slogan

 
 

topbannerv1

THÔNG TIN KHOA HỌC

Khuyến cáo mới của Hội tim Châu Âu về bệnh tim mạch trong thai kỳ cung cấp một bản cập nhật toàn diện cho phiên bản 2011, bao gồm tất cả mọi thứ từ tư vấn tiền sảnđến an toàn của thuốc tim mạch trong thời gian cho con bú.

Tài liệu "Khuyến cáonăm 2018của Hội tim Châu Âuvề quản lý bệnh tim  mạch trong thai kỳ", được thảo luận tại Hội nghị Hội tim Châu Âunăm 2018 và được xuất bản trực tuyến ngày 25 tháng 8 trên Tạp chí Tim Châu Âu.

Ba trong số những cập nhật quan trọng nhất trong khuyến cáo này là giới thiệu nhóm tim thai kỳ (bao gồm ít nhất một bác sĩ tim mạch, một bác sĩ sản khoa và một bác sĩ gây mê có kinh nghiệm trong việc chăm sóc những bệnh nhân đó), lời khuyên cho phụ nữ bị bệnh tim chưa chuyển dạ sau40 tuần, và một bảng rất rộng về thuốc tim mạch trong thời gian mang thai và cho con bú.

Tư vấn là rất quan trọng

Bà Roos-Hesselink nói với theheart.org: “Ởphụ nữ có nguy cơbệnh tim ít nhấtlàtrung bình nên được tư vấn sau khi thảo luận với một nhóm tim thai kỳ như vậy”.

Bànhấn mạnh: "Tư vấn là rất quan trọng" đối với phụ nữ có bệnh tim mạchđang dự tính có thai hoặc đã mang thai.

Tương tự, Regitz-Zagrosek cũng đánh giá cao tầm quan trọng của việc tư vấn, bao gồm tư vấn cho phụ nữ có nguy cơ rất cao không nên mangthai.

Bà lưu ý: Khuyến cáo đề nghị sử dụng phân loại cải biên của Tổ chức Y tế Thế giới về nguy cơ của mẹ để phân loại phụ nữ bị bệnh tim đang trong độ tuổi sinh đẻ.

Phụ nữ có nguy cơ rất cao bị biến chứng trong thai kỳ nên được tư vấn tránhthai. Nhóm này bao gồm "những người bị tăng áp phổi, cósangthương phẫu thuật phức tạp kèmbiến chứng, córối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng, có tắc nghẽn đường ra thất trái, có phình động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim chu sinh, trong đó chức năng tâm thu không bình thường hoàn toàn".

Người phát ngôn của Hội tim Hoa Kỳ(ACC) và là Tổng biên tập của CardioSmart.org- Martha Gulati-từ Đại học Y khoa Arizona, Phoenix, người không tham gia chuẩn bị các khuyến cáonày, cũng xác định đánh giá nguy cơlà một trong ba cập nhật quan trọng.

Bànói với theheart.org: "Một trong những khuyến cáo quan trọng và mới nhất" là tư vấn đánh giá nguy cơ ở tất cả phụ nữ có bệnh tim ở tuổi sinh đẻ và trước khi mang thai.Điều này sẽ giúp chúng taxác định phụ nữ có nguy cơ sớm hơn và hy vọng giúp phụ nữ có kết quả tốt nhất.Bànói.

Một cập nhật quan trọng thứ hai là một khuyến cáomớivề việc sanh vào lúc40 tuần cho tất cả phụ nữ bị bệnh tim, Gulati lưu ý.

Một thay đổi thứ ba là các hướng dẫn ra khỏi phân loại an toàn thuốc của FDAvà cung cấp một bảng tóm tắt sự an toàn của các thuốc tim mạch trong thời gian mang thai và cho con bú.

Thông điệp chính là "mang thai ở phụ nữ bị bệnh tim là an toàn", Gulati nói, nhưng các chuyên gia tim mạch cần hợp tác với bệnh nhân và bác sĩ sản khoa của họ.

Một quan hệ đối tác và quyết định chia sẻ, sẽ giúp phụ nữ hiểu những rủi ro và đưa ra quyết định sáng suốt và từ đó, kết quả được cải thiện.

Thuốc tim mạch được xếp hạng về tính an toàn

Giống như Roos-Hesselink và Gulati, Regitz-Zagrosek cũng nhấn mạnh rằng bảng an toàn của thuốc tim mạch là một bổ sung quan trọng cho khuyến cáonày.

Vào ngày 30 tháng 6 năm 2015, FDAđã thay đổi hệ thống phân loại đã sử dụng trước đó để tư vấn phụ nữ mang thai và cho con bú cần điều trị bằng thuốc, khuyến cáogiải thích.

Các loại A đến X cũ đã được thay thế bằng Quy tắc ghi nhãn mang thai và cho con bú (PLLR), cung cấp tóm tắt rủi ro và mô tả thông tin chi tiết về dữ liệu động vật và lâm sàng.

Regitz-Zagrosek cho biết: “Chúng tôi đã tập hợp các nguyên tắc về an toàn lâm sàng và tiền lâm sàng cho các loại thuốc tim mạchquan trọng nhất và gợi ý rằngcác nguyên tắc về an toàn lâm sàng và tiền lâm sàngnàycần được kiểm tra trước khi sử dụng một loại thuốc cụ thể trong thai kỳ”.

Trình bày các hướng dẫn trong hội nghị, Regitz-Zagrosek lưu ý rằng chúng rất quan trọng vì "thai kỳ có thể bị biến chứngdo bệnh của mẹ trong 1% đến 4% các trường hợp, bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong mẹ ở châu Âu, và tăng huyết áp ảnh hưởng 5% đến 10% tất cả phụ nữ mang thai.

Các bác sĩ lâm sàng cần phải biết các rủi ro liên quan đến bệnh tim mạch trong thai kỳ và biết cách quản lý những rủi ro này và tư vấn cho bệnh nhân.

Số ca mắc bệnh tim mạch nặng trong thai kỳ là quá nhỏ để cho phép bác sĩ dựa vào kinh nghiệm của chính họ, và số lượng nghiên cứu tiềm năng rất hạn chế, vì vậy các hướng dẫn chủ yếu là có mức bằng chứngC.

Các tài liệu đầu tiên bao gồm tư vấn trướcsanh, tư vấn di truyền, đánh giá thai nhi, điều trị xâm lấn ở người mẹ, thời gian và phương thức sinh đẻ, nguy cơ cho mẹ và con, và chấm dứt thai kỳ và thụ tinh trong ống nghiệm.

Nó tiếp tục cung cấp các hướng dẫnchi tiết để quản lý thai ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim và suy tim, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp, huyết khối tĩnh mạch, bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim hoặc bệnh động mạch chủ.

Cuối cùng, nó thảo luận về điều trị bằng thuốc và khoảng cách bằng chứng.

Cần các hướng dẫn tương tự của Hoa Kỳ

Các hướng dẫn của Hội tim châu Âulà nhiều hơn ở Hoa Kỳ,Gulati nói-Chúng tôi có tuyên bố khoa họccủa Hội tim Hoa Kỳ, nhưng nó chỉ dành cho phụ nữ mắc bệnh tim bẩm sinh và mang thai.

Các hướng dẫn mới của Hội tim châu Âuthảo luận về các bệnh tim mạch khác nhau và mang thai, bao gồm các kết quả có thể xảy ra trong thai kỳ, như tăng huyết áp, tiền sản giật và bệnh cơ tim chu sinh.

Kể từ những hướng dẫn trước đó, "chúng tôi có rất nhiều dữ liệu liên quan đến phụ nữ và mang thai, và điều đó đã cho phép những hướng dẫn này mạnh mẽ hơn", Gulati nói.

Tuy nhiên, nhiều khuyến nghị là bằng chứng C, có nghĩa là phụ thuộc vào ý kiến ​​chuyên gia hoặc nghiên cứu nhỏ hoặc nghiên cứu hồi cứu. Rất ít cácRCT (thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng) được thực hiện ở phụ nữ mang thai.

Đáng chú ýlàcác hướng dẫn cũng khuyến cáo dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hơn là heparin không phân đoạn ở những phụ nữ cần thuốc kháng đông để phòng ngừa hoặc điều trịhuyết khối tĩnh mạchtrong thai kỳ. Đây là sự thay đổi lớn.

Các khuyến cáonói rằng "heparin trọng lượng phân tử thấp là thuốc được lựa chọn để phòng ngừa và điều trịhuyết khối tĩnh mạchở tất cả các bệnh nhân mang thai (IB). Khuyến cáo cho rằng liều điều trị của LMWH dựa trên trọng lượng cơ thể (IC)”.

Tài liệu này cũng thảo luận về những rủi ro đối với phụ nữ mắc bệnh tim mạch, những người trải qua các phương pháp điều trị sinh sản.

Gulati cũng cho biết:“Điều lớn nhất đối với tôi, đây là một hướng dẫn tuyệt vời về mọi thứ liên quan đến phụ nữ và mang thai;tôi đã hy vọng một tài liệu tương tự từ Hội tim Hoa Kỳ/Trường môn tim Hoa Kỳvà đã là một người ủng hộ rất lớn cho điều này, bởi vì chúng tôi cần nó và chúng tôi cần hướng dẫn của Hoa Kỳ để cùngphối hợp chăm sóc bệnh nhân.

“Tại Hoa Kỳ, chúng tôi có tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh ở mẹ cao. Chúng tôi cần tài liệu này để giải quyết cụ thể bất kỳ vấn đề bệnh tim mạchnào liên quan, bởi vì ít nhấtchúng tôi có thể cung cấp các hướng dẫn hỗ trợ”.

 

(Dịch từ New ESC Guideline on Cardiovascular Disease in Pregnancy https://www.medscape.com/viewarticle/901572#vp_1)

ThS.BS TRẦN CÔNG DUY

Bộ môn Nội tổng quát

Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

 

1.      ĐẠI CƯƠNG

Ngày nay, tăng huyết áp vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng với 1,13 tỷ người hiện mắc trên toàn cầu vào năm 2015 [4]. Tỉ lệ hiện mắc của tăng huyết áp ở người trưởng thành khoảng 30-45% [1], tỉ lệ này phù hợp giữa các quốc gia trên thế giới bất kể tình trạng thu nhập thấp, trung bình hay cao. Tăng huyết áp trở nên phổ biến hơn khi lớn tuổi, với tỉ lệ hiện mắc > 60% ở người > 60 tuổi [1]. Khi dân số già hóa, lối sống tĩnh tại hơn và tăng cân nặng, tỉ lệ tăng huyết áp được dự đoán sẽ tiếp tục gia tăng đến khoảng 1,5 tỷ vào năm 2025 [2].

Mặc dù đã thực hiện nhiều chiến lược điều trị thuốc và thay đổi lối sống hiệu quả, tỉ lệ kiểm soát huyết áp trên thế giới vẫn chưa cao. Tăng huyết áp là yếu tố góp phần hàng đầu của tử vong sớm, gây ra khoảng 10 triệu người tử vong vào năm 2015; trong đó 4,9 triệu trường hợp do bệnh tim thiếu máu cục bộ và 3,5 triệu do đột quỵ [2]. Tăng huyết áp cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh động mạch ngoại biên và suy giảm nhận thức.

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Tim Châu Âu/Hội Tăng Huyết Áp châu Âu (ESC/ESH) năm 2018 về tăng huyết áp được khuyến cáo cho người trưởng thành tăng huyết áp ≥ 18 tuổi [5]. Mục tiêu của hướng dẫn này là tạo ra các khuyến cáo thực tế để cải thiện chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp và tăng tỉ lệ kiểm soát huyết áp bằng cách thực hiện các chiến lược điều trị đơn giản và hiệu quả. Bài báo này sẽ cập nhật những nội dung chính về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp theo hướng dẫn của ESC/ESH 2018.

2.      NHỮNG QUAN NIỆM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA ESC/ESH 2018

·                     Đo huyết áp

ESC/ESH khuyến cáo sử dụng rộng rãi hơn đo huyết áp ngoài phòng khám bằng cách theo dõi  huyết áp lưu động 24 giờ và/hoặc theo dõi huyết áp tại nhà, đặc biệt là đo huyết áp tại nhà, để chẩn đoán tăng huyết áp, phát hiện tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu và theo dõi kiểm soát huyết áp.

·                     Điều trị huyết áp ít bảo thủ hơn ở người cao tuổi

•  Ngưỡng huyết áp và mục tiêu điều trị thấp hơn đối với người cao tuổi, nhấn mạnh xem xét tuổi sinh học hơn tuổi theo niên đại (như tầm quan trọng của sự suy yếu, sự độc lập và sự dụng nạp điều trị).

•  Khuyến cáo không bao giờ từ chối hay ngưng điều trị dựa vào tuổi miễn là bệnh nhân dung nạp điều trị.

·                     Chiến lược điều trị viên phối hợp liều cố định để cải thiện kiểm soát huyết áp

•  Điều trị phối hợp hai thuốc được ưu tiên để khởi trị hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp.

•  Chiến lược điều trị tăng huyết áp với một viên phối hợp liều cố định được ưu tiên ở hầu hết bệnh nhân.

•  Lưu đồ điều trị thuốc được đơn giản hóa với việc sử dụng ưu tiên ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin phối hợp với ức chế canxi và/hoặc lợi tiểu thiazide/thiazide-like là chiến lược điều trị cốt lõi đối với hầu hết bệnh nhân, ức chế beta được sử dụng cho những chỉ định chuyên biệt.

·         Ngưỡng mục tiêu huyết áp mới ở các bệnh nhân được điều trị

Ngưỡng huyết áp mục tiêu ở các bệnh nhân được điều trị nhận diện tốt hơn mục tiêu huyết áp được khuyến cáo và giảm giới hạn huyết áp được điều trị an toàn theo tuổi và các bệnh đồng mắc của bệnh nhân.

·         Phát hiện sự tuân thủ kém với điều trị thuốc

•  Nhấn mạnh tầm quan trọng của đánh giá sự tuân thủ điều trị, một nguyên nhân chính của kiểm soát huyết áp kém.

•  Vai trò quan trọng của điều dưỡng và dược sĩ trong quản lý dài hạn tăng huyết áp

•  Tầm quan trọng của điều dưỡng và dược sĩ trong giáo dục, hỗ trợ và theo dõi các bệnh nhân tăng huyết áp được nhấn mạnh là một phần của chiến lược chung cải thiện kiểm soát huyết áp.

3.      NHỮNG NỘI DUNG CHÍNH CỦA HƯỚNG DẪN ESC/ESH 2018

3.1    Định nghĩa tăng huyết áp

Phân loại huyết áp và định nghĩa tăng huyết áp không thay đổi so với các hướng dẫn trước đây của ESC/ESH (Bảng 1, 2). Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu tại phòng khám ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, tương đương với huyết áp lưu động 24 giờ trung bình ≥ 130/80 mmHg hoặc huyết áp tại nhà trung bình ≥ 135/85 mmHg (Bảng 1).

Bảng 1. Định nghĩa tăng huyết áp

Phân loại

Huyết áp tâm thu

 

Huyết áp tâm trương

Huyết áp tại phòng khám

≥ 140 mmHg

và/hoặc

≥ 90 mmHg

Huyết áp lưu động

 

 

 

Trung bình ban ngày (hoặc lúc thức)

≥ 135 mmHg

và/hoặc

≥ 85 mmHg

Trung bình ban đêm (hoặc lúc ngủ)

≥ 120 mmHg

và/hoặc

≥ 70 mmHg

Trung bình 24 giờ

≥ 130 mmHg

và/hoặc

≥ 80 mmHg

Huyết áp trung bình tại nhà

≥ 135 mmHg

và/hoặc

≥ 85 mmHg

 

Bảng 2. Phân loại huyết áp tại phòng khám và định nghĩa các mức độ tăng huyết áp

Phân loại

Huyết áp tâm thu (mmHg)

 

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Tối ưu

< 120

< 80

Bình thường

120 – 129

và/hoặc

80 - 84

Bình thường cao

130 – 139

và/hoặc

85 – 89

Tăng huyết áp độ 1

140 – 159

và/hoặc

90 – 99

Tăng huyết áp độ 2

160 – 179

và/hoặc

100 – 109

Tăng huyết áp độ 3

≥ 180

và/hoặc

≥ 110

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

≥ 140

< 90

3.2   Tầm soát và chẩn đoán tăng huyết áp

Tăng huyết áp thường không có triệu chứng (do đó được gọi là “kẻ giết người thầm lặng”). Vì tỉ lệ hiện mắc cao, các chương trình tầm soát nên được thực hiện để đảm bảo huyết áp được đo ở tất cả người trưởng thành mỗi 5 năm và thường xuyên hơn ở người với huyết áp bình thường cao. Khi nghi ngờ tăng huyết áp vì huyết áp tầm soát tăng, chẩn đoán tăng huyết áp nên được xác định bằng lặp lại đo huyết áp tại phòng khám qua các lần thăm khám hoặc đo huyết áp ngoài phòng khám bằng cách theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ hoặc huyết áp tại nhà (Bảng 3).

Bảng 3. Chỉ định lâm sàng theo dõi huyết áp tại nhà hoặc huyết áp lưu động

Những tình trạng mà tăng huyết áp áo choàng trắng thường gặp:

Tăng huyết áp độ 1 theo huyết áp tại phòng khám

Tăng huyết áp đáng kể tại phòng khám mà không có tổn thương cơ quan đích

Những tình trạng mà tăng huyết áp ẩn giấu thường gặp:

Huyết áp bình thường cao tại phòng khám

Huyết áp bình thường tại phòng khám ở những người có tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch toàn bộ cao

Hạ huyết áp tư thế và sau ăn ở những bệnh nhân chưa điều trị và đang điều trị

Đánh giá tăng huyết áp kháng trị

Đánh giá kiểm soát huyết áp, đặc biệt là ở những bệnh nhân nguy cơ cao được điều trị

Đáp ứng huyết áp quá mức với gắng sức

Khi có sự biến thiên huyết áp đáng kể tại phòng khám

Đánh giá các triệu chứng phù hợp với tụt huyết áp trong lúc điều trị

Những chỉ định chuyên biệt hơn cho theo dõi huyết áp lưu động so với theo dõi huyết áp tại nhà:

Đánh giá các trị số huyết áp ban đêm và tình trạng trũng (nghi ngờ tăng huyết áp ban đêm như trong hội chứng ngưng thở khi ngủ, bệnh thận mạn, đái tháo đường, tăng huyết áp do nguyên nhân nội tiết hoặc rối loạn chức năng thần kinh tự chủ)

3.3    Tầm quan trọng của đánh giá nguy cơ tim mạch và phát hiện tổn thương cơ quan đích

Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như rối loạn lipid máu và hội chứng chuyển hóa thường đi kèm với tăng huyết áp. Do đó, trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao do bệnh tim mạch sẵn có, đánh giá nguy cơ tim mạch được khuyến cáo bằng cách sử dụng hệ thống SCORE. Tuy nhiên, sự hiện diện của tổn thương cơ quan đích, đặc biệt là phì đại thất trái, bệnh thận mạn hoặc bệnh võng mạc tiến triển làm tăng thêm nguy cơ bệnh tật và tử vong do tim mạch, và nên được tầm soát như một phần đánh giá nguy cơ ở các bệnh nhân tăng huyết áp vì hệ thống SCORE đơn thuần có thể đánh giá thấp nguy cơ.

3.4   Nguyên nhân tăng huyết áp

Hãy suy nghĩ: bệnh nhân này có tăng huyết áp thứ phát? Đối với hầu hết người tăng huyết áp, nguyên nhân rõ ràng không được phát hiện. Nguyên nhân thứ phát (và có thể điều trị được) của tăng huyết áp có thể hiện diện ở người trẻ khởi phát tăng huyết áp (< 40 tuổi), tăng huyết áp nặng hoặc kháng trị hoặc người đột ngột tăng huyết áp đáng kể ở tuổi trung niên trên nền huyết áp bình thường trước đó (Bảng 4). Những bệnh nhân này nên được chuyển đến chuyên gia để đánh giá thêm.

Bảng 4. Đặc điểm bệnh nhân nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát

Đặc điểm

Bệnh nhân trẻ (< 40 tuổi) tăng huyết áp độ 2 hoặc khởi phát bất kỳ mức độ tăng huyết áp ở tuổi thơ ấu

Tăng huyết áp nặng hơn cấp tính ở bệnh nhân có huyết áp ổn định mạn tính trước đây

Tăng huyết áp kháng trị

Tăng huyết áp nặng (độ 3) hoặc tăng huyết áp cấp cứu

Hiện diện nhiều tổn thương cơ quan đích

Đặc điểm lâm sàng hoặc hóa sinh gợi ý các nguyên nhân nội tiết của tăng huyết áp hoặc bệnh thận mạn

Đặc điểm lâm sàng gợi ý ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Các triệu chứng gợi ý u tủy thượng thận hoặc tiền sử gia đình u tủy thượng thận

3.5   Điều trị tăng huyết áp: tầm quan trọng của thay đổi lối sống.

Điều trị tăng huyết áp gồm điều chỉnh lối sống và sử dụng thuốc. Nhiều bệnh nhân tăng huyết áp sẽ cần điều trị thuốc, nhưng thay đổi lối sống là quan trọng bởi vì có thể trì hoãn nhu cầu điều trị thuốc hoặc bổ sung tác dụng giảm huyết áp của thuốc. Hơn nữa, các biện pháp can thiệp lối sống như hạn chế muối, sử dụng thức uống có cồn vừa phải, ăn uống lành mạnh, tập thể dục thường xuyên, kiểm soát cân nặng, và ngưng hút thuốc lá mang lại những lợi ích sức khỏe ngoài tác động lên huyết áp.

3.6   Khi nào xem xét điều trị tăng huyết áp bằng thuốc?

Ngưỡng điều trị tăng huyết áp ngày nay ít bảo thủ hơn các hướng dẫn trước đây. ESC/ESH 2018 khuyến cáo các bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 nguy cơ thấp – trung bình (huyết áp tại phòng khám 140-159/90-99 mmHg) thậm chí khi không có tổn thương cơ quan đích nên được điều trị thuốc nếu không kiểm soát được huyết áp sau thời kỳ thay đổi lối sống.

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 nguy cơ cao hơn, gồm những người có tổn thương cơ quan đích, hoặc bệnh nhân với mức độ tăng huyết áp cao hơn (như tăng huyết áp độ 2 ≥ 160/100 mmHg), ESC/ESH khuyến cáo khởi trị thuốc bên cạnh can thiệp lối sống. Những khuyến cáo này áp dụng đối với tất cả những người trưởng thành < 80 tuổi.

3.7   Những lưu ý đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi và suy yếu

Tuổi sinh học được xem xét quan trọng hơn tuổi theo niên đại cũng như sự suy yếu và sự độc lập là các yếu tố quyết định quan trọng của sự dung nạp và lợi ích từ các thuốc hạ áp. Điều lưu ý quan trọng là thậm chí ở người rất cao tuổi (> 80 tuổi), điều trị hạ áp giúp giảm tử vong, đột quỵ và suy tim. Do đó, các bệnh nhân này không nên bị từ chối điều trị hoặc ngưng điều trị chỉ vì dựa vào tuổi.

Đối với người > 80 tuổi chưa được điều trị tăng huyết áp, điều trị được khuyến cáo khi huyết áp tâm thu tại phòng khám ≥ 160 mmHg miễn là điều trị được dung nạp tốt.

3.8   Huyết áp tâm thu nên được giảm đến bao nhiêu?

Đây là một đề tài tranh luận nóng bỏng. Điểm thảo luận quan trọng là sự cân bằng giữa lợi ích tiềm năng và tác hại tiềm năng hoặc các tác dụng phụ. Điều này đặc biệt quan trọng bất cứ khi nào mục tiêu huyết áp được hạ thấp, có tiềm năng tác hại lớn hơn vượt quá lợi ích. Do đó, trong hướng dẫn này, ESC/ESH khuyến cáo một ngưỡng mục tiêu huyết áp (Bảng 5).

Chứng cứ ủng hộ mạnh rằng huyết áp tâm thu phòng khám < 140 mmHg có lợi đối với tất cả các nhóm bệnh nhân gồm các bệnh nhân cao tuổi độc lập. Chứng cứ cũng ủng hộ huyết áp tâm thu mục tiêu 130 mmHg ở hầu hết bệnh nhân nếu dung nạp. Thậm chí huyết áp tâm thu thấp hơn (< 130 mmHg) sẽ được dung nạp và có lợi đối với một số bệnh nhân nhất là giảm thêm nguy cơ đột quỵ. Huyết áp tâm thu không nên giảm < 120 mmHg bởi vì lo ngại về mất cân bằng giữa lợi ích và tác hại ở mức huyết áp tâm thu này.

Bảng 5. Mục tiêu huyết áp tại phòng khám

Nhóm tuổi

Mục tiêu huyết áp tâm thu tại phòng khám (mmHg)

Mục tiêu HATTr (mmHg)

 

Tăng huyết áp

+Đái tháo đường

+Bệnh thận mạn

+Bệnh mạch vành

+Đột quỵ / CTTMN

 

18-65 tuổi

Mục tiêu đến 130 hoặc thấp hơn nếu dung nạp

Không < 120

Mục tiêu đến 130 hoặc thấp hơn nếu dung nạp

Không < 120

Mục tiêu đến < 140-130 nếu dung nạp

 

Mục tiêu đến 130 hoặc thấp hơn nếu dung nạp

Không < 120

Mục tiêu đến 130 hoặc thấp hơn nếu dung nạp

Không < 120

70-79

65-79 tuổi

Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp

Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp

Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp

Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp

Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp

70-79

≥ 80 tuổi

Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp

Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp

Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp

Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp

Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp

70-79

Mục tiêu HATTr (mmHg)

70-79

70-79

70-79

70-79

70-79

 

HATTr: huyết áp tâm trương; CTTMN: cơn thoáng thiếu máu não

3.9   Mục tiêu huyết áp ở người cao tuổi và rất cao tuổi

Như đã thảo luận ở trên, sự độc lập, sự suy yếu và các bệnh đồng mắc sẽ ảnh hưởng quyết định điều trị, đặc biệt ở người cao tuổi (≥ 65 tuổi) và rất cao tuổi (≥ 80 tuổi). Mục tiêu huyết áp tâm thu mong muốn đối với tất cả bệnh nhân ≥ 65 tuổi là 130-139 mmHg. Mục tiêu này thấp hơn ở các hướng dẫn trước đây và có thể không đạt được ở tất cả bệnh nhân cao tuổi nhưng hạ huyết áp dưới ngưỡng này có thể có lợi miễn là bệnh nhân dung nạp tốt.  

3.10                      Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc bệnh thận mạn

Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn là mục tiêu động trong các hướng dẫn trước đây bởi vì các kết quả trái ngược nhau từ các thử nghiệm lớn và phân tích gộp. Đối với đái tháo đường, mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mmHg và dưới 130 mmHg như khuyến cáo cho tất cả nhóm bệnh nhân khác là có lợi đối với các kết cục chính. Hơn nữa, huyết áp tâm thu < 130 mmHg ở những người dung nạp tốt có thể giảm thêm nguy cơ đột quỵ nhưng không giảm các kết cục chính khác. Huyết áp tâm thu không nên giảm < 120 mmHg. Đối với bệnh thận mạn, chứng cứ ủng hộ rằng ngưỡng huyết áp mục tiêu nên là 130-139 mmHg.

3.11                      Huyết áp tâm trương nên được giảm đến bao nhiêu?

Huyết áp tâm trương tối ưu ít được xác định rõ nhưng mục tiêu huyết áp tâm trương < 80 mmHg được khuyến cáo. Một số bệnh nhân với động mạch xơ cứng và tăng huyết áp tâm thu đơn độc đã có mức huyết áp tâm trương dưới mức này. Đây là những bệnh nhân nguy cơ cao và huyết áp tâm trương thấp không nên cản trở điều trị huyết áp tâm thu đến mục tiêu được khuyến cáo miễn là điều trị được dung nạp tốt.

3.12                      Nhu cầu kiểm soát huyết áp tốt hơn

Thông điệp chính trong hướng dẫn này là nhu cầu cần làm tốt hơn để cải thiện tỉ lệ kiểm soát huyết áp. Mặc dù chứng cứ của lợi ích điều trị, nhìn chung < 50% bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị đạt mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mmHg. Tính ì của bác sĩ (tăng mức điều trị không đầy đủ đặc biệt từ đơn trị liệu) và sự tuân thủ điều trị kém của bệnh nhân (đặc biệt khi uống nhiều viên thuốc) được xem là các yếu tố chính góp phần kiểm soát huyết áp kém.

3.13                      Khởi trị ở hầu hết bệnh nhân với hai thuốc, không phải một.

Đơn trị liệu thường không đủ tác dụng đối với hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp; điều này đặc biệt đúng khi mục tiêu huyết áp thấp hơn các hướng dẫn trước đây.
Hướng dẫn này đã bình thường hóa quan niệm rằng điều trị ban đầu đối với hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp nên sử dụng phối hợp hai thuốc, không phải một thuốc duy nhất. Ngoại lệ duy nhất là ở một số bệnh nhân với mức huyết áp ban đầu thấp, gần mục tiêu khuyến cáo có thể đạt mục tiêu với một thuốc hoặc ở một số bệnh nhân suy yếu hoặc rất cao tuổi. Chứng cứ cho thấy tiếp cận này sẽ cải thiện tốc độ, hiệu quả và tính ổn định giảm huyết áp ban đầu và kiểm soát tốt huyết áp và được dung nạp tốt.

3.14                      Chiến lược một viên thuốc cố định để điều trị tăng huyết áp

Sự tuân thủ kém với thuốc hạ áp dài hạn được xem là yếu tố chính góp phần tỉ lệ kiểm soát huyết áp kém. Nghiên cứu đã cho thấy mối tương quan trực tiếp giữa số viên thuốc hạ áp và sự tuân thủ điều trị kém. Hơn nữa, điều trị viên phối hợp liều cố định cho thấy cải thiện sự tuân thủ điều trị. Điều trị viên phối hợp liều cố định ngày nay là chiến lược được ưa thích đối với khởi trị tăng huyết áp phối hợp hai thuốc và phối hợp ba thuốc khi cần. Điều này sẽ kiểm soát huyết áp của hầu hết bệnh nhân với một viên thuốc và có thể thay đổi tỉ lệ kiểm soát huyết áp.

3.15                      Lưu đồ điều trị thuốc được đơn giản hóa

Hướng dẫn của ESC/ESH 2018 đơn giản hóa chiến lược điều trị để bệnh nhân tăng huyết áp không biến chứng và những bệnh nhân với nhiều bệnh đồng mắc (tổn thương cơ quan đích, đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên hoặc bệnh mạch máu não) nhận các thuốc tương tự (Hình 1, 2). ESC/ESH khuyến cáo phối hợp ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin với ức chế canxi hoặc lợi tiểu thiazide/thiazide-like như điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân. Đối với những người cần ba thuốc, ESC/ESH khuyến cáo phối hợp ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin với ức chế canxin và lợi tiểu thiazide/thiazide-like. Ức chế beta được sử dụng khi có chỉ định chuyên biệt như đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim phân suất tống máu giảm hoặc khi cần kiểm soát tần số tim.

3.16                      Tăng huyết áp ở phụ nữ và thai kỳ

Ở phụ nữ tăng huyết áp có dự định mang thai, ESC/ESH khuyến cáo nên tránh ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin và lợi tiểu và các thuốc hạ áp ưa thích nếu cần bao gồm alpha-methyldopa, labetalol hoặc ức chế canxi. Các thuốc tương tự thích hợp nếu cần giảm huyết áp ở phụ nữ mang thai. Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin không nên được sử dụng ở phụ nữ mang thai.

3.17                      Điều trị bằng dụng cụ có vai trò đối với điều trị tăng huyết áp?

Một số các biện pháp can thiệp bằng dụng cụ đã được phát triển và nghiên cứu đối với điều trị tăng huyết áp. Cho đến hiện tại, kết quả từ các nghiên cứu này không cung cấp đủ chứng cứ để khuyến cáo sử dụng thường quy. Do đó, điều trị bằng dụng cụ không được khuyến cáo trong điều trị thường quy tăng huyết áp, trừ khi trong bối cảnh các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, cho đến khi có chứng cứ về tính an toàn và hiệu quả.

3.18 Điều trị nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp ngoài vấn đề huyết áp: liệu pháp statin.

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch trung bình hoặc cao hơn hoặc những người đã có bệnh tim mạch, giảm huyết áp đơn thuần sẽ không giảm nguy cơ. Những bệnh nhân này cũng có lợi từ điều trị statin, sẽ giảm thêm khoảng 1/3 nguy cơ nhồi máu cơ tim và 1/4 nguy cơ đột quỵ thậm chí khi huyết áp được kiểm soát. Những lợi ích tương tự xuất hiện ở bệnh nhân tăng huyết áp ở ranh giới giữa nguy cơ thấp và trung bình. Vì thế, nhiều bệnh nhân tăng huyết áp hơn sẽ có lợi từ điều trị statin.

3.19 Điều trị nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp ngoài vấn đề huyết áp: liệu pháp kháng tiểu cầu

Liệu pháp kháng tiểu cầu, đặc biệt aspirin liều thấp, được khuyến cáo để phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân tăng huyết áp, nhưng không được khuyến cáo phòng ngừa nguyên phát (như bệnh nhân không có bệnh tim mạch).

4.      TÓM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO CỦA ESC/ESH 2018

Bảng 6 dưới đây trình bày những điều nên làm và những điều không nên làm trong chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của ESC/ESH 2018 với mức độ khuyến cáo (MĐKC) và mức độ chứng cứ (MĐCC) rõ ràng.

Bảng 6. Tóm tắt các khuyến cáo về tăng huyết áp của ESC/ESH 2018

Khuyến cáo

MĐKC

MĐCC

Phân loại huyết áp

Huyết áp được khuyến cáo phân loại thành tối ưu, bình thường, bình thường cao, tăng huyết áp độ 1-3 theo huyết áp tại phòng khám.

I

C

Tầm soát tăng huyết áp

Các chương trình tầm soát tăng huyết áp được khuyến cáo. Tất cả người trưởng thành (≥ 18 tuổi) nên được đo huyết áp và ghi nhận trong hồ sơ y khoa và nhận biết huyết áp của họ.

I

B

Chẩn đoán tăng huyết áp

Chẩn đoán tăng huyết áp được khuyến cáo dựa vào:

• Lặp lại đo huyết áp tại phòng khám nhiều hơn một lần khám, trừ khi tăng huyết áp nặng (như độ 3 và đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao). Tại mỗi lần khám, ba lần đo huyết áp nên được thực hiện, cách nhau 1-2 phút và đo thêm nếu hai lần đo đầu tiên khác nhau > 10 mmHg. Huyết áp của bệnh nhân là trung bình của hai lần đo cuối cùng.

HOẶC

I

C

• Đo huyết áp ngoài phòng khám với theo dõi huyết áp lưu động và/hoặc huyết áp tại nhà miễn là các lần đo này khả thi về mặt hậu cần và kinh tế.

I

C

Ngưỡng huyết áp tại phòng khám khởi trị tăng huyết áp

Khởi trị thuốc hạ áp ngay lập tức được khuyến cáo ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 2 hoặc 3 ở bất kỳ mức nguy cơ tim mạch đồng thời với bắt đầu thay đổi lối sống.

I

A

Ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1:

• Can thiệp lối sống được khuyến cáo để xác định có bình thường hóa huyết áp hay không.

I

B

• Ở bệnh nhân tăng huyết áp với nguy cơ thấp – trung bình và không có chứng cứ tổn thương cơ quan đích, điều trị thuốc hạ áp được khuyến cáo nếu bệnh nhân vẫn còn tăng huyết áp sau thời kỳ can thiệp lối sống.  

I

A

• Ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 với nguy cơ cao hoặc có chứng cứ tổn thương cơ quan đích, khởi trị thuốc ngay lập tức được khuyến cáo đồng thời với can thiệp lối sống.

I

A

Ở bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi khỏe mạnh (thậm chí nếu > 80 tuổi), điều trị thuốc hạ áp và can thiệp lối sống được khuyến cáo khi huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg.

I

A

Điều trị thuốc hạ áp và can thiệp lối sống được khuyến cáo ở bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh (> 65 tuổi nhưng không > 80 tuổi) khi huyết áp tâm thu trong giới hạn độ 1 (140–159 mmHg) miễn là điều trị được dung nạp tốt.

I

A

Ở bệnh nhân với huyết áp bình thường cao (130–139/85–89 mmHg), can thiệp lối sống được khuyến cáo.

I

A

Ngưng điều trị thuốc hạ áp dựa vào tuổi, thậm chí khi bệnh nhân ≥ 80 tuổi, không được khuyến cáo miễn là điều trị được dung nạp tốt.

III

A

Mục tiêu huyết áp điều trị tại phòng khám

Mục tiêu điều trị đầu tiên được khuyến cáo nên giảm huyết áp < 140/90 mmHg ở tất cả bệnh nhân, và miễn là điều trị được dung nạp tốt, trị số huyết áp nên được điều trị đến 130/80 mmHg hoặc thấp hơn ở hầu hết bệnh nhân.

I

A

Ở bệnh nhân < 65 tuổi được điều trị thuốc hạ áp, mục tiêu huyết áp tâm thu được khuyến cáo nên là ngưỡng huyết áp 120-129 mmHg ở hầu hết bệnh nhân.

I

A

Ở bệnh nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi) được điều trị thuốc hạ áp, mục tiêu huyết áp tâm thu được khuyến cáo nên là ngưỡng 130-139 mmHg.

I

A

Điều trị tăng huyết áp: can thiệp lối sống

Hạn chế muối < 5g mỗi ngày được khuyến cáo.

I

A

Hạn chế sử dụng rượu < 14 đơn vị mỗi tuần đối với nam và < 8 đơn vị mỗi tuần đối với nữ.

I

A

Tăng sử dụng rau, trái cây tươi, cá, quả hạch, axit béo không bão hòa (dầu ôliu); ít sử dụng thịt đỏ; và sử dụng các sản phẩm từ sữa ít béo được khuyến cáo.

I

A

Kiểm soát cân nặng được chỉ định để tránh béo phì (BMI > 30 kg/m2, hoặc vòng eo > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ) và đạt BMI khỏe mạnh (khoảng 20-25 kg/m2) và trị số vòng eo (< 94 cm ở nam và < 80 cm ở nữ) để giảm huyết áp và nguy cơ tim mạch.

I

A

Tập thể dục thường xuyên (≥ 30 phút tập thể dục hoạt động trung bình vào 5-7 ngày mỗi tuần) được khuyến cáo.

I

A

Ngưng hút thuốc lá, chăm sóc hỗ trợ và giới thiệu đến chương trình cai thuốc lá được khuyến cáo.

I

B

Tránh uống rượu say được khuyến cáo.

III

A

Điều trị tăng huyết áp: sử dụng thuốc

Điều trị phối hợp được khuyến cáo khởi trị cho hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp. Phối hợp ưu tiên nên bao gồm ức chế hệ renin-angiotensin (ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin) với ức chế canxi hoặc lợi tiểu.

I

A

Các phối hợp khác của năm nhóm thuốc chính có thể được sử dụng. Ức chế beta được khuyến cáo phối hợp với bất kỳ nhóm thuốc chính khác khi có những tình huống lâm sàng chuyên biệt (như đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc kiểm soát tần số tim).

I

A

Khởi trị tăng huyết áp với phối hợp hai thuốc ưu tiên ở dạng viên phối hợp liều cố định được khuyến cáo. Ngoại lệ là các bệnh nhân cao tuổi suy yếu và bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 với nguy cơ thấp (đặc biệt nếu huyết áp tâm thu < 150 mmHg).

I

B

Nếu huyết áp không được kiểm soát với phối hợp hai thuốc, điều trị được khuyến cáo nên tăng đến phối hợp ba thuốc thường là ức chế hệ renin-angiotensin với ức chế canxi và lợi tiểu thiazide/thiazide-like, ưu tiên ở dạng viên phối hợp liều cố định.

I

A

Nếu huyết áp không được kiểm soát với phối hợp ba thuốc, điều trị được khuyến cáo thêm spironolactone hoăc các lợi tiểu khác nếu không dung nạp như  amiloride hoặc các liều lợi tiểu khác cao hơn, ức chế beta hoặc ức chế alpha.

I

B

Phối hợp hai thuốc ức chế hệ renin-angiotensin không được khuyến cáo.

III

A

Điều trị tăng huyết áp bằng dụng cụ

Điều trị bằng dụng cụ không được khuyến cáo đối với điều trị thường quy tăng huyết áp, trừ khi trong bối cảnh của các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, cho đến khi có chứng cứ về tính an toàn và hiệu quả.

III

B

Điều trị nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp

Đánh giá nguy cơ tim mạch với hệ thống SCORE được khuyến cáo đối với bệnh nhân tăng huyết áp không có nguy cơ cao hoặc rất cao do bệnh tim mạch, bệnh thận hoặc đái tháo đường.

I

B

Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao, statin được khuyến cáo.

I

B

Liệu pháp kháng tiểu cầu, đặc biệt asprin liều thấp, được khuyến cáo phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân tăng huyết áp.

I

A

Aspirin không được khuyến cáo phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân tăng huyết áp không có bệnh tim mạch.

III

A

Xét nghiệm di truyền thường quy ở bệnh nhân tăng huyết áp không được khuyến cáo.

III

C

Hình 1. Khởi trị hạ áp ở những mức huyết áp khác nhau tại phòng khám.  TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích

Hình 2. Chiến lược điều trị cốt lõi ở bệnh nhân tăng huyết áp chưa biến chứng. UCMC: ức chế men chuyển; UCTT: ức chế thụ thể angiotensin; UC Canxi: ức chế Canxi; THA: tăng huyết áp

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al, PURE Study Investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA 2013;310:959–968.

2.      Forouzanfar MH, Liu P, Roth GA, et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015. JAMA 2017;317:165–182.

3.      Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217–223.

4.      NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet 2017;389:37–55.

5.      Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018); 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339.

Tác giả: TS.BS. NGUYỄN BẢO NGỌC

(Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai)

Hiệu đính: TS.BS. VIÊN VĂN ĐOAN

(Nguyên Trưởng khoa Khám bệnh – BV Bạch Mai)

Tham gia nghiên cứu:

HOÀNG QUỐC HÒA1,NGUYỄN HOÀNG HẢI1,

NGUYỄN VĂN BÉ HAI2, PHẠM NGUYỄN VINH3,

VIÊN VĂN ĐOAN4,NGUYỄN BẢO NGỌC4,

VŨ THỊ THANH HUYỀN5.

1Bệnh viện Nhân dân Gia Định, 2Bệnh viện Thống Nhất, 3Bệnh viện

Tim Tâm Đức, 4Bệnh viện Bạch Mai, 5Bệnh viện Lão khoa Trung ương.

 

Mục tiêu nghiên cứu:

Kiểm soát huyết áp (HA) bằng việc phối hợp thêm một thuốc khác nhóm thì có lợi hơn là tăng gấp đôi liều thuốc đang điều trị  mà chưa đạt hiệu quả.  Có nhiều hướng dẫn quốc tế ủng hộ việc sử dụng kết hợp hai loại thuốc hạ huyết áp với liều cố định trong một viên duy nhất, bởi vì việc giảm số  viên thuốc phải uống hàng ngày giúp cải thiện sự tuân thủ dùng thuốc,  mà sự tuân thủ này thường khá thấp ở bệnh nhân tăng huyết áp, và cũng giúp tăng tỷ lệ kiểm soát huyết áp. Ngoài ra, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là hai trong số các yếu tố nguy cơ tim mạch thường xảy ra đồng thời nhất.Để thuận  tiện hơn cho các bệnh nhân vừa tăng huyết áp  vừa có rối loạn lipid máu,  thuốc kết hợp cố địnhliều (FDC: fixed-dose combination) của Atorvastatin/Amlodipine/Perindopril (Triveram®) đã được nghiên cứu phát triển và đang được lưu hành hầu hết ở các nước Châu Âu từ tháng 02/2016. Mục tiêu của nghiên cứu này là nhằm xác định tính an toàn và hiệu quả của Triveram® ở bệnh nhân Việt Nam.

 Phương pháp nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu tiến cứu, chia ngẫu nhiên, 2 nhóm, nhãn mở, đa trung tâm tuyển chọn các bệnh nhân ngoại trú tăng huyết áp và rối loạn lipid máu từ 5 bệnh viện ở Việt Nam từ tháng 04/2016 đến tháng 09/2016. Các bệnh nhân  thỏa  phù hợp tiêu chuẩn thu nhận vào nghiên cứu phải từ 18 tuổi trở lên, đã được xác nhận không kiểm soát được HA mục tiêu (đối với tăng huyết áp tâm thu và tâm trương kết hợp: 140 mmHg ≤ HATTh <160 mmHg và 90 mmHg ≤ HATTr < 100 mmHg; đối với tăng huyết áp tâm thu đơn độc: 140 mmHg ≤ HATTh <160 mmHg) sau ít nhất 1 tháng sử dụng đơn trị liệu tăng huyết áp và rối loạn lipid máu màNghiên cứu viên đánh giá có thể kê toa điều trị với statin mức liều trung bình trong 12 tuần tiếp theo. Những bệnh  nhân được chọn vào nghiên cứu được cho dùng các viên rời Atorvastatin+ Amlodipine+ Perindopril trong 4 tuần đầu và  viên kết hợp cố địnhliều FDC trong 8 tuần sau đó.Nếu cần  để kiểm soát huyết áp, liều perindopril có thể tăng từ 5mg lên 10mg sau 4 hoặc 8 tuần điều trị. Nghiên cứu này được thực hiện theo đúng nguyên tắc Thực hành Lâm sàng Tốt (GCP: Good Clinical Practice).   

Việc đo HA được thực hiện bởi cùng mộtloại của máy đo huyết áp  điện tử đã được hiệu chuẩn ở tất cả các bệnh viện. Có 3 lần đo được thực hiện tại mỗi lần thăm khám, trên cùng 1 cánh tay và trung bình của hai lần đo sau cùng trong ba lần đo được dùng làm giá trị HA của lần thăm khám tương ứng.Tất cả các xét nghiệm, điện tâm đồ, siêu âm tim  theo yêu cầu nghiên cứu đều  được thực hiện tại mỗi bệnh viện.

Mã số đăng ký của thử nghiệm (Clinical Trials registration): ISRCTN27159806 (https://doi.org/10.1186/ISRCTN27159806)

 

Kết quả:  Tổng cộng có 130 bệnh nhân đã được chia ngẫu nhiên, trong đó 117 bệnh nhân dùng liều FDC và 107 bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu. Liều kết hợp cố định Atorvastatin/ Amlodipine/ Perindopril (Triveram®) có hiệu quả trong việc duy trì HA mục tiêu < 140/90 mmHg ở 88,6% bệnh nhân đã dùng cùng mức liều trong suốt nghiên cứu (trong số 88 bệnh nhân thuộc dân số ITT, 6 bệnh nhân không có giá trị HA tại Tuần 12 và 4 bệnh nhân khác có giá trị HA gần với giá trị HA mục tiêu). Triveram® làm giảm giá trị trung bình của HATTh và HATTr lần lượt khoảng 25 và 10 mmHg, và cũng làm giảm LDL-C ở các mức liều trong nghiên cứu, giảm nhiều hơn ở những bệnh nhân nhận liều atorvastatin 20mg (giảm đến 40mg/dL). Các thay đổi có lợi về các chỉ số cholesterol toàn phần, HDL-C và triglyceride cũng đã được ghi nhận. Sự tuân thủ thuốc trung bình là  hơn 96% ở tất các các nhóm điều trị, chứng tỏ sự tuân thủ rất tốt với điều trị. Các dữ liệu về tính an toàn của Triveram® trong nghiên cứu này  là tương tự nhau giữa các nhóm nghiên cứu và tương tự như việc sử dụng các viên rời dùng đồng thời 10+5+5 mg và 20+5+5 mg.

Kết luận: Nhìn chung, nghiên cứu đáp ứng theo đúng tiêu chí ban đầulàchứng minh tính hiệu quả của FDC atorvastatin/amlodipine/perindopril trong việc duy trì huyết áp mục tiêu (<140/90 mmHg) ở các bệnh nhân sau khi đạt kiểm soát HA  với các viên rời kết hợp và xác nhận tính an toàn của FDC6.

 

6Kết quả nghiên cứu đã được trình bày cho các Hội đồng Đạo đức các bệnh việntham gia nghiên cứu và Bộ Y tế Việt Nam, và sau đó đã được Bộ Y tế kết luận rằng nghiên cứu đạt các yêu cầu về tính an toàn và hiệu quả  của sản phẩm nghiên cứu, đáp ứng việcnộp hồ sơ đăng ký thuốc tại Việt Nam.  

Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral Artery Disease-PAD) có thể được phân loại khái quát thành 3 nhóm dựa trên tình trạng bệnh nhân: không triệu chứng (asymptomatic), có triệu chứng (symptomatic), hoặc đã trải qua tái thông mạch ngoại biên (undergoing peripheral revascularization). Hình 1 tóm tắt các thử nghiệm lâm sàng (TNLS) chính của thuốc chống huyết khối trong PAD, và hình 2 sẽ minh họa 1 cách tiếp cận được đề nghị nhằm lựa chọn chiến lược chống huyết khối ở những bệnh nhân bị PAD

 

Hình 1: Những TNLS chính về thuốc chống huyết khối ở BN bị PAD

Hình 2: Lưu đồ tiếp cận chọn lựa điều trị chống huyết khối ở BN bị PAD

1.    PAD không triệu chứng

Hiện nay, chưa có bằng chứng về hiệu quả của aspirin ở bệnh nhân PAD không triệu chứng. Tuy nhiên, do PAD có nguy cơ làm gia tăng các biến cố tim mạch nên liệu pháp aspirin ở BN bị PAD không triệu chứng là hợp lý, đặc biệt nếu có bệnh xơ vữa động mạch ở 1 giường mạch máu khác kèm theo.

2.    PAD có triệu chứng

Bệnh nhân bị PAD có triệu chứng nên được điều trị chống huyết khối để làm giảm nguy cơ tim mạch. Điều trị với kháng tiểu cầu đơn bằng aspirin hoặc clopidogrel được khuyến cáo, mặc dù dữ liệu có kiểm soát từ các thử nghiệm PAD có độ mạnh nghiên cứu tốt vẫn còn hạn chế và hầu hết các kết luận được rút ra là từ các phát hiện từ phân tích phân nhóm. Dữ liệu mạnh mẽ từ các thử nghiệm phòng ngừa thứ phát ở những BN có bệnh mạch vành hoặc mạch máu não đã chứng minh làm giảm 1.5% nguy cơ tuyệt đối hàng năm trong các biến cố mạch máu nặng với điều trị bằng aspirin, tương đương với trị số NNT là 67. Thêm nữa, các TNLS nhỏ hơn về PAD (ví dụ, nghiên cứu CLIPS) cũng cho thấy lợi ích của aspirin đặc biệt trong quần thể PAD có triệu chứng. Do đó, mặc dù những bằng chứng còn yếu, nhưng đơn trị aspirin cần được xem xét ở BN bị PAD ổn định có triệu chứng. Nghiên cứu CAPRIE đã tìm thấy lợi ích gia tăng của clopidogrel hơn aspirin trong PAD, lợi ích này cung cấp giảm nguy cơ tuyệt đối 1.15% / năm và chuyển thành NNT là 87 so với aspirin nhằm để ngăn ngừa 1 biến cố MACCE trong 1 năm. Dựa trên thử nghiệm COMPASS, việc bổ sung rivaroxaban (2,5 mg x 2 lần/ngày hoặc 1/4 liều kháng đông) thêm vào cùng với aspirin có thể là một chiến lược điều trị hợp lý khác để giảm biến cố thiếu máu cục bộ trong PAD. Hơn nữa, rivaroxaban kết hợp aspirin đã làm giảm MALE và bệnh nặng cắt cụt chi. Giảm nguy cơ tuyệt đối biến cố gộp gồm MACCE, MALE và cắt cụt chi ở nhóm rivaroxaban kết hợp aspirin là 1.54% mỗi năm (NNT = 65 so với chỉ dùng aspirin đơn thuần). Tuy nhiên, những lợi ích này phải được cân nhắc với nguy cơ chảy máu, tần suất tuyệt đối chảy máu nặng hàng năm trong thử nghiệm COMPASS khi kết hợp rivaroxaban với aspirin là 0.69% cao hơn với so với chỉ dùng aspirin (NNH = 146) và thử nghiệm cũng đã loại ra những BN có nguy cơ chảy máu cao. Lợi ích lâm sàng thực (net clinical benefit) sau khi tính toán gộp  MACCE, MALE, cắt cụt chi, chảy máu tử vong, hoặc chảy máu có triệu chứng ở những cơ quan trọng yếu vẫn cho thấy nhóm rivaroxaban kết hợp aspirin thuận lợi hơn so với đơn trị aspirin với độ giảm nguy cơ tuyệt đối 1.43% mỗi năm (NNT = 70).

Bệnh nhân bị PAD có đặt stent mạch vành gần đây hoặc có biến cố mạch vành cấp nên được điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin cộng với clopidogrel hoặc aspirin kết hợp với ticagrelor. Ticagrelor 60 mg hai lần mỗi ngày cùng với aspirin cho thấy giảm đáng kể nguy cơ MACCE trong phân nhóm bệnh nhân PAD có triệu chứng và có nhồi máu cơ tim trước đây (giảm 1.73% nguy cơ tuyệt đối mỗi năm, NNT = 58). Sử dụng lâu dài điều trị kháng tiểu cầu kép đòi hỏi phải xem xét cẩn thận các nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu, vì liệu pháp kháng tiểu cầu kép làm tăng nguy cơ chảy máu gấp 1.5 đến 2 lần so với đơn trị aspirin. Như minh họa trong hình 2, một số yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu cũng liên quan đến nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, do đó làm cho phân tích lợi ích-rủi ro sẽ đầy thách thức ở những bệnh nhân này. Thang điểm nguy cơ, chẳng hạn như PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy) cung cấp khả năng cân bằng thiếu máu cục bộ và chảy máu trong việc xác định thời gian để điều trị kháng tiểu cầu kép. Hơn nữa, chi phí tăng lên và liều dùng hai lần mỗi ngày với ticagrelor cũng là yếu tố cần được xem xét khi kê đơn điều trị tiểu cầu kép dài hạn.

3.    PAD được tái thông mạch

Bệnh nhân trải qua tái thông mạch cho PAD nên được chỉ định điều trị chống huyết khối suốt đời. Đối với tái thông bằng phẫu thuật, aspirin, clopidogrel, và rivaroxaban kết hợp với aspirin tất cả đều là các chiến lược hợp lý như đã thảo luận trong bối cảnh PAD có triệu chứng. Tăng cường điều trị chống huyết khối hơn nữa nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao cho các sự kiện MALE như huyết khối mảnh ghép hoặc cắt cụt chi. Như được minh họa trong hình 2, các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ cho chi bao gồm bắc cầu vật liệu nhân tạo dưới bẹn, bắc cầu dưới gối, ống dẫn không tối ưu, dòng chảy máu động mạch kém, sang thương kéo dài hoặc có mất mô. Trong những trường hợp này, liệu pháp kháng tiểu cầu đơn có thể được tăng cường với liệu pháp aspirin kết hợp với rivaroxaban, kháng tiểu cầu kép, hoặc kháng đông với kháng vitamin K. Tuy nhiên, dữ liệu hiện tại là mạnh nhất đối với aspirin kết hợp rivaroxaban trong việc giảm sự kiện MALE ở bệnh nhân PAD có triệu chứng. Như thường lệ, nguy cơ thiếu máu cục bộ chi phải được cân bằng với nguy cơ chảy máu. Nói chung, điều trị bộ ba với kháng tiểu cầu kép cộng với thuốc kháng đông nên tránh do nguy cơ chảy máu cao.

Đối với tái tạo nội mạch qua da (nong mạch có hoặc không kèm đặt stent), chăm sóc chuẩn trong trường hợp khi hiện không có những bằng chứng chất lượng cao là điều trị kháng tiểu cầu kép trong vòng 1 đến 6 tháng theo dữ liệu từ nghiên cứu MIRROR. Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo phác đồ chống huyết khối phù hợp ở những bệnh nhân trải qua nong bóng qui ước so với nong bóng kết hợp sten thuốc hoặc giữa stent thuốc với stent trần. Điều trị ban đầu nên được theo sau đó bởi đơn trị kháng tiểu cầu suốt đời (aspirin hoặc clopidogrel), hoặc là chế độ rivaroxaban kết hợp aspirin theo dữ liệu từ thử nghiệm COMPASS. Kết quả của nghiên cứu đang tiến hành  VOYAGER PAD (Vascular Outcomes studY of ASA alonG with rivaroxaban in Endovascular or surgical limb Revascularization for Peripheral Artery Disease) sẽ cung cấp thông tin về phác đồ chống huyết khối hiệu quả nhất ở bệnh nhân bị PAD đã trải qua tái thông mạch bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch. Điều trị kháng tiểu cầu kép kéo dài nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao cho các biến cố  chi. Tuy nhiên, lợi ích của việc điều trị kháng tiểu cầu kép kéo dài nên được cân nhắc với nguy cơ chảy máu.

N.T.H. (Lược dịch)

Nguồn:J Am Coll Cardiol. 2018;71(21):2450–67

TÓM TẮT

Giới thiệu: Giảm nhịp tim là một một phần không thể thiếu trong điều trị đau thắt ngực, nhưng nhiều bệnh nhân không đạt được mục tiêu dưới 60 nhịp/phút theo khuyến cáo mặc dù sử dụng thuốc chẹn bêta liều cao.

Đọc tiếp...

Một nghiên cứu mới cho thấy: Tỷ lệtăng huyết áp ở các nước đang phát triển có vẻ tương tự như ở Hoa Kỳ nếu áp dụng định nghĩa mới về tăng huyết áp của Hội tim mạch và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)là khi huyết áptrên 130/80 mm Hg.

Đọc tiếp...

MỞ ĐẦU:

Điều trị đái tháo đường típ 2 hiện nay vẫn còn là một thách thức lớn cho các nhà lâm sàng khi tỉ lệ bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị vẫn còn cao.

Đọc tiếp...

Những điểm chính:

Nguy cơ tim mạch tồn dư vẫn còn khá cao trên các bệnh nhân tăng huyết áp đã được kiểm soát đầy đủ bằng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone, gợi ý chúng ta phải xem xét có luôn luôn cần thiết ức chế hoạt tính renin huyết tương và có nên cân nhắc đến các phối hợp khác đã được các guidelines chấp thuận một cách thường quy.

Đọc tiếp...

Phương trình mới để ước tínhnguy cơ cho các biến cố tim mạch trong tương lai dường như cho kết quả chính xác hơn so với phương trình hiện tại được đề nghị - và điều này có ý nghĩa quan trọng cho việc lựa chọn bệnh nhân đủ điều kiện dùngstatin, aspirin và điều trịthuốc hạ áp.

Đọc tiếp...

Một phân tích gần đây cho thấy: Bệnh nhân đái tháo đường type 2 với trọng lượng cơ thể bị dao động có nguy cơ gia tăng các biến cố tim mạch như đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tử vong so với những người có cân nặng ổn định.

Đọc tiếp...

(Berwanger O, Nicolau JC, Carvalho AC, et al. Ticagrelor vs Clopidogrel After Fibrinolytic Therapy in Patients With ST-Elevation Myocardial InfarctionA Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online March 11, 2018. doi:10.1001/jamacardio.2018.0612)

 

TẦM QUAN TRỌNGTính an toàn về phương diện xuất huyết của ticagrelor ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết hiện vẫn còn chưa sáng tỏ.

Đọc tiếp...

TÓM TẮT

Cơ sở: Giảm triệu chứng là mục tiêu hàng đầu của can thiệp mạch vành qua da (PCI) ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và thường được quan sát trên lâm sàng. Tuy nhiên, không có bằng chứng từ các thử nghiệm được làm mù ngẫu nhiên, có nhóm chứng placebo để cho thấy hiệu quả của chúng.

Đọc tiếp...