slogan

 
 

BỒI DƯỠNG SAU ĐẠI HỌC

I.  Mở đầu:

Hiện nay kết cục LS sau ACS đã cải thiện đáng kể. Tỉ lệ TV giảm nhiều nhờ vào tiến bộ trong tái tưới máu sớm cũng như sự phát triển và lựa chọn liệu pháp chống HK tùy thuộc phân tầng nguy cơ của BN.

 

BS Nguyễn Thanh Hiền

BS Nguyễn Thị Lệ Trang

BS Trần Thúy Anh Trang

 

Các chữ viết tắt:Hội chứng vành cấp (ACS), Biến cố (BC), Bệnh nhân (BN), đột quỵ (ĐQ), điều trị (ĐT), Huyết khối (HK), kháng tiểu cầu (KTC), Lâm sàng (LS), nghiên cứu (NC), nhồi máu cơ tim (NMCT), phẫu thuật ( PT), Tử Vong (TV), Xuất huyết(XH).

 

Ngoài ra, chiến lược phòng ngừa thứ phát để kiểm soát các yếu tố nguy cơ đã cải thiện nhiều hơn các kết cục dài hạn.

Mặc dù điều trị chống HK giảm nguy cơ nhồi máu tái phát, nhưng nó làm tăng nguy cơ XH và nhu cầu truyền máu. BC XH ngược lại, sẽ làm tăng nguy cơ nhồi máu, ĐQ, HK trong stent và TV. Các thực nghiệm ngẫu nhiên của “chiến lược phòng ngừa XH” (BAS) cho thấy giảm được những BC bất lợi, bao gồm cả TV. Vì giá trị thực tiễn của BAS, việc áp dụng chiến lược điều trị nhằm giảm thiếu máu cơ tim đồng thời giảm thiểu biến chứng XH có thể giúp cải thiện kết cục là hết sức cần thiết. Bài viết sẽ trình bày khái quát về dịch tễ học và chiến lược ĐT và dự phòng BCXH trong ACS.

II.       Dịch tễ học XH trong ACS:

II.1            Tỉ lệ XH: ảnh hưởng của các định nghĩa

Tỉ lệ XH nặng trong ACS tùy thuộc vào định nghĩa được dùng, ĐT loại thuốc chống HK nào, và phân tầng nguy cơ cần tái thông mạch máu hay không. BCXH được định nghĩa bằng nhiều hệ thống phân loại có liên quan đến các BC bất lợi khác như nhồi máu tái phát, đột quỵ, HK trong stent và TV.

Hầu hết các định nghĩa về XH được hình thành dựa vào các yếu tố dữ liệu nằm trong 3 nhóm: thay đổi về Hb và Hct, BCLS (XH dạ dày-ruột hay XH nội sọ) và hậu quả (ví dụ như truyền máu hay XH gây TV) (bảng 1).

II.1.1 Định nghĩa xác định

a.           TIMI và GUSTO

Trước đây, hai định nghĩa được dùng nhiều nhất là thang điểm XHTIMI và GUSTO. Thang điểm TIMI cũ dành cho NMCTST chênh lên và dựa trên mức độ giảm Hb để chia ra 3 mức độ: tối thiểu, nhẹ và nặng. Vì XH nội sọ là biến chứng đáng sợ nhất của điều trị chống HK, nó được xếp vào mức độ nặng. Thang điểm TIMI cải tiến sau này đã thêm vào BCXH có biểu hiện trên LS đi kèm với mức giảm Hb (Bảng 1). Thang điểm GUSTO cũng dành cho NMCTST chênh lên, và chỉ dựa trên BCLS. GUSTO chia ra 3 mức độ: nhẹ, trung bình và nặng (Bảng 1).

b.           Cách xác định các BCXH (Capture of Bleeding Events):

Một yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ XH là phương thức ghi nhận XH. Các nghiên cứu LS thường sử dụng các BC độc lập trên nguồn tư liệu để phát hiện những BC. Điều đó làm giảm sai số. Ngược lại, những nghiên cứu sổ bộ thường không điều chỉnh và chấp nhận việc sử dụng BC xác định. Điều đó đúng ở mục đích tiên phát là cải thiện chất lượng hơn là so sánh hiệu quả giữa các phương thức điều trị với nhau. Tỉ lệ XH ở những nghiên cứu LS cao hơn so với nghiên cứu sổ bộ, mặc dù NC sổ bộ bao gồm BN nguy cơ XH cao hơn. Ví dụ, trong nghiên cứu HORIZONS-MI, tỉ lệ của XH sau can thiệp PCI là 8.4% trên các BN NMCTSTCL đã trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI) được điều trị Heparin không phân đoạn và ức chế glycoprotein IIb/IIIa, trong khi đó tỉ lệ này trong những nghiên cứu sổ bộ trong National Cardiovascular Data Registry’s Cath-PCI xấp xỉ 4 -5%. Sự khác nhau này là do sự khác nhau về định nghĩa, cũng là do cách thức xác định XH và cách báo cáo.

Hiện nay, định nghĩa XH trong các thử nghiệm trên BN ACS và PCI đã kết hợp cả yếu tố LS và xét nghiệm để tăng độ mạnh cũng như giảm hạn chế của hai thang điểm TIMI và GUSTO. Một số thử nghiệm dùng thang điểm riêng của mình qua kết hợp các yếu tố của hai thang điểm trên, điều chỉnh các yếu tố cũ và thêm vào một số yếu tố mới (Bảng 1).

Bảng 1. Các định nghĩa XH trong các thử nghiệm và nghiên cứu sổ bộ của ACS

Thử nghiệm/Định nghĩa

Dân số BN

Can thiệp thuốc

Định nghĩa XH

TIMI

ACS, PCI

Không có dữ liệu

Nặng:

-     Bất kỳ XH nội sọ nào (loại trừ vi XH< 10 mm chỉ thấy được trên MRI).

-     Dấu hiệu XH thấy rõ trên LS đi kèm sụt giảm Hb ≥ 5 g/dL

-     XH gây TV (XH trực tiếp dẫn đến TV trong vòng 7 ngày)

Nhẹ:

-     XH trên LS (bao gồm cả hình ảnh học), gây sụt giảm Hb từ 3 đến < 5 g/dL

Cần chú ý theo dõi:

-     XH thấy rõ trên LS, thỏa 1 trong các tiêu chuẩn bên dưới, và không thỏa bất kỳ tiêu chuẩn nào của XH nặng hay nhẹ đã trình bày ở trên:

+ Cần can thiệp (thuốc hay phẫu thuật để cầm máu hay điều trị XH, bao gồm ngưng tạm thời hay vĩnh viễn, hoặc thay đổi liều thuốc đang điều trị hay trong nghiên cứu)

      + Dẫn đến nằm viện hay kéo dài thời gian nằm viện

      +Đánh giá yếu tố thúc đẩy (dẫn đến đi khám ngoài lịch hẹn với chuyên gia chăm sóc sức khỏe và làm cận LS chẩn đoán, cho dù là xét nghiệm hay hình ảnh học)

Tối thiểu:

-     Bất kỳ XH trên LS nào không thỏa tất cả các tiêu chuẩn trên.

XH quanh CABG:

-     XH gây TV (XH trực tiếp dẫn đến TV)

-     XH nội sọ xung quanh phẫu thuật

-     Tái phẫu thuật sau khi đã đóng xương ức để kiểm soát XH.

-     Truyền ≥ 5 đơn vị HCL hay máu toàn phần trong vòng 48 giờ, không tính đến truyền máu tự thân

-     Lưu lượng dẫn lưu phổi > 2 L trong vòng 24 giờ

 

GUSTO

ACS, PCI

Không có dữ liệu

Nghiêm trọng hay đe dọa tính mạng:

-     XH não, Gây rối loạn huyết động cần điều trị

Trung bình:

-     Không gây rối loạn huyết động nhưng cần truyền máu

Nhẹ:

-     XH không thỏa các tiêu chuẩn trên

 

SYNERGY

NSTE-ACS

So sánh Enoxaparin với Heparin

TIMI và GUSTO

PURSUIT

NSTE-ACS

So sánh Eftibatide+Heparin với Heparin

TIMI và GUSTO

CURE

NSTE-ACS

ASA so với ASA+Clopidogrel

XH nặng:

-     Đe dọa tính mạng: TV-XH nội sọ-Cần can thiệp phẫu thuật-Tụt huyết áp-Giảm Hb ≥ 5 g/dL-Cần truyền ≥ 4 đơn vị máu

-     Khác:

+ Cần truyền 2 hoặc 3 đơn vị máu

+ XH nội nhãn

GUSTO IIb

NSTE-ACS

Hirudin so với Heparin

GUSTO

CURRENT-OASIS 7

NSTE-ACS

ASA liều cao so với liều thấp; Clopidogrel liều cao so với liều chuẩn

XH nghiêm trọng:

-     TV-Cần truyền ≥ 4 đơn vị HCL hay máu toàn phần tương đương-Gây giảm Hb ≥ 5 g/dL-tụt huyết áp cần dùng inotropes-Cần phẫu thuật-XH nội sọ có triệu chứng

XH nặng khác:

-     Cần truyền 2 hoặc 3 đơn vị máu

-     Gây tàn tật đáng kể, XH nội nhãn dẫn đến mất thị lực đáng kể.

OASIS-5

NSTE-ACS

Fondaparinux so với Enoxaparin

XH nặng:

-     TV-XH nội sọ-XH khoang sau phúc mạc-XH nội nhãn dẫn đến mất thị lực

-     Giảm Hb ≥ 3 g/dL cần truyền máu

-     Cần truyền 2 đơn vị HCL

ACUITY and HORIZONS-MI

NSTE-ACS

Bivalirudin so với Heparin, hay Enoxaparin+Gp IIb/IIIa so với Bivalirudin+Gp IIb/IIIa

XH nặng:

-     XH nội sọ hay nội nhãn-XH tại đường vào ở ĐM đùi cần can thiệp-Hematoma ≥ 5 cm-Giảm Hb ≥ 4 g/dL với không rõ nơi XH, hay ≥ 3 g/dL với nơi XH rõ ràng

-     Phẫu thuật lại do XH

-     Truyền máu hay chế phẩm của máu

ACTION - GWTG

ACS

Không có dữ liệu

-     Giảm tuyệt đối Hb ≥ 4 g/dL (từ mức ban đầu xuống thấp nhất)

-     XH nội sọ

-     XH khoang sau phúc mạc được chẩn đoán hay nghi ngờ

-     Truyền HCL bất kỳ với Hb ban đầu ≥ 9 g/dL, hay truyền HCL bất kỳ với Hb < 9 g/dL và nghi ngờ có XH

CRUSADE

NSTE-ACS

Không có dữ liệu

XH nặng:

-     Giảm tuyệt đối Hct so với mức ban đầu 12%

-     XH nội sọ

-     XH khoang sau phúc mạc

-     XH cần truyền HCL

GRACE

NSTE-ACS

 

-     XH đe dọa tính mạng cần truyền > 2 đơn vị HCL

-     Gây giảm Hct > 10%

-     XH não đang tiến triển

-     Gây ra đột quỵ hay TV

TRITON TIMI - 38

NSTE-ACS

 

TIMI

PLATO

NSTE-ACS

 

XH nặng đe dọa tính mạng:

-     TV-XH nội sọ-Tràn máu màng ngoài tim với chèn ép tim

-     Gây ra shock giảm thể tích hay tụt huyết áp nghiêm trọng cần dùng thuốc tăng huyết áp hay cần phẫu thuật

-     Dấu hiệu XH thấy rõ trên LS đi kèm sụt giảm Hb > 5 g/dL

-     Cần truyền ≥ 4 đơn vị máu toàn phần hay HCL

XH nặng khác:

-     Gây tàn tật đáng kể (ví dụ như XH nội nhãn với mất thị lực vĩnh viễn)-Đi kèm giảm Hb từ 3-5 g/dL-Cần truyền 2-3 đơn vị máu toàn phần hay HCL

Bất kỳ XH nặng:

-     Có 1 tiêu chuẩn bất kỳ ở trên

c.       Định nghĩa XH của ARC (BARC):

Sự xuất hiện nhiều hệ thống định nghĩa khác nhau sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ XH được ghi nhận. Ngoài ra, cách áp dụng các định nghĩa, hay mức độ chi tiết của người điều tra khi tìm kiếm và phát hiện các BC cũng góp phần thay đổi tỷ lệ XH, vì vậy tỷ lệ XH trong thử nghiệm LS thường cao hơn trong các nghiên cứu sổ bộ.

Để tiện và thống nhất trong báo cáo biến chứng XH, Hiệp hội nghiên cứu hàn lâm (Academic Research Consortium, ARC) đã đề xuất một danh sách những dữ kiện được chuẩn hóa nên được ghi nhận trong biểu mẫu báo cáo từng ca bệnh trong thử nghiệm LS về điều trị chống HK (hoặc mẫu thu thập số liệu của một nghiên cứu sổ bộ về ACS, bảng 2).

Bảng 2. Định nghĩa XH của BARC

Type 0: không XH

Type 1: XH vi thể và không khiến BN đến khám ngoài lịch hẹn của nghiên cứu hoặc cần nhập viện hay điều trị với chuyên gia chăm sóc sức khỏe, có thể bao gồm cả những đợt BN tự ngưng thuốc điều trị mà không tham vấn ý kiến của bác sĩ. 

Type 2: bất kỳ XH nặng hay XH thấy rõ trên LS (ví dụ như XH nhiều hơn dự kiến trong một trường hợp LS nhất định, bao gồm cả XH chỉ thấy trên hình ảnh học), không phù hợp với các tiêu chuẩn của type 3, 4 hay 5, nhưng có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: (1) cần chuyên gia y tế can thiệp không phẫu thuật hay dùng thuốc điều trị, (2) cần nhập viện hay tăng mức độ chăm sóc, (3) cần được đánh giá.

Type 3:

-       Type 3a:

+ XH thấy rõ kèm giảm Hb từ 3 đến < 5g/dL (có bằng chứng do XH) cần truyền máu.

+ Bất kỳ XH thấy rõ nào cần truyền máu

-       Type 3b:

+ XH thấy rõ kèm giảm Hb ≥ 5g/dL (có bằng chứng do XH) cần truyền máu.

+ Chèn ép tim

+ XH cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soát (ngoại trừ XH trong nha khoa, bệnh lý xoang, bệnh ngoài da, trĩ)

+ XH cần điều trị bằng thuốc vận mạch

-       Type 3c:

+ XH nội sọ (ngoại trừ vi XH hay chuyển dạng XH), XH trong cột sống

+ Các loại XH được xác nhận qua giải phẫu tử thi, hình ảnh học hay chọc dò tủy sống

+ XH nội nhãn làm giảm thị lực

Type 4: XH liên quan đến CABG:

-       XH nội sọ trong 48 giờ quanh phẫu thuật

-       Tái phẫu thuật với mục đích cầm máu sau khi đã đóng xương ức

-       Truyền ≥ 5 đơn vị máu toàn phần hay HCL trong vòng 48 giờ

-       Lưu lượng dẫn lưu phổi > 2 L trong vòng 24 giờ

Type 5: XH gây TV:

-       Type 5a: XH có thể gây TV, không được xác nhận bằng giải phẫu tử thi hay hình ảnh học, nhưng có nghi ngờ trên LS.

-       Type 5b: XH chắc chắn gây TV, XH trầm trọng được xác nhận bằng giải phẫu tử thi hay hình ảnh học.

 

II.1.2. Tỉ lệ XH:

Sau khi xem xét sự khác nhau của các định nghĩa về XH qua nhiều nghiên cứu, người ta nhận thấy tỷ lệ XH được đánh giá trong quá trình điều trị ACS là 1%-12%, tất cả cố gắng để báo cáo tỷ lệ XH liên quan ACS thành một con số cụ thể đều khá sai lầm. Ngoài ra, tỷ lệ XH ở BN ACS có thể thay đổi và giảm xuống theo sự phát triển của các phương pháp điều trị theo thời gian. Tỷ lệ XH có thể được đánh giá bằng thử nghiệm LS hay nghiên cứu sổ bộ.

II.2            Yếu tố nguy cơ của XH:

Yếu tố nguy cơ XH cao là các thủ thuật xâm lấn, như thông tim, can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), các thủ thuật này đi kèm với nguy cơ XH ở BNĐT với thuốc chống HK đủ liều. Vì các thủ thuật ngày càng được thực hiện rộng rãi, nên đã hình thành một phân loại chiaXH thành 2 loại: XH liên quan đến đường vào của thủ thuật và XH không liên quan đến đường vào của thủ thuật (hình1). Phân loại này giúp cho việc phân nhóm theo BARC dễ dàng hơn, thành nhóm đường vào mạch máu và nhóm toàn thân (sẽ được đề cập rõ ở phần “Chiến lược tránh XH”). Tỷ lệ XH liên quan đến đường vào mạch máu thay đổi tùy theo tình trạng LS của BN, theo đó, BN NSTE-ACS có tỷ lệ XH không liên quan đến đường vào của thủ thuật cao hơn. Quan sát này được chứng minh bằng dữ liệu của nghiên cứu sổ bộ và các thử nghiệm LS ngẫu nhiên. Ngược lại, các BN STEMI chẳng những có tỷ lệ XH cao hơn, mà trong số này, tỷ lệ XH liên quan đường vào thủ thuật cũng cao hơn. Sự khác biệt này có thể do tỷ lệ PCI cao hơn nhiều đi kèm với điều trị thuốc chống HKchặt chẽ trong nhóm STEMI.

Hình 1: Phân loại XH theo đường vào của thủ thật ở BN ACS

II.3. Thang điểm nguy cơ XH:

-       Hiện có nhiều thang điểm dự đoán nguy cơ XH. Vì hầu hết biến chứng XH trong ACS xảy ra sớmtrong lần đầu tiên nhập viện và hoặc trong vòng 30 ngày, nên hầu hết các thang điểm này đều xem XH trong lúc nằm viện hoặc trong vòng 30 ngày là kết cục tiên phát. Thang điểm tiên           đoán XH được dùng nhiều nhất trước đây là thang điểm rút ra từ thử nghiệm LS ACUITY và   HORIZONS-MI, NC chiến lược điều trị bivalirudin ở BN NSTE-ACS hay STEMI và có PCI cấp cứu. Cả hai thử nghiệm dùng cùng một định nghĩa XH, số BN tổng cộng của hai thử nghiệm là 17421. Tỷ lệ XH nặng không liên quan CABG là 7.4%. Những biến số cơ bản liên quan một cách độc lập với XH gồm tuổi, giới nữ, tăng Creatine, tăng bạch cầu, tiền căn thiếu máu, NSTEMI và STEMI, và dùng heparin kết hợp với Gp IIb/IIIa. Thang điểm khác được rút ra từ nghiên cứu sổ bộ CRUSADE, dùng để điều chỉnh các nguy cơ trong một NC sổ bộ về cải thiện chất lượng cuộc sống của BNNSTE-ACS. Thang điểm gổm 8 yếu tố tiên đoán XH nặng: chỉ số lúc nhập viện là Hct, độ thanh thải Creatinine, nhịp tim, huyết áp tâm thu, giới nữ, suy tim lúc nhập viện, tiền căn bệnh lý mạch máu và ĐTĐ. Tương tự như ACUITY, CRUSADE cũng thành lập bảng yếu tố nguy cơ XH, điểm càng cao thì nguy cơ XH càng cao. Hiện nay thang điểm này được khuyến cáo dùng nhiều và chúng tôi cũng áp dụng trong thực hành(bảng 2, hình 2)

Hình 2: Thang điểm ACUITY để đánh giá BC XH ở BN ACS

           

Bảng 2: Thang điểm Crusade

III.    TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ XH Ở BN ACS:

III.1         Tiên lượng liên quan đến LS và không LS (Associated Clinical and Nonclinical Outcomes)

-       Nhiều nghiên cứu mô tả sự liên quan giữa XH (không liên quan đến định nghĩa) trên BN mạch    vành cấp và những BC khác, bao gồm cả TV, NMCT, đột quỵ, BC do tái tưới máu, và HK do stent.

-       Ảnh hưởng LS của XH phụ thuộc vào có truyền máu và gây rối loạn huyết động hay không. XH làm tăng thời gian nằm viện, tăng giá thành điều trị, và ảnh hưởng đến khả năng sống còn của BN cũng như làm khó khăn cho thầy thuốc trong quyết định điều trị.

-       So với những BN không bị XH, BN có tiền căn XH có nguy cơ TV sớm cao hơn không chỉ trong thời gian nằm viện mà còn muộn sau khi xuất viện. ngoài ra, XN nặng cũng làm tăng tỉ lệ NMCT, ĐQ (hình 3) cũng như tăng giá thành điều trị

Hình 3 : Tỉ lệ các BC ở BN nằm viện (A) và 1 năm sau (B) có hoặc không có XH

III.2         Cơ chế tiềm ẩn của XH và tăng tỉ lệ TV (Potential Mechanisms of Bleeding and Increased Mortality)

-       Hậu quả của XH bao gồm tụt huyết áp, thiếu máu, giảm vận chuyển oxy đến mô (Sơ đồ). Ở BN không có bệnh lý mạch vành, nồng độ Hb <7g/dL có thể được dung nạp mà không dẫn đến thiếu máu cơ tim. Nhưng ở BN có bệnh mạch vành, đặc biệt là ACS, mất máu làm tăng nguy           cơ xuất hiện các hậu quả không mong muốn, đặc biệt là TV. Vì vậy, ở BN thiếu máu hiện tại hoặc thiếu máu mạn trước đây mà bắt buộc điều trị chống HK, phải hết sức cẩn thận. Trên những BN này, tình trạng thiếu máu có thể trầm trọng hơn, và cũng tăng nhu cầu truyền máu, dù rất tỉ lệ thấp.

-       Ngưng sử dụng chống đông để giảm thiểu nguy cơ XH là một yếu tố quan trọng gây nên bệnh vành cấp do làm tăng nguy cơ tạo HK mới. Hiện chưa có khuyến cáo chính thức nào được đưa ra để giải quyết tình trạng này. Các Bs cần cân nhắc giữa nguy cơ XH nếu tiếp tục thuốc chống đông và nguy cơ HK nếu ngưng thuốc chống đông.

-       Truyền máu toàn phần hay khối hồng cầu đông đặc là một cách đơn giản và hữu hiệu để kiểm soát XH nặng, khi nó có thể bù lại được nhanh chóng thể tích máu mất do XH, cũng như điều chỉnh tạm thời khi có tình trạng rối loạn huyết động hay shock. Tuy nhiên, truyền máu cũng có những hậu quả bất lợi trên BN ACS. Có nhiều cơ chế giải thích ảnh hưởng bất lợi của việc truyền máu, bao gồm kích hoạt tiểu cầu, giảm nồng độ nitric oxide, giảm tiêu thụ  oxy ở mô, và giảm khả năng vận chuyển oxy. Vì thế, việc truyền máu thường quy để duy trì Hb trên BN hội chứng vành cấp có XH mà không có TC, hay với Hct > 25% hay Hb > 8g/dL không được khuyến cáo.

Hình 4: Hậu quả của XH

IV.    CHIỀN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XH:

IV.1         XH nhẹ như XH da niêm, XH răng:

BN NMCT đang điều trị thuốc chống HK nếu thấy xuất hiện XH niêm mạc mũi hoặc XH răng đơn lẻ thì vẫn tiếp tục điều trị hiện tại và không cần ngưng thuốc.

Tuy nhiên ở những BN có XH trên hai vùng trở lên kèm theo nguy cơ XH cao thì nên tạm ngưng thuốc chống đông Heparin đường chích, tiếp tục dùng KTC kép và theo dõi sát tình trạng XH của BN.

IV.2         XH tiêu hóa trên:

Do chưa có hướng dẫn cụ thể nào cho việc ĐTXH tiêu hóa trên ở những BN sử dụng KTC kép (DAPT) và sự trì hoãn công bố kết quả trong những nghiên cứu LS đoàn hệ nên các hướng dẫn gần đây dựa trên việc kiểm soát XH tiêu hóa trên là chủ yếu. BN hội chứng vành cấp với nguy cơ sang thương đường tiêu hóa thấp thì nên hạn chế tác động đến việc sử dụng kháng đông và điều trị bảo tồn đồng thời thận trọng khi truyền máu. Truyền máu là cần thiết trên những BN có thay đổi huyết động rõ rệt do XH. Sau khi điều chỉnh lại huyết động, mục tiêu tiếp theo là xác định điểm XH và xử trí thích hợp. Trong hầu hết các trường hợp, thường là XH tiêu hóa trên và bắt nguồn từ động mạch. Nội soi sớm là cần thiết để phân tầng và áp dụng các biện pháp can thiệp. Nguy cơ HK sau đặt stent liên quan đến ngừng thuốc KTC cần được cân bằng với nguy cơ XH.

Điều trị cụ thể:

-       Ngưng heparin, thuốc ức chế thụ thể GB IIb/IIIa nếu đang truyền. Quyết định ngưng một hoặc hai thuốc chống TC cần dựa trên mức độ nguy hiểm và vị trí XH cũng như mức độ nguy hiểm nếu HK trong stent xảy ra (vị trí đặt stent,...), thời gian sau can thiệp, loại tổn thương... Thông thường sẽ ngưng tạm 2 thuốc trong vòng 24h, đánh giá nguy cơ XHTH theo thang điểm Rockall (LS và nội soi) và quyết định điều trị theo diễn tiến XH và nguy cơ theo Rockall (xin xem chi tiết chuyên đề cập nhật chiến lược điều trị XHTH sau can thiệp MV qua da- thời sự tim mạch học 08/2011)(hình 5).

Hình 5: chiến lược xử trí XHTH ở BN đang dùng 2 thuốc KTC

IV.3         XH não:

-       Cần xem xét có liên quan với TSH hay không? Nếu có, xử trí theo hướng dẫn (hình 6). Nếu không cần ngưng các thuốc heparine, kháng TC và nên dùng lại ASA sau 1-2 tuần (khi XHN đã ổn)

Hình 6: Xử trí XH não /BN ACS

IV.4         XH liên quan đến vị trí chọc động mạch

-       Đối với BN đã trải qua nguy cơ xâm lấn hoặc PCI lần đầu điều trị NMCTSTCL, đánh giá biến chứng XH trên mạch máu can thiệp có thể thay đổi từ máu tụ trên da đến thông động-tĩnh mạch và giả phình động mạch cho đến những biến chứng nặng hơn như XH trong phúc mạc. Máu tụ có thể ĐT bằng băng ép tại chỗ. Hầu hết những thông động – tĩnh mạch tại động mạch đùi được đánh giá không làm thay đổi huyết động nhiều và thường tự đóng thông sau đó. Giả phình động mạch có thể xảy ra trên cả động mạch đùi, động mạch quay, và hầu hết đều tự biến mất nếu kích thước < 2 cm. Đối với những giả phình lớn hơn, chèn ép hoặc tiêm mạch thrombin theo hướng dẫn của siêu âm là cần thiết. Trong những trường hợp hiếm có những giả phình lớn, BN nên được phẫu thuật. Giả phình động mạch quay luôn luôn biến mất với việc đè băng ép kéo dài. Trong tất cả những trường hợp trên, tiếp tục điều trị chống TC kép là tương đối an toàn. Tuy nhiên, đối với XH trong phúc mạc, ngưng sử dụng kháng đông là cần thiết vì giảm tình trạng XH. Mặc dù hiếm, XH trong phúc mạc có nguy cơ TV vì một lượng máu lớn có thể mất vào khoang phúc mạc.

IV.5         Truyền máu:

-       Quyết định truyền máu không dựa trên nguyên nhân gây ra XH mà phải dựa trên tình trạng BN, triệu chứng và nguy cơ thiếu máu cấp. Trong tình trạng thiếu máu cấp thứ phát sau mất máu, đầu tiên cần truyền dịch tinh thể, sau đó truyền 1-2 đơn vị máu tùy thuộc vào tình trạn BN và mức độ mất máu. Thêm vào đó, quyết định truyền máu phụ thuộc vào tình trạng LS như là thiếu máu cơ tim xuyên thành, ngất, đau ngực, và nhịp nhanh xoang, cũng như trên BN có nguy cơ biến chứng bệnh ACS sau mất máu cấp. Yếu tố nguy cơ đánh giá dựa trên vùng mạch vành không được tái tưới máu, bệnh lý van tim, và tình trạng suy tim sung huyết. Theo như hướng dẫn hiện hành, nếu không có yếu tố nguy cơ và tình trạng LS ổn, BN không cần phải truyền máu dựa theo nồng độ Hemoglobin máu. Chiến lược truyền máu chọn lọc có thể thích hợp, nhằm duy trì Hgb > 8g/dl.

V.       CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG XH:

-       Chiến lược phòng ngừa gồm ba biện pháp: (1)Sử dụng thuốc và liều thích hợp thuốc kháng đông; (2)Sử dụng kháng đông trúng đích hay thay thế (targeted anticoagulants) và (3)Chiến lược đánh giá mạch máu. Trên nhiều BN, phối hợp các biện pháp trên giúp làm giảm nguy cơ XH.

V.1            Liều và chọn lựa thuốc chống đông:

-       Tránh dùng thuốc và liều không hợp lý thuốc chống đông, thuốc KTC, thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa. Nghiên cứu CRUSADE trênBNACS cho thấy có 42% BN nhận được ít nhất quá một liều kháng đông trong quá trình điều trị. Các yếu tố nguy cơ dùng quá liều Heparin không phân đoạn, Heparin trọng lượng phân tử thấp, hay ức chế glycoprotein IIb/IIIA bao gồm lớn tuổi, nữ giới, cân nặng thấp, đái tháo đường, và suy tim. Ngoài ra, việc điều chỉnh liều ở các thuốc đào thải qua thận cũng rất cần thiết, như là Eptifibatide và Heparin trọng lượng phân tử thấp.

-       Để tránh sai sót về liều lượng, nên cân BN vì ước lượng thường sai và nên xác định độ thanh thải creatinin (eCrCl) do nồng độ creatinine huyết thanh không phản ánh chính xác chức năng thận. Liều enoxaparin và thuốc ức chế GP IIb / IIIa tĩnh mạch nên được điều chỉnh theo eCrCl. Đối với enoxaparin, điều chỉnh liều được khuyến cáo là dùng enoxaparin 1 mg / kg mỗi ngày cho những BN có eCrCl dưới 30 ml / phút.   Cũng nên tránh dùng Fondaparinux ở BN suy thận nặng. Đối với BN có eCrCl dưới 30 mL / phút và đánh giá nguy cơ XH tăng lên, nên chọn heparin không phân đoạn cho đến khi thấy được sự an toàn của enoxaparin hoặc fondaparinux trong nhóm BN này.

-       Mặc dù có nhiều kết quả NC khác nhau, nhưng việc sử dụng lâu dài ASA có thể làm tăng gấp đôi nguy cơ XH tiêu hoá và nguy cơ tuyệt đối khoảng 2%. Nguy cơ XH cao hơn khi dùng liều cao hơn, vì vậy lợi ích lớn nhất với nguy cơ nhỏ nhất đạt được với liều ASA từ 75 mg đến 150 mg mỗi ngày. Nguy cơ XH dạ dày-ruột tăng lên ở những BN có tiền sử loét dạ dày trước đó, đặc biệt nếu loét loét do XH hoặc thủng. Nguy cơ cao hơn là những BN cao tuổi, và có nhiều bệnh lí đi kèm như suy tim hoặc viêm khớp dạng thấp và những BN sử dụng corticosteroid, thuốc chống đông, thuốc chống viêm không steroid. Trong số các phương pháp có sẵn để giảm nguy cơ bị loét dạ dày ở những BN có nguy cơ XH cao, việc sử dụng đồng thời các chất ức chế bơm proton là hấp dẫn nhất, thậm chí dẫn đến việc chữa bệnh loét mặc dù vẫn tiếp tục điều trị với ASA. Ngoài ra, loại bỏ Helicobacter pylori cũng có thể làm giảm nguy cơ viêm loét dạ dày do ASA gây ra và các biến chứng liên quan.

-       Ở BN cần phẫu thuật bắc cầu mạch vành cấp cứu: Nên ngưng Clopidogel từ 5 -7 ngày trước khi tiến hành phẫu thuật bắc cầu mạch vành; điều này không làm tăng nguy cơ nhồi máu trong thời gian ngưng Clopidogel.Tương tự, Prasugel cần phải ngưng ít nhất 7 ngày và Ticagrelor ít nhất 5 ngày trước phẫu thuật bắc cầu để giảm thiểu tối đa nguy cơ XH liên quan đến phẫu thuật.

V.2            Chiến lược kháng đông thay thế:

-       Hai dạng thuốc kháng đông khác là Bivalirudin và Fondaparinux đã được nghiên cứu trên BN vành cấp và cả 2 đều cho thấy giảm biến chứng XH so với chiến lược kiểm soát thông thường. Bivalirudin ức chế đặc hiệu và trực tiếp thrombin, có thời gian bán hủy chỉ 25 phút. Về mặt biến chứng XH, hầu hết các NC ngẫu nhiên với ĐT Bivalirudin làm chính yếu cho thấy giảm rõ rệt XH so với điều trị bằng Heparin. Cân nhắc khi sử dụng Bivalirudin cho BN có nguy cơ xuấy huyết caovà tránh dung kèm thuốc ức chế glycoprotein.

-       Fondaparinux là chất ức chế gián tiếp yếu tố Xa, thời gian bán hủy trong huyết tương là 17 - 20 giờ, vẫn chưa được chứng minh tại Mỹ để sử dụng cho những BNACS, nhưng đã được chứng minh tại các nước khác. Fondaparinux giảm XH rõ ràng so với Enoxaparin. Kết quả trên ủng hộ cho chiến lược dùng thuốc liên quan đên việc giảm yếu tố nguy cơ XH, và cũng liên quan đến tăng khả năng sống sót. Tuy nhiên, thuốc không được dung cho BN PCI

V.3            Đánh giá động mạch quay:

-       Hầu hết BN ACS cần can thiệp mạch vành qua da, nên đánh giá kiểm soát mạch máu trên BN mạch vành là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng XH. Đường động mạch quay là cách tiếp cận được áp dụng rộng rãi hiện nay. Nó giúp làm giảm biến chứng XH và giảm nguy cơ TV trong một số nghiên cứu trên BN có can thiệp mạch vành qua da (hình 7).

-       Mặc dù đường động mạch quay hiện nay hay dùng, ít nguy cơ biến chứng XH và đã được chuẩn bị kỹ trước khi can thiệp, nhưng vẫn có thể có biến chứng, như là máu tụ bề mặt ở mặt trước tay (<5% trong các trường hợp), và có thể là hội chứng chèn ép khoang (<0,01% trong các trường hợp).

Hình 7:Đánh giá BC động mạch quay và động mạch đùi ở BN ACS can thiệp mạch vành xâm lấn: nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm

KẾT LUẬN:

-       Điều trị bệnh ACS đã có những tiến bộ rõ rệt. Tuy nhiên, BN vẫn còn đối mặt với nguy cơ XH ngày càng tăng do bệnh càng phức tạp, tuổi cao, hậu quả nếu phải truyền máu. Rất nhiều định nghĩa về XH giữa các nghiên cứu gây khó khăn trong việc so sánh tính hiệu quả của các liệu pháp. Định nghĩa XH của BARC hiện được dùng rộng rãi hiện nay.

-       Có mối liên hệ giữa BCXH và truyền máu với sự tăng nguy cơ biến chứng bao gồm TV, NMCT, ĐQ, HK trong stent. BN có nguy cơ XH cao cần được đánh giá và có chiến lược dự phòng để giảm tối thiểu nguy cơ XH. Nếu PCI, nên thực hiện can thiệp thông qua động mạch quay. Liều kháng đông và KTC thích hợp là rất cần thiết. Trong các khuyến cáo chính của nhóm chuyên gia HK ESC bao gồm: (1)ngưng hoặc trung hòa điều trị chống HK trong trường hợp XH nặng trừ khi việc khống chế máu chảy đạt được bởi các điều trị đặc hiệu khác, (2) không truyền máu ở những BN ổn định với Hb >8g/l và không còn XH, (3) tiếp tục ĐT chống HK ở những BN XH nhẹ.

-       Tóm tắt các phương pháp ĐT XH được tổng hợp trong hình 8 và hình 9

Hình 8. Chiến lược xử trí XH nhẹ và trung bình ở BN dùng KTC kép +/- kháng đông uống

Hình 9. Chiến lược xử trí XH nặng hay đe dọa TV ở BN dùng KTC kép +/- kháng đông uống

 

Tài liệu tham khảo:

[1].R.Mehran, et al.: Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium.Circulation.123:2736-2747.  2011
[2].M.Valgimigli, et al.: Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial.Lancet.385:2465-2476. 2015
[3].G.W.Stone, et al.: Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction.N Engl J Med.358:2218-2230. 2008.
[4].S.Subherwal, et al.: Temporal trends in and factors associated with bleeding complications among patients undergoing percutaneous coronary intervention: a report from the National Cardiovascular Data CathPCI Registry.J Am Coll Cardiol.59:1861-1869. 2012
[5].S.V.Rao, et al.: Standardized reporting of bleeding complications for clinical investigations in acute coronary syndromes: a proposal from the academic bleeding consensus (ABC) multidisciplinary working group.Am Heart J.158:881-886 e1. 2009
[6].K.A.Fox, et al.: Has the frequency of bleeding changed over time for patients presenting with an acute coronary syndrome? The Global Registry of Acute Coronary Events.Eur Heart J.31:667-675. 2010
[7].L.Wallentin, et al.: Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.N Engl J Med.361:1045-1057. 2009
[8].R.Mathews, et al.: In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care: derivation and validation of a model from the ACTION Registry(R)-GWTG.Am J Cardiol.107:1136-1143. 2011
[9].S.V.Rao, et al.: The transradial approach to percutaneous coronary intervention: historical perspective, current concepts, and future directions.J Am Coll Cardiol.55:2187-2195. 2010
[10].S.S.Jolly, et al.: Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial.Lancet.377:1409-1420. 2011
[11].R.Mehran, et al.: A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes.J Am Coll Cardiol.55:2556-2566. 2010
[12].S.Subherwal, et al.: Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score.Circulation.119:1873-1882. 2009
[13].M.Moscucci, et al.: Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Eur Heart J.24:1815-1823. 2003
[14].S.V.Rao, et al.: Impact of bleeding severity on clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes.Am J Cardiol.96:1200-1206. 2005
[15].J.W.Eikelboom, et al.: Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes.Circulation.114:774-782. 2006
[16].S.V.Manoukian, et al.: Impact of major bleeding on 30-day mortality and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the ACUITY Trial.J Am Coll Cardiol.49:1362-1368. 2007
[17].G.Ndrepepa, et al.: Validation of the Bleeding Academic Research Consortium definition of bleeding in patients with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention.Circulation.125:1424-1431. 2012
[18].S.V.Rao, et al.: Association between bleeding, blood transfusion, and costs among patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Am Heart J.155:369-374. 2008
[19].T.Y.Wang, et al.: Antiplatelet therapy use after discharge among acute myocardial infarction patients with in-hospital bleeding.Circulation.118:2139-2145. 2008
[20].M.W.Sherwood, S.V.Rao: Acute coronary syndromes: blood transfusion in patients with acute MI and anaemia.Nature Reviews Cardiology.10:186-187. 2013
[21].H.A.Cooper, et al.: Conservative versus liberal red cell transfusion in acute myocardial infarction (the CRIT Randomized Pilot Study).Am J Cardiol.108:1108-1111. 2011
[22].J.L.Carson, et al.: Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patients with symptomatic coronary artery disease.Am Heart J.165:964-971 e1. 2013
[23].N.S.Abraham, et al.: ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use.Am J Gastroenterol.105:2533-2549. 2010
[24].Y.Xian, et al.: Association of discharge aspirin dose with outcomes after acute myocardial infarction: insights from the Treatment with ADP Receptor Inhibitors: Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events after Acute Coronary Syndrome (TRANSLATE-ACS) Study.Circulation.132:174-181. 2015
[25].S.D.Wiviott, et al.: Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.N Engl J Med.357:2001-2015. 2007
[26].O.F.Bertrand, et al.: Comparison of transradial and femoral approaches for percutaneous coronary interventions: a systematic review and hierarchical Bayesian meta-analysis.Am Heart J.163:632-648. 2012
[27].Romagnoli, et al.: Radial versus femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS (Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) study.J Am Coll Cardiol.60:2481-2489. 2012
[28]. 2015 Guideline for the management of  spontaneuos intracerebral hemorrhage.
[29]. Nguyễn thanh Hiền và CS: Cập nhật chiến lược điều trị XHTH sau can thiệp MV qua da- thời sự tim mạch học 08/2011
[30]. 2017 ESC focused update on dual antiplatelettherapy in coronary artery disease developedin collaboration with EACTS
[31]. Kushner.FG & Bates.ER: ST-Elevation Myocardial infarction. In Antman.EM: Cardiovascular Therapeutics. 4th. 2013: 178-213.
[32]. 2017 ESC Guidelines for themanagement ofacutemyocardial infarction in patientspresenting with ST-segment elevation
[33]. Rao.SV: Epidemiology and Management of Bleeding in Acute Myocardial Infarction. In Morrow.DA: Myocardial Infarction: A Companion to Braunwalds Heart Disease. 2017: 353-362.