slogan

 
 

HUẤN LUYỆN NÂNG CAO VÀ CHUYÊN SÂU

1.        Đánh giá nguy cơ TT-HK TM và nguy cơ xuất huyết

-    Đánh giá tất cả bệnh nhân nhập viện có tăng nguy cơ TTHKTM hay không: theo thang điểm Wells

 

PGS.TS.BS. NGUYỄN VĂN TRÍ

Chủ tịch Hội Lão khoa TP.HCM

 

-    Với bệnh nhân nội khoa, bệnh nhân được xem là có gia tăng nguy cơ TTHKTM khi:

• Đã có hay có khả năng sắp phải bất động trong vòng 3 ngày, hay

• Có khả năng phải hạn chế vận động kèm với ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ của TTHKTM

-    Đối với bệnh nhân ngoại khoa, xem xét dự phòng theo mức độ nguy cơ (xem bảng 3)

 

-    Đánh giá  nguy cơ xuất huyết (bảng 2) trước khi quyết định dự phòng TTHKTM bằng thuốc

→ Không sử dụng thuốc kháng đông dự phòng TTHKTM nếu có bất kỳ yếu tố nguy cơ xuất huyết nào, trừ khi đã có cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Khi có chống chỉ định dùng kháng đông, xem xét sử dụng các biện pháp cơ học nếu có điều kiện tại địa phương và nếu không có chống chỉ định

-    Không sử dụng aspirin như là một liệu pháp đơn độc để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

-    Tái đánh giá nguy cơ xuất huyết và nguy cơ TTHKTM trong vòng 24 giờ nhập viện và bất kỳ khi nào có thay đổi tình trạng lâm sàng nhằm:

o   Đảm bảo phương pháp dự phòng là thích hợp

o   Đảm bảo phương pháp dự phòng được sử dụng đúng

o   Nhận biết các tác dụng ngoại ý của dự phòng TTHKTM

2.    Biện pháp giảm nguy cơ TTHKTM

-    Khuyến khíchbệnh nhân vận động sớm

-    Khởi động dự phòng sớm TTHKTM ngay khi đã đánh giá nguy cơ TTHKTM

-    Lựa chọn các biện pháp dự phòng bằng kháng đông bao gồm:

o   Heparin trọng lượng phân tử thấp

o   Heparin không phân đoạn (bệnh nhân suy thận)

o   Fondaparinux

o   Kháng đông dường uống mới : rivaroxaban, dabigatran

-    Duy trì dự phòng cho đến khi bệnh nhân không còn nguy cơ TTHKTM

Phương pháp

Liều dùng và đường dùng

Nên ra khỏi giường bệnh, vận động sớm và thường xuyên

Dự phòng cơ học

Tất áp lực y khoa

Biện pháp áp  lực hơi ngắt quãng

 

Với áp lực ép của vớ khoảng 16-20 mmgHg

Thời gian phồng (11-12 giây) và thời gian xẹp (60 giây)

Dự phòng bằng thuốc kháng đông

Kháng đông cổ điển

LMWH

LDUH

Warfarin

Fondaparinux

Kháng đông đường uống mới (NOACs)

Rivaroxaban

Dabigatran

 

Bảng 2: Trước khi quyết định dùng kháng đông, kiểm tra an toàn khi sử dụng

CCĐ TUYỆT ĐỐI

CCĐ TƯƠNG ĐỐI

•      Suy thận nặng

•      Suy gan nặng

•      Xuất huyết não

•      Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (Ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)

•      Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là xuất huyết giảm tiều cầu do heparin

•      Dị ứng thuốc chống đông

•      Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải.

•      Chọc dò tuỷ sống

•      Đang dùng các thuốc chống đông (ví dụ:  aspirin, clopidogrel, warfarin với INR >2…)

•      Số lượng tiều cầu <100.000/mm3

•      Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát

•      Vừa mới trải qua phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu

Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên . Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học

Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm

3.    Bệnh nhân phẫu thuật chung :

Bảng 3: Phân tầng nguy cơ và chọn chiến lược dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân ngoại khoa

Mức độ nguy cơ

Chiến lược điều trị dự phòng

Mức độ thấp

Phẫu thuật nhỏ trên BN < 40 tuổi không kèm yếu tố nguy cơ

Chung cho các trường hợp

Không điều trị dự phòng bằng thuốc

Khuyến khích đi lại sớm

Mức độ trung bình

Phẫu thuật nhỏ trên BN có kèm yếu tố nguy cơ

Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-60 tuổi không kèm yếu tố nguy cơ

Phẫu thuật lớn trên BN < 40 tuổi không kèm yếu tố nguy cơ

BN nội khoa phải nằm bất động (không tự đi lại được trong phạm vi 10 m)

Chung cho các trường hợp

Heparin không phân đoạn liều thấp 5.000-7.500 UI 2 lần/ngày

Heparin trọng lượng phân tử thấp. Ví dụ: enoxaparin, liều 40 mg, 1 lần/ngày

Fondaparinux

Biện pháp cơ học (nếu có thể và có sẵn tại địa phương) nếu chống chỉ định dùng thuốc

Thời gian điều trị: đến khi xuất viện hay đi lại được

Mức độ cao

Phẫu thuật nhỏ trên BN > 60 tuổi hay có kèm yếu tố nguy cơ

Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi hoặc kèm yếu tố nguy cơ

Gãy xương hay phẫu thuật chỉnh hình vùng chậu, háng hay chi dưới

Chung cho các trường hợp

Heparin TLPTT. Ví dụ: enoxaparin, 40mg x 2 lần/ngày

Heparin không phân đoạn 5.000-7500 UI, 3 lần/ngày

Fondaparinux

Thời gian điều trị bằng thuốc: cho đến khi xuất viện hay đi lại được

Biện pháp cơ học (nếu có thể và có sẵn tại địa phương) phối hợp với biện pháp dùng thuốc

Mức độ rất cao

Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi kèm tiền sử TTHKTM, ung thư hay có trạng thái tăng đông (như bệnh di truyền gây thiếu hụt yếu tố Leiden, protein S hay C…)

Heparin trọng lượng phân tử thấp. Ví dụ: enoxaparin, 40 mg, 2 lần/ngày. Thời gian điều trị có thể kéo dài đến 28 ngày.

Biện pháp cơ học (nếu có thể và có sẵn tại địa phương) phối hợp với biện pháp dùng thuốc 

Ghi chú: (1) các phẫu thuật nêu trong bảng này bao gồm phẫu thuật tổng quát, niệu, nội soi, lồng ngực, phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, phẫu thuật phụ khoa hay sản khoa (2) phẫu thuật nhỏ là các loại phẫu thuật có thời gian thực hiện <45’ (3)  phẫu thuật lớn là các loại phẫu thuật có thời gian thực hiện > 45’

4.    Bệnh nhânchấn thương/phẫu thuật chỉnh hình

-                      Bệnh nhân chấn thương chỉnh hình được xem là có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, do đó phải sử dụng liều dùng thích hợp các thuốc kháng đông để dự phòng.

-                      Thời gian điều trị dự phòng: tối thiểu là 10 ngày và tối đa là 35 ngày, tùy đánh giá của bác sĩ .

-                     Ngưng Fondaparinux 24 giờ và heparin trọng lượng phân tử thấp 12 giờ trước phẫu thuật nếu có dùng trước đó

5.      Bệnh nhân trong khoa săn sóc tích cực  :

Phân loại mức độ nguy cơ :

Nhóm nguy cơ

Bệnh lý nội khoa

Rất thấp

Đợt cấp COPD không có thông khí cơ học

Thấp

Bất động lâu

Ung thư chưa di căn

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Hội chứng cầu thận

Bệnh lý nhiễm trùng đường ruột

Điều trị với Thalidomide

Vừa

Đợt cấp COPD có thông khí cơ học

Nhiễm khuẩn huyết, Nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết (NYHA độ III hoặc IV)

Ung thư di căn kèm bất động

Nằm điều trị  tại khoa ICU

Cao

 

Bệnh lý nội khoa nặng kèm tiền căn VTE hoặc bệnh lý tăng đông

Đột quỵ có biến chứng liệt

 

6.    Bệnh nhân ung thư

Nhóm nguy cơ

Phẫu thuật hoặc bệnh lý

Dự phòng

Rất thấp

Ung thư vú

Tập vận động sớm

Ung thư dạ dày (< 60 Tuổi)

Ung thư gan mật (<60 Tuổi)

Sanh mổ

Cắt bỏ dạ con do bệnh lý lành tính

Cắt bỏ buồng trứng do bệnh lý lành tính

Phẫu thuật cắt bỏ thận

Cắt bỏ bàng quang

Cắt bỏ tiền liệt tuyến

Cắt bỏ tiền liệt tuyến qua niệu đạo        

Thấp

Ung thư dạ dày (≥ 60 tuổi)

Dự phòng cơ học

Ung thư gan mật (≥ 60 tuổi)

Ung thư cổ tử cung

Trung bình

Ung thư đại trực tràng

Dự phòng cơ học (khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu) hoặc dự phòng bằng thuốc gồm heparin trong lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn hoặc fondaparinux

 

Xem phần phẫu thuật thay thế khớp gối và khớp háng

Ung thư tụy

Ung thư buồng trứng

Ung thư thực quản

Phẫu thuật chỉnh hình lớn (thay khớp háng, khớp gối toàn phần, phẫu thuật gãy xương chậu

Chấn thương nặng

Cao

Phẫu thuật ung thư bất kỳ trên bệnh nhân có tiền căn VTE hay bệnh lý tăng đông

Dự phòng bằng thuốc (+/- dự phòng cơ học)

Phẫu thuật chỉnh hình lớn ở bệnh nhân nguy cơ (lớn tuổi, tiền căn VTE hay bệnh lý tăng đông)

Chấn thương tủy sống

 

Nhóm nguy cơ

Biện pháp dự phòng

Những bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật cần được điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch một cách hệ thống, tương ứng với từng loại phẫu thuật

Những bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất hoặc hormon

không được khuyến cáo điều trị chống đông dự phòng một cách hệ thống để dự phòng tiên phát huyết khối tĩnh mạch

Những bệnh nhân ung thư có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ngầm

không đượckhuyến cáo sử dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp liều dự phòng, hoặc kháng vitamin K liều thấp để dự phòng huyết khối liên quan đến catheter

Những bệnh nhân ung thư phải nằm liệt giường

điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch một cách hệ thống, như các bệnh nhân bệnh lý nội khoa có nguy cơ cao

 

7.    Bệnh nhân di chuyển đường dài

Nhóm nguy cơ

Biện pháp dự phòng

Hành khách phải di chuyển đường dài, nếu có YTNC bị TT-HKTM (tiền sử HKTM, mới phẫu thuật hoặc chấn thương, ung thư tiến triển, có thai,điều trị hormon, béo phì, bệnh tăng đông

thường xuyên vận động co duỗi chân

đeo tất áp lực y khoa tới đầu gối, với ngưỡng áp lực ở mắt cá chân từ 15 – 30 mmHg hoặc tiêm một mũi duy nhất heparin TLPTT trước khi khởi hành

Không sử dụng aspirin với mục đích dự phòng

8.  Thai kỳ và sản khoa :

Nhóm nguy cơ

Điều trị

phụ nữ sau sinh không có bất kỳ yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cũng như dù sinh dưới hình thức nào

Phụ nữ sinh mổ không có nguy cơ huyết khối đi kèm

không khuyến cáo dự phòng huyết khối và nên vận động sớm

Phụ nữ mang thai có bệnh van tim nhân tạo:

•      LMWH ngày 2 lần, suốt thai kỳhoặc

•      UFH ngày 2 lần, aPTT ít nhất gấp 2 lần nhóm chứng

•      Thời gian sử dụng đến tuần thứ 13, sau đó  thay bằng kháng vitamin K cho đến lúc gần sinh và chuyển lại LMWH hoặc UFH

•      Nếu nguy cơ huyết tắc cao, điều trị kết hợp thêm aspirin liều thấp từ 75-100 mg/ngày

phụ nữ mang thai có tiền căn huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch

dự phòng sau sinh trong 6 tuần

phụ nữ mang thai có nguy cơ tái phát VTE :

•vừa đến cao

•Thấp

 

 

 

•      dự phòng trước sinh với LMWH liều dự phòng

•      cảnh giác lâm sàng trước sinh hơn là dự phòng trước sinh

phụ nữ sanh mổ được đánh giá có nguy cơ huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch rất cao và những người có nhiều yếu tố nguy cơ thuyên tắc đi kèm nhưng đang kỳ ở cữ

LMWH kết hợp vớ áp lực và/hoặc ép bằng hơi ngắt quãng

•    Phụ nữ gia tăng nguy cơ huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch sau sinh mổ do sự hiện diện 1 yếu tố nguy cơ chính hay ít nhất 2 yếu tố nguy cơ phụ

•    chống chỉ định với kháng đông trong khi theo dõi sinh tại bệnh viện

•      dự phòng huyết khối bằng thuốc (LMWH dự phòng)

 

 

 

 

•      dự phòng cơ học (vớ áp lực hoặc ép bằng hơi ngắt quãng )