slogan

 
 

BỒI DƯỠNG SAU ĐẠI HỌC

I. MỞ ĐẦU:

Suy tim là vấn đề ngày càng lớn với hơn 23 triệu người bệnh trên toàn thế giới và con số này là hơn 5.8 triệu chỉ riêng ở nước Mỹ.

 

BS NGUYỄN THANH HIỀN

BS TRẦN DŨ ĐẠI, BS TRẦN NGUYỄN THU THỦY

BS NGUYỄN PHẠM CAO MINH, BS NGUYỄN THỊ LỆ TRANG

 

Năm 2015, chi phí y tế để điều trị tình trạng sung huyết, nhập viện và tái nhập viện chiếm phần lớn trong chi phí phát sinh do suy tim. Tình trạng giảm Natri máu là một trong các yếu tố chính dự đoán khả năng tái nhập viện của bệnh nhân suy tim sung huyết. Điều trị không đầy đủ tình trạng hạ Natri máu ở bệnh nhân suy tim sung huyết được ghi nhận ở 41.9% bệnh nhân và liên quan độc lập với tăng 50% nguy cơ tái nhập viện ngoài dự kiến thêm 30 ngày hoặc thậm chí tử vong. Ở bệnh nhân suy tim sung huyết mất bù cấp, việc điều trị còn khó khăn hơn với khoảng   43,6% bệnh nhân tiếp cận điều trị thiếu bao quát và không thích hợp tình trạng giảm Natri. Tại Việt nam vấn đề này còn chưa được quan tâm đúng mức. Những bằng chứng nghiên cứu cho thấy điều trị tối ưu tình trạng hạ Natri máu giúp giảm những biến cố, tỉ lệ tử vong và chi phí chăm sóc ở bệnh nhân suy tim sung huyết. Bài viết này sẽ khái quát lại cơ chế hạ Natri máu ở bệnh nhân suy tim sung huyết, tiên lượng và những phương pháp điều trị khả dụng đã được chứng thực của tình trạng này.

II. CƠ CHẾ HẠ NATRI MÁU TRONG SUY TIM (hình 1):

Ở bệnh nhân suy tim sung huyết, có tình trạng giảm cung lượng tim và huyết áp hệ thống, dẫn đến giảm áp lực tưới máu của receptor nhận cảm áp xoang cảnh và tiểu động mạch đến cầu thận. Điều này gây tăng tiết những “hormone giảm thể tích” như Renin; Angiotensin II, Arginine Vasopressin (AVP) và Norepinephrine. Những thay đổi hormone thần kinh này hạn chế bài tiết muối nước một cách không hợp lý dẫn đến thừa thể tích và hạ Natri máu do pha loãng.

AVP gắn vào thụ thể Vasopressin-2 (V2) và tăng số lượng kênh vận chuyển nước Aquaporin-2, dẫn đến tăng tính thấm nước ở ống góp và tăng tình trạng giữ nước. Angiotensin II và Norepinephrine làm giảm bài tiết muối nước ở ống lượn xa do làm giảm độ lọc cầu thận và tăng tái hấp thu muối nước ở ống lượn gần. Angiotensin II còn kích thích trung tâm khát ở não làm tăng nhập nước và dẫn đến tăng tiết AVP.

Bên cạnh những thay đổi thần kinh thể dịch, việc dùng đồng thời lợi tiểu còn làm nặng thêm tình trạng hạ Natri máu.

Vì những thay đổi thần kinh thể dịch xảy ra liên quan với độ nặng của suy tim sung huyết, tình trạng hạ Natri máu thường xảy ra ở bệnh nhân suy tim những giai đoạn cuối. Điều này thích hợp với khả năng tiên lượng bệnh nặng của hạ Natri máu. Tuy nhiên, vẫn chưa có chứng minh chắc chắn việc hạ Natri máu có liên quan trực tiếp đến tăng tử suất hay không, cũng như việc có thể dùng nồng độ Natri máu như chất chỉ điểm của bệnh lý nền nghiêm trọng hay không.

Hình 1. Cơ chế hạ Natri máu trên bệnh nhân suy tim

 

III. TIÊN LƯỢNG  HẠ NATRI MÁU TRONG SUY TIM

Tình trạng hạ Natri máu là yếu tố dự đoán độc lập tình trạng tăng biến cố và tỉ lệ tử vong. Tần suất hạ Natri máu ở bệnh nhân suy tim cấp dao động từ 8-28%. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ở bệnh nhân nhập viện với suy tim cấp, hạ Natri có liên quan độc lập với tỉ lệ sống còn ngắn hạn và dài hạn thấp, thời gian nằm viện dài và tăng tỉ lệ tái nhập viện (hình 2,3)

Hình 2. Tỉ lệ các biến cố tử vong – tái nhập viện do suy tim ở BN có hạ Natri máu khi nhập viện trong nghiên cứu ESCAPPE

Hình 3. Tỉ lệ sống còn liên quan đến hạ Natri máu trên BN suy tim

 

III. PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HẠ NATRI MÁU (BẢNG 1)

 

Hạ Natri máu giả: tình trạng tăng rõ rệt lipid hoặc protein trong huyết tương có thể gây ra giảm giả Natri huyết tương bởi vì thể tích huyết tương lớn tương đối do lượng lipid hoặc protein chiếm đa phần. Vì tình trạng tăng lipid và protein không làm thay đổi số lượng chất hòa tan trong huyết tương, áp lực thẩm thấu huyết tương đo trực tiếp sẽ bình thường, vì vậy huyết tương bệnh nhân sẽ là đẳng trương thay vì nhược trương.

            Hạ Natri máu đẳng trương hay ưu trương: hạ Natri máu với nồng độ thẩm thấu bình thường hay thậm chí ưu trương xảy ra khi có hiện diện những chất hòa tan không phải Natri trong huyết tương.

Sự hiện diện tình trạng giảm nồng độ thẩm thấu của huyết tương, hayhạ Natri máu nhược trương, chỉ điểm sự chênh lệch quá mức lượng nước so với lượng chất hòa tan ở dịch ngoài bào. Hiện tượng này xảy ra có thể do: 1/thừa nước, làm pha loãng các chất hòa tan trong cơ thể; hoặc do 2/giảm, mất lượng chất hòa tan (Natri, kali…) có liên quan đến nước trong cơ thể.

 

Bảng 1. Phân loại hạ Natri máu theo nồng độ thẩm thấu huyết tương

Phân loại Hạ Natri máu theo nồng độ thẩm thấu huyết tương

 

Nồng độ Natri máu (mmol/L)

Nồng độ thẩm thấu huyết tương

(mOsm/kg nước)

Nguyên nhân thường gặp

Nhược trương

<135

Thấp (<280)

Hội chứng tiết hormone ADH không thích hợp – Suy tim – Xơ gan

Đẳng trương

<135

Bình thường (280-295)

Tăng đường huyết – Giả giảm Natri máu (tăng lipid – tăng protein máu)

Ưu trương

<135

Cao (>295)

Tăng đường huyết nặng với giảm thể tích – Dùng manitol

H2O: nước; kg: kilogram; L: lít; mmol: milli mole; mOsm: milliosmole

IV. CHẨN ĐOÁNHẠ NATRI MÁUVÀ MỨC ĐỘ:

-         Chẩn đoán hạ natri máu khi: serum sodium  ≤ 135 mEq/La

-         Chẩn đoán mức độ (bảng 2)

Bảng 2. Phân loại mức độ hạ Natri máu:

MỨC ĐỘ HẠ NATRI MÁU

Mức độ

Neurologic Manifestations*

Sodium

Nhẹ

Không TChay có những thay đổi nhẹ về TK và chức năng sinh lý

130-135 mEq/L

Vừa

TC không đặc hiệu  (nôn và khó chịu)

125-130 mEq/L

Nặng

TC TK tiến triển từ lú lẫn đến hôn mê, TV

< 125 mEq/L

 

V. ĐIỀU TRỊ HẠ NATRI MÁU/ST:

V.1. CÁC BIỆN PHÁP CHUNG:

Gồm nhiều biện pháp tổng hợp: Tối ưu chức năng tim (cải thiện huyết động ), Ngăn ngừa quá tải dịch, Ngưng các thuốc làm giảm Natri máu (NSAIDs…), Bảo vệ thận, Dùng muối ưu trương (?), Đối kháng vasopressin (mới), Lọc máu

Tối ưu hóa chức năng tim:

Một quan điểm đơn giản để kiểm soát tình trạng hạ Natri máu có lẽ là đảm bảo cung lượng tim đầy đủ. Ở tình trạng lý tưởng, điều này sẽ giảm các kích thích lên receptor nhận cảm áp và giảm hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm (SNS) và hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) làm giảm giữ muối nước ở thận và hạ nồng độ AVP.

Trong khi điều trị cụ thể Suy tim vượt ngoài phạm vi của bài viết này, tác dụng ức chế hệ giao cảm và RAAS của thuốc ức chế beta (BB) và ức chế men chuyển (ACEIs) hoặc ức chế thụ thể (ARBs) vẫn là điều trị nền tảng của suy tim mạn tính. Những thuốc này phá vỡ vòng xoắn phản ứng bất lợi của hệ thần kinh thể dịch qua nhiều cơ chế giúp bảo tồn chức năng tim. Ngoài ra những thuốc trên còn giúp giảm hậu tải thất trái góp phần cải thiện cung lượng tim.

Từ trước đến nay, thuốc lợi tiểu vẫn là thuốc điều trị Suy tim chính yếu và thuốc này có nhiều tác dụng phức tạp lên nồng độ Natri máu. Tăng thải Natri và nước có thể giảm nhẹ triệu chứng sung huyết, đặc biệt khi kết hợp với thuốc làm giảm hậu tải và thuốc tăng co bóp cơ tim, giúp cải thiện cung lượng tim ở bệnh nhân suy tim có thừa dịch. Thuốc lợi tiểu thường được sử dụng là lợi tiểu quai, hay kết hợp lợi tiểu quai và lợi tiểu nhóm thiazid, có thể giúp tăng Natri ở bệnh nhân có hạ Natri máu. Dù vậy, điều quan trọng phải nhớ là khi dùng lợi tiểu quá mức có thể làm giảm thể tích máu, hoạt hóa hệ SNS, hệ RAAS và suy giảm chức năng thận, dẫn đến làm xấu đi chức năng tim và rối loạn điều hòa Natri và nước ở thận dẫn đến hạ Natri máu do tăng tiết AVP. Ngoài ra, tiêm nhanh Furosemide có thể tăng hoạt hệ Renin, Norepinephrine và AVP làm tăng áp lực đổ đầy thất trái và giảm thể tích nhát bóp. Phản ứng này của Furosemide có thể bất lợi trên bệnh nhân suy tim.

 Bảo tồn chức năng thận:

Ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, chức năng bài tiết Natri và nước sẽ rối loạn dẫn đến nguy cơ hạ Natri máu cao. Những phương pháp giúp bảo tồn chức năng thận bao gồm: kiểm soát tốt huyết áp; hạn chế sử dụng thuốc có độc tính cho thận và chất cản quang; và tránh sử dụng lợi tiểu quá mức có thể hạn chế nguy cơ hạ Natri máu. Ở những bệnh nhân có chức năng thận quá kém không duy trì được cân bằng Natri và nước, điều trị thay thế thận (chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc…) có thể giúp lấy ra lượng Natri và nước dư thừa và duy trì nồng độ Natri bình thường.

Duy trì lượng nước nhập hợp lý:

Với nồng độ cao AVP trong hệ tuần hoàn, bệnh nhân suy tim sẽ bị hạn chế khả năng đào thải nước tự do. Vì vậy, bệnh nhân suy tim bị hạ Natri máu cần hạn chế lượng nước nhập. Lượng nước hạn chế ở mỗi bệnh nhân riêng biệt cần được điều chỉnh theo mức độ hoạt hóa thần kinh thể dịch ở bệnh nhân đó. Việc theo dõi thường xuyên sẽ giúp đảm bảo mức nâng Natri phù hợp khi điều trị.

 

Thuốc đối kháng Vasopressin:

Với vai trò quan trọng trong cơ chế giữ nước tự do và làm giảm Natri máu của AVP, dùng thuốc đối kháng AVP có vẻ là lựa chọn điều trị thích hợp ở bệnh nhân suy tim có hạ Natri máu. Vì Vasopressin còn gây ra co mạch và phì đại cơ tim, chặn tác dụng của hormone này còn có nhiều lợi ích khác ở bệnh nhân suy tim. Một vài thuốc thuộc nhóm này đã được phát triển nhằm tác dụng chọn lọc thụ thể V2 hoặc ức chế cả thụ thể V1 và V2. Những thuốc này giúp thải nước tự do một cách chọn lọc, gọi là Aquaresis. Cho đến nay, vẫn chưa có nghiên cứu chứng minh khả năng giảm tỉ lệ tử vong với thuốc đối kháng vasopressin ở bệnh nhân suy tim (XEM PHẦN DƯỚI).

 

V.2. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU HẠ NATRI MÁU/ST:

Ở bệnh nhân hạ Natri máu cấp tính có triệu chứng, nồng độ Natri giảm nhanh dẫn đến xuất hiện các triệu chứng thần kinh. Những triệu chứng này xảy ra do phù não bởi dịch vận chuyển từ môi trường ngoại bào nhược trương vào mô não ưu trương hơn. Ở những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nặng (co giật và/ hoặc suy giảm ý thức), điều trị cần được tiến hành ngay để tránh di chứng thần kinh. Điều trị được đề nghị cho bệnh nhân giảm Natri máu có triệu chứng là truyền tĩnh mạch dung dịch muối ưu trương để tăng nồng độ Natri 1-2 mEq/L mỗi giờ cho đến khi cải thiện triệu chứng. Sau khi can thiệp cấp cứu, điều trị tiếp tục như tình trạng hạ Natri máu mạn tính được phân tích dưới đây. Cần chú ý rằng, ở bất cứ trường hợp nào, tốc độ điều chỉnh Natri không được vượt quá 8mEq/L trong vòng 24h (box 1). Cần lưu ý không điều chỉnh tăng Natri máu quá nhanh để tránh biến chứng hủy myelin (box 2).

Box 1. Khuyến cáo điều trị hạ natri máu cấp cứu:

Khuyến cáo của các chuyên gia: Điều trị hạ natri máu cấp cứu

- Chỉ định:

·        Ngộ độc nước cấp tự gây ra (ví dụ các bệnh lý tâm thần bao gồm rối loạn tâm thần hoặc tâm thần phân liệt, vận động liên tục, sử dụng “ecstasy”).

·        Biết thời gian hạ natri máu < 24-48 giờ (ví dụ sau phẫu thuật).

·        Bệnh lý nội sọ hoặc tăng áp lực nội sọ.

·        Động kinh hoặc hôn mê, bất kể mọi nguyên nhân.

- Mục tiêu:

·        Điều chỉnh khẩn cấp 4-6mEq/L để ngăn ngừa thoát vị não và tổn thương thần kinh do thiếu máu não.

- Khuyến cáo điều trị:

·        Trường hợp nặng, 100mL NaCl 3% truyền tĩnh mạch trên 10 phút x 3 lần khi cần thiết.

·        Triệu chứng nhẹ đến trung bình kèm nguy cơ thoát vị não thấp, truyền tĩnh mạch NaCl 3% liều 0,5 – 2mL/kg/giờ.

·        Tốc độ điều chỉnh natri không hạn chế ở những bệnh nhân hạ natri máu thật sự, cũng như không được điều chỉnh quá mức; tuy nhiên nếu có bất kì sự không chắc chắn nào về tình trạng hạ natri là cấp hay mạn tính, thì việc giới hạn sự điều chỉnh natri trong bệnh cảnh hạ natri máu mạn tính nên được theo dõi. (Xem phần khuyến cáo điều trị hiện tại cho tốc độ điều chỉnh hạ natri máu).

Box 2. Các yếu tố nguy cơ cao mắc Hội chứng hủy Myelin do thẩm thấu (ODS) và dự phòng:

Những yếu tố làm bệnh nhân có nguy cơ cao mắc Hội chứng hủy Myelin do thẩm thấu (ODS) trong tình trạng Hạ Natri máu mạn tính

Nguy cơ cao ODS:

·        Nồng độ Natri máu ≤ 105 mmol/L

·        Hạ Kali máu*

·        Tiêu thụ alcohol*

·        Rối loạn dinh dưỡng*

·        Bệnh lý gan giai đoạn nặng*

 

* Không như nồng độ Natri, chưa xác định được nồng độ Kali hay mức độ tiêu thụ alcohol, rối loạn dinh dưỡng và bệnh lý gan dẫn đến mất bù thần kinh do thẩm thấu

Khuyến cáo chuyên gia: Phòng tránh Hội chứng hủy Myelin do thẩm thấu (ODS) ở bệnh nhân hạ Natri máu mạn tính

_Dân số có nguy cơ: hạ Natri máu với nồng độ Natri ≤ 120 mmol/L trong ≥ 48h; Ví dụ, một bệnh nhân uống nước lượng bình thường hoặc điều trị với Thiazid và nhập viện với hạ Natri xảy ra trong bệnh viện ghi nhận > 48h

_Tăng cường theo dõi sát với những bệnh nhân có nguy cơ ODS (bảng trên)

_ Mục tiêu:

·        Điều chỉnh nồng độ Natri tối thiểu 4-8 mmol/L một ngày, nếu bệnh nhân có nguy cơ ODS cao, điều chỉnh nồng độ với mục tiêu thấp hơn từ 4-6 mmol/L

_ Giới hạn không được vượt quá:

·        Ở bệnh nhân nguy cơ ODS cao: không quá 8 mmol/L trong 24h

·        Ở bệnh nhân nguy cơ ODS không cao: 10-12 mmol/L trong 24h và không quá 18 mmol/L trong 48h

V.3. ĐIỀU TRỊ KHÔNG CẤP CỨU HẠ NATRI MÁU/ST:

Hạn chế dịch nhập vào là ĐT chính ở BN hạ natri máu có ST (<800-1000 mL/d ). Bên cạnh các biện pháp chung nêu trên, sử dụng các chất kháng thụ thể vasopressin là một giải pháp mới hiện nay.

Các chất kháng thụ thể vasopressin (AVP) (bảng 3):

AVP có ba loại thụ thể:

Thụ thể V1A được tìm thấy ở cơ trơn mạch máu và cơ tim gây co mạch và phì đại cơ tim, cũng như ở tiểu cầu và tế bào gan điều hòa sự ngưng tập tiểu cầu và chuyển hóa Glycogen.

Thụ thể V1B tìm thấy ở thùy trước tuyến yên và liên quan với quá trình tiết adrenocorticotropic hormone (ACTH) và b-endorphin. Ngoài ra, thú vị là những thụ thể nhóm V1 này còn liên quan tới quá trình điều hòa đường huyết.

Thụ thể V2 được tìm thấy ở ống góp của thận và làm tái hấp thu nước tự do làm tăng tích tụ nước. Thụ thể V2 chủ yếu gây ra tình trạng hạ Natri máu ở bệnh nhân suy tim. Vai trò trung tâm của AVP trong hạ Natri được chú ý nhắm đến khi sử dụng các thuốc đối kháng thụ thể AVP (vaptans). Các thuốc Conivaptan,Tolvaptan and Lixivaptan khác nhau ở tính ái lực đối với thụ thể V1A hay V2. Cơ chế tác dụng của thuốc minh họa ở hình 4.

Bảng 3. Các thuốc đối kháng thụ thể AVP:

Thuốc đối kháng thụ thể AVP trong các thử nghiệm lâm sàng

 

Conivaptan

Lixivaptan

Satavaptan

Tolvaptan

Hợp chất

YM-087

VPA-985

SR-121463

OPC-41061

Thụ thể

V1A – V2

V2

V2

V2

Đường dùng

IV

Uống

Uống

Uống

Thể tích nước tiểu

Nồng độ thẩm thấu nước tiểu

Bài tiết Natri/24h

↔ ở liểu thấp,

↑ ở liều cao

Công ty

Astellas Pharma US

Cornerstone

Sanofi-Aventis

Otsuka

Tình trạng

FDA công nhận

Nghiên cứu hoàn thành pha 3

Tạm hoãn nghiên cứu

FDA và EMA công nhận

↑: tăng; ↓ giảm; ↔ không đổi; EMA:  Cơ quan quản lý thuốc châu Âu; FDA: Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ

Hình 4. Cơ chế tác dụng của tolvaptan (màu xanh). Thuốc cạnh tranh tại vị trí thụ thể V2 vasopressin, dẫn tới tăng thải nước.

 

Tolvaptan: Tolvaptan là thuốc ức chế chọn lọc thụ thể V2, dùng đường uống. Thuốc được khuyến cáo bắt đầu sử dụng tại bệnh viện để đảm bảo an toàn, dù thuốc đã được sử dụng an toàn trong 3 năm qua.

Việc sử dụng Tolvaptan trong một nghiên cứu ở 254 bệnh nhân suy tim ổn định làm giảm cân nặng và tăng lượng nước tiểu. Tương tự, trong nghiên cứu Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin Antagonist in CongestiveHeart Failure (ACTIV in CHF) (tác động trong điều trị cấp và mạn tính ở bệnh nhân suy tim của thuốc đối kháng Vasopressin), 319 bệnh nhân suy tim tâm thu nội trú được sử dụng Tolvaptan có giảm rõ rệt khối lượng cơ thể trong 24h mà không làm thay đổi nhịp tim, huyết áp, không tăng tỉ lệ ‘’hạ Kali máu’’ và không làm xấu đi chức năng thận. Đáng chú ý rằng, một phân tích hậu nghiệm ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thận hoặc sung huyết nặng còn ghi nhận giảm tỉ lệ tử vong trong 60 ngày khi dùng Tolvaptan.

Trong nghiên cứu Multicenter Evaluation of Tolvaptan Effect on Remodeling (METEOR) (nghiên cứu đa trung tâm về tác động của Tolvaptan trong tái cấu trúc tim) sau 54 tuần không ghi nhận lợi ích hay tác hại nào lên quá trình tái cấu trúc so với placebo ở 240 bệnh nhân suy tim tâm thu ổn định.

Việc sử dụng Tolvaptan còn giúp phòng ngừa tình trạng xấu đi chức năng thận so với các phương pháp điều trị trước đây ở bệnh nhân suy tim mạn mất bù cấp và có nguy cơ suy thận cao. Một nghiên cứu lớn hơn về Tolvaptan là Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study withTolvaptan (EVEREST) (hiệu quả của thuốc đối kháng Vasopressin đối với tiên lượng Suy tim, nghiên cứu với Tolvaptan), được tiến hành ở 4133 bệnh nhân suy tim tâm thu nội trú. Nghiên cứu ghi nhận có mức giảm rõ rệt trọng lượng cơ thể 7 ngày sau xuất viện. Trong quá trình theo dõi trung bình 9,9 tháng, nồng độ Natri được nâng lên rõ rệt ở những bệnh nhân hạ Natri máu. Dù vậy, Tolvaptan không có tác động gì lên tỉ lệ tử vong dài hạn hay tử vong do suy tim. Có 537 bệnh nhân (25.9%) ở nhóm sử dụng Tolvaptan và 543 (26.3%) ở nhóm placebo tử vong (HR = 0.98,95%CI: 0.87-1.11, P = 0.68). Tỉ lệ tử vong do tim mạch và tỉ lệ nhập viện vì suy tim gộp lại xảy ra ở khoảng 42% bệnh nhân nhóm dùng Tolvaptan và 40.2% ở nhóm placebo (HR = 1.04, 95%CI: 0.95-1.14, P =0.55).

Cần chú ý rằng nghiên cứu EVEREST không phải thực hiện riêng biệt ở bệnh nhân suy tim có hạ Natri máu, những người có nhiều lợi ích khi dùng Tolvaptan. Một phân tích mới đây về bệnh nhân suy tim có hạ Natri máu lấy từ nghiên cứu EVEREST (n = 475) ghi nhận rằng Tolvaptan có liên quan với tình trạng Natri ổn định hơn, giảm cân nhiều hơn và giảm khó thở lúc xuất viện hơn so placebo (P <0.05). Tolvaptan không cải thiện tiên lượng dài hạn so với placebo ở tất cả bệnh nhân hạ Natri máu. Dù vậy, việc sử dụng Tolvaptan ở bệnh nhân có hạ Natri máu nhiều (< 130 mEq/L; n = 92) giúp giảm rõ rệt gánh nặng bệnh tật và tỉ lệ tử vong sau xuất viện (P = 0.04), đặc biệt khi dùng sớm.

Một nghiên cứu mới cho thấy sử dụng liều đơn độc Tolvaptan ở bệnh nhi suy tim (n = 28) tăng hiệu quả nồng độ Natri máu (P<0.001). Hơn nữa, dung tích nước tiểu 24h cũng tăng rõ rệt (P <0.001).

Chỉ định:Điều trị hạ Natri máu có tăng thể tích và bình thể tích có ý nghĩa lâm sàng (Natri huyết thanh < 125 mEq/L hoặc giảm Natri máu ít rõ ràng mà có triệu chứng và không đáp ứng với việc điều chỉnh hạn chế dịch) trên BN Suy tim, và Hội chứng tiết hóc môn chống bài niệu không thích hợp (SIADH). 

Chống chỉ định:

§  Cần tăng khẩn cấp Natri huyết thanh.

§  Bệnh nhân không có khả năng có cảm giác khát hoặc không có đáp ứng thích hợp với khát.

§  Hạ Natri máu giảm thể tích.

§  Dùng đồng thời với các chất ức chế CYP 3A mạnh.

§  Bệnh nhân bí tiểu.

§  Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc hoặc với dẫn xuất của benzazepin.                                                                                                

§  Bệnh nhân có tăng Natri máu.

Liều và Chỉnh liều:

§  Khởi đầu 7,5 mg -15mg/ngày (1/2-1 viên)

§  Nếu natri máu <136mEq/L và sự tăng natri máu <5mEq/ngày àtăng liều  lên

30-60mg (2-4 viên/ngày)

            Ngưng liều, giảm liều hoặc tăng thêm nước vào  để làm giảm bớt nguy cơ điều chỉnh natri máu quá nhanh nếu:

§  Na >145mEq/L hoặc

§  Tăng >12mEq/ngày hoặc

§  Tăng >8mEq/8 giờ trong ngày đầu

Thận trọng:

Hạn chế sử dụngvới SAMSCA quá30 ngày để tránh tổn thương gan. Tránh sử dụng ở bệnh nhân đang mắc bệnh gan tiềm ẩn, bao gồm cả xơ gan, bởi vì khả năng phục hồi sau tổn thương gan có thể bị suy giảm.

§    Không  khuyến cáo việc sử dụng đồng thời với dung dịch muối ưu trương.

§    Không cần điều chỉnh liều theo chức năng thận.

§    Không khuyến cáo dùng thuốc này cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 10 mL/phút

Tóm tắt chỉ định, chống chỉ định và chỉnh liều thuốc nêu ở hình 5-6. Box 3 tóm tắt các biệp pháp điều trị hạ natri máu không cấp tính.

Hình 5. Tóm tắt chỉ định, chống chỉ định dùng Tolvaptan

Hình 6. Hướng dẫn chỉnh liều Tolvaptal

Box 3. Tóm tắt các biệp pháp điều trị hạ natri máu không cấp tính:

Khuyến cáo chuyên gia: Quản lý tình trạng điều chỉnh Natri quá mức ở hạ Natri mạn tính

- Nồng độ Natri ban đầu ≥ 120 mmol/L: có thể không cần can thiệp.

- Nồng độ Natri ban đầu < 120 mmol/L:

·        Bổ sung lượng nước mất sau khi điều chỉnh 6-8 mmol/L Natri trong vòng 24h đầu.

·        Tạm ngưng liều Vaptan tiếp theo nếu đã điều chỉnh Natri quá 8 mmol/L.

·        Xem xét dùng thuốc làm hạ thấp Nồng độ Natri trở lại nếu đã điều chỉnh quá giới hạn cho phép.

·        Xem xét bổ sung liều cao Corticoid (vd Dexamethason 4mg mỗi 6-8h) trong 24-48h sau nâng nồng độ Natri quá mức.

- Hạ thấp trở lại nồng độ Natri:

·        Bổ sung nước đường uống hoặc truyền tĩnh mạch dung dịch Dextrose 5% tốc độ: 3mL/kg/h.

·        Kiểm tra nồng độ Natri mỗi giờ và duy trì dịch tĩnh mạch cho tới Natri hạ về ngưỡng mục tiêu.

 

VI. Những điểm chính:

1. Giảm natri máu gặp khoảng 20% BN ADHF nhập viện

2. SLB thường do quá tải dịch (Dilutional hyponatremia) do giảm bài tiết nước:

§  Tăng vasopressin và giảm lưu lượng ống lượn xa

§  Tăng co mạch và làm xấu thêm tình trạng ADHF

3. Phối hợp chế độ ăn giảm muối và LT mất natri quá mức dẫn tới giảm toàn bộ lượng natri/cơ thể

4. ĐT bao gồm:

§  Xác định tình trạng nhược trương huyết tương và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

§  Tránh LT thiazide, MRAs, và ĐT tình trạng giảm Kali và magne máu

§  Phân biệt: giảm Natri máu do thiếu hụt (bù muối) và giảm natri do pha loãng (tăng bài tiết nước)

§  Đối với bệnh nhân có triệu chứng khi nồng độ Natri rất thấp hoặc sụt giảm quá nhanh, điều trị nên gồm có Natri chlorua ưu trương 3% kết hợp với thuốc lợi tiểu quai để tránh quá tải dịch; đối với bệnh nhân với triệu chứng nhẹ hoặc trung bình, bắt đầu giảm lượng nước nhập (1L/ ngày), nếu triệu chứng quá tải dịch hiện diện, thêm thuốc lợi tiểu quai.

§  Nếu nống độ Natri chưa đạt được mức mong muốn, hạn chế dịch nhập nhiều hơn và thêm vào Tolvaptan (nếu bệnh nhân có thể dùng thuốc uống)

§  Hạ Natri máu ở bệnh nhân Suy tim thường là mạn tính, vì vậy mức giới hạn tốc độ nâng Natri nên được quan tâm

§  Nếu sử dụng Tolvaptan, liều sử dụng có thể điều chỉnh tăng từ 7,5- 15 lên 30 lên 60 mg/ ngày nếu cần để đạt được mức Natri máu mong muốn

§  Tiếp tục điều trị đến khi nồng độ Natri máu bình thường, triệu chứng cải thiện hoặc đạt nồng độ Natri mà bệnh nhân ổn không cần phải điều trị thêm lợi tiểu.

§  Kích thích tiết AVP ở bệnh nhân suy tim mạnh hơn ở những bệnh khác; khi kê toa sau xuất viện, có thể đánh giá nhu cầu điều trị mạn tính tình trạng hạ Natri bằng cách mở cửa sổ không dùng thuốc vào thời điểm 2-4 tuần sau khởi trị liều đầu tiên.

5. Tolvaptan hiệu quả cải thiện tình trạng quá tải thể tích và hạ natri máu trong suy tim mà không làm tăng creatinine và kali máu rõ rệt. Tolvaptan kết hợp sớm với lợi tiểu có là một chiến lược hứa hẹn trong điều trị suy tim


Tài liệu tham khảo

1.    Greenberg. BH: Hyponatremia in Heart Failure: Causes, Consequences, and Treatments. www.medscape.org

2.    Wessly P, Soherwardi S and Gandotra C: Hyponatremia in Congestive Failure: Evidence Based Management. Review Article. Austin Intern Med - Volume 1 Issue 1 – 2016

3.    Adam Romanovsky, Sean Bagshaw, and Mitchell H. Rosner: Hyponatremia and Congestive Heart Failure: AMarker ofIncreasedMortality and a Target for Therapy. Review Article. International Journal of Nephrology. Volume 2011, Article ID 732746, 7 pages. doi:10.4061/2011/732746

4.    Filippatos. HD, Elisaf. MS: Hyponatremia in patients with heart failure. World J Cardiol 2013 September 26; 5(9): 317-328

5.    Steven R. Goldsmith: Treatment Options for Hyponatremia in Heart Failure. Congest Heart Fail. 2010;16(4)(suppl 1):S15–S18.

6.     BARRY D. WEISS, Sodium Restriction in Heart Failure: How Low Should You Go? American Family Physician. Volume 89, Number 7 April 1, 2014

7.    Verbalis. JG et Al: Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42

8.    Masatsugu Hori:   Tolvaptan for the treatment of hyponatremia and hypervolemia in patients with congestive heart failure .  Future Cardiol. 2013) 9(2), 163–176

9.     Miller. A et al: Approach to hyponatremia in congestive heart failure: a survey of Canadian specialist physicians and trainees. Canadian Journal of Kidney Health and Disease (2016) 3:3-8.

10.    Guidelines for Treatment of Acute Heart Failure (JCS 2011)

11.    Uemura.Y: Clinical benefit of tolvaptan in patients with acute decompensatedheart failure and chronic kidney disease. Heart Vessels. 20 November 2015

12.    Society Guidelines The 2012 Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Management Guidelines Update: Focus on Acute and Chronic Heart Failure. Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 168–181

13.    Kimura. K et al: Early administration of tolvaptan preserves renal function in elderly patients with acute decompensated heart failure. Journal of Cardiology xxx (2015)  

14.    Xiong. B et al: The short-term and long-term effects of tolvaptan in patients with heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Fail Rev (2015) 20:633–642

15.    Yang. CL et al: Arginine vasopressin antagonist tolvaptan in the treatment of heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Clin Exp Med 2015;8(12):22117-22128.

16.    Sterns. RH: Hyponatremia in patients with heart failure. Uptodate 2017.