiện hoạt động tình dục (bằng sildenafil). Bệnh nhân đã từng hút thuốc lá; Ông đã hút 20 gói/ năm và đã bỏ thuốc lá hai năm. Trong thời gian này, bệnh nhân tăng cân 20 kg. Bệnh nhân uống nửa chai rượu mỗi ngày. Bệnh nhân đi xe đạp 2 lần một tuần. Anh ta không có bệnh gì trước đây. Cha ông bị tăng huyết áp  và bị nhồi máu cơ tim cấp ở tuổi 50. Mẹ ông bị tiểu đường.

Những hướng dẫn

Điều trị không dùng thuốc

Chế độ ăn giảm muối (<5g / ngày) bằng cách tránh các sản phẩmcông nghiệp được chế biến sẵn và không thêm muối vào thức ăn được khuyến cáo. Giảm trọng lượng cơ thể (mục tiêu là giảm 5% trọng lượng / tháng). Giảm tiêu thụ mỡ động vật (sữa nguyên chất và các sản phẩm từ sữa, lòng đỏ trứng, thịt mỡ) và thức ăn chiên. Tăng số lượng rau (trái cây, rau quả), sử dụng sữa tách kem và các sản phẩm từ sữa; Tăng lượng thịt trắng (hầm, nấu hoặc nướng). Giảm lượng cồn (không quá 2 ly rượu mỗi ngày). Tăng tần suất hoạt động thể dục (3 đến 5 lần một tuần).

Đánh giá bệnh nhân

Khám lâm sàng

Chiều cao: 1,77 m; Trọng lượng: 90 kg;

Chỉ số cơ thể: 28,7 kg / m2;

Vòng eo: 100 cm

Mạch ngoại biên - bình thường

BP: 150/94 mmHg;

Nhịp tim: 84 phút / phút

Không có bất thường khác.

Cận lâm sàng

1. Điện tâm đồ - bình thường

2. Huyết áp 24h

BP (24 giờ): 138/86 mm Hg

BP (ban ngày): 140/90 mm Hg

BP (ban đêm): 130/80 mm Hg

3. Các nghiệm pháp gắng sức và Siêu âm tim không có bất thường

4. Xét nghiệm

Urea: 22 mg / dL; Creatinine: 0,8 mg /dL; Acid uric: 7,2 mg / dL

Đường huyết lúc đói: 106 mg / dL;

HbA1C: 6,0%;

Hb: 14,0 g / dL; Ht: 40%

Tổng cholesterol: 230 mg / dL;

HDL: 45 mg / dL

TG: 220 mg / dL; LDL: 141 mg / dL

TSH: 2,3 micro-IU / mL; PSA :0,9 mg / mL

Kiểm tra nước tiểu: bình thường

Chẩn đoán

Tăng huyết áp (giai đoạn 1)

Rối loạn lipid máu

Thừa cân

Rối loạn đường huyết đói.

 

Lần khám đầu tiên

     Bệnh nhân khám đúng hẹn.

     Không có triệu chứng.

    Bệnh nhân được theo dõi như sau

Các khuyến cáo

Thuốc đã dùng đúng.

Hoạt động thể chất: đã tăng lên (đạp xe

3 đến 4 lần một tuần). Bệnh nhân giảm chất béo và muối, nhưng uống rượu như cũ.

Trọng lượng: 86 kg; BMI: 27,5 kg / m2

Vòng eo: 96 cm

-BP: 144/88 mmHg;

Nhịp tim: 76 bpm

Không có những bất thường khác

Tiếp tục

Lần khám kế tiếp và các xét nghiệm sau 60 ngày

Lần khám thứ 2

Bệnh nhân tái khám sau 90 ngày.

Không có triệu chứng.

Anh ấy tuân thủ điều trị ngoại trừ uống rượu.

Trọng lượng: 82 kg; BMI: 26,2 kg / m2

Vòng eo: 94 cm

-BP: 140/86 mmHg;

Nhịp tim: 68 bpm

Không có những bất thường khác

Xét nghiệm:

Uric acid: 6,8 mg / dL

Đường huyết lúc đói: 98 mg / dL;

HbA1c:  5,8%

Tổng cholesterol: 202 mg / dL;

HDL: 50 mg / dL

TGC: 145 mg / dL; LDL: 123 mg / dL

Thay đổi lối sống hợp lý.

Các biện pháp được tăng cường như

duy trì trọng lượng, chế độ ăn kiêng và

các biện pháp hoạt động thể chất.

Tiếp tục thuốc uống.

Tái khám sau 150 ngày.

 

Điều trị bằng thuốc

Bắt đầu dùng thuốc ức chế men chuyển (perindopril arginine 10 mg / ngày). Bệnh nhân được hướng dẫn về tầm quan trọng của việc dùng thuốc hợp lý và được nhắc nhở về khả năng xảy ra các phản ứng phụ nhẹ, với sự nhấn mạnh về việc thuốc không có các phản ứng phụ liên quan đến hoạt động tình dục, thể chất hoặc tinh thần.

Lần tái khám tiếp theo sau 45 ngày.

Phân tích

Điều trị không dùng thuốc

Theo hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân cao huyết áp, cần phải có từ 1-3 biện pháp chung để đạt thành công trong điều trị. Ngoài việc góp phần vào việc kiểm soát huyết áp, chúng rất quan trọng để kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (trọng lượng, đường huyết, mỡ máu), giúp giảm liều thuốc hạ huyết áp và có thể cho phép bệnh nhân ngừng sử dụng các thuốc khác (như statin).  Các biện pháp không chặt chẽ - giảm trọng lượng ban đầu xuống 5% mỗi lần khám và khuyến khích tăng hoạt động thể chất cho phép bệnh nhân đạt được những mục tiêu và động viên bệnh nhân tiếp tục điều trị.

Lý do dùng thuốc

Theo hướng dẫn, bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cần đơn trị liệu (Bảng 1 và Hình 1) cùng với điều trị không dùng thuốc. Chẩn đoán tăng huyết áp xác đinh một năm trước khi điều trị, và hiện tại tăng huyết áp  được xác nhận với ABPM. Một số khía cạnh của chiến lược này phải làm nổi bật: (a) Mục tiêu huyết áp sẽ đạt được nhanh hơn (<140/90 mmHg); (b) Vì vậy sử dụng thuốc thúc đẩy bệnh nhân duy trì sự tuân thủ hoàn toàn; Và (c) có một số khác biệt trong các khuyến cáo về các loại thuốc nên được sử dụng như là sự lựa chọn đầu tiên.

Theo hướng dẫn, sử dụng một trong năm loại thuốc (lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế kênh canxi, thuốc ức chế thụ thể và ức chế beta) trong đó thuốc ức chế beta không được xem là lựa chọn đầu tiên trong điều trị tăng huyết áp.

Những tài liệu gần đây của  ASH / ISH 2 khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể  chonhóm bệnh nhânđặc biệt (tăng huyết áp giai đoạn 1, không biến chứng với 1 hoặc 2 yếu tố nguy cơ, <60 tuổi, và chủng tộc da trắng).

Lý do lựa chọn thuốc ức chế men chuyển:

Trong trường hợp này, bệnh nhân là người có cuộc sống năng động, hoạt động tình dục và thể thao, có rối loạn lipid máu và rối loạn đường huyết đói (thừa cân, vòng eo tăng, đường huyết đói và tăng triglycerid máu. Các thuốc ức chế men chuyển có hiệu quả kiểm soát huyết áp mà không gây ảnh hưởng đến hoạt động, cho phép bệnh nhân đạt được mục tiêu huyết áp mà không ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày của mình. Trên thực tế, thuốc ức chế men chuyển đôi khi có thể tạo ảnh hưởng tích cực đến các tham số chuyển hóa.  Đặc điểm của điều trị này góp phần làm cho sự tuân thủ tốt hơn. Lựa chọn thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân này được dựa trên nhiều dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy lợi ích của thuốc và các phân tích đa trung tâm cho thấy hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển so với ARBs đối với nhồi máu cơ tim và tử vong (Hình 2).

Lý do lựa chọn perindopril arginine 10 mg / ngày

Perindopril là chất ức chế men chuyển với hoạt tính dược lý và lợi ích lâm sàng đã được chứng minh. Nó được sự hấp thụ tốt, tác dụng dài, và thực tế ít có các tác dụng bất lợi. Hiệu quả hạ huyết áp có thể tăng lên đáng kể khi kết hợp với thuốc ức chế kênh canxi hoặc lợi tiểu.

Kết luận

Trường hợp lâm sang vừa trình bày trên có tiến triển rất thuận lợi, ngay cả trong những tình huống khác như sự kiểm soát huyết áp không đạt được mục tiêu nhanh thì ngày nay chúng ta có một số bằng chứng cho thấy rằng điều trị hạ huyết áp lâu dài là an toàn. Bên cạnh đó, nguồn thuốc trị liệu có sẵn rất hiệu quả cho tất cả các bệnh nhân, với liệu pháp đơn trị liệu và liệu pháp phối hợp. Tùy theo bác sĩ tìm kiếm cách tốt nhất để kiểm soát huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch dựa trên các thông tin có sẵn của bệnh nhân.