slogan

 
 

topbannerv1

HUẤN LUYỆN NÂNG CAO VÀ CHUYÊN SÂU

8.2 Các test thần kinh

Hình lược đồ toàn diện về các test thần kinh sử dụng cho suy tự trị được thể hiện trong Hình 17.

 

TS. PHẠM HỮU VĂN

 

Hình 17. Công việc chẩn đoán suy tim tự trị tim mạch (được Fanciulli và các cộng sự sửa đổi [429]). CNS = hệ thần kinh trung ương; CRMP-5 = protein 5 trung gian đáp ứng collapsin; DAT = dopamine hoạt động vận chuyển; HbA1c = hemoglobin A1c; HIV = virus suy giảm miễn dịch ở người; 123IMIBG = 123I-metaiodobenzylguanidin; MRI = hình ảnh cộng hưởng từ; PCA-2 = type 2 tự khoáng thể tế bảo Purkinje cytoplasmic; SPECT = chụp cắt lớp phát xạ đơn photon; SS-A = Kháng nguyên liên quan đến hội chứng Sjogren A; SS-B = Kháng nguyên liên quan đến hội chứng Sjogren B.

8.2.1 Ghi điện não

Kết quả của EEG liên tiếp là bình thường trong ngất. [410,430] Một EEG bình thường liên tục không thể loại trừ động kinh và EEG trong động kinh phải luôn được diễn giải trong bối cảnh lâm sàng. EEG không được khuyến cáo khi nguyên nhânngấtthường gặp nhất của TLOC, nhưng đó là khi bệnh động kinh là nguyên nhân có khả năng hoặc khi dữ liệu lâm sàng chưa phân minh. EEG cũng rất hữu ích để thiết lập PPS, nếu được ghi lại trong một cuộc tấn côngbệnhđược thúc đẩy.

8.2.2 Chụp cắt lớp điện toán não và hình ảnh cộng hưởng từ

Chụp cắt lớp vi tính và MRI trong ngất không biến chứng nên được tránh. Nếu thăm khám thần kinh chỉ ra Parkinson, mất điều hòa, hoặc suy giảm nhận thức, MRI được khuyến cáo. Trong trường hợp chống chỉ định MRI, chụp cắt lớp vi tính được khuyến cáo để loại trừ tổn thương não.

8.2.3 Các nghiên cứu về mạch máu thần kinh

Không có nghiên cứu nào gợi ý siêu âm Doppler động mạch cảnh có giá trị ở những bệnh nhân có ngất điển hình.

8.2.4 Các test huyết học

Một sự khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp của suy giảm tự trị đa khu vực gợi ý nguyên nhân cận ung thư hoặc tự miễn dịch. Sàng lọc các kháng thể cận ung thư chuyên biệt được khuyến cáo: kháng thể cận ung thư phổ biến nhất là anti-Hu, trong khi những kháng thể khác là kháng thể bào tương tế bào anti - Purkinje type 2 và protein 5 trung gian phản ứng anti collapsin. [431] Sự dương tính huyết thanh đối với bất kỳ của các kháng thể đã được nêu trên có thể do đó nỗ lực khám phá tiếp theo đối với tính ác tính còn chưa rõ (ví dụ: chụp cắt lớp phát xạ fluorodeoxyglucose-positron toàn thân). [432]

Sự dưong tính huyết thanh đối với các kháng thể thụ acetylcholine antiganglionic là dấu hiệu huyết thanh học của bệnh hạch tự miễn dịch. [433,434]

Các test thần kinh học

Các khuyến cáo

Classa

Levelb

MRI não được khuyến cáo nếu khám thần kinh chỉ ra Parkinson, mất điều hòa hoặc suy giảm nhận thức.

I

C

Sàng lọc kháng thể cận ung thư và kháng thể thụ thể acetylcholine antiganglionic được khuyến cáo trong trường hợp khởi phát cấp tính hoặc bán cấp của suy giảm tự trị đa khu vực. [432,433]

I

B

EEG, siêu âm động mạch cổ và chụp cắt lớp vi tính hoặc hình ảnh cộng hưởng từ não không được chỉ định ở bệnh nhân ngất. [178,435–440]

III

B

Tư vấn bổ sung và quan điểm lâm sàng

Sự dương tính huyết thanh đối với bất kỳ kháng thể cận ung thư hoặc kháng thể thụ thể acetylcholine antiganglionic nên nỗ lực khám phá tiếp theo về sự ác tính còn chưa rõ.

 

EEG = điện não đồ; MRI = hình ảnh cộng hưởng từ.

aClass của khuyến cáo.

bMức độ bằng chứng.

9. Các khía cảnh tổ chức

9.1 Đơn vị điều chỉnh ngất (mất ý thức tạm thời)

Kể từ khi công bố Hướng dẫn ESC năm 2009, Ban Đặc nhiệm EHRA đã công bố một tuyên bố vị trí tiếp theo về lý do và yêu cầu đối với các đơn vị ngất.[63] Giấy vị trí cung cấp một cách tiếp cận thực dụng về lý do và yêu cầu cho một đơn vị ngất. Nó được gửi đến các bác sĩ và những người khác trong việc quản lý, những người quan tâm đến việc thiết lập đơn vị ngất trong bệnh viện của họ để họ có thể đáp ứng các tiêu chuẩn được ESC, EHRA, và Hội Nhịp Tim đề xuất. Sau đây là bối cảnh và bằng chứng cho các khuyến cáo liên quan đến các đơn vị ngất (Bảng 11).

Bảng 11 Các thành phần chính của đơn vị ngất

• Đơn vị ngất nên đi đầu trong việc cung cấp dịch vụ ngất, cũng như trong giáo dục và đào tạo các chuyên gia chăm sóc sức khỏe tiếp xúc với ngất.

• Đơn vị ngất cần được dẫn dắt bằng một bác sĩ lâm sàng với kiến thức chuyên biệt về TLOC và các thành viên nhóm bổ xung cần thiết (tức là chuyên viên điều dưỡng lâm sàng) tùy thuộc vào mô hình cung cấp dịch vụ khu vực.

• Đơn vị ngất nên cung cấp các phương pháp điều trị cốt lõi tối thiểu cho ngất phản xạ và OH, và các phương pháp điều trị hoặc tiếp cận ưu tiên cho ngất tim, ngã, giả ngất tâm lý và chứng động kinh.

• Giới thiệu nên được trực tiếp từ các học viên gia đình, các khoa cấp cứu (ED), dịch vụ nội bệnh viện và ngoại bệnh viện, hoặc tự tư vấn tùy thuộc vào phân tầng nguy cơ của các tư vấn. Tiếp cận theo dõi nhanh chóng, với danh sách chờ riêng và các lần theo dõi được lên kế hoạch, nên được khuyến cáo.

• Đơn vị ngất nên sử dụng các chỉ số chất lượng, các chỉ số quá trình và các mục tiêu kết quả mong muốn.

ED = khoa cấp cứu; OH = hạ huyết áp tư thế đứng; TLOC = mất ý thức tạm thời.

9.1.1 Định nghĩa đơn vị ngất

Một đơn vị ngất là một cơ sở có cách tiếp cận chuẩn hóa để chẩn đoán và quản lý TLOC và các triệu chứng liên quan, với đội ngũ nhân viên tận tâm và tiếp cận với các chẩn đoán và phương pháp điều trị thích hợp.

9.1.2 Định nghĩa chuyên gia ngất

Chuyên gia ngất được định nghĩa là một trong những người có trách nhiệm quản lý toàn diện bệnh nhân từ phân tầng nguy cơ đến chẩn đoán, điều trị và theo dõi, thông qua một giao thức chuẩn hóa. Một chuyên gia ngất là một bác sĩ có đủ kiến thức về các đầu mối bệnh sử và phát hiện thực thể để nhận ra tất cả các dạng chính của TLOC, gồm bắt chước, cũng như các hội chứng không dung nạp tư thế đứng.

9.1.3 Mục tiêu của đơn vị ngất

Mặc dù lợi ích của đơn vị ngất hoặc chuyên gia ngất trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe khác nhau chưa được tiếp xúc với sự giám sát khoa học hoặc kinh tế nghiêm ngặt, sự đồng thuận là một dịch vụ cống hiến (đơn vị ngất) đủ khả năng quản lý tốt hơn TLOC, từ phân tầng nguy cơ đến chẩn đoán, điều trị, cả theo dõi và giáo dục tốt hơn cũng như đào tạo của các bên liên quan. Nghiên cứu sâu hơn có khả năng có tác động quan trọng đến tín nhiệm của chúng ta trong việc ước tính hiệu quả.

9.1.4 Mô hình đơn vị ngất

Đơn vị ngất nên cung cấp các phương pháp điều trị cốt lõi tối thiểu cho ngất phản xạ và OH, và các phương pháp điều trị hoặc tiếp cận ưu tiên cho ngất tim, ngã, ngất tâm lý và động kinh (Bảng 12). Các thử nghiệm và đánh giá có sẵn trong đơn vị ngất được trình bày chi tiết trongbảng 12.

Bảng 12: Cấu trúc của đơn vị ngất

Nhân sự của một đơn vị ngất gồm có:

(1) Một hoặc nhiều bác sĩ của bất kỳ chuyên khoa nào là chuyên gia về ngất. Do tính chất đa ngành của quản lý TLOC, mỗi đơn vị ngất nên xác định các chuyên gia cụ thể cho đơn vị ngất và cho tư vấn.
(2) Một nhân viên gồm các chuyên gia sẽ tiến hành chăm sóc bệnh nhân ngất. Đây có thể là bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa hoặc những người khác mang lại các kỹ năng đa ngành để dễ làm việc, cùng với sự hỗ trợ hành chính. Vai trò của các thành viên trong nhóm có thể thay đổi theo hoàn cảnh địa phương và kỹ năng cá nhân. Điều dưỡng có thể được yêu cầu có vai trò rất quan trọng bao gồm đánh giá ban đầu, đánh giá lâm sàng theo dõi, lựa chọn các điều tra (gồm kiểm tra độ nghiêng), và cấy / đưa vào các máy ghi vòng lặp ECG theo các giao thức được xác định trước và các quy định của khu vực (xem Bảng 14).

(3) Do đơn vị ngất được tích hợp trong một tổ chức bệnh viện, các chuyên gia và nhân viên về ngất không nhất thiết phải làm việc toàn thời gian, nhưng thường có các nhiệm vụ khác tùy thuộc vào khối lượng hoạt động trong đơn vị.

Không gian, giao thức và thiết bị

(1) Một đơn vị ngất sẽ cung cấp hầu hết dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân ngoại trú nhập vào ED và nội trú.

(2) Đơn vị ngất phải tuân thủ một giao thức nội bộ, áp dụng cho chẩn đoán, quản lý và được các bên liên quan đồng thuận.

(3) Không gian được trang bị dụng cụ phải có sẵn.

(4) Thiết bị / xét nghiệm cần thiết: - 12 chuyển đạo ECG và theo dõi ECG 3 chuyển đạo - Theo dõi BP không thâm nhập từ nhịp nọ đến nhịp kia với với các thiết bị ghi để phân tích tiếp theo - Bàn nghiêng - Màn hình Holter / ghi vòng lặp ngoài - ILRs - Theo dõi ILRsa - Theo dõi BP 24 giờ - Kiểm tra chức năng tự động cơ bản.

(5) Thủ thuật được thành lập cho: - Siêu âm tim - EPS - Tests stress - Test hình ảnh thần kinh.

(6) Tư vấn chuyên gia (tim mạch, thần kinh học, y học nội khoa, lão khoa, tâm lý học), khi cần thiết.

Điều trị

Các bệnh nhân với ngất sẽ nhận được điều trị của họ dưới sự chăm sóc của các đơn vị ngất trừ khi chuyên môn bên ngoài của đơn vị là bắt buộc.

Quản lý cơ sở dữ liệu

Đơn vị ngất bắt buộc để giữ hồ sơ y tế cũng nên gồm theo dõi khi thích hợp. Cơ sở dữ liệu cũng sẽ cung cấp khả năng nghiên cứu cộng tác với các đơn vị ngất khác.

BP = huyết áp; ECG = điện tâm đồ; ED = khoa cấp cứu; EPS = nghiên cứu điện sinh lý; ILR = máy ghi vòng lặp có thể cấy;TLOC = mất ý thức tạm thời.

 

a Cấy ghi vòng lặp có thể được thực hiện hoặc do bác sỹ đơn vị ngất hoặc do bác sỹ chuyên khoa tim mạch được các bác sỹ ở đơn vị ngất yêu cầu.

Bảng 13 Test và khả năng đánh giá trong đơn vị ngất

Đánh giá khởi đầu

Khai thác và khám thực thể gồm đo BP thế đứng trong 3 phúta

ECG 12-chuyển đạo chuẩn

Các test tiếp theo và đánh giá (chỉ khi có chỉ định)

Các test máu

Điện giải đồ, haemoglobin, troponin, B-type natriuretic peptide, glucose, D-dimer, phân tích khí máu/ Độ bão hòa ô xy

Các test thúc đẩy

CSM, bàn nghiêng

Theo dõi liên tục

Ghi vòng lặp ngoài, ghi vòng lặp cấy vào cơ thể, theo dõi ECG 1-7 ngày

Các test chức năng tự động

Test chuẩn, thủ thuật Valsalva, test hít thở sâu (deep-breathing test), thử nghiệm ép lạnh, và / hoặc các thủ thuật được thiết lập để đánh giá các test chức năng tự trị khác

Đánh giá tim

Các thủ thuật được thiết lập để tiếp cận siêu âm tim, test stress, nghiên cứu điện sinh lý, và chụp động mạch vành.

Đánh giá thần kinh

Các thủ thuật xác lập để tiếp cận các test thần kinh (chụp cắt lớp vi tính, hình ảnh cộng hưởng từ, EEG, video-EEG)

Đánh giá lão khoa

Các thủ thuật được thiếp lập cho việc tiếp cận để đánh giá nguy cơ ngất (nhận thức, dáng đi và thăng bằng, thị giác, môi trường) và cho tập luyện lại dáng đi và thăng bằng.

Đánh giá tâm lý hoặc tâm thần

Các thủ thuật được xác lập để tiếp cận tư vấn tâm lý hoặc tâm thần (vấn đề sức khỏe tâm thần hoặc ngất tâm lý)

BP = huyết áp; CSM = xoa xoang cảnh; ECG = điện tâm đồ; EEG = điện não đồ.

a Nhịp tim nhanh tư thế đứng có thể cần thời gian đứng lâu hơn.

9.1.5 Tiếp cận và giới thiệu đến đơn vị ngất

Giới thiệu có thể trực tiếp từ các nhà chuyên môn gia đình, ED, các dịch vụ trong vàngoàibệnh viện, hoặc bệnh nhân tự đến. Tiếp cận theo dõi nhanh với danh sách chờ riêng và các lần theo dõi được lên lịch được khuyến cáo. Đặc biệt, những bệnh nhân có nguy cơ thấp / trung bình được nhận vào khoa cấp cứu nên được hưởng lợi từ các cơ sở nhanh như vậy (được gọi xuất viện được bảo vệ hoặc tiếp cận tăng cường) để giảm tỷ lệ nhập viện, trực tiếp từ khoa cấp cứu hoặc sau sự lưu lại ngắn ở trong đơn vị theo dõi ngắn của khoa cấp cứu (xem phần 4.1.2).

9.1.6 Kết quả và chỉ số chất lượng

Ban Đặc nhiệm của EHRA [63] đã phát triển các chỉ số chất lượng sơ bộ sau đây, dựa trên sự đồng thuận, như một hướng dẫn sơ bộ cho các nhà chuyên môn:

(1) Tỷ lệ tuyệt đối của TLOC không được chẩn đoán nên được giảm 20%;

(2) < 20% bệnh nhân TLOC có nguy cơ thấp / trung bình nên được chấp nhận từ khoa cấp cứu;

(3) Đơn vị ngất phải giảm 20% chi phí so với thực hành thông thường và kết quả được cải thiện (tức là < 5% số tái nhập vì ngất và <20% bệnh nhân được tạo nhịp tái phát sau 1 năm).

9.2 Các chuyên gia điều dưỡng lâm sàng ở đơn vị ngất

9.2.1 Định nghĩa

            Chuyên gia điều dưỡng lâm sàng về ngất được định nghĩa là một chuyên gia giàu kinh nghiệm có đủ kiến thức về các đặc tính bệnh sử và phát hiện thực thể để nhận ra tất cả các dạng TLOC chính, cũng như các hội chứng không dung nạp tư thế. Chuyên gia điều dưỡng lâm sàng nên phối hợp chặt chẽ với chuyên gia ngất. Năng lực cốt lõi của chuyên gia điều dưỡng lâm sàng gồm tự tập chung lâm sàng chuyên môn hóa, vận động, giáo dục và tập huấn, kiểm toán, nghiên cứu bệnh nhân, cũng như tư vần liên ngành và trong phạm vi pháp luật.

9.2.2 Vai trò và kỹ năng của chuyên gia điều dưỡng lâm sàng

Chuyên gia điều dưỡng lâm sàng nên có kỹ năng thực hiện và giải thích về bệnh sử có bài bản, ECG 12 chuyển đạo và kết quả xét nghiệm máu định kỳ, test độ nghiêng, test đứnghoạtđộng, kiểm tra chức năng tự trị, theo dõi ECG (Holter và / hoặc máy ghi vòng lặp ngoài), ABPM, giám sát ILR, và sau đó phân loại bệnh nhân và theo dõi đáp ứng với liệu pháp. Các kỹ năng khác sẽ phụ thuộc vào mô hình dịch vụ, ví dụ: điều tra máy tạo nhịp tim.

Chuyên gia điều dưỡng lâm sàng có thể chịu trách nhiệm cho các phòng khám theo dõi để quản lý yếu tố nguy cơ tim mạch, kiểm tra và giám sát chức năng tự trị, quản lý (bao gồm cả giáo dục PCM) của VVS và OH, và theo dõi ghi vòng lặp ngoài và trong và, theo dõi Holter và ABPM [63] (Bảng 14).

Chuyên gia điều dưỡng lâm sàng nên là chìa khóa trong việc phát triển và cung cấp các chiến lược và quy trình truyền thông cho đơn vị ngất cho tất cả các bên liên quan - bệnh nhân và nhân viên chuyên môn - cũng như đóng vai trò then chốt trong giáo dục và đào tạo cùng với chuyên gia ngất. Chuyên gia điều dưỡng lâm sàng nên tham gia kiểm tra thường xuyên và thu thập dữ liệu để thông báo cho các chỉ số chất lượng. Xem video trong Hướng dẫn thực hành web phần 11.

Mặc dù sự kết hợp kỹ năng của một chuyên gia điều đưỡng lâm sàng chưa được tiếp xúc với sự giám sát khoa học hay kinh tế nghiêm ngặt, có sự đồng thuận chuyên gia điều đưỡng lâm sàng cần có các kỹ năng cần thiết để cung cấp đánh giá và điều trị ngất và TLOC. Cần thiết nghiên cứu thêm để thiết lập các lợi ích.

Bảng 14 Vai trò của các bác sĩ và nhân viên trong việc thực hiện các thủ thuật và test

Thủ thuật hoặc tests.

Bác sỹ đơn vị ngất

 

Nhân viên đơn vị ngất

 

Nhân sự không phải đơn vị ngất

Thu thập bệnh sử

X

 

 

Thu thập bệnh sử có tổ chức (như áp dụng công nghệ phần mềm và thuật toán)

 

X

 

ECG 12 chuyển đạo

 

X

 

Tests máu

 

X

 

Siêu âm tim và hình ảnh

 

 

X

CSM

X

 

 

Test đứng hoạt động

 

X

 

Test nghiêng

(X)a

X

 

Test chức năng thần kinh cơ bản

 

X

 

Theo dõi ECG (Holter, ghi vòng lặp ngoài): quản lý và giải thích

X

X

 

ILR

X

(X)b

 

Theo dõi từ xa

 

X

 

Các tests tim khác (stress test, EPS, chụp mạch)

 

 

X

Tests thần kinh (chụp cắt lớp vi tính, hình ảnh cộng hưởng từ, EEG, video-EEG)

 

 

X

Máy tạo nhịp và cấy ICD, triệt phá qua catheter.

 

 

X

Giáo dục bệnh nhân, tập luyện điều hòa sinh học ngược (biofeedback training),c và các tờ hướng dẫn PCM

X

X

 

Thông báo và ghi nhận lâm sàng cuối cùng

X

 

 

Giao tiếp với bệnh nhân, bác sĩ giới thiệu và các bên liên quan.

X

X

 

Theo dõi

X

X

 

BP = huyết áp; CSM = xoa xoang cảnh; ECG = điện tâm đồ; EEG = điện não đồ; EPS = nghiên cứu điện sinh lý; ICD = máy khử rung tim có thể cấy; ILR = máy ghi vòng lặp có thể cấy; PCM = thủ thuận áp lực ngược chiều vật lý .

a Bác sĩ không cần phải ở trong phòng, nhưng một bác sĩ được huấn luyện đầy đủ về hồi sức cần phải ở trong vùng lân cận của cuộc thử test.

b Thực hành hiện tại bị hạn chế đối với vài quốc gia.

c Điều hòa sinh học ngược có nghĩa huấn luyến PCM gồm huấn luyện điều hòa ngược sử dụng theo dõi BP liên tục. Mỗi thủ pháp được chứng minh và giải thích. Các thủ pháp được thực hành dưới sự hướng dẫn, với điều hòa ngược được ghi ngay lập tức để thu được hiệu suất tối ưu.

10. Các thông điệp chính

Ban đặc nhiệm ESC đã chọn 19 quy tắc đơn giản để hướng dẫn chẩn đoán và quản lý bệnh nhân ngất với TLOC theo Hướng dẫn ESC 2018 về ngất:

Chẩn đoán: đánh giá khởi đầu

(1) Trong đánh giá khởi đầu, hãy trả lời bốn câu hỏi chính sau đây:

• TLOC có phải là biến cố không?

• Trong trường hợp TLOC, chúng có nguồn gốc ngất hoặc không ngất không?

• Trong trường hợp nghi ngờ ngất, có chẩn đoán bệnh căn rõ ràng không?

• Có bằng chứng nào cho thấy có nguy cơ cao về các biến cố tim mạch hay tử vong không?

(2) Khi đánh giá TLOC ở khoa cấp cứu, hãy trả lời ba câu hỏi chính sau đây:

• Có nguyên nhân cơ bản nghiêm trọng nào có thể được xác định?

• Nếu nguyên nhân không chắc chắn, nguy cơ của kết quả nghiêm trọng là gì?

• Bệnh nhân có nên nhập viện không?

(3) Ở tất cả các bệnh nhân, thực hiện một bệnh sử hoàn chỉnh, khám thực thể (gồm đo huyết áp đứng) và ECG chuẩn.

(4) Thực hiện theo dõi ECG ngay lập tức (ở giường hoặc từ xa) ở bệnh nhân nguy cơ cao khi có nghi ngờ về ngất do loạn nhịp tim.

(5) Thực hiện siêu âm tim khi có bệnh tim đã biết trước đó, hoặc dữ liệu gợi ý về bệnh tim cấu trúc hoặc ngất thứ phát do nguyên nhân tim mạch.

(6) Thực hiện CSM ở các bệnh nhân > 40 tuổi với ngất nguồn gốc không rõ tương thích với cơ chế phản xạ.

(7) Thực hiện test độ nghiêng trong trường hợp có nghi ngờ ngất do phản xạ hoặc nguyên nhân tư thế đứng.

(8) Thực hiện các xét nghiệm máu khi được chỉ định lâm sàng, ví dụ: Hematocrit và số lượng tế bào máu khi nghi ngờ xuất huyết, độ bão hòa oxy và phân tích khí máu khi nghi ngờ hội chứng thiếu oxy, troponin khi nghi ngờ liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục bộ và D dimer khi nghi ngờ thuyên tắc phổi, vv

Chẩn đoán: Các khám phá tiếp theo

9. Thực hiện theo dõi ECG kéo dài (bên ngoài hoặc cấy vào cơ thể) ở những bệnh nhân có ngất tái phát nặng chưa giải thích được có tất cả ba tính năng sau đây:

• Các đặc điểm lâm sàng hoặc ECG cho thấy ngất do loạn nhịp.

• Khả năng ngất tái phát cao trong thời gian vừa phải.

• Ai có thể hưởng lợi từ liệu pháp chuyên biệt nếu nguyên nhân gây ra ngất được xác định.

10. Thực hiện EPS ở những bệnh nhân có ngất không giải thích được và BBB hai bó (đe dọa AV cấp độ cao) hoặc nghi ngờ nhịp tim nhanh.

11. Thực hiện test stress gắng sức ở những bệnh nhân trải qua ngất trong hoặc ngay sau khi gắng sức.

12. Xem xét các xét nghiệm chức năng tự trị cơ bản (test Valsalva và test thở sâu) và ABPM để đánh giá chức năng tự trị ở bệnh nhân nghi ngờ OH thần kinh.

13. Xem xét quay video (tại nhà hoặc trong bệnh viện) TLOC nghi ngờ có tính chất không phải ngất.

Điều trị

14. Đối với tất cả bệnh nhân có ngất phản xạ và OH, giải thích chẩn đoán, trấn an, giải thích nguy cơ tái phát, và đưa ra lời khuyên về cách tránh các sự khởi kích và tình huống. Những biện pháp này là nền tảng của điều trị và có tác động cao trong việc giảm sự tái phát ngất.

15. Ở những bệnh nhân có hình thái ngất phản xạ nặng, chọn một hoặc nhiều phương pháp điều trị bổ sung sau đây theo các đặc điểm lâm sàng:

• Midodrine hoặc fludrocortisone ở bệnh nhân trẻ có kiểu hình BP thấp.

• Các thủ pháp chống áp lực (bao gồm huấn luyện nghiêng nếu cần) ở những bệnh nhân trẻ có tiền triệu.
• Chiến lược quản lý được ILR hướng dẫn ở những bệnh nhân được lựa chọn không có hoặc có tiền triệu ngắn.
• Ngừng / giảm mục tiêu điều trị huyết áp BP tâm thu 140 mmHg ở các bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi.
• Cấy máy tạo nhịp tim ở những bệnh nhân lớn tuổi với các dạng ức chế tim chiếm ưu thế.
16. Ở bệnh nhân OH, lựa chọn một hoặc nhiều phương pháp điều trị bổ sung cụ thể sau đây theo mức độ nghiêm trọng lâm sàng:

• Giáo dục về phương pháp thói quen sinh hoạt.

• Uống nước và muối phù hợp.

• Ngừng / giảm điều trị hạ huyết áp.

• Thu pháp chống áp lực.

• Băng ép bụng và / hoặc vớ hỗ trợ.

• Ngủ nghiêng đầu.

• Midodrine hoặc fludrocortisone.

17. Đảm bảo tất cả bệnh nhân có ngất tim đều nhận được điều trị rối loạn nhịp thủ phạm chuyên biệt và / hoặc các bệnh nền.

18. Cân bằng lợi ích và tác hại của cấy ICD ở những bệnh nhân có ngất không rõ nguyên nhân có nguy cơ SCD cao (ví dụ như những người bị ảnh hưởng do rối loạn chức năng tâm thu thất trái, HCM, ARVC, hoặc rối loạn loạn nhịp di truyền). Trong tình huống này, ngất không giải thích được định nghĩa là ngất không đáp ứng bất kỳ tiêu chí chẩn đoán class I nào được xác định trong các bảng khuyến cáo của Hướng dẫn ESC 2018 về ngất và được coi là ngất được nghi ngờ loạn nhịp tim.

19. Đánh giá lại quá trình chẩn đoán và xem xét các liệu pháp thay thế nếu các quy tắc trên không thành công hoặc không áp dụng cho bệnh nhân. Xin lưu ý rằng Nguyên tắc chỉ là tư vấn. Mặc dù chúng được dựa trên bằng chứng khoa học sẵn có tốt nhất, việc điều trị nên được điều chỉnh theo nhu cầu của từng bệnh nhân.

11. Các khoảng trống trong bằng chứng và các lĩnh vực nghiên cứu tương lai

Các bác sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm quản lý bệnh nhân  TLOC phải thường xuyên đưa ra quyết định điều trị mà không có bằng chứng đầy đủ hoặc ý kiếm đồng thuận của ​​chuyên gia. Sau đây là danh sách ngắn các vấn đề phổ biến được lựa chọn xứng đáng được giải quyết trong nghiên cứu lâm sàng trong tương lai.

Chẩn đoán: khoảng trống các bằng chứng khoa học sẵn có tốt nhất và nhu cầu phổ biến các khái niệm này vào thực hành lâm sàng.

Có sự thay đổi lớn trong việc thực hành đánh giá ngất và sự thay đổi rộng rãi trong việc áp dụng các khuyến nghị từ hướng dẫn được xuất bản. Sự vắng mặt của một cách tiếp cận có hệ thống để TLOC phát sinh chi phí chăm sóc sức khỏe và xã hội cao hơn, nhập viện và các thủ thuật chẩn đoán không cần thiết, kéo dài thời gian nằm viện, tỷ lệ chẩn đoán thấp hơn và tỷ lệ chẩn đoán sai và triệu chứng tái phát cao hơn.

Do đó, cần có:

               1) Các nghiên cứu lâm sàng lớn đánh giá hiệu suất chẩn đoán và sự tuân thủ của phương pháp tiếp cận có hệ thống tiêu chuẩn dựa trên hướng dẫn. Mặc dù khuyến cáo từ Hướng dẫn ESC về ngất, các đơn vị ngất không được thiết lập rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Các rào cản để thiết lập một đơn vị ngất gồm thiếu nguồn lực, thiếu nhân viên được đào tạo chuyên dụng và các bài thuyết trình phức tạp cho nhiều tình huống, đòi hỏi sự tham gia của nhiều ngành. Bằng chứng cho tính hữu ích của các đơn vị ngất còn gây tranh cãi.

Do đó, cần có:

2) Các nghiên cứu lâm sàng lớn kiểm tra tính ưu việt của quản lý trong một cơ sở ngất chuyên dụng so với quản lý thông thường.

Chẩn đoán: sự cần thiết cho các thiết bị và các test chẩn đoán mới

Việc ghi BP rất quan trọng đối với phần lớn các tình huống lâm sàng TLOC và sẽ mang lại thông tin quan trọng cho việc điều trị ngất. Thật không may, các hệ thống ghi BP kéo dài hiện tại (hoặc thay thế) không tối ưu để sử dụng chẩn đoán trong trạng thái đánh giá ngất.

Do đó, cần có:

3) Phát triển và xác nhận các thiết bị đa chẩn đoán mới có thể ghi lại nhịp tim và BP (và có thể là các thông số sinh lý khác như bão hòa não hoặc EEG) tại thời điểm xảy ra biến cố ngất.

Điều trị: thiếu bằng chứng về hiệu quả của hầu hết các liệu pháp có sẵn

Chỉ có một vài RCT nhỏ đã được tiến hành để điều trị ngất. Ngoài ra, tái phát ngất là không thể đoán trước và thường giảm một cách tự phát sau khi đánh giá y tế, ngay cả khi không có một liệu pháp cụ thể. Hậu quả của sự giảm tự phát là bất kỳ liệu pháp nào để phòng ngừa ngất có vẻ hiệu quả hơn thực tế, làm cho kết quả của dữ liệu quan sát về liệu pháp có vấn đề trong trường hợp không có nhóm đối chứng. Không có liệu pháp nào có thể có hiệu quả cho tất cả bệnh nhân. Bất kỳ liệu pháp nào cũng cần được đánh giá ở các phân nhóm đồng nhất.

Do đó, có nhu cầu cấp bách mạnh mẽ đối với RCT về hiệu quả của:

4) Các liệu pháp dược lý được nhắm đến các nhóm phụ cụ thể của ngất phản xạ.
5) Điều trị máy tạo nhịp tim nhắm vào các nhóm phụ cụ thể của ngất phản xạ ức chế tim.
6) Các phương pháp điều trị dược lý ngất qua trung gian OH.

7) Liệu pháp ICD nhắm vào các nhóm phụ cụ thể của bệnh nhân với ngất không rõ nguyên nhân có nguy cơ bị SCD.

Điều trị: sự cần thiết cho các điều trị mới

Có một nhu cầu để di chuyển theo hướng y học cá nhân. Nâng cao kiến thức của chúng ta về các cơ chế sinh hóa nằm dưới các hình thức cụ thể của ngất phản xạ sẽ cho phép phát triển các liệu pháp mới trong các thiết lập cụ thể đó. Ví dụ, một kiểu hình adenosine thấp và kiểu hình norepinephrine thấp đã được xác định gần đây.

Do đó, cần có:

8) Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về hiệu quả của theophylline (và các chất đối kháng xantine khác) đối với các thuốc ức chế vận chuyển norepinephrine và adenosine thấp đối với ngất epinephrine thấp.

Ngất là một hiện tượng thoáng qua. Các liệu pháp lý tưởng nên là một được quản lý chỉ khi cần thiết.

Do đó, cần có:

9) Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về quản lý theo yêu cầu của liệu pháp cụ thể dựa trên các cảm biến cụ thể tương tự như kim phun adrenalin trong bệnh hen hoặc phun mũi cho SVT kịch phát.

12. 'Việc gì làm’ và ‘những gì không làm’ thông điệp từ các Hướng dẫn.

Các khuyến cáo

Class

 Level

Tiêu chuẩn chẩn đoán với đánh giá khởi đầu

VVS khả năng cao nếu ngất được thúc đẩy bằng đau, sợ hãi, hoặc đứng, và được kết hợp với tiền triệu tiến triển điển hình (xanh tái (pallor), vã mồ hôi, và / hoặc buồn nôn). [8,13-17]

 

I

C

Ngất phản xạ tình huống rất có thể xảy ra nếu ngất xuất hiện trong hoặc ngay sau khi các tác nhân cụ thể được liệt kê trong Bảng 3. [8,13–17]

I

C

Ngất do OH được xác nhận khi ngất xuất hiện khi đứng và có OH đồng thời. [18–24]

I

C

Ngất do rối loạn nhịp tim rất có thể xảy ra khi ECG cho thấy [25-39]:

• Nhịp tim chậm xoang dai dẳng <40 b.p.m. hoặc ngưng xoang > 3 s ở trạng thái thức và trong trường hợp không tập luyện thể chất.

• Block AV độ III và độ II Mobitz II.

• BBB trái và phải luân phiên.

• VT hoặc SVT kịch phát nhanh.

• Các cơn VT đa hình tạm thời và khoảng QT dài hoặc ngắn.

• Máy tạo nhịp tim hoặc ICD bị rối loạn chức năng với các ngưng tim.

 

 

 

 

I

 

 

 

 

C

Điều chỉnh ngất ở khoa cấp cứu

Người ta khuyến cáo các bệnh nhân có các đặc tính nguy cơ thấp, có khả năng có ngất phản xạ hoặc tình huống do OH, được xuất viện từ ED. [27,35,36,49–54,58,62,69]

 

I

B

Người ta khuyến cáo các bệnh nhân có các đặc tính nguy cơ cao nhận được đánh giá tích cực nhanh chóng ngay lập tức ở đơn vị ngất hoặc ở đơn vị quan sát khoa cấp cứu (nếu có), hoặc được nhập viện. [26,27,35,36,44–46,50, 55–57,59,60,70–76]

 

I

B

Các bệnh nhân không có các đặc điểm nguy cơ cao và không có nguy cơ thấp được quan sát thấy trong ED hoặc ở đơn vị ngất thay vì nằm viện. [40,63–65,77]

 

I

B

CSM

CSM được chỉ định ở bệnh nhân > 40 tuổi với ngất nguồn gốc không rõ tương thích với cơ chế phản xạ. [92–94]

I

B

CSS được xác nhận nếu CSM gây nhịp tim chậm và / hoặc hạ huyết áp tái tạo các triệu chứng tự phát, và các bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng tương thích với cơ chế phản xạ của ngất. [89,90,92,93,98–102]

 

 

I

B

Đứng hoạt động

Việc xác định từng lúc bằng máy đo huyết áp của BP và HR trong khi nằm ngửa và trong thời gian hoạt động trong 3 phút được chỉ định trong đánh giá ngất khởi đầu. [20,103,104]

 

 

I

C

Ngất do OH được xác nhận khi có sự sụt giảm huyết áp tâm thu so với giá trị ban đầu ≥ 20 mmHg, HA tâm trương ≥10 mmHg hoặc giảm HA tâm thu xuống <90 mmHg tạo ra các triệu chứng tự phát. [6,20,103,104]

 

 

I

C

Theo dõi ECG

Theo dõi ở bệnh viện ngay lập tức (tại giường hoặc từ xa) được chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (được định nghĩa trong Bảng 6).

Immediate in-hospital monitoring (in bed or by telemetry) is indicated in high-risk patients (defined in Table 6).

I

C

ILR được chỉ định trong giai đoạn sớm đánh giá ở những bệnh nhân có ngất tái phát nguồn gốc không chắc chắn, không có các tiêu chí nguy cơ cao (được liệt kê trong Bảng 6) và khả năng tái phát cao trong tuổi thọ pin của thiết bị. [175,176,181–184,202] , Bảng dữ liệu bổ sung 5

ILR is indicated in an early phase of evaluation in patients with recurrent syncope of uncertain origin, absence of high-risk criteria (listed in Table 6), and a high likelihood of recurrence within the battery life of the device.[175,176,181–184,202], Supplementary Data Table 5

 

 

 

I

 

A

ILR được chỉ định ở các bệnh nhân nguy cơ cao (các tiêu chí được liệt kê trong Bảng 6) ở người đánh giá toàn diện không chứng minh nguyên nhân ngất hoặc đưa đến điều trị chuyên biệt, cả những người không có chỉ định thông thường cho ICD dự phòng nguyên phát hoặc chỉ định máy tạo nhịp. 174.180,187,188,195], Bảng dữ liệu bổ sung 5 và 6

 

 

I

 

A

Ngất do loạn nhịp tim được xác nhận khi có mối tương quan giữa ngất và loạn nhịp tim (rối loạn nhịp chậm hoặc rối loạn nhịp nhanh). [172,184–186,188,200]

I

B

EPS

Ở bệnh nhân ngất và nhồi máu cơ tim trước đó hoặc các tình trạng khác liên quan đến sẹo, EPS được chỉ định khi ngất vẫn không giải thích được sau khi đánh giá không xâm lấn. [218]

 

I

B

Ở các bệnh nhân ngất không giải thích được và BBB hai bó, máy tạo nhịp tim được chỉ định khi có khoảng thời gian HV cơ bản ≥70 ms, block His-Purkinje độ III hoặc độ II trong quá trình tạo nhịp nhĩ gia tăng, hoặc các thách thức bằng thuốc. [188,214– 217.221]

 

I

B

Ở những bệnh nhân có ngất không giải thích được và nhồi máu cơ tim trước đó hoặc các tình trạng khác liên quan đến sẹo, người ta khuyến cáo việc tạo ra VT đơn hình dai dẳng được điều chỉnh theo các hướng dẫn hiện hành của ESC cho VA. [46]

 

I

B

Ở những bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc với ngất trước do đánh trống ngực ngắn và đột ngột, mở đầu của SVT hoặc VT nhanh, điều đó tạo ra các triệu chứng hạ huyết áp hoặc tự phát, được điều chỉnh với điều trị phù hợp theo các hướng dẫn hiện hành của ESC. [46,222]

 

I

C

Siêu âm tim

Siêu âm tim được chỉ định để chẩn đoán và phân tầng nguy cơ ở các bệnh nhân bệnh tim cấu trúc.[235,236]

I

B

Test gắng sức

Test gắng sức được chỉ định ở các bệnh nhân trải qua ngất trong quá trình hoặc một cách ngắn sau gắng sức.

I

C

Ngất do block AV độ II và III được khẳng định khi block AV phát triển trong  trong quá trình gắng sức, thậm chí không có ngất.[253–257]

I

C

Ngất phạn xạ được khẳng định khi ngất được tái tạo ngay lập tực sau gắng sức có hiện diện hạ huyết áp nặng.[250–252]

I

C

Điều trị ngất phản xạ

Giải thích về chẩn đoán, cung cấp bảo đảm và giải thích về nguy cơ tái phát và tránh các tác nhân và tình huống được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân. Bảng dữ liệu bổ sung 10

I

B

Thuốc chẹn Beta-adrenergic không được chỉ định.[279,280]

III

A

Tạo nhịp không được chỉ định khi không có phản xạ ức chế tim được chứng minh bằng tư liệu.[299,300]

III

B

Điều trị OH

Giải thích về chẩn đoán, cung cấp bảo đảm và giải thích về nguy cơ tái phát và tránh các tác nhân và tình huống được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân.

I

C

Nhập nước và muối phù hợp được chỉ định.[310,311]

I

C

Điều trị ngất do rối loạn nhịp tim

Tạo nhịp tim được chỉ định khi có mối liên quan được tính toán giữa ngất và nhịp chậm có triệu chứng.[200,210–212,255,334–338,341]

I

B

Tạo nhịp tim được chỉ định ở các bệnh nhân có block AV độ III hoặc II nội tại lúc có lúc không / kịch phát (gồm AF với dẫn truyền thất chậm), mặc dù không có tư liệu tương quan giữa triệu chứng và ECG.

 

I

 

C

Tạo nhịp tim không được chỉ định ở các bệnh nhân khi các nguyên nhân nhịp chậm có thể hồi phục.

III

C

Tạo nhịp tim được chỉ định ở các bệnh nhân có ngất, BBB và block AV được chứng minh bằng tư liệu do ILR hoặc Eps dương tính.[188,217]

I

B

Triệt phá qua catheter được chỉ định ở các bệnh nhân có ngất do SVT hoặc VT để ngăn chặn ngất tái phát.

I

C

ICD được chỉ định ở các bệnh nhân có ngất do VT và phân suất tống máu ≤ 35%.[46]

I

A

ICD được chỉ định ở các bệnh nhân có ngất và nhồi máu cơ tim trước đó người có VT có thể tạo ra trong quá trình EPS.[218]

 

I

C

Chỉ định ICD ở các bệnh nhân có ngất không giải thích được và rối loạn chức năng tâm thu thất trái

Điều trị ICD được khuyến cáo để giảm SCD ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA lớp II-III) và LVEF ≤ 35% sau ≥ 3 tháng điều trị y tế tối ưu, được dự kiến sẽ sống sót trong ≥ 1 năm với tình trạng chức năng tốt.[46]

 

I

B

Ngất ở bệnh nhân có nhiều bệnh và suy yếu

Đánh giá đa phương thức và can thiệp được khuyến cáo ở những bệnh nhân lớn tuổi vì có thể có nhiều nguyên nhân có thể xảy ra cho ngất và không thể giải thích được. [, 372–374,376–380]

 

I

B

Đánh giá thần kinh

Đánh giá thần kinh được chỉ định khi ngất được nghi ngờ là bệnh động kinh hoặc do suy giảm tự trị để đánh giá bệnh nền.

I

C

 

AF = rung tâm nhĩ; AV = nhĩ thất; BBB = block nhánh bố; BP = huyết áp; b.p.m. = nhịp mỗi phút; CSM = xoa xoang cảnh; CSS = hội chứng xoang cảnh; ECG = điện tâm đồ; ED = khoa cấp cứu; EPS = nghiên cứu điện sinh lý; ESC = Hội Tim mạch Châu Âu; HR = nhịp tim; ICD = máy khử rung tim có thể cấy; ILR = máy ghi vòng lặp có thể cấy; LVEF = phân suất tống máu thất trái; NYHA = Hiệp hội Tim mạch New York; OH = hạ huyết áp thế đứng; SCD = đột tử do tim; SVT = nhịp tim nhanh trên thất; VA = loạn nhịp thất; VT = nhịp nhanh thất; VVS = ngất phế vị.

 

Tài liệu tham khảo

429. Fanciulli A, Indelicato E, Wenning GK. Autonomic history taking and key symptoms: where is the autonomic disease? In: A Fanciulli et al (eds). Bedside Approach to Autonomic Disorders A Clinical Tutor. Cham: Springer Verlag; 2017, 15–36.
430. Abubakr A, Wambacq I. The diagnostic value of EEGs in patients with syncope. Epilepsy Behav 2005;6:433–434.
431. Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med 2008;358:615–624.
432. Lucchinetti CF, Kimmel DW, Lennon VA. Paraneoplastic and oncologic profiles of patients seropositive for type 1 antineuronal nuclear autoantibodies. Neurology 1998;50:652–657.
433. Vernino S, Low PA, Fealey RD, Stewart JD, Farrugia G, Lennon VA. Autoantibodies to ganglionic acetylcholine receptors in autoimmune autonomic neuropathies. N Engl J Med 2000;343:847–855.
434. McKeon A, Lennon VA, Lachance DH, Fealey RD, Pittock SJ. Ganglionic acetylcholine receptor autoantibody: oncological, neurological, and serological accompaniments. Arch Neurol 2009;66:735–741.
435. Dantas FG, Cavalcanti AP, Rodrigues Maciel BD, Ribeiro CD, Napy Charara GC, Lopes JM, Martins Filho PF, Junior LA. The role of EEG in patients with syncope. J Clin Neurophysiol 2012;29:55–57.
436. Kapoor WN, Karpf M, Maher Y, Miller RA, Levey GS. Syncope of unknown origin. The need for a more cost-effective approach to its diagnosis evaluation. JAMA 1982;247:2687–2691.
437. Farwell DJ, Sulke AN. Does the use of a syncope diagnostic protocol improve the investigation and management of syncope? Heart 2004;90: 52 58.
438. Mendu ML, McAvay G, Lampert R, Stoehr J, Tinetti ME. Yield of diagnostic tests in evaluating syncopal episodes in older patients. Arch Intern Med 2009;169:1299–1305.
439. Schnipper JL, Ackerman RH, Krier JB, Honour M. Diagnostic yield and utility of neurovascular ultrasonography in the evaluation of patients with syncope. Mayo Clin Proc 2005;80:480–488.
440. Kadian-Dodov D, Papolos A, Olin JW. Diagnostic utility of carotid artery duplex ultrasonography in the evaluation of syncope: a good test ordered for the wrong reason. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015;16:621–625.