Đồng thuận của các chuyên gia về thuốc chẹn bêta trong điều trị bệnh tăng huyết áp - PHẦN II - TIM MẠCH HỌC

slogan

 
 

BỒI DƯỠNG SAU ĐẠI HỌC

Các chỉ định của chẹn bêta trong bệnh lý tim mạch được nêu trong bảng 2.

Trưởng tiểu ban: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh

Các ủy viên: GS.TS. Phạm Gia Khải

GS.TS. Đặng Vạn Phước

GS.TS. Nguyễn Lân Việt

GS.TS. Huỳnh Văn Minh

PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi

PGS. TS. Nguyễn Văn Trí

PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

PGS.TS. Trương Quang Bình

PGS.TS Võ Thành Nhân

TS. Hồ Huỳnh Quang Trí

PGS.TS. Trần Văn Huy

TS. Phạm Quốc Khánh

BS. CKII. Nguyễn Thanh Hiền

 

Các chỉ định của chẹn bêta trong bệnh lý tim mạch được nêu trong bảng 2.

884-1

Cần chú ý đến một số cảnh giác và chống chỉ định của chẹn bêta (bảng 3).3.

884-2

884-3

3. ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
Mục tiêu chung của điều trị THA là giảm tật bệnh tim mạch, thận và giảm tử vong. Nhằm đạt mục tiêu này, theo JNC VII cần thay đổi lối sống và đạt trị số HA < 140/90mmHg. Riêng với bệnh nhân có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn, mức HA cần đạt là dưới 130/80mmHg (23) (24).
Qui trình điều trị THA nhằm đạt mục tiêu nêu trên được tóm tắt trong hình 6, hình 7, hình 8, hình 9, hình 10, bảng 5 và bảng 6.

884-4
884-5
884-6
884-7
884-8
884-9
884-10
884-11
884-12
884-13
884-14
884-15

Các khuyến cáo về điều trị Tăng Huyết Áp của Hội Tim Mạch Châu Âu, Hội Tăng Huyết Áp Châu Âu, chương trình giáo dục THA Canada đều nhấn mạnh đến điều trị toàn diện bệnh nhân THA: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh tim mạch (25).
4. VỊ TRÍ CỦA THUỐC CHẸN BÊTA TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
Không có nhiều nghiên cứu lớn về các chẹn bêta mới như bisoprolol, nebivolol. trong điều trị THA; phần lớn tập trung vào atenolol (bảng 8). Nhiều chứng cứ cho thấy dược tính của atenolol không phải là tốt nhất trong điều trị THA (26,27)
Một phân tích gộp về hiệu quả bảo vệ tim mạch của chẹn bêta ngoài atenolol, cho thấy nguy cơ nhồi máu cơ tim giảm 13% ở bệnh nhân điều trị bằng chẹn bêta không phải atenolol (26). Các chẹn bêta cũ như propranolol, atenolol có tác dụng không mong muốn về chuyển hóa liên quan đến đường và lipids. Các chẹn bêta mới có tính chọn lọc cao về bêta 1 (TD: bisoprolol) hoặc có tính dãn mạch (TD: nebivolol) không có tác dụng không mong muốn kể trên (10) (28) (29)
Một nghiên cứu gộp lớn dựa trên 147 nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên (bao gồm nhiều nghiên cứu sử dụng atenolol) cho thấy chẹn bêta có hiệu quả giảm huyết áp, phòng ngừa bệnh tim mạch và đột quỵ tương đương với 4 nhóm thuốc hạ áp khác (lợi tiểu, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể AG II và ức chế calci) (30)
Hiệu quả của chẹn bêta hiện rõ hơn khi phân tích theo tuổi. Phân tích gộp dựa trên 21 nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên có kiểm soát (số bệnh nhân: 145.811) cho thấy sử dụng chẹn bêta là thuốc đầu tiên trong THA giảm biến cố tim mạch lớn có ý nghĩa (giảm 14%) ở người trẻ và trung niên(31). Hiệu quả này không còn ở người cao tuổi.
Một vấn đề cần quan tâm là chuyển hóa của chẹn bêta. Một vài chẹn bêta (TD: metoprolol, propratonol) có dược động học thay đổi ở từng người do chuyển hóa phần lớn (70%-80%) qua men cytochrome P450 2D6 (32). Kiểu hình di truyền của cytochrome P450 2D6 khác biệt giữa cá nhân và khác biệt giữa chủng tộc (33). Do đó cùng một thuốc, cùng một liều lượng đáp ứng thuốc có thể khác nhau. Như vậy một chẹn bêta lý tưởng không nên chuyển hóa qua cytochrome P450 2D6 (34).
4.1. Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn beta như là thuốc lựa chọn đầu tiên trên tăng huyết áp người trung niên và người trẻ.
Có 4 nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên, có kiểm soát, so sánh giữa chẹn bêta với lợi tiểu hoặc ức chế men chuyển liên quan đến vấn đề này. Nghiên cứu MRC (Medical Research Council) so sánh giữa chẹn bêta propranolol với lợi tiểu trong điều trị THA nhẹ(36). Nghiên cứu IPPPSH (The International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension). So sánh giữa oxprenolol với lợi tiểu(37). Nghiên cứu MAPHY(38) (Metoprolol in Patients with Hypertension) so sánh giữa metoprolol với lợi tiểu và nghiên cứu UKPDS 38, UKPDS 39 so sánh giữa atenolol với captopril trong điều trị THA nhẹ(39,40). Nghiên cứu MRC cho thấy hiệu quả của propranolol tương đương lợi tiểu (bendrofluozide) trên biến cố đột quỵ và thấp hơn trên biến cố động mạch vành ở nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá. Tuy nhiên, kém hơn lợi tiểu cả hai biến cố này trên nhóm bệnh nhân hút thuốc lá (hình 12).
Cả 3 nghiên cứu MRC, IPPPSH và MAPHY đều cho thấy hiệu quả giảm nhồi máu cơ tim của chẹn beta trên người trẻ và trung niên THA không hút thuốc lá(41).
Thuốc lá sẽ làm tăng gấp 2 hoặc gấp 3 lượng adrenaline trong vòng 30 phút. Adrenaline hoạt hóa các thụ thể bêta 1, bêta 2 và alpha 1. Do đó khi những bệnh nhân THA, có hút thuốc lá, sử dụng chẹn bêta không chọn lọc như oxprenolol, propranolol, hoặc chọn lọc bêta 1 vừa phải như metoprolol, atenolol sẽ bị hiệu quả ngược là tăng co mạch do alpha 1, dẫn đến tăng huyết áp(41). Trong khi đó chẹn bêta 1 chọn lọc rất mạnh như bisoprolol sẽ không bị hiệu ứng ngược như trên (hình 13).
Nghiên cứu UKPDS sau 20 năm (42) chứng minh chẹn bêta atenolol giảm tử vong thêm 23% so với ức chế men chuyển captopril.
Như vậy, chẹn bêta 1 chọn lọc có vai trò quan trọng trong điều trị THA như là thuốc đầu tiên đối với người trẻ hoặc trung niên.
4.2. Chẹn bêta có nên là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị tăng huyết áp người cao tuổi?
Trên người cao tuổi, động mạch cứng hơn, kém đàn hồi do đó áp lực mạch (độ rộng huyết áp cực đại cực tiểu) gia tăng. Đây là một yếu tố tiên đoán biến cố. Tuy nhiên, từ nghiên cứu CAFE, Williams và cs. lại cho thấy huyết áp trung tâm động mạch chủ quan trọng nhất trong tiên đoán biến cố tim mạch ở người cao tuổi (43). Các thuốc hạ áp có tính dãn mạch sẽ giảm áp lực trung tâm động mạch chủ.
Các nghiên cứu MRC Elderly (Medical Reseasrd council in Elderly) (45), HEP (Hypertension in primary care) (46), LIFE (Losartan Intervention for Endpoint) (47) và ASCOT  (Anglo Scandinavian cardiac output Trial) (48) cho thấy hiệu quả kém của chẹn beta atenolol trên người cao tuổi (bảng 8).
4.3. Chẹn bêta là thuốc thứ hai sau lợi tiểu hoặc ức chế calci trong điều trị tăng huyết áp
Phối hợp chẹn bêta với lợi tiểu liều thấp thường được sử dụng trong điều trị THA. Nghiên cứu cho thấy khi sử dụng chẹn bêta sau lợi tiểu trong phối hợp từng bước điều trị, sẽ giảm biến cố ĐMV và đột quỵ có ý nghĩa; hơn là sử dụng chẹn bêta trước lợi tiểu. Nghiên cứu MRC trên người cao tuổi (45) cho thấy sử dụng chẹn bêta atenolol sau lợi tiểu trên bệnh nhân THA giảm có ý nghĩa biến cố ĐMV và đột quỵ so với giả dược. Nghiên cứu SHEP cũng cho kết quả tương tự (bảng 9).

884-16

PHẦN I