slogan

 
 

topbannerv1

BỒI DƯỠNG SAU ĐẠI HỌC

Hở van 2 la (HoHL) là bệnh khá thường gặp. HoHL thường chia thành hai loại: HoHL thực tổn (do thấp tim, viêm nội tâm mạc, biến chứng của NMCT...) hoặc HoHL cơ năng...
Trưởng ban soạn thảo: PGS.TS.BS. Đỗ Doãn Lợi
Các ủy viên: GS.TS.BS. Phạm Gia Khải
GS.TS.BS. Phạm Gia Khải
GS.TS.BS. Đặng Hanh Đệ
GS.TS.BS. Nguyễn Lân Việt
PGS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh
ThS.BS. Phan Thị Kim Phương
GS.TSKH.BS. Nguyễn Khánh Dư
ThS.BS. Phạm Mạnh Hùng
ThS.BS. Nguyễn Ngọc Quang

1. ĐẠI CƯƠNG

Hở van 2 la (HoHL) là bệnh khá thường gặp. HoHL thường chia thành hai loại: HoHL thực tổn (do thấp tim, viêm nội tâm mạc, biến chứng của NMCT...) hoặc HoHL cơ năng...

HoHL cấp tính gây tăng đột ngột thể tích cuối tâm trương thất trái (vì thêm một lượng máu do HoHL từ nhĩ trái đổ về), tăng độ dài sợi cơ (tiền gánh) và tăng co bóp cơ tim theo định luật Frank-Starling và hậu quả là tăng áp lực đổ đầy thất trái và gây ứ huyết ở phổi. Hậu gánh giảm do máu thoát về nhĩ trái vì thế càng làm thất trái bóp khỏe, tăng động, tuy thể tích tống máu vẫn giảm. Nếu dung nạp được, bệnh nhân sẽ tiến triển thành HoHL mạn tính.

Trong HoHL mạn tính, thất trái dãn và phì đại "ly tâm". Sức ép lên thành cơ tim sẽ trở lại bình thường do phì đại cơ tim, đồng thời mức độ giảm hậu gánh do thoát máu về nhĩ trái không còn nhiều như trong giai đoạn cấp. Tiền gánh vẫn ở mức cao làm nhĩ trái dãn. Thất trái không co bóp tăng động như trong giai đoạn cấp song vẫn ở ngưỡng bình thường cao. Rối loạn chức năng thất trái sẽ tiến triển âm thầm trong nhiều năm dù không có hoặc có rất ít triệu chứng. Những thông số kinh điển đánh giá co bóp cơ tim (như phân số tống máu) sẽ vẫn ở ngưỡng bình thường trong thời gian dài do tăng tiền gánh và giảm/bình thường hóa hậu gánh. Lâu dần rối loạn chức năng kèm với dãn dần buồng thất trái và tăng sức ép lên thành tim càng làm HoHL tăng lên, thành một vòng xoắn tiếp tục gây giảm chức năng thất trái, gây mất bù. Khi các triệu chứng cơ năng đã rõ thì có khi rối loạn chức năng thất trái đã không hồi phục, làm tăng nguy cơ suy tim, tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong dù có phẫu thuật giải quyết bệnh van 2 lá.

1.1. Nguyên nhân HoHL

  • Bệnh lý lá van:

-          Di chứng thấp tim: xơ hóa, dầy, vôi, co rút lá van.

-          Thoái hóa nhầy: thường kèm theo van di động quá mức (võng, sa van)

-          Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng lá van, co rút lá van.

-          Phình lá van do dòng hở van ĐMC (do VNTMNK) tác động lên van 2 lá.

-          Thoái hóa xơ vữa

-          Bẩm sinh:

+            Xẻ van 2 lá: đơn thuần hoặc phối hợp (thông sàn nhĩ thất).

+            Van 2 lá có hai lỗ van.

-          Bệnh cơ tim phì đại: van 2 lá di động ra trước trong kỳ tâm thu.

  • Bệnh lý vòng van 2 lá:

-          Dãn vòng van:

+            Dãn thất trái do bệnh cơ tim dãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp.

-          Vôi hóa vòng van:

+            Thoái hóa ở người già, thúc đẩy do tăng huyết áp, đái đường, suy thận.

+            Do bệnh tim do thấp, hội chứng Marfan, hội chứng Hurler.

  • Bệnh lý dây chằng:

-          Thoái hóa nhầy gây đứt dây chằng.

-          Di chứng thấp tim: dày, dính, vôi hóa dây chằng.

  • Bệnh lý cột cơ:

-          Nhồi máu cơ tim gây đứt cột cơ nhú.

-          Rối loạn hoạt động cơ nhú:

+            Thiếu máu cơ tim: cụm cơ nhú trước được cấp máu từ nhánh mũ và nhánh liên thất trước, cụm cơ nhú sau từ nhánh xuống sau (PDA).

+            Bệnh lý thâm nhiễm cơ tim: amyloid, sarcoid.

-          Bẩm sinh: dị dạng, van hình dù...

1.2. Diễn biến tự nhiên của bệnh

Bệnh nhân hở van 2 la nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng và hầu như không hề có ảnh hưởng đến huyết động trong nhiều năm, tuy nhiên bệnh có tiến triển dần do tăng gánh thể tích khi diện tích hở hiệu dụng cứ tăng dần theo thời gian. Tiến triển của hở van 2 la rất đa dạng và được xác định bởi tiến triển của thương tổn van hoặc bởi kích thước của vòng van 2 lá [20].

Gánh nặng về thể tích kéo dài cuối cùng cũng đưa tới rối loạn chức năng thất trái. Do vậy các can thiệp giải quyết hở van 2 lá nên được tiến hành trước khi bệnh nhân tiến triển đến giai đoạn chức năng thất trái mất bù.

2. THĂM KHÁM LÂM SÀNG

2.1. Triệu chứng cơ năng

-          Phù phổi (khó thở khi nghỉ, khi nằm) hoặc sốc tim (do giảm thể tích tống máu) là triệu chứng chính của hở van 2 la  nặng, cấp, mới xuất hiện.

-          Hở van 2 lá mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều năm ngoài một tiếng thổi ở tim. Đợt tiến triển của HoHL thường kèm theo khó thở khi gắng sức, nặng hơn sẽ là khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm. Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim trái, cũng như các triệu chứng suy tim phải do tăng áp động mạch phổi.

-          Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của dãn nhĩ trái.

-          Mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).

2.2. Triệu chứng thực thể

  • Sờ: Mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt; mỏm tim đập lệch trái khi thất trái dãn.
  • Nghe tim:

-          Tiếng tim: T1 thường mờ (HoHL mạn) nhưng cũng có thể bình thường nếu do sa van 2 lá hoặc rối loạn hoạt động dây chằng.  T2 thường tách đôi rộng (do phần chủ của T2 đến sớm), mạnh khi có tăng áp động mạch phổi. Xuất hiện tiếng T3 khi tăng dòng chảy tâm trương. Đôi khi có thể nghe thấy tiếng T4 nhất là trong đợt HoHL cấp.

-          Tiếng thổi tâm thu: toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (thổi giữa tâm thu nếu do sa van 2 lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú). Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi HoHL cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái. Tuy vậy nếu áp lực nhĩ trái tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi tâm thu nữa. Cần chẩn đoán phân biệt tiếng thổi toàn tâm thu của HoHL với hở ba lá (HoBL) và thông liên thất (TLT).

-          Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ chướng, phù chi dưới) xuất hiện khi bệnh tiến triển nặng.

3. THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Điện tâm đồ

Điện tâm đồ chỉ cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu như dày nhĩ trái, dày thất trái, rung nhĩ đều có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của HoHL.

3.2. Chụp X quang ngực

Phim chụp X quang ngực thường có dãn thất trái và nhĩ trái nếu hở van 2 lá mạn tính. Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang thường gặp khi hở van 2 la cấp hoặc khi đã suy thất trái nặng.

3.3. Siêu âm Doppler tim

Siêu tâm tim (qua thành ngực và qua thực quản) đóng vai trò rất quan trọng, được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở van 2 la. Mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim thường chia làm 4 độ (từ 1/4 đến 4/4): nhẹ (1/4), vừa (2/4), nhiều (3/4) và rất nhiều (4/4).

-          Siêu âm Doppler màu chẩn đoán hở van 2 lá bằng hình ảnh dòng màu phụt ngược về nhĩ trái. Rất nhiều thông số thu được nhờ siêu âm Doppler màu được dùng để chẩn đoán mức độ hở van 2 la (xem bảng) như diện tích và độ rộng của dòng phụt ngược; cường độ phổ Doppler liên tục; vận tốc tối đa của dòng chảy qua van 2 lá, diện tích hở hiệu dụng và thể tích dòng hở... Thông thường nhất là độ HoHL có thể ước tính dựa vào sự lan của dòng màu phụt ngược vào nhĩ trái.

-          Siêu âm Doppler xung: có thể giúp đánh giá mức độ hở van 2 lá khi dùng cửa sổ Doppler xác định mức độ lan rộng của dòng phụt ngược vào nhĩ trái. Trong những trường hợp HoHL nặng, có thể dựa vào dòng chảy tĩnh mạch phổi: hiện tượng đảo ngược phổ tâm thu.

-          Siêu âm tim qua thành ngực cũng cho phép đánh giá nguyên nhân gây hở van 2 la. Nếu dòng hở hai lá kiểu trung tâm kèm theo cấu trúc van 2 lá bình thường cho thấy dòng hở hai lá cơ năng, thường là hậu quả của dãn vòng van 2 lá do dãn thất trái hoặc do hạn chế vận động của lá sau van 2 la do rối loạn vận động vùng thất trái ở bệnh nhân có bệnh ĐMV. Nếu dòng hở hai lá lệch tâm kèm theo bất thường cấu trúc van 2 lá cho thấy dòng hở thực tổn (thực thể). Ở những bệnh nhân hở van 2 la thực thể, siêu âm tim cần đánh giá có hay không tình trạng vôi hóa vòng van, vôi hóa lá van, thừa mô lá van, sự di động của các lá van... là các yếu tố quyết định khả năng sửa được van 2 lá. Phân loại của Carpentier [21] cho phép xác định các đặc điểm giải phẫu và sinh lý của van để giúp phẫu thuật viên quyết định chiến lược sửa van 2 lá: rối loạn hoạt động của van được mô tả dựa trên di chuyển của mép van so với mặt phẳng của van 2 la: typ 1: bình thường; typ 2: tăng quá mức, như trong bệnh sa van 2 la; typ 3A: hạn chế trong cả thời kỳ tâm thu và tâm trương; typ 3B: hạn chế trong thời kỳ tâm thu.

-          Siêu âm tim còn cho phép đánh giá ảnh hưởng của hở van 2 la làm dãn các buồng tim trái (nhĩ, thất trái), đánh giá kích thước, chức năng các buồng tim trái, phân số tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi (ước tính qua vận tốc của dòng hở van ba lá)... Cần lưu ý rằng bất thường bộ máy van 2 lá cũng có thể gặp khi hở van 2 la nặng và thất trái khi có bệnh tim thiếu máu cục bộ nặng nề cũng gây hở van 2 la nặng, bởi vậy khi có sự không hợp lý giữa các thông số, hoặc khi cửa sổ siêu âm qua thành ngực không đủ rõ để đánh giá, cần đánh giá mức độ hở hai lá bằng các phương tiện khác như thông tim, chụp cộng hưởng từ hoặc siêu âm tim qua thực quản.

3.4. Thông tim

Chụp buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở van 2 lá theo phân độ của Seller thành các mức độ: (i) 1/4: Chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ trái, không đủ viền rõ hình nhĩ trái; (ii) 2/4: Cản quang tràn khắp nhĩ trái nhưng đậm độ không bằng thất trái, mất đi nhanh chóng sau 2-3 nhát bóp; (iii) 3/4: Đậm độ cản quang ở nhĩ trái và thất trái bằng nhau; (iv) 4/4: Cản quang ở nhĩ trái đậm hơn ở thất trái, xuất hiện cả cản quang ở tĩnh mạch phổi.

Thông tim kết hợp với chụp ĐMV cũng dùng để khảo sát đồng thời bệnh động mạch vành khi hở van 2 lá ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành cao như tuổi cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp...: bệnh nhân nam tuổi ³ 40, nữ tuổi ³ 50 dù không có triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng nên chụp động mạch vành trước mổ.

4. PHÂN LOẠI

Mức độ hở van 2 lá

Nhẹ

Vừa

Nhiều

Định tính

Mức độ HoHL trên phim chụp

Diện tích dòng màu trên SÂ

 

 

 

Vena contracta (cm)

 

1+

Nhỏ, trung tâm (< 4cm2 hoặc < 20% diện tích nhĩ trái)

< 0.3

 

2+

Lớn hơn dòng hở nhẹ nhưng chưa đủ tiêu chuẩn của dòng hở nặng

0.3 - 0.69

 

3-4+

Lớn trung tâm (> 40% diện tích nhĩ trái) hoặc xoáy  đập cuộn vào thành nhĩ

³ 0.7

Định lượng (SÂ hay thông tim)

Thể tích dòng hở (ml/nhịp)

% hở (%)

Diện tích lỗ hở (cm2)

 

< 30

< 30

< 0.2

 

30 - 59

30 - 49

0.2 - 0.39

 

³ 60

³ 50

³ 0.4

Các tiêu chí khác

Kích thước nhĩ trái

Kích thước thất trái

 

 

 

Dãn

Dãn

5. ĐIỀU TRỊ

Hep_2_la-H2

5.1. Điều trị Hở van 2 lá mạn tính

5.1.1. Theo dõi định kỳ

Bệnh nhân hở van 2 la nhẹ không có triệu chứng, không có bằng chứng dãn thất trái, rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng áp ĐMP: chỉ cần theo dõi đều hàng năm đồng thời giáo dục bệnh nhân đến khám ngay bác sỹ nếu xuất hiện các triệu chứng. Siêu âm tim hàng năm cũng không cần thiết trừ phi có bằng chứng trên lâm sàng cho thấy mức độ hở đang nặng lên.

Bệnh nhân hở van 2 la vừa cần được theo dõi bằng khám lâm sàng và làm siêu âm tim định kỳ hàng năm hoặc ngay khi có triệu chứng cơ năng.

Bệnh nhân hở van 2 la nặng không có triệu chứng cơ năng, cần tiến hành khám lâm sàng và siêu âm tim 6-12 tháng/lần để đánh giá tiến triển của các triệu chứng lâm sàng và sự thay đổi chức năng thất trái. Nghiệm pháp gắng sức có thể được tiến hành để đánh giá khả năng dung nạp gắng sức của người bệnh, đánh giá mức độ hở van 2 lá và áp lực ĐMP khi gắng sức. Các thông số như phân số tống máu thất trái (ngưỡng là 60%) và đường kính cuối tâm thu trất trái - ít phụ thuộc vào tiền tải như phân số tống máu (ngưỡng là 40mm) được dùng để xác định thời điểm mổ nhằm đảm bảo sự hồi phục chức năng thất trái và tiên lượng sống sau mổ [22-29].

Nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng, cần đi mổ ngay cho dù các thông số chức năng thất trái dường như bình thường.

5.1.2. Điều trị nội khoa

Những bệnh nhân hở van 2 lá không có triệu chứng, nhịp xoang, kích thước chức năng thất trái và nhĩ trái bình thường, áp lực động mạch phổi bình thường có thể gắng sức mà không có hạn chế gì. Tuy nhiên với những bệnh nhân đã dãn thất trái (³ 60mm), tăng áp lực ĐMP hoặc có bất kỳ rối loạn chức năng thất trái nào thì không thể tham gia vào các gắng sức mang tính đối kháng (thi đấu thể thao)...

Đối với những bệnh nhân hở van 2 lá mạn tính chưa có triệu chứng lâm sàng thì không có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể, cũng không có thử nghiệm lâm sàng nào để đánh giá về hiệu quả của điều trị nội khoa bằng các thuốc dãn mạch. Nếu không có tăng huyết áp thì chưa có chỉ định để dùng thuốc dãn mạch hay ức chế men chuyển ở những bệnh nhân hở hai lá chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù. Tuy nhiên với nhóm hở van 2 lá cơ năng hoặc do bệnh tim thiếu máu cục bộ, thì điều trị giảm tiền gánh cũng có tác dụng[30].

Bệnh nhân hở van 2 lá khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái được điều trị rối loạn chức năng tâm thu thất trái bằng ức chế men chuyển, chẹn bêta giao cảm (đặc biệt là carvedilol) hay tạo nhịp hai buồng thất... đều làm giảm độ nặng của hở hai lá cơ năng[31-35].

Các triệu chứng suy tim cũng có thể được điều trị bằng các thuốc:

-          Các thuốc giảm hậu gánh, đặc biệt là ức chế men chuyển, làm giảm thể tích dòng hở và tăng thể tích tống máu. Nhóm này cũng có tác dụng với bệnh nhân HoHL do bệnh lý van tim có triệu chứng đang chờ mổ.

-          Thuốc lợi tiểu và nhóm Nitrate có tác dụng tốt trong điều trị ứ huyết phổi.

-          Rung nhĩ phải được điều trị kiểm soát tần số thất bằng các thuốc chống loạn nhịp, nhất là Digitalis và thuốc chẹn â giao cảm, chẹn kênh canxi và đôi khi là amiodarone. Bệnh nhân hở van 2 lá có rung nhĩ phải được điều trị chống đông duy trì INR trong khoảng từ 2-3.

Vai trò của thuốc với bệnh nhân HoHL mạn tính do bệnh van tim, chưa có triệu chứng, nói chung còn cần nhiều thử nghiệm chứng minh nhất là về khả năng làm chậm tiến triển của HoHL hoặc phòng rối loạn chức năng thất trái. Điều trị các thuốc giảm hậu gánh quá tích cực có thể làm lu mờ các triệu chứng, từ đó đưa ra các quyết định sai lầm về thời điểm và biện pháp can thiệp.

Phải dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho tất cả trường hợp HoHL do bệnh van tim ngoại trừ hở do dãn thất trái mà các van tim bình thường.

Cần chú ý phòng thấp thứ phát cho những bệnh nhân hở van 2 lá do thấp.

5.1.3. Chọn phương pháp và thời điểm điều trị phù hợp

Bệnh nhân HoHL từ vừa đến nặng nếu đã có triệu chứng thì có chỉ định mổ. Bệnh nhân HoHL nặng không có hoặc có rất ít triệu chứng thì chỉ định phức tạp hơn. Vấn đề mấu chốt là xác định được thời điểm can thiệp trước khi chức năng thất trái giảm đến mức không hồi phục. Nếu chỉ theo dõi sát tới khi xuất hiện triệu chứng thì vẫn có nguy cơ bỏ qua rối loạn nặng chức năng thất trái và tiên lượng sẽ kém đi hẳn. Ưu thế của sửa van đối với tình trạng suy tim và tỷ lệ tử vong sau mổ khiến cho ngày càng có khuynh hướng chỉ định mổ sửa van 2 la sớm hơn nếu thương tổn giải phẫu cho phép. Song lựa chọn thời điểm và biện pháp điều trị cần phối hợp tùy từng cá nhân:

-          Triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân lớn tuổi, có kèm bệnh lý mạch vành hoặc rối loạn chức năng thận có tiên lượng kém hẳn sau mổ vì thế nên gửi đi mổ trước khi biểu hiện rõ triệu chứng các bệnh kèm theo. Rung nhĩ cũng là một lý do để cân nhắc chỉ định mổ sớm.

-          Thông số siêu âm tim rất có ích để đánh giá xem bệnh nhân đã cần gửi đi mổ hay chưa. Thông thường phân số tống máu (EF) ở trên ngưỡng bình thường. Vì thế EF < 50% cho thấy tình trạng rối loạn chức năng thất trái nặng nên gửi đi mổ sớm cho dù chưa có triệu chứng. Ngay cả khi EF từ 50-60% cũng đã làm tăng nguy cơ suy tim và tỷ lệ tử vong sau mổ. Các thông số dự báo nguy cơ khác bao gồm: đường kính cuối tâm thu thất trái (Ds) ³ 45 mm, phân suất co ngắn sợi cơ thất trái FS £ 31%.

-          Khi lâm sàng và siêu âm tim không đủ thông tin, nên làm siêu âm tim gắng sức: giảm đáp ứng với gắng sức, EF thất trái không tăng khi gắng sức, chỉ số thể tích cuối tâm thu thất trái (VsI) ³ 25 cm3/m2 là những chỉ số gợi ý cần chỉ định mổ sớm.

-          Bệnh nhân có sa lá van 2 la gây HoHL nặng nên chỉ định mổ sớm dù không có hoặc có rất ít triệu chứng.

-          Thông số đo bằng thông tim:

+            Áp lực trung bình động mạch phổi ³ 20 mmHg, chỉ số tim (CI) < 2 l/phút, áp lực cuối tâm trương thất trái ³ 12 mmHg là các dấu hiệu dự báo tiên lượng không tốt sau mổ.

+            Cung lượng tim không tăng hoặc áp lực mao mạch phổi bít tăng khi gắng sức là dấu hiệu cho biết đã có rối loạn chức năng thất trái ẩn.

5.1.3.1. Phẫu thuật

Phẫu thuật kinh điển là cắt bỏ bộ máy van 2 la rồi thay bằng van 2 lá nhân tạo. Tuy nhiên, sau mổ thường có giảm chức năng thất trái và suy tim ứ huyết. Các kỹ thuật mới có xu hướng bảo tồn tổ chức dưới van nhằm giảm thể tích thất trái và sức ép trên cơ tim sau mổ (thất trái càng có dạng elíp thì càng cải thiện EF sau mổ). Kỹ thuật sửa van làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và biến chứng: tỷ lệ sống còn sau 5 năm > 85% và chỉ có 10% bệnh nhân phải mổ lại trong 5 năm. Các kỹ thuật bộc lộ tối thiểu càng làm giảm hơn nữa tỷ lệ biến chứng và tử vong. Tuy chưa có thử nghiệm nào so sánh mổ sửa và thay van song các nghiên cứu đều cho thấy ưu thế của mổ sửa van (phần nào do sự lựa chọn bệnh nhân):

-          Tử vong của mổ sửa van là 2% so với 5-8% của thay van [36].

-          Phân số tống máu sau mổ thường cao hơn

-          Nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân sửa van thấp hơn

-          Nguy cơ viêm nội tâm mạc cũng giảm hẳn (0,4% so với 2,2%). Sau mổ sửa van không cần dùng thuốc chống đông kéo dài (chỉ 3 tháng) nên đã giảm nguy cơ khi dùng thuốc chống đông.

-          Tỷ lệ phải mổ lại tương tự giữa hai nhóm bệnh nhân mổ sửa và thay van

Nhóm

Chỉ định phẫu thuật thay/sửa van ở bệnh nhân hở van 2 lá

I

1. Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, cấp tính, có triệu chứng lâm sàng.

2. Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính, NYHA II-IV, không có rối loạn chức năng thất trái nặng (phân số tống máu thất trái ³ 30% và đường kính cuối tâm thu thất trái < 55 mm).

3. Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng cơ năng, rối loạn chức năng thất trái nhẹ (phân số tống máu thất trái từ 30-60% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái ³ 40 mm).

4. Sửa van 2 lá nên được áp dụng cho bệnh nhân hở van 2 lá mạn tính so với thay van 2 lá.

II

1. Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù (phân số tống máu thất trái > 60% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái < 40 mm), mới xuất hiện rung nhĩ.

2. Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù, áp lực động mạch phổi tăng cao (áp lực tâm thu ĐMP > 50 mmHg lúc nghỉ hoặc > 60 mmHg lúc gắng sức).

3. Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù, khi khả năng sửa van thành công > 90% tại các trung tâm lớn.

4. Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính do bệnh lý tiên phát bộ máy van 2 lá, phù hợp cho việc sửa van, dù NHYA III-IV và có rối loạn chức năng thất trái nặng (phân số tống máu thất trái < 30% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái > 55 mm).

5. Bệnh nhân hở van 2 lá nặng, mạn tính thứ phát do rối loạn chức năng thất trái nặng (phân số tống máu thất trái < 30%), liên tục NYHA III-IV cho dù đã điều trị nội khoa tối ưu, kể cả tạo nhịp 2 buồng thất: có chỉ định sửa van 2 lá hoặc phối hợp các phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, tạo hình thất trái...

III

Không chỉ định phẫu thuật van 2 lá đơn thuần ở bệnh nhân hở van 2 lá, có chức năng thất trái còn bù (phân số tống máu thất trái > 60% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái < 40 mm) ở những người nghi ngờ khả năng sửa van 2 lá thành công.

5.1.3.2. HoHL có triệu chứng cơ năng với chức năng thất trái bình thường

Bệnh nhân HoHL có triệu chứng suy tim ứ huyết dù chức năng thất trái bình thường (phân số tống máu thất trái > 60% và đường kính thất trái cuối tâm thu < 40mm) vẫn có chỉ định phẫu thuật. Phẫu thuật nên được tiến hành  ngay cả ở những bệnh nhân chỉ có triệu chứng cơ năng nhẹ, đặc biệt nếu sửa van có thể tiến hành.

5.1.3.3. HoHL có hay không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái giảm

Thời điểm phẫu thuật ở những bệnh nhân không có triệu chứng còn nhiều tranh cãi, nhưng đa số đều đồng ý phẫu thuật van 2 lá được chỉ định khi có bằng chứng rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim (phân số tống máu thất trái £ 60%; đường kính cuối tâm thu thất trái ³ 40 mm). Chỉ định bệnh nhân hở van 2 lá có rối loạn chức năng thất trái nặng hết sức khó khăn. Vấn đề ở chỗ, những bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái nặng quá thì không còn chỉ định mổ. Mặc dù vậy, cũng phải phân biệt giữa bệnh cảnh suy tim dẫn tới hở hai lá cơ năng và bệnh cảnh hở hai lá dẫn tới suy tim nặng. Trong bệnh cảnh thứ hai, vẫn có thể xét đến phẫu thuật nếu có khả năng mổ sửa van thành công. Đối với những bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái nặng kèm theo hở hai lá cơ năng đáng kể, tạo hình van 2 lá bằng cách đặt vòng van nhỏ[37-42] và tạo hình thất trái có thể có lợi cho bệnh nhân dù rằng kết quả lâu dài chưa chứng minh được ưu thế so với điều trị nội khoa tích cực bao gồm chẹn bêta giao cảm, tái đồng bộ thất...[31-34] .

5.1.3.4. HoHL nhiều nhưng không có triệu chứng cơ năng và chức năng thất trái bình thường

Sửa van 2 la cần được tính đến ở những bệnh nhân hở van 2 lá nhiều không có triệu chứng cơ năng và chức năng thất trái còn bình thường để bảo tồn kích thước và chức năng thất trái và ngăn ngừa các hậu quả của hở van 2 la nặng mạn tính[43, 44].

5.1.3.5. Rung nhĩ

Rung nhĩ là một yếu tố độc lập liên quan đến nguy cơ cao đột tử và suy tim[45] cũng như là yếu tố độc lập làm giảm tỷ lệ sống lâu dài sau phẫu thuật ở bệnh nhân hở van 2 la mạn tính[26, 45-47]. Do đó nhiều người đã coi sự xuất hiện của rung nhĩ là một chỉ định quan trọng để phẫu thuật đặc biệt là khi khả năng mổ sửa van thành công cao[48, 49]. Đối với những bệnh nhân phẫu thuật van 2 lá có kèm rung nhĩ mạn tính, có thể phối hợp với thủ thuật Maze để ngăn ngừa các biến cố tắc mạch sau này do phục hồi được nhịp xoang[50-56]. Tuy nhiên quyết định áp dụng thủ thuật Maze cần dựa trên tuổi, sức khỏe bệnh nhân, trình độ phẫu thuật viên do thủ thuật này làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong của phẫu thuật.

5.1.3.6. Hở van 2 la ở bệnh nhân cao tuổi

Tỷ lệ tử vong chu phẫu tăng lên (14% đến > 20% tùy từng trung tâm) và tỷ lệ sống còn sau mổ thường giảm đi ở những bệnh nhân hở van 2 la tuổi trên 75, đặc biệt ở nhóm phải mổ thay van 2 la hoặc ở nhóm có kèm theo bệnh lý động mạch vành hoặc phối hợp các bệnh lý van tim khác[30, 57-62]. Mặc dù nguy cơ có thể giảm đi nếu mổ sửa van thay vì mổ thay van song đa số bệnh nhân nhóm tuổi này lại cần cả phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, với nguy cơ tối thiểu 8%: nghĩa là cũng đáng tiến hành nếu như bệnh nhân có triệu chứng đáng kể. Tuy nhiên nếu bệnh nhân chưa có triệu chứng hoặc triệu chứng cơ năng rất nhẹ thì nên điều trị nội khoa.

5.1.4. Theo dõi sau mổ

Siêu âm tim sau mổ 4-6 tuần được dùng làm mốc theo dõi, phát hiện những trường hợp sửa/thay van không tốt, đánh giá chức năng thất trái. Nguyên nhân hở van 2 lá tái phát có thể do sửa không tốt (sẽ được phát hiện sớm ngay sau mổ) hoặc do nguyên nhân gây bệnh tiếp tục tiến triển. Bệnh nhân nên được theo dõi lâm sàng và siêu âm tim (đánh giá kết quả mổ sửa van, cơ chế và mức độ hở van, chức năng thất trái, huyết khối hay viêm nội tâm mạc) ít nhất 1 năm/1 lần. Bệnh nhân thay van cơ học cần được điều trị chống đông lâu dài và theo dõi tỷ lệ prothrombin hay INR. Bệnh nhân thay van sinh học cần theo dõi tiến triển thoái hóa của van. Bệnh nhân sửa van cũng cần được đánh giá hiệu quả của mổ và theo dõi tiến triển của mức độ hở hai lá.

5.2. Hở van 2 lá cấp tính

-          Những bệnh nhân hở van 2 lá nặng cấp tính luôn có những triệu chứng cơ năng nặng nề. Khám lâm sàng ở mỏm tim thường dễ bỏ sót, do thất trái với kích thước bình thường không hề gây mỏm tim đập tăng động. Tiếng thổi tâm thu do hở van 2 la cấp tính nhiều khi không kéo dài hết thì tâm thu thậm chí có lúc không nghe thấy. Siêu âm tim qua thành ngực có thể thấy hình ảnh rách van 2 la, hở van 2 lá mức độ nhiều... tuy nhiên siêu âm tim qua thành ngực có thể đánh giá không đầy đủ tổn thương do không ghi nhận được hết dòng màu; do vậy siêu âm tim qua thực quản nên được tiến hành nếu vẫn còn nghi ngờ về hình thái van 2 la và mức độ hở van. Siêu âm tim qua thực quản cũng giúp phát hiện nguyên nhân về giải phẫu gây hở van 2 lá, từ đó quyết định phương hướng điều trị.

-          Đối với những bệnh nhân hở van 2 la nặng cấp tính, điều trị nội khoa chỉ có vai trò hạn chế và mục đích chủ yếu chỉ nhằm vào việc ổn định huyết động trong khi chờ mổ. Nếu huyết áp trung bình động mạch vẫn trong giới hạn bình thường, sử dụng các thuốc hạ hậu gánh có thể làm ổn định tình trạng HoHL cấp. Truyền tĩnh mạch Nitroprusside và Nitroglycerin làm giảm áp lực mạch phổi, giảm ứ huyết phổi và tăng cường thể tích tống máu. Nếu chưa cần phẫu thuật ngay, có thể chuyển sang  dạng thuốc uống, phối hợp thuốc ức chế men chuyển và Hydralazin. Nếu tụt huyết áp, không nên dùng Nitroprusside đơn thuần mà nên phối hợp với một thuốc vận mạch (như Dobutamine). Trong những trường hợp hở van 2 lá nặng, cấp (mà thất trái chưa kịp dãn, phì đại như HoHL do đứt cột cơ nhú sau nhồi máu cơ tim) nếu xuất hiện triệu chứng phù phổi, sốc tim, tụt huyết áp thì nên đặt bóng trong động mạch chủ với tác dụng tăng thể tích tống máu, tăng huyết áp trung bình động mạch, giảm thể tích dòng hở, giảm áp lực đổ đầy thất trái để ổn định tình trạng huyết động trong khi chờ mổ. Nếu nguyên nhân gây hở van 2 lá cấp là viêm nội tâm mạc thì việc xác định căn nguyên cũng như dùng kháng sinh kịp thời là quan trọng nhất trong điều trị.

-          Điều trị ngoại khoa đa số bệnh nhân HoHL nặng, cấp tính đều phải mổ cấp cứu. Tùy theo nguyên nhân và hình thái tổ chức bộ máy van 2 lá mà phẫu thuật mổ sửa van hay thay van 2 la.

5.3. Hở van 2 lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ

Tiên lượng chung của những bệnh nhân hở van 2 la do bệnh tim thiếu máu cục bộ xấu hơn đáng kể so với các bệnh nhân hở van 2 lá do nguyên nhân khác [63, 64] do hở van 2 lá gây ra bởi rối loạn chức năng thất trái hậu quả của nhồi máu cơ tim và do rối loạn hoạt động của dây chằng cột cơ và co kéo lá van 2 la.

Chỉ định phẫu thuật van 2 lá ở bệnh nhân mổ bắc cầu chủ vành có kèm hở hai lá nhẹ-vừa vẫn chưa rõ ràng mặc dù có một số nghiên cứu chứng minh kết quả tốt sau khi sửa van 2 lá ở nhóm bệnh nhân này[65-68]: nên chỉ định sửa van 2 lá cùng lúc với mổ bắc cầu nối chủ vành[65-79]. Trong trường hợp hở van 2 lá nặng thứ phát do nhồi máu cơ tim cấp, thường xuất hiện tụt huyết áp hoặc phù phổi cấp. Hở van 2 lá nặng thường xảy ra trong 6-7% bệnh nhân có sốc tim[80]. Nguyên nhân gây hở van 2 lá cần được xác định rõ: có thể do đứt cơ nhú, rối loạn hoạt động dây chằng gây sa lá van hoặc do dãn vòng van vì thất trái dãn nặng. Những bệnh nhân đứt cơ nhú cấp tính cần được phẫu thuật cấp cứu sửa van hoặc thay van 2 lá[81]. Nếu hở van 2 lá do rối loạn hoạt động của cơ nhú thì điều trị ban đầu cần làm ổn định huyết động ngay, thường phải bằng đặt bóng trong động mạch chủ. Nếu điều trị nội khoa tích cực không làm cải thiện triệu chứng lâm sàng thì cần chỉ định mổ cấp cứu. Phẫu thuật điều trị hở van 2 lá cấp tính thường bao gồm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành để điều trị tái tạo ĐMV kết hợp với phẫu thuật van 2 lá (thường là sửa van 2 lá có đặt vòng van)[65, 68, 70-79].

(XEM PHẦN I: HẸP VAN 2 LÁ

PHẦN III: HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ | PHẦN IV: HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ)