slogan

 
 

BỒI DƯỠNG SAU ĐẠI HỌC

Mở đầu

Nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật (perioperative myocardial infarction: PMI ) là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của tỉ lệ tử vong và bệnh tật kết hợp với phẫu thuật không tim mạch.

BS. Nguyễn Thanh Hiền

BS. Trần Dũ Đại

Mở đầu

Nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật (perioperative myocardial infarction: PMI ) là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của tỉ lệ tử vong và bệnh tật kết hợp với phẫu thuật không tim mạch. Biến chứng tim mạch xuất hiện khoảng 1-5% bệnh nhân không chọn lọc trải qua phẫu thuật (PT ) mạch máu và 27% ở người nguy cơ cao. Trong 27 triệu  PT gây mê, có 50.000 trường hợp PMI. PMI làm tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thơì gian nằm viện (trung bình thêm hơn 6 ngày ) và tăng chi phí điều trị (1,2). Vì vậy dự phòng là quan trọng để cải thiện tiên lượng sau PT. Để làm tốt việc này, chúng ta cần hiểu rõ nguyên nhân và sinh lý bệnh của PMI. Phần này đã nêu trong bài: xử trí nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật không tim mạch số tháng 10/2011 (3).

Bài viết dưới đây tập trung đề cập đến các biện pháp ngăn ngừa biến chứng PMI ở cả ba giai đoạn: trước, trong và sau PT.

I. Trước phẫu thuật

1. Nguyên nhân của các biến cố tim mạch trong giai đoạn PT (2,4,5):

Mặc dù trong suốt quá trình gây mê cũng có những nguy cơ như thiếu máu cơ tim, tụt huyết áp thoáng qua và nhịp nhanh nhưng hiếm khi gặp các biến cố tim mạch do chính cuộc phẫu thuật gây ra. Tỷ lệ các biến chứng tim mạch trong giai đoạn quanh phẫu thuật xảy ra cao nhất từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Các dấu hiệu này cho thấy rằng các biến cố trong và sau phẫu thuật (không chỉ là bản thân của phẫu thuật) là yếu tố chính quyết định dự hậu:

1.1 Các biến đổi sinh lý và chuyển hoá

Những biến đổi về sinh lý và chuyển hoá xảy ra sau phẫu thuật làm ảnh hưởng đến sự cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim. Trong giai đoạn 48-72 giờ đầu sau phẫu thuật có sự gia tăng hoạt động thần kinh giao cảm và khi bệnh nhân đau, mệt, xuất huyết, giảm oxy máu và nhiễm trùng thì hoạt động thần kinh giao cảm càng gia tăng. Trong giai đoạn này, hay gặp các rối loạn trong quá trình điều chỉnh thể tích dịch nội mạch và mô kẽ do quá tải thể tích. Rối loạn này là do quá trình điều hòa thể tích, cân bằng muối nước bị thay đổi và do thay đổi tính thấm mao mạch. Thêm vào đó, truyền máu được dự trữ ở ngân hàng không đảm bảo vận chuyển đủ ngay tức khắc lượng oxy cho cơ thể.

1.2 Các nguyên nhân khác

Viêm phổi và vi xơ hoá phổi gây bất tương hợp thông khí tưới máu kèm thêm việc sử dụng thuốc an thần giảm đau gây suy hô hấp và bệnh nhân không tự thở được. Tất cả các yếu tố này góp phần làm độ bão hoà oxy máu giảm. Do tăng fibrinogen và các yếu tố hoạt hoá từ mô bị phá hủy làm tăng tiểu cầu và tăng đông dẫn đến nguy cơ rất dễ bị huyết khối. Cũng trong thời điểm này tình trạng tăng nhịp tim, tăng huyết áp và tăng co bóp cơ tim kết hợp với tăng lưu lượng máu (do đó tăng sức căng thành) làm tăng nhu cầu oxy cơ tim trong khi đó cung cấp oxy cho cơ tim bị giảm do khuynh hướng dễ bị huyết khối, thiếu máu và giảm độ bão hoà oxy máu động mạch. Ở bệnh nhân có bệnh nền là bệnh động mạch vành, tình trạng này có thể gây ra TMCT cấp và NMCT. Mặt khác trong giai đoạn này đã ngưng các thuốc hạ áp, thuốc giãn mạch và thuốc làm giảm đau ngực nên mất cân bằng cung cầu càng nặng hơn. Vào ngày thứ 3 - 4 sau mổ có sự gia tăng chuyển hóa với cân bằng nitơ và kali âm tính. Tình trạng này gây lợi niệu Natri dẫn đến giảm thể tích và hoạt hoá hơn nữa hệ thần kinh giao cảm ( xem thêm: xử trí nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật không tim mạch số tháng 10/2011 (3)).

2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật (6,7,8,9,10):

Các BS nội khoa và các chuyên gia tim mạch là những người thường phải đánh giá các yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân trước các phẫu thuật ngoài tim mạch. Đánh giá quanh PT phải đáp ứng 3 mục đích:

(1). Đánh giá nguy cơ tử vong hoặc nguy cơ bệnh nặng, các nguy cơ này là hậu quả của tình trạng tim mạch trong quá trình phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật.

(2). Giảm thiểu tối đa các nguy cơ về biến cố tim mạch do sử dụng thuốc, do thói quen không đúng hay do các biện pháp xâm nhập.

(3). Tận dụng cơ hội để biến đổi các nguy cơ tim mạch hay thay đổi tiến triển bệnh độc lập với tiến trình phẫu thuật.

Nhiệm vụ của BS tim mạch là:

  • Xác định Bn có tình trạng bệnh tim mạch hay không?
  • Lượng giá nguy cơ biến chứng tim mạch quanh phẫu thuật.

Nhiệm vụ cuả BS phẫu thuật là:

  • Đánh giá nguy cơ phẫu thuật.
  • Phát hiện Bn có vấn đề về TM để hội chẩn BS TM

Nguy cơ: đó là khả năng bệnh nhân có thể tử vong hoặc bị các biến chứng nặng nề. Nguy cơ này phải được cân bằng với lợi ích. Lợi ích là các cải thiện đáng kể dự đoán sẽ đạt được từ cuộc phẫu thuật.

Theo quy ước, nguy cơ quanh phẫu thuật được xem xét trong giai đoạn 30 ngày sau phẫu thuật và kinh điển được chia thành giai đoạn sớm (0-48 giờ), trung bình (sau phẫu thuật từ ngày 3 - 8) và giai đoạn muộn ( 8 - 30 ngày ). Các biến cố tử vong hoặc bệnh tật trong suốt thời gian này được xem là hậu quả của phẫu thuật, mặc dù các tình trạng bệnh tật trước đây là tiêu chuẩn để đánh giá dự hậu.

Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận sẽ phát hiện được các tình trạng bệnh tim mạch cấp tính (hội chứng mạch vành cấp, suy tim chưa ổn định, loạn nhịp nguy hiểm... bảng 1) và phải điều trị ngay trước khi thực hiện các phẫu thuật không tim mạch trừ khi là phẫu thuật khẩn cấp. Đồng thời cũng phát hiện các dấu hiệu của bệnh van tim, bệnh mạch máu, tình trạng suy tim và khả năng gắng sức của bệnh nhân cũng như các tình trạng bệnh kết hợp (suy thận, COPD, thiếu máu...) để có hướng đề phòng trong phẫu thuật. Cần chú ý xem xét ECG và các dữ liệu cận lâm sàng khác (đặc biệt các chi tiết về tái tưới máu mạch vành trước đây, kết quả chụp mạch vành, các thăm dò chức năng thất và các trắc nghiệm gắng sức). Các triệu chứng không ổn định hoặc không giải thích được hay các biến cố đáng kể gần đây thường là các chỉ điểm để làm các xét nghiệm trước phẫu thuật và giúp điều chỉnh liệu pháp điều trị. Chỉ riêng bệnh sử đã là một chỉ điểm tốt để đánh giá độ nặng hay độ ổn định của bệnh mạch vành và đánh giá được mức độ suy tim.

Qua khám xét cần phát hiện một số bệnh lý có mối tương quan tiên đoán tử vong tim mạch đồng thời tiến hành phân loại nguy cơ phẫu thuật (bảng 2A và B).

Bảng 1. Các tình trạng tim mạch cấp tính ( 6,7,8)

3003201201

3003201202

3003201203

3003201204

Hình 1: Các bước đánh giá nguy cơ trước PT ( 6,7,8).

Các bước đánh giá nguy cơ tóm tắt ở hình 1. Các trường hợp phải mổ cấp cứu, cần thực hiện phẫu thuật ngay và chấp nhận nguy cơ tim mạch. Lúc này xử trí các tình huống tim mạch theo các hướng dẫn hiện hành. Nếu không phải PT cấp cứu, cần đánh giá xem có tình trạng bệnh lý tim mạch cấp tính hay có yếu tố lâm sàng nặng không ? Nếu có phải điều trị và điều chỉnh tình trạng này trước khi thực hiện PT. Nếu tình trạng BN ổn, cần đánh giá nguy cơ PT. Nếu nguy cơ PT thấp, thực hiện mổ ngay. Nếu PT không phải nguy cơ thấp, thực hiện phân tầng tiếp theo như hình 1 để quyết định xem BN có cần đánh giá trắc nghiệm gắng sức (TNGS) hay không. Chỉ định cho TNGS trước PT nêu ở bảng 3

Bảng 3.Chỉ định cho trắc nghiệm gắng sức trước phẫu thuật ( 6,7,8):

BN có tình trạng bệnh lý tim mạch cấp tính trước khi mổ chương trình phải được đánh giá và điều trị theo hướng dẫn hiện hành trước khi PT (I).

BN bệnh mạch vành có triệu chứng trải qua phẫu thuật mạch máu hay phẫu thuật nguy cơ trung bình (I)

BN có trên 3 yếu tố nguy cơ trên lâm sàng và khả năng GS kém (< 4 MET) trước các phẫu thuật mạch máu hay phẫu thuật có nguy cơ tim mạch trung bình, cao (IIa).

BN có 1-2 yếu tố nguy cơ trên lâm sàng và khả năng GS kém (< 4MET) trước các phẫu thuật có nguy cơ tim mạch trung bình, cao (IIb).

BN có 1-2 yếu tố nguy cơ trên lâm sàng và khả năng GS tốt trước các phẫu thuật mạch máu (IIb).

3.Biện pháp làm giảm nguy cơ trước phẫu thuật :

3.1. Tái thông mạch vành trước phẫu thuật :

Chiến lược tái tưới máu mạch vành trước PT ngoài tim là để làm giảm các biến chứng tim mạch ở giai đoạn quanh phẫu thuật. Chiến lược này dựa vào các dữ liệu liên quan đến tử vong quanh phẫu thuật với tình trạng bệnh nền là bệnh mạch vành, đặc biệt là những bệnh nhân được PT phình ĐMC bụng.

Chỉ định tái tưới máu trước phẫu thuật nguy cơ cao nêu ở bảng 4 (7). Trong trường hợp CABG, thời gian phẫu thuật nên dời lại ít nhất 30 ngày. Ở BN đã can thiệp mạch vành, tùy theo chiến lược can thiệp và loại stent để chọn thời điểm PT cho thích hợp (hình 2). Ở BN có kế hoạch đòi hỏi phải can thiệp và sau đó phải PT tiếp theo, cần tính đến nguy cơ chảy máu của PT. Nếu nguy cơ chảy máu PT thấp, tiến hành can thiệp và tiếp tục hai thuốc chống tiểu cầu. Nếu nguy cơ chảy máu cao, cần tính toán thời gian PT có thể dời để chọn phương pháp can thiệp và stent phù hợp (hình 3). Trong trường hợp phải PT mà chưa đủ thời gian cho phép ngưng kháng tiểu cầu, có 3 chiến lược xử trí là (xem tóm tắt ở bảng 5) (11,12,13):

(1 )Tiếp tục hai thuốc chống tiểu cầu trong và sau thủ thuật :

Bệnh nhân trải qua phẫu thuật sớm sau đặt stent (nguy cơ huyết khối cao).

Những thủ thuật có thể cầm máu tại chỗ như nhổ răng, phẫu thuật da, thuỷ tinh thể...

Lưu ý :

o   Cần tham khảo các phẫu thuật viên để lượng giá nguy cơ chảy máu của thủ thuật, qua đó cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc dùng thuốc.

o   Không áp dụng cho phẫu thuật nếu chảy máu dẫn đến hậu quả nghiêm trọng (PT thần kinh, mắt, cắt TLT qua ngả nội soi ...)

(2) Ngừng thuốc clopidogrel và chuyển dùng thuốc chống tiểu cầu tác dụng ngắn hay thuốc chống đông :

Thuốc thường dùng là ức chế glycoprotein llb/llIa (dùng vào ngày thứ 3 trước PT và ngưng 8h trước PT) hay antihrombin (bivalirudin, chúng ta chưa có).

Dùng lại clopidogrel càng sớm càng tốt sau phẫu thuật (ít nhất 24h khi nguy cơ chảy máu do PT hết).

Thường dùng khi phải phẫu thuật sớm (các PT có nguy cơ chảy máu cao) sau đặt stent và cần phải ngưng clopidogrel.

(3) Ngừng clopidogrel và dùng lại sau phẫu thuật.

Dùng khi stent đã nội mạc hóa đầy đủ và nguy cơ huyết khối rất thấp.

Phẫu thuật thần kinh cũng nên theo chiến lược này vì nguy cơ chảy máu PT cao.

Khi dùng lại thuốc (khi hết nguy cơ chảy máu), nên dùng liều nạp 600 mg clopidogrel.

3003201205
3003201206
3003201207

Hình 3 :kế hoạch điều trị cho BN đòi hỏi PCI sau đó có kế hoạch  PT ( 6,7,8)

3.2 Thuốc chẹn beta

Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc chẹn beta quanh phẫu thuật cải thiện được dự hậu cho bệnh nhân bệnh mạch vành, làm giảm nguy cơ loạn nhịp trầm trọng, giảm tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, và giảm suy tim (14). Dùng chẹn beta quanh PT ở bệnh nhân nguy cơ cao trải qua PT nguy cơ cao làm giảm đáng kể tử suất và bệnh suất tim mạch (hình 4) (15). Khi dùng chẹn beta và theo dõi liên tục cho thấy rằng thuốc làm giàm số cơn đau ngực quanh giai đoạn PT. Chỉ định và chiến lược dùng chẹn thụ thể beta nêu ở bảng 6 và 7.

Ở BN gây tê tủy sống, để tăng tác dụng thuốc tê, một số bác sĩ gây mê dùng thêm với thuốc hủy giao cảm như thuốc đồng vận α -2 clonidine. Tuy nhiên, nếu BN có chỉ định phải dùng chẹn BB thì phải cân nhắc kỹ vì nguy cơ nhịp chậm và tụt HA. Hiện hiệu quả của việc dùng chung này chưa chắc chắn và ít dùng.

Hình 4: Hiệu quả của chẹn thụ thể beta quanh PT ở BN có nguy cơ cao trải qua PT nguy cơ cao: giảm đáng kể tử vong tim mạch và NMCT (15).

3003201208

Bảng 5: Tóm tắt chiến lược điều trị chống tiểu cầu theo nguy cơ (12)

 

Nguy cơ huyết khối trong stent cao

Nguy cơ huyết khối trong stent thấp

Biến chứng chảy máu nguy cơ cao:

  • PT nội sọ.
  • PT tủy sống.
  • PT hốc mắt.
  • Cắt đốt TLT qua ngã niệu đạo( TURP )

Ngừng ngay điều trị chống tiểu cầu, và nếu đang điều trị 2 thuốc chống tiểu cầu thì xem xét điều trị cầu kháng đông.

Ngừng ngay điều trị chống tiểu cầu.

Biến chứng chảy máu nguy cơ không cao

Tiếp tục điều trị chống tiểu cầu

Tiếp tục điều trị chống tiểu cầu

Bảng 6: Tóm tắt chỉ định dùng chẹn beta quanh PT (8,14)

 

Nguy cơ tim mạch thấp

Nguy cơ tim mạch trung bình

Nguy cơ tim mạch cao hoặc bệnh MV mạn

 

 

 

PT mạch máu

 

PT nguy cơ TB hoặc cao.

PT nguy cơ thấp

 

 

 

IIbC

 

Chưa đủ chứng cứ.

 

Chưa đủ chứng cứ.

 

 

 

IIbC

 

IIbC

 

Chưa đủ chứng cứ.

Cận lâm sàng trước PT cho thấy tình trạng thiếu máu cơ tim.

IB

 

IIaB

 

IIaB

Bảng 7 : Tóm tắt chiến lược dùng chẹn beta quanh PT (8,14)

-Thời điểm và liều dùng :

  • Ức chế beta nên dùng vài ngày đến vài tuần trước PT chương trình.
  • Liều thuốc nên điều chỉnh để đạt nhịp tim lúc nghỉ 60 - 65 l/ph. Trên những BN thiếu máu cục bộ cơ tim, kiểm soát nhịp tim xuống dưới ngưỡng gây thiếu máu.

-Lựa  chọn thuốc : có thể dùng bất kỳ thuốc ức chế beta chọn lọc nào : bisoprolol, metoprolol, atenolol, . . .

-Thời gian dùng :

  • BN không có chỉ định dài hạn: tới 30 ngày sau PT.
  • BN có chỉ định dùng dài hạn: dùng không hạn định.

3.3. Suy tim sung huyết (4, 9,10)

Điều trị tốt suy tim sung huyết trước PT giúp cải thiện dự hậu. Nên sử dụng các thuốc như thuốc chẹn beta, thuốc dãn mạch (thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế men chuyển. Tuy nhiên cần ngưng 24h trước khi mổ), hydralazine phối hợp nitrat (ở bệnh nhân chống chỉ định thuốc ức chế thụ thể angiotensin hoặc không dung nạp được ) và lợi tiểu (đặc biệt là spirolactone ở bệnh nhân rối loạn nặng chức năng thất trái). Khi dùng các thuốc này nên cẩn thận, chú ý tránh tăng hoặc giảm kali máu và tránh quá tải và giảm thể tích. Những bệnh nhân có tình trạng huyết động dễ bị thay đổi (như rối loạn chức năng thất trái nặng, bệnh cơ tim phì đại nặng, hẹp 2 lá hoặc hẹp chủ nặng) khi cần PT khẩn cấp có thể dùng các biện pháp xâm nhập để theo dõi huyết động trước giai đoạn PT. Sử dụng kết hợp lợi tiểu và thuốc giảm hậu tải một cách cẩn thận ở những bệnh nhân bệnh cơ tim dãn nở có tăng áp lực động mạch phổi bít có thể đưa áp lực đổ đầy thất trái trở về bình thường hoặc gần như bình thường mà vẫn duy trì được cung lượng tim. Mặc dù điều trị này chưa được xem là chính thống trong chiến lược điều trị trước PT, nhưng dường như nngười ta thấy rằng những bệnh nhân như thế này ít bị suy tim do quá tải thể tích sau PT.

3.4. Bệnh van tim (4, 9,10)

Ngoại trừ hẹp van ĐMC nặng, các bệnh van tim khi được điều trị nội thường sẽ không có triệu chứng hoặc còn bù trừ. Các bệnh nhân này thường không có nguy cơ khi PT lớn ngoài tim. Các bệnh nhân hở 2 lá hoặc hở chủ nặng, hẹp 2 lá từ nhẹ đến vừa thường được theo dõi sát trong suốt cuộc PT bằng catheter Swan-Gans và điều trị thuốc thích hợp. Những trường hợp hẹp van 2 lá nặng có thể nong van 2 lá bằng bóng qua da (thay vì PT thay van) trước khi cần PT ngoài tim khẩn cấp. Nếu nong van 2 lá bằng bóng chúng ta có thể tránh được giai đoạn hồi phục kéo dài sau thay van và tránh được tình trạng tiến thoái lưỡng nan khi dùng thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van 2 lá. Ở bệnh nhân hẹp 2 lá, chủ yếu nên tránh nhịp nhanh mà hậu quả của nó là làm ngắn lại thời gian đổ đầy tâm trương.

Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng sẽ tăng nguy cơ khi PT ngoài tim do đó lý tưởng là nên PT thay van trước khi làm PT ngoài tim không khẩn cấp. Thủ thuật sửa van động mạch chủ trước đây thường được xem là thủ thuật không xâm nhập có nguy cơ thấp so với PT thay van. Ngày nay càng ngày người ta càng chứng minh phương pháp này có kết quả lâu dài không tốt và gây hở van động mạch chủ nặng đặc biệt trên bệnh nhân lớn tuổi có van bị vôi hoá. Trường hợp bệnh nhân lớn tuổi cần PT ngoài tim khẩn cấp hay cấp cứu và không thuận lợi cho thay van động mạch chủ trước PT, thủ thuật sửa van động mạch chủ có thể có lợi vì tạm thời làm giảm độ chênh áp qua van.

Có rất ít thông tin về PT ngoài tim cho bệnh nhân hẹp van ĐMC đáng kể không có triệu chứng. Các dữ liệu từ nhiều trung tâm càng củng cố cho quan điểm thực hành lâm sàng là không nên thay van cho những bệnh nhân không có triệu chứng và chức năng thất trái còn bình thường cho dù có hẹp chủ nặng hay không (đo được bằng chênh áp qua van). Mặc dù có rất ít dữ liệu nói về nguy cơ các PT lớn ở những bệnh nhân này, tuy nhiên các thông tin hiện có cho thấy theo dõi chăm sóc cẩn thận quanh PT giúp PT an toàn hơn. Những bệnh nhân bệnh van tim không triệu chứng và bệnh nhân không có sự tương hợp giữa mức gắng sức và độ nặng của sang thương van có thể xem xét dùng trắc nghiệm gắng sức để phân tầng nguy cơ.

3.5. Tăng huyết áp (4, 9,10)

Các dữ liệu cho thấy điều trị tốt suy tim sung huyết trước PT sẽ cải thiện được dự hậu, trong khi đó điều trị tích cực tăng huyết áp giai đoạn 1, 2 trước PT (HA tâm thu < 180 mm Hg) có thể không cải thiện được dự hậu cho bệnh nhân. Tần suất xuất hiện cơn tăng huyết áp sau PT không tương quan với mức độ HA đạt được trước PT. Hầu hết các BS gây mê thường làm giảm huyết áp trong quá trình dẫn mê và cho nhiều thuốc hạ áp trong quá trình quanh PT, hay trì hoãn PT chờ HA về ở mức trung bình trước PT. Điều này thật ra không thật sự cần thiết. Tuy nhiên, vì phần lớn bệnh nhân không được điều trị huyết áp đầy đủ và bệnh nhân được điều trị thật sự đầy đủ trên thực tế chiếm tỉ lệ rất thấp cho nên thầy thuốc nên thực hiện các biện pháp trước PT như sau:

a. Tầm soát nguyên nhân và hậu quả của tăng huyết áp.

b. Bắt đầu điều trị tình trạng tăng huyết áp một cách thích hợp trong giai đoạn quanh PT mà không trì hoãn cuộc PT.

Hầu hết các thuốc hạ áp nên duy trì cho đến ngày trước PT và dùng lại sau PT ngay khi có thể. Có thể dùng thuốc bằng đường tĩnh mạch (hay dưới da) cho những bệnh nhân không thể uống thuốc trong thời gian dài.

Một số chuyên gia nhấn mạch rằng có mối liên quan giữa điều trị tăng huyết áp hoặc đau thắt ngực bằng chẹn beta liều cao với tình trạng suy sụp cơ tim trong quá trình phẫu thuật. Điều này chưa được công bố chính thức, tuy nhiên có bằng chứng cho thấy rằng ngưng chẹn beta đột ngột có thể gây nguy hiểm. Dùng chẹn beta kéo dài sẽ dần dần làm tăng mật độ các thụ thể beta do đó ngưng thuốc đột ngột sẽ có tình trạng tăng hoạt hệ giao cảm làm tăng huyết áp và tăng nhịp tim thúc đẩy thiếu máu cơ tim cấp ở bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định trước đó. Phản ứng dội này đã được công bố với Propranolol uống nhưng chưa gặp ở các thuốc chẹn beta khác. Người ta cho rằng có thể do thời gian bán huỷ ở mô của các thuốc này dài hơn Propranolol nên hậu quả ngưng thuốc biểu hiện từ từ và số lượng các thụ thể beta được điều hoà giảm xuống dần. Tóm tắt chiến lược xử trí THA trước PT nêu ở hình 5.

3.6. Rối loạn nhịp và bệnh cuả hệ thống dẫn truyền (4, 7, 8)

a.   Rung nhĩ

Mặc dù có vài dữ liệu cho thấy hiệu quả cuả digital trên bệnh nhân PT tim nhưng chưa có bằng chứng nào cho thấy tác dụng của nó trong phòng ngừa rung nhĩ hoặc các rối loạn nhịp trên thất khác ở bệnh nhân sau PT tổng quát hoặc PT mạch máu. Digitalis hoặc chẹn beta hoặc chẹn canxi đường tĩnh mạch có thể dễ dàng nhanh chóng kiểm soát tình trạng đáp ứng thất nhanh trong và sau PT ở bệnh nhân bị rung nhĩ. Do đó không có chỉ định uống digitalis trước mổ. BN có rung nhĩ trước mổ cần kiểm soát đáp ứng thất theo chỉ dẫn hiện hành.

b.   Loạn nhịp thất

Mặc dù ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất không kéo dài thường xuyên xuất hiện trên bệnh nhân có bệnh tim nền, tuy nhiên dấu hiệu ngoại tâm thu thất trước mổ không giúp dự đoán được các biến chứng tim mạch sau mổ. Những bệnh nhân có ngoại tâm thu đơn độc và không có bằng chứng cuả NMCT có lẽ không cần phải điều trị đặc hiệu trong giai đoạn quanh PT. Nhịp nhanh thất có triệu chứng và kéo dài nên điều trị bằng amiodaron, chẹn beta hoặc lidocain.

c.   Rối loạn dẫn truyền

Những bệnh nhân có bệnh hệ thống dẫn truyền không có triệu chứng, chỉ biểu hiện qua ECG và không đủ tiêu chuẩn cho cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cũng không có chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời bằng đường tĩnh mạch trong quá trình PT. Những trường hợp bị block 2 bó (block nhánh phải và trục trái) và cả khi đoạn PR kéo dài (dấu hiệu cuả block 3 bó) thì tỷ lệ nguy cơ bị block hoàn toàn trong quá trình PT vẫn thấp hơn 1%.

Trước PT trên những bệnh nhân có nhịp chậm nặng, nên đánh giá khả năng tăng nhịp tim một các thích hợp (đánh giá khả năng dẫn truyền). Có thể đánh giá bằng cách cho bệnh nhân gắng sức. Khi bệnh nhân gắng sức mà nhịp tim không tăng và huyết áp bị tụt hay xuất hiện triệu chứng giảm cung lượng tim thì nên xem xét đặt máy tạo nhịp. Quyết định cấy máy tạo nhịp tùy thuộc vào loại PT, vào khả năng có rối loạn cân bằng nước điện giải và các phản xạ dãn mạch, sốt, hoặc các tình trạng khác làm tăng nhu cầu của tim. Trước khi cấy máy tạo nhịp người ta khuyên nên đánh giá lại chỉ định cấy máy và loại trừ nguyên nhân do thuốc gây chậm nhịp.

3003201209

Những bệnh nhân cần đặt catheter để theo dõi áp lực động mạch phổi trong quá trình quanh PT sẽ có nguy cơ bị block nhánh phải thoáng qua trong khi đặt catheter Swan - ganz. Điều này chỉ xảy ra ở 5% trường hợp và chỉ xảy ra trên bệnh nhân đã có block nhánh trái nên dễ có nguy cơ bị block hoàn toàn. Do đó máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch (và một chuyên gia làm kỹ thuật này) nên chuẩn bị sẵn trong suốt quá trình PT có đặt catheter động mạch phổi trên bệnh nhân bị block nhánh trái. Trong trường hợp này máy tạo nhịp tạm thời qua da cũng có thể chấp nhận được.

Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn không cần có điều trị gì đặc biệt trong quá trình quanh PT ngoại trừ phải cẩn thận khi dùng dụng cụ khử rung. Khử rung kéo dài có thể ức chế máy tạo nhịp và xung động điện của máy khử rung có thể che lấp tình trạng mất nhịp dẫn của máu tạo nhịp trên ECG. Do đó ở bệnh nhân phụ thuộc máy tạo nhịp khi khử rung nên thực hiện trong thời gian ngắn và phải theo dõi sát mạch quay hoặc phải theo dõi mạch bằng huyết động ngoài việc theo dõi sát ECG.

d. Điều trị bệnh nhân có máy khử rung tự động (AICD) (4,7)

Khi khử rung kéo dài có thể thúc đẩy tái lập trình hoặc làm mất cân bằng máy khử rung tự động. Quá trình này làm cản trở nhịp phát của máy và thuốc mê cũng góp phần gây cản trở ngưỡng phát nhịp. Vài nhà sản xuất đề nghị không nên để máy khử rung hoạt động trong quá trình PT. Nhịp nhanh trên thất (là loại loạn nhịp khả năng hay gặp ở giai đoạn sau phẫu thuật) có thể vượt ngưỡng tần số của máy khử rung tự động và trong trường hợp này máy sẽ phóng điện khử rung không thích hợp. Do đó nên xem xét kỹ máy khử rung tự động trước PT để đánh giá nhịp căn bản và tần số phát xung của máy. Nên tắt máy khử rung ngay trước khi PT, mở lại ngay sau khi PT, đồng thời phải có sẵn dụng cụ khử rung ngoài và người thực hiện luôn đứng sẵn cạnh bệnh nhân trong suốt thời gian tắt máy phá rung. Lưu ý rằng bản điện cực khử rung ngoài phải xa nơi cấy máy để tránh hư máy.

3.7.   Viêm nội tâm mạc

VNTM là nguy cơ tiềm tàng trên bệnh nhân có van tim nhân tạo hoặc trên bệnh nhân có sang thương tim bẩm sinh hay mắc phải. Các sang thương này làm thay đổi lưu lượng dòng máu qua sang thương và làm tăng độ xoáy của dòng máu. Đã có sẵn những chiến lược điều trị kháng sinh chuẩn cho những bệnh nhân này để phòng ngừa VNTM trước PT. Hiệp hội tim mạch Hoa kỳ đã đưa ra các khuyến cáo sau khi xem xét các báo cáo về tỷ lệ VNTM ở bệnh nhân có tình trạng tim đặc thù, báo cáo về tần suất mắc phải các loại vi trùng khác nhau với các chẩn đoán và phương pháp điều trị khác nhau. Khuyến cáo vào năm 2007đã đưa ra những thay đổi đáng kể. Tình trạng Tm cần dùng kháng sinh phòng ngừa, những thủ thuật cần phòng ngừa và chế độ phòng ngừa tóm tắt ở bảng 8, 9

Bảng 8 : Tóm tắt về phòng ngừa VNTMNT (16,17)

(1)   Những tình trạng bệnh tim mạch ( nguy cơ cao ) cần được dùng kháng sinh dự phòng:

-          Van nhân tạo

-          Tiền căn VNTMNT

-          Bệnh tim bẩm sinh tím chưa phẫu thuật sửa chữa

-          Bệnh tim bẩm sinh đã sửa chữa nhưng còn khuyết tật di sót ở vị trí hay kế cận miếng dán nhân tạo hoặc dụng cụ

-          Bệnh nhân ghép tim có bệnh van tim

(2)   Những thủ thuật cần phòng ngừa ở BN có nguy cơ cao:

-          Tất cả thủ thuật răng miệng gây tổn thương nướu hay vùng quanh răng, hoặc tổn thương niêm mạc miệng

-         Các thủ thuật không phải răng miệng như đường hô hấp, da nhiễm trùng, cấu trúc da, tổ chức cơ xương chỉ phòng ngừa khi có làm tổn thương da, niêm mạc

Bảng 9: Đề nghị kháng sinh dự phòng (16,17)

Loại BN

KS

Liều 30-60ph trước PT

Người lớn           trẻ em

Có khả năng uống được KS

amoxiciline

2g                      50mg/kg

Không có khả năng uống được KS

Amoxiciline

Cefazoline

Ceftriaxone

2g IV or IM       50mg/kg

1g IV or IM       50mg/kg

1g IV or IM       50mg/kg

Dị ứng penicilline nhưng uống được KS

Cephalexin

Clindamycin

Clarithromycin

2g                      50mg/kg

600 mg              20mg/kg

500 mg              15mg/kg

Dị ứng penicilline nhưng không uống được KS

Cefazoline

Ceftriaxone

Clindamycin

1g IV or IM       50mg/kg

1g IV or IM       50mg/kg

600 mg               20mg/kg

-          Lưu ý:

o   Nếu mục đích dự phòng nhiễm tụ cầu, có thể dùng vancomycin. Nguy cơ tụ cầu kháng methicillin dùng vancomycin. Enterococci kháng vancomycin dùng amoxicillin hay ampicillin

o   Có thể sử dụng các loại cephalosporine thế hệ I, II khác