slogan

 
 

BỒI DƯỠNG SAU ĐẠI HỌC

3.Đánh giá và chẩn đoán bổ sung

Việc lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán thông thường, sau khi bệnh sử khởi đầu, khám thực thể và ECG cơ bản là quyết định lâm sàng dựa trên biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, phân tầng nguy cơ và hiểu rõ giá trị chẩn đoán và tiên lượng của bất kỳ xét nghiệm tiếp theo.

 

TS Phạm Hữu Văn

Ths Lê Thị Xuân Thúy

 

Việc sử dụng rộng rãi các xét nghiệm bổ sung gây tốn kém và thường không có hiệu quả. Phần này cung cấp các khuyến nghị cho việc sử dụng thích hợp nhất các xét nghiệm bổ sung để đánh giá ngất. Xem Hình 3 cho các thuật toán để đánh giá bổ sung và chẩn đoán ngất.

                  

Hình 3. Đánh giá bổ xung và chẩn đoán ngất

*Các màu tương ứng Class khuyến cáo ở Bảng 1.

*Các áp dụng cho các bệnh nhân sau đánh giá khởi đầu bình thường không có tổn thương hoặc bệnh xuất tim mạch có ý nghĩa; các bệnh nhân được theo dõi do các thày thuốc ban đầu là cần thiết.

†Ở các bệnh nhân được lựa chọn (xem phần 1.4).

CT : chụp cắt lớp điện toán; CV: tim mạch; ECG: điện tâm đồ; EPS: nghiên cứu điện sinh lý: MRI: hình ảnh cộng hưởng từ; OH: hạ huyết áp tư thế: TTI: siêu âm qua thành ngực. t/d: theo dõi.

3.1. Các xét nghiệm máu: Các khuyến cáo

Khả năng các chỉ dấu chính xác và đơn giản có thể giúp phân tầng nguy cơ và chẩn đoán nguyên nhân ngất. Phần này xem xét các chỉ dấu sinh học lưu hành trong tuần hoàn, đang được lượng giá như các chỉ dấu hoặc của hạ huyết áp hoặc bệnh nền tiến triển. Không có gì đã đạt được thành công mạnh mẽ.

 

Các khuyến cáo test máu

COR

LOE

Khuyến cáo

  IIa

B-NR

Các xét nghiệm máu được lựa chọn là hợp lý trong việc đánh giá các bệnh nhân ngất được lựa chọn trên cơ sở đánh giá lâm sàng từ tiền sử, khám thực thể và ECG (124).

Xem tư liệu hỗ trợ

7 và 8.

Mặc dù thử nghiệm trên diện rộng là phổ biến trong thực hành lâm sàng tại thời điểm nghiên cứu, nhưng không có dữ liệu về tính hữu ích của cách tiếp cận này. Dữ liệu để hỗ trợ xét nghiệm máu cụ thể là dữ liệu mô tả chủ yếu từ loạt trường hợp và đăng ký. Số lượng máu đầy đủ và bảng điện giải thường thu được trong quá trình đánh giá ngất. Các xét nghiệm chẩn đoán thấp khi chúng được sử dụng phổ biến; tuy nhiên, khi các xét nghiệm máu này được tiến hành ở những bệnh nhân có chẩn đoán được nghi ngờ có liên quan (ví dụ như bệnh loét dạ dày, hoặc phân đen với OH khi khám thực thể), kết quả xét nghiệm có thể được chẩn đoán và hữu ích cho việc hướng dẫn điều trị. Do đó, xét nghiệm chuyên biệt nên bắt nguồn từ việc đánh giá bằng bệnh sử và khám thực thể khi đặc điểm của biểu hiện ngất hoặc các bệnh kết hợp gợi ý chẩn đoán hoặc vai trò tiên lượng nhiều hơn cho các test xét nghiệm. Kết quả không liên quan đến việc ra quyết định lâm sàng hoặc kết cục (125-128).

IIb

C-LD

Sự hữu ích của brain natriuretic peptide và đo troponin độ nhậy cao không chắc chắn ở các bệnh nhân nghi ngờ nguyên nhân ngất do tim (125.127.129.130)

Xem tư liệu hỗ trợ

7 và 8.

Mặc dù dữ liệu để ủng hộ test chỉ dấu sinh học nói chung tương đối yếu, nhưng có đủ dữ liệu cho thấy natriuretic peptide có tăng ở bệnh nhân có nguyên nhân gây ngất sau đó được xác định do tim. Một đánh giá hệ thống về các chỉ dấu sinh học cho thấy ít giá trị trong việc đo troponin đồng thời trừ khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp và có giá trị tiên đoán khiêm tốn đối với troponin nhạy cao và các chất natriuretic peptide cho các biến cố tim mạch chính bất lợi. Không thể xác định được khả năng đo troponin và đo nồng độ peptide natriuretic cho ảnh hưởng đến quyết định lâm sàng hoặc kết cục bệnh nhân (129).

III: không lợi ích

B-NR

Các xét nghiệm thường quy và toàn diện không hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân ngất (126.131).

Xem tư liệu hỗ trợ

7 và 8.

Không có dữ liệu về tiện ích của một bảng chuẩn hóa rộng rãi xét nghiệm ở bệnh nhân ngất. Các chỉ dấu sinh học tim chuyên biệt có thể đóng một vai trò hạn chế khi được hướng dẫn bằng nghi ngờ lâm sàng từ việc đánh giá cơ bản. Có ít sự hợp lý về mặt sinh học liên kết các yếu tố còn lại của các xét nghiệm rộng rãi với biểu hiện hoặc cơ chế ngất.

 

3.2. Các test tim mạch

                Nguyên nhân tim mạch gây ngất thường gặp. Sự xuất hiện của các bệnh tim mạch quan trọng, thường liên quan đến các nguyên nhân tim mạch gây ngất, dự báo tiên lượng xấu (35,132). Như vậy, các test tim mạch có thể là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá và điều chỉnh một số bệnh nhân ngất được lựa chọn. Điều quan trọng là phải nhận ra những bất thường được xác định trong quá trình test tim mạch có thể không có mối quan hệ nhân quả với chính bản thân ngất. Xác định tầm quan trọng của các bất thường như vậy, mối quan hệ nhân quả của chúng và liệu việc điều trị tiếp theo có phù hợp có đòi hỏi sự đánh giá lâm sàng và lựa chọn các thử nghiệm về tim mạch hay không.

3.2.1 Hình ảnh tim: Các khuyến cáo

Các khuyến cáo cho hình ảnh tim

COR

LOE

Các khuyến cáo

  IIa

B-NR

Siêu âm qua thành ngực có thể hữu ích ở các bệnh nhân lựa chọn biểu hiện ngất nếu nghi ngờ bệnh tim thực thể (80,99,124).

Xem tư liệu hỗ trợ Online 9.

Hình ảnh tim thường được sử dụng để xác định một bất thường cấu trúc tim, cũng như hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực được sử dụng rộng rãi cho mục đích này do thủ thuật này là không xâm lấn và nguy hiểu thấp. Siêu âm tim qua thành ngực có thể hữu ích khi các nhà cung cấp chăm sóc sức khoẻ quan tâm đến sự hiện diện của bệnh van tim (ví dụ, hẹp động mạch chủ), bệnh cơ tim phì đại (HCM), hoặc rối loạn chức năng thất trái (LV) (124.133). Trong nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân ngất và nghi ngờ bệnh tim sau khám bệnh sử, thực thể hoặc ECG, điện tâm đồ gợi ý chẩn đoán ngất do tim trong 48%  trong nghiên cứu đoàn hệ (99). Trong một đánh giá tiền cứu 650 bệnh nhân cho thấy ngất khi chưa biết nguồn gốc, 88 bệnh nhân có tiền sử hoặc ECG bất thường; siêu âm tim cho thấy rối loạn chức năng tâm thu (phân suất tống máu LV ≤40%) ở 24 bệnh nhân (80); 50% bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu LV có biểu hiện rối loạn nhịp tim, so với 9% với các bất thường nhỏ, ngẫu nhiên (p <0,01). Mặc dù siêu âm tim có thể không có khả năng tính toán nguyên nhân ngất tức thì, nó cũng cung cấp thông tin về nền bệnh tiềm ẩn liên quan đến tiên lượng.

   IIb

B- NR

Chụp cắt lớp điện toán (CT) hoặc hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) có thể hữu dụng ở các bệnh nhân được lựa chọn biểu hiện ngất có nghi ngờ căn nguyên tim (134).

Xem tư liệu hỗ trợ Online 9.

Các phương thức hình ảnh, gồm cả CT và MRI, thường được dành riêng cho các bệnh nhân ngất được lựa chọn, đặc biệt khi các phương tiện không xâm lấn khác không đầy đủ hoặc còn chưa được đồng thuận. Các phương thức này cung cấp độ phân giải không gian cao hơn trong việc phân tích giải phẫu tim mạch (ví dụ như ở những bệnh nhân bị bệnh thực thế, thâm nhiễm hoặc tim bẩm sinh [CHD]) (135,136). Việc sử dụng CT và MRI trong bệnh tim mạch đồng thời đang gia tăng (137.138). Vai trò của chúng trong việc đánh giá ngất đã được khám phá (139). Việc sử dụng CT hoặc MRI tăng từ 21% năm 2001 lên 45% vào năm 2010, như được báo cáo trong một loạt bệnh nhân được đánh giá ngất tại khoa cấp cứu (ED) (134). MRI rất hữu ích khi có nghi ngờ bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp (ARVC) hoặc sarcoidosis tim (140.141). Khi nghi ngờ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân biểu hiện ngất ở bệnh viện, CT có thể khẳng định chẩn đoán ở bệnh nhân được chọn (128). CT hoặc MRI có thể không cung cấp câu trả lời về nguyên nhân gây ngất. Chúng cung cấp thông tin về nền của bệnh cơ tim cấu trúc liên quan đến chẩn đoán tổng thể, đánh giá tiếp theo và theo dõi ở những bệnh nhân ngất được chọn.

   III: không lợi ích

B-NR

Hình ảnh tim thường quy không hữu ích trong đánh giá các bệnh nhân ngất ngoài trừ căn nguyên tim được nghi ngờ trên cơ sở đánh giá khởi đầu, gồm bệnh sử, khám thực thể, hoặc ECG (77,99).

Xem tư liệu hỗ trợ Online 9.

Mặc dù một số nhà nghiên cứu đã ủng hộ cho việc hình ảnh tim - đặc biệt là siêu âm tim qua thành ngực - như một khám tầm soát thường quy ở các bệnh nhân ngất thiếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng rõ ràng của bệnh tim mạch (133), bằng chứng lâm sàng không hỗ trợ thực hành như vậy. Những phát hiện không mong muốn về siêu âm tim để giải thích ngất không thường gặp; siêu âm tim "sàng lọc" có lợi ích thấp (142). Trong 1 đánh giá ở 2.106 bệnh nhân nội trú bị ngất, một thử nghiệm bao gồm các enzym tim, CT scan, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh và ghi điện não đồ, góp phần chẩn đoán hoặc điều trị ở < 5% các trường hợp và đã giúp xác định nguyên nhân của ngất ở < 2% (77).

Tương tự, trong một loạt hồi cứu 128 bệnh nhân nội trú ngất khác, thấy siêu âm tim ở bệnh nhân không có bằng chứng lâm sàng về bệnh tim theo bệnh sử, khám thực thể, hoặc ECG bình thường (63%) hoặc không cung cấp thêm thông tin hữu ích cho việc đi đến chẩn đoán (37%) (99). Cuối cùng, hình ảnh phóng xạ hạt nhân và thông tim có vai trò rất nhỏ trong việc đánh giá ngất.

 

3.2.2 Các test stress (Stress Testing): Khuyến cáo

Khuyến cáo cho test gắng sức

COR

LOE

Khuyến cáo

  IIa

C-LD

Test stress gắng sức có thể hữu dụng để tính toán nguyên nhân ngất ở các bệnh nhân lựa chọn trải qua ngất hoặc gần ngất trong quá trình gắng sức (132,143)

Xem tư liệu hỗ trợ Online 10.

Gắng sức có thể dẫn đến ngất trong các điều kiện khác nhau, bao gồm các tổn thương thực thể, ví dụ như bệnh cơ tim phì đại thắt hẹp và hẹp động mạch chủ, động mạch vành giao nhau bất thường và tăng áp động mạch phổi; bệnh kênh, như LQTS (type 1) và nhịp nhanh thất đa hình do tăng tiết catecholamine (CPVT). Bắt buộc bệnh nhân thực hiện test gắng sức bằng thảm lăn để tạo ra triệu chứng hoặc đánh giá đáp ứng huyết động đối với gắng sức (ví dụ, hạ huyết áp) phải được thực hiện với sự chú ý hết sức và trong môi trường với hồi sức nâng cao riêng biệt.

          Trong một đánh giá tiền cứu 433 bệnh nhân trong đó nhịp nhanh được nghiên cứu như là căn nguyên cho ngất gắng sức (132), một đánh giá stress ECG được cảm thấy là thử nghiệm duy nhất hữu ích trong việc xác định nguyên nhân giả định của ngất chỉ ở 2 bệnh nhân. Tuy nhiên, nhịp tim chậm cũng có thể gây ra tình trạng ngất khi gắng sức và chỉ có thể được phát hiện khi kiểm tra test stress. Trong những trường hợp hiếm, thiếu máu cục bộ do gắng sức (143-146) hoặc co thắt mạch vành (147) có thể dẫn đến block AV cao độ / dưới nút ở bệnh nhân có bệnh nền mạch vành.

 

3.2.3 Theo dõi tim: Các khuyến cáo

Mặc dù theo dõi tim thường được sử dụng trong đánh giá hồi hộp hoặc rối loạn nhịp từng lúc, các khuyến cáo sau và thảo luận được tập trung trước tiên vào sử dụng theo dõi cho đánh giá các bệnh nhân ngất. Sự lựa chọn hệ thống theo dõi và khoảng thời gian cần phù hợp với khả năng biến cố tự phát sẽ được phát hiện và bệnh nhân có thể bị mất khả năng và không thể tự động kích hoạt hệ thống ghi.

Các khuyến cáo theo dõi tim

COR

LOE

Khuyến cáo

I

C-EO

Chọn theo dõi tim chuyên biệt nên được xác định trên cơ sở sự thường xuyên và đặc tính của biến cố ngất.

 

                 N/A

Công nghệ giám sát nhịp tim rất năng động và tiến bộ với tốc độ nhanh chóng. Một số loại theo dõi nhịp tim bệnh nhân được tóm tắt trong Bảng 8. Sự lựa chọn và tính hữu dụng của chúng phụ thuộc rất nhiều vào đặc điểm của bệnh nhân liên quan đến tần số ngất và khả năng nguyên nhân ngất rối loạn nhịp.

 

 

 

IIa

 

 

 

B-NR

Để đánh giá các bệnh nhân ngất ngoại trú được lựa chọn khi nghi ngờ căn nguyên rối loạn nhịp, các phương pháp tiếp cận theo dõi tim ngoài sau đây có thể hữu ích:

1. Theo dõi Holter (149-153)

2. Theo dõi qua điện thoại (150,154,155)

3. Ghi bằng vi mạch ngoài (external loop recorder) (150.154-156)

4. Ghi bằng bản dán (patch recorder) (157-159)

5. Đo từ xa bệnh nhân ngoại trú qua điện thoại di động (160,161).

Xem tư liệuhỗ trợ 11 và 12 online.

Các loại thiết bị theo dõi ngoài được tóm tắt trong Bảng 8. Hiệu quả của bất kỳ thiết bị theo dõi tim ngoài nào để đánh giá ngất liên quan đến thời gian theo dõi, theo dõi liên tục đối lại không liên tục, tần số ngất, khoảng thời gian tiền triệu và đột ngột mất khả năng. Sự kích hoạt của bệnh nhân, trước hoặc sau sự kiện, cho phép tương quan nhịp - triệu chứng; tuy nhiên, một số máy ghi bên ngoài hạn chế sử dụng ở những bệnh nhân mất khả năng tạm thời quanh thời gian ngất. Máy ghi bên ngoài cũng bị giới hạn do các biến cố ngất không thường xuyên. Ưu điểm của một máy ghi vi mạch bên ngoài qua theo dõi Holter xuất phát từ thời gian giám sát dài hơn mang lại năng suất cao hơn so với giám sát Holter (149.153) và có thể đưa ra chẩn đoán sau khi đánh giá Holter âm tính (150). Mặc dù năng suất chẩn đoán của máy ghi bên ngoài có thể thấp hơn máy theo dõi tim có thể cấy vào cơ thể (implantable cardiac monitor: ICM), nhưng chiến lược không xâm lấn là hợp lý như là cách tiếp cận đầu tiên. Một nghiên cứu đa trung tâm 392 bệnh nhân (28% ngất) báo cáo sản phẩm chẩn đoán 4 tuần là 24,5%, với các biến cố tái phát và tiền sử rối loạn nhịp trên thất được dự báo mạnh mẽ biến cố chẩn đoán (156).

Các tiến bộ của các thiết bị trên cơ sở miếng dán mới cung cấp một phương tiện khác và thường ít rườm rà hơn để xác định nguyên nhân ngất do loạn nhịp (157-159). Thời gian theo dõi (từ 2 đến 14 ngày) thường ngắn hơn đối với máy ghi vi mạch ngoài hoặc theo dõi từ xa bệnh nhân ngoại trú qua điện thoại di động liên tục.

Một số phương pháp thực hiện các thiết bị đo điện tâm đồ di động liên tục, cung cấp theo dõi và phân tích loạn nhịp thời gian thực. Một nghiên cứu RCT (161) của 266 bệnh nhân nghi ngờ nhịp tim liên tục chứng minh loạn nhịp được chẩn đoán ở 88% bệnh nhân đo từ xa bệnh nhân ngoại trú qua điện thoại di động liên tục đối lại 75% bệnh nhân ghi vi mạch ngoài (p = 0.008). Quan trọng hơn, có một kết quả tương tự trong nhóm bệnh nhân có ngất hoặc gần ngất, với năng suất chẩn đoán cao hơn đáng kể trong nhóm theo dõi từ xa bệnh nhân ngoại trú qua điện thoại di động liên tục (89% so với 69%, p = 0.008).

 

IIa

 

B-R

Để đánh giá các bệnh nhân ngất ngoại trú được lựa chọn có căn nguyên nghi ngờ rối loạn nhịp, ICM có thể hữu dụng (149,150,153,161-175).

Xem tư liệu Online hỗ trợ 11 và 12.

Một số RCTs và các nghiên cứu quan sát đã chứng minh lợi ích của ICM trong việc thiết lập chẩn đoán ngất căn nguyên chưa rõ. Trong một nghiên cứu tiền cứu 60 bệnh nhân ngất có nguồn gốc chưa biết, chẩn đoán (chủ yếu là nhịp tim chậm) được thực hiện ở 55% với ICM, so với mức chẩn đoán 19% với các test thông thường (máy ghi vi mạch ngoài, tiếp theo là test bàn nghiêng và nghiên cứu điện sinh lý [EPS]) (p = 0,0014) (162). Những kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác, cho thấy những bệnh nhân được thực hiện bằng phương pháp ICM có tỷ lệ chẩn đoán cao hơn so với những bệnh nhân được thực hiện bằng phương pháp kinh điển (164,176,177). Một nghiên cứu về hiệu quả - chi phí của chiến lược ICM cho thấy chi phí trung bình cho mỗi người tham gia cao hơn nhưng chi phí cho mỗi chẩn đoán thấp hơn ở những bệnh nhân nhận ICM so với bệnh nhân được thực hiện bằng các phương pháp thông thường (162,164,178). Những yếu tố gây nhầm lẫn trong việc đánh giá chi phí bao gồm sự khác biệt về tình trạng về chăm sóc sức khỏe, tính không đồng nhất của các nhóm bệnh nhân, giá thiết bị và cung cấp chăm sóc sức khoẻ, và thay đổi công nghệ.

 

EPS: nghiên cứu điện sinh lý. ICM: theo dõi tim cấy vào cơ thể.

Bảng 8. Các theo dõi Nhịp Tim

Các loại theo dõi

Mô tả thiết bị

Lựa chọn bệnh nhân

Theo dõi Holter

(151-153)

• Thiết bị cầm tay, chạy bằng pin,

• Ghi liên tục 24-72 giờ; lên đến 2 tuần với các kiểu mới hơn

• Sự tương quan nhịp biểu hiện có thể đạt được thông qua nhật ký sự kiện bệnh nhân và chú thích được bệnh nhân kích hoạt

• Có nhiều triệu chứng đủ để được phát hiện trong phạm vi khoảng thời gian ngắn (24-72 giờ) theo dõi *

 

Theo dõi qua điện thoại được bệnh nhân kích hoạt (theo dõi sự kiện)

(150,154,155)

• Thiết bị ghi truyền các tư liệu được bệnh nhân kích hoạt (trực tiếp hoặc lưu trữ) qua đường điện thoại dữ liệu truyền dữ liệu đã kích hoạt của bệnh nhân (trực tiếp hoặc lưu trữ) qua đường dây điện thoại tương tự tới trạm giám sát trung tâm từ xa (ví dụ: văn phòng bác sĩ)

• Triệu chứng thường xuyên, tự phát có thể tái phát trong vòng 2-6 tuần

• Hạn chế sử dụng ở những bệnh nhân ngất thật sự liên quan đến mất khả năng đột ngột

Máy ghi vi mạch ngoài (bệnh nhân hoặc tự khởi kích) †

(150,154,155)

• Thiết bị ghi lại và lưu trữ dữ liệu nhịp liên tục trong vài tuần đến vài tháng

• Bệnh nhân kích hoạt hoặc kích hoạt tự động (ví dụ để ghi lại nhịp tim không triệu chứng) để cung cấp ghi lại các sự kiện về trước (3-14 phút), trong và sau (1-4 phút) sự kiện được kích hoạt

• Các kiểu mới hơn được trang bị điện thoại di động, chuyển dữ liệu được kích hoạt tự động qua mạng không dây tới hệ thống theo dõi từ xa

 

• Các triệu chứng thường, tự phát liên quan đến ngất, nhiều khả năng tái phát trong phạm vị 2–6 tuần

 

Máy ghi miếng dán ngoài

(157-159)

• Thiết bị miếng dán ghi và lưu trữ dữ liệu nhịp liên tục, với khả năng bệnh nhân kích hoạt để cho phép tương quan giữa triệu chứng và nhịp

• Không có điều khiển hoặc dây, và dính vào thành ngực / ức

• Các mô hình khác nhau ghi từ 2-14 ngày

• Cung cấp phương pháp chính xác để đánh giá các cơn rung nhĩ

• Bệnh nhân kích hoạt hoặc kích hoạt tự động (ví dụ để ghi lại loạn nhịp không triệu chứng) để cung cấp ghi lại các sự kiện xảy ra trước, trong và sau sự kiện được khởi kích

 

• Có thể được xem như một sự thay thế cho bộ ghi vi mạch ngoài

• Không có dây dẫn, có thể được tự ứng dụng chính xác, và phần lớn là chịu nước, nó có thể thoải mái hơn và ít rườm rà hơn máy ghi vi mạch ngoài, có khả năng cải thiện sự tuân thủ

• Không giống như theo dõi Holter và các theo dõi ngoài khác, nó chỉ cung cấp một đầu ghi

 

Theo dõi từ xa tim bệnh nhân ngoại trú qua điệu thoại di động

(160,161)

• Thiết bị ghi và truyền dữ liệu (lên đến 30 ngày) từ các rối loạn nhịp đã được lập trình trước hoặc bệnh nhân kích hoạt tới trung tâm hoạt động điện thoại tại nhà bệnh nhân

• Phát hiện loạn nhịp có ý nghĩa; theo dõi được tự động truyền dữ liệu ECG của bệnh nhân qua mạng không dây đến trạm theo dõi trung tâm, với sự tham gia của các kỹ thuật viên được huấn luyện 24 giờ / ngày

• Điều này cung cấp tiềm năng cho phản hồi ngay lập tức, tức thời tới nhà cung cấp dịch vụ y tế để đánh giá

 

 

• Các triệu chứng tự phát liên quan đến ngất và tương quan nhịp

• Các bệnh nhân nguy cơ cao nhịp của họ đòi hỏi theo dõi tức thời

Theo dõi tim có thể cấy vào cơ thể (ICM) (162,167,179- 181)

 

• Thiết bị có thể cấy dưới da, với tuổi thọ pin 2-3 năm

• Được bệnh nhân kích hoạt (hoặc thường nhân chứng thành viên gia đình) để lưu trữ sự kiện

• Các mô hình cho phép truyền qua điện thoại, cũng như tự động phát hiện các rối loạn nhịp có ý nghĩa với theo dõi từ xa

 

 

• Ngất không giải thích được, tái phát, không thường xuyên (hoặc ngất nghi ngờ phản xạ không điển hình) của nguyên nhân nghi ngờ loạn nhịp sau làm việc khởi đầu không chẩn đoán được, có hoặc không có bệnh tim thực thể

 

 

*Gồm bệnh sử, khám thực thể và 12 chuyển đạo ECG; có thể gồm test bàn nghiêng hoặc nghiên cứu điện sinh lý.

† Hiệu suất cao hơn ở các bệnh nhân có thể để ghi nhật ký để đánh giá tương quan với khả năng rối loạn nhịp.

ECG: điện tâm đồ.

3.2.4Theo dõi từ xa Trong Bệnh viện: Khuyến cáo

Khuyến cáo theo dõi từ xa trong bệnh viện

COR

LOE

Khuyến cao

I

B-NR

 

Theo dõi ECG liên tục là hữu ích cho các bệnh nhân ở bệnh viện được xác nhận đánh giá ngất với căn nguyên được nghi ngờ do tim (77,182,183).

 

Xem tư liệu Online hỗ trợ 13.

 

Có khuynh hướng bệnh nhân bị ngất và bệnh tim cấu trúc có nguy cơ tử vong cao hoặc loạn nhịp đáng kể (184), theo dõi từ xa bệnh nhân nội trú có thể là một phương thức chẩn đoán có giá trị. Tuy nhiên, hiệu suất chẩn đoán của theo dõi từ xa bệnh nhân nội trú thấp khi không có nghi ngờ về một nguyên nhân gây loạn nhịp (183). Một nghiên cứu trên 172 bệnh nhân bị ngất gặp ở khoa cấp cứu(ED) và được xác nhận đưa vào đơn vị theo dõi từ xa cho thấy hiệu suất chẩn đoán 18% bệnh nhân, trong đó 15% được chứng minh nhịp chậm (182). Hiệu quả cao nhất ở những bệnh nhân lớn tuổi bị HF. Không có tử vong xảy ra trong thời gian theo dõi trung bình 4,8 ± 2,7 ngày. Trong 1 nghiên cứu tiền cứu 2.240 bệnh nhân được nhập viện vào một đơn vị theo dõi từ xa, bệnh nhân nhập viện vì ngất (10%) có tỷ lệ chuyển tiếp chăm sóc tích cực thấp một cách bất ngờ và hầu hết không liên quan đến tình trạng rối loạn nhịp tim (185). Hơn nữa, trong một đánh giá tương lai của 205 bệnh nhân được nhận theo dõi đo từ xa, chỉ có 12 bệnh nhân có bệnh nghi ngờ bệnh mạch vành hoặc nghi ngờ bệnh nhân có rối loạn nhịp đã ghi nhận trước đây (183). Không có loạn nhịp hoặc can thiệp xảy ra ở 7% bệnh nhân được chỉ định để theo dõi từ xa do ngất. Một đánh giá tiền cứu lớn 2.106 bệnh nhân ngất nhập viện đã được chứng minh sử dụng theo dõi từ xa (95%) nhưng hiệu quả chẩn đoán chỉ 5% (77). Việc theo dõi từ xa liên tục trong bệnh viện cho bệnh nhân bị ngất mà không nghi ngờ nguyên nhân tim sẽ không hiệu quả và chi phí (186.187).

 

3.2.5 Nghiên cứu điện sinh lý: Các khuyến cáo

Nghiên cứu điện sinh lý (EPS) có thể xác định được nền cho rối loạn nhịp chậm hoặc nhịp tim nhanh lâm sàng như là nguyên nhân có khả năng gây ngất sau khi đánh giá ban đầu không chuẩn đoán được. Mặc dù có những lợi ích như vậy nhưng EPS có vai trò hạn chế trong đánh giá ngất, đặc biệt ở những bệnh nhân không có bệnh tim rõ hay ít nghi ngờ về căn nguyên rối loạn nhịp (117.187.118). Độ nhạy và độ đặc hiệu của EPS để đánh giá chức năng của nút xoang và bệnh dẫn truyền nhĩ thất (AV) ở bệnh nhân ngất thay đổi, tùy thuộc vào sự lựa chọn bệnh nhân và khả năng nền nhịp chậm trước test (189-191).

Nhịp nhanh thất có thể gây ra ở các bệnh nhân ngất, bệnh tim thiếu máu cục bộ, cũng như bệnh sử nhồi máu cơ tim trước đó là tiên đoán về VT tự phát và tiên lượng. Mối quan hệ nhân quả giữa VT có thể tạo ra trong EPS và ngất đòi hỏi sự tương quan lâm sàng. Thiếu VT đơn hình dai dẳng có thể tạo ra dự báo nguy cơ VT tự phát thấp và tiên lượng tốt hơn (192). Vai trò tổng thể của EPS trong đánh giá rối loạn nhịp thất ở những bệnh nhân bị ngất đã giảm đi trong 2 thập kỷ qua. Điều này chủ yếu do việc sử dụng ICD như là một chỉ định class I cho dự phòng đột tử tim (SCD) tiên phát ở bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc không do thiếu máu cục bộ và rối loạn chức năng LV đáng kể (phân suất tống máu ≤35%). EPS không còn cần thiết ở bệnh nhân ngất trước khi xem xét điều trị ICD. Tuy nhiên, mặc dù các ICDs có thể làm giảm nguy cơ tử vong, nhưng chúng có thể không ngăn ngừa ngất. Vai trò của EPS ở bệnh nhân bị ngất nghi ngờ do rối loạn nhịp thất (VA) và bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ chưa được chứng minh (193-198).

Các khuyến cáo cho EPS

COR

LOE

Khuyến cáo

IIa

B-NR

 

EPS có thể hữu dụng để đánh giá ở các bệnh nhân ngất được lựa chọn nghi ngờ căn nguyên rối loạn nhịp (91,151,199-205).

Xem tư liệu online hỗ trợ 14.

 

Các kết quả chẩn đoán được phát hiện trong quá trình EPS xuất hiện chiếm ưu thế ở các bệnh nhân có bệnh tim (như chậm hệ thống dẫn truyền, bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim và bệnh van tim). Hầu hết các tài liệu đánh giá EPS như một phương tiện để chẩn đoán ngất tương đối cũ, cũng như dữ liệu thu được ở các trung tâm giới thiệu nơi có khả năng rối loạn nhịp trước test cao. Tám trong số những nghiên cứu hồi cứu nhỏ (91,199-205) (tổng số n = 625) cho thấy, trong số 406 bệnh nhân bị bệnh tim hoặc ECG bất thường, 41% có kết quả dương tính (trong đó 21% có VT và 34% nhịp tim chậm) (151). Trong số 219 bệnh nhân không có bằng chứng về bệnh tim, chỉ có 5% có kết quả dương tính (1% với VT và 10% với bằng chứng nền cho nhịp chậm có triệu chứng). Nhìn chung, hiệu quả chẩn đoán của EPS khoảng 50% và 10% ở những bệnh nhân có và không có bệnh tim cấu trúc, theo thứ tự.

 

III: No Benefit

 

B-NR

 

EPS không được khuyến cáo đánh giá ngất ở các bệnh nhân có ECG bình thường và cấu trúc và chức năng tim bình thường, ngoại trừ căn nguyên rối loạn nhịp được nghi ngờ (205-207).

Xem tư liệu online hỗ trợ 14.

 

Một đánh giá tiền cứu 247 bệnh nhân ngất căn nguyên chưa xác định được thực hiện EPS đã nhận định hiệu suất chẩn đoán cao hơn đáng kể ở các bệnh nhân có ECG bất thường so với các bệnh nhân có ECG bình thường (22% so với 3.7%) và hiệu suất chẩn đoán thấp ở các bệnh nhân có ECG bình thương và không có bệnh tim (2,6%) (206). Trong một loạt nhỏ khác gồm 34 bệnh nhân ngất chưa giải thích được có ECG bình thường và test khác bình thường đã được thực hiện EPS (205), kết quả chỉ được chẩn đoán ở 4 bệnh nhân; kết quả không bình thường nhưng không chẩn đoán ở 2 bệnh nhân và bình thường ở 28 bệnh nhân còn lại. Trong một đánh giá khác 421 bệnh nhân ngất không thể chẩn đoán được thực hiện test không xâm lấn như là phương tiện dự đoán các kết quả EPS bất thường, ECG và theo dõi lưu động bình thường được kết hợp với nguy cơ bất thường EPS thấp hơn so với ECG và theo dõi lưu động bất thường (9% so với 82 %) (207).

 

3.2.6 Test bàn nghiêng: Các khuyến cáo

Các khuyến cáo cho test bàn nghiêng

 

COR

LOE

Khuyến cáo

IIa

B-R

 

Nếu chẩn đoán chưa rõ sau đánh giá khởi đầu, test bàn nghiêng có thẻ hữu dụng cho các bệnh nhân nghi ngờ ngất phế vị (VVS) (208-213).

Xem tư liệu online

hỗ trợ 15.

 

Test bàn nghiêng đã được sử dụng để đánh giá bệnh nhân ngất trong gần 3 thập kỷ (208). Đây là test stress (căng thẳng) tư thế để đánh giá sự mẫn cảm của đáp ứng phế vị đối với thay đổi tư thế từ nằm sang tư thế đứng thẳng. Đáp ứng dương tính được xác định khi tiền ngất có thể được tạo ra hoặc ngất kết hợp với hạ huyết áp, có hoặc không có nhịp chậm (thường ít có vô tâm thu). Đáp ứng huyết động học với nghiệm pháp nghiêng xác định có ức chế tim (cardioinhibitory), giãn mạch (vasodepressor), hoặc đáp ứng hỗn hợp hay không (214). Có sự đồng thuận chung, một góc bàn nghiêng 70 độ trong 30-40 phút sẽ cho hiệu suất tối ưu (211, 213, 215). Các tác nhân phụ trợ, chẳng hạn như một liều thấp isoproterenol truyền hoặc nitrate ngậm dưới lưỡi, có thể cải thiện độ nhạy cảm nhưng giảm độ đặc hiệu (210, 212, 216, 217). Test bàn nghiêng dương tính gợi ý xu hướng hoặc khuynh hướng VVS được tạo ra trong phòng thí nghiệm. Sự quan sát này trong quá trình test bàn nghiêng không nhất thiết xác định căn nguyên hoặc hoàn toàn có thể kết luận về cơ chế phản xạ cho ngất trong điều trị lâm sàng. Sự tương quan của các phát hiện được tạo ra do bàn nghiêng với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân có tầm quan trọng mang tính phán đoán để ngăn ngừa hậu quả với sự thể hiện lâm sàng của bệnh nhân là rất quan trọng để ngăn ngừa các kết quả dương tính giả do test bàn nghiêng.

Lợi ích của test bàn nghiêng là cao nhất ở những bệnh nhân nghi ngờ VVS khi ngất tái phát. Một số yếu tố đã làm giảm vai trò của test bàn nghiêng trong việc đánh giá ngất: độ nhạy, độ đặc hiệu và khả năng lặp lại của test bàn nghiêng toàn bộ ở mức trung bình; sự hiện diện của đáp ứng dương tính giả trong đối chứng; sự ghi nhận tăng lên của VVS từ việc nhận được bệnh sử thực thể; và khả năng theo dõi tim dài hạn (24.211.213).

 

IIa

 

B-NR

 

Test bàn nghiêng có thể hữu ích cho các bệnh nhân ngất và nghi ngờ OH trễ khi đánh giá khởi đầu không được chẩn đoán (218,219).

Xem tư liệu online

hỗ trợ 15.

 

OH với tư thế đứng, hoặc giảm huyết áp tương tự trong vòng 3 phút trong test bàn nghiêng tư thế đứng thẳng đến 60 độ (220), khác với OH trễ, được đặc trưng bằng sự giảm huyết áp dai dẳng trong 3 phút đứng hoặc test bàn nghiêng thẳng đứng (220.221). OH trễ có thể là đáp ứng đối với các nguyên nhân ngất hoặc các triệu chứng của kém dung náp tư thế chỉ sau khi đứng kéo dài. Trong 1 nghiên cứu hồi cứu 230 bệnh nhân bị OH, chỉ có 46% có OH trong vòng 3 phút đầu nghiêng; 15% có OH từ 3 đến 10 phút; và 39% chỉ có OH sau 10 phút bàn nghiêng (218). Trong số liệu theo dõi kéo dài 10 năm từ 165 bệnh nhân này, 54% số cá nhân có OH trễ tiến triển thành OH kinh điển (219). Tỉ lệ tử vong 10 năm ở những người bị OH trễ là 29%, so với 64% và 9% ở những người có OH cơ bản và nhóm chứng, theo thứ tự.

  IIa

B-NR

Test bàn nghiêng phù hợp để phân biệt ngất có co giật (convulsive) với động kinh ở các bệnh nhân được lựa chọn (222-225).

Xem tư liệu hỗ trợ 15

online .

 

Ngất co giật là một thuật ngữ có thể được sử dụng để mô tả bất kỳ hình thái ngất nào có biểu hiện với các chuyển động co giật (ví dụ, co giật cơ chân). Các cơn co giật kéo dài và nhầm lẫn sau co giật ít gặp ở các bệnh nhân ngất kết hợp với chuyển động co giật (226), và mệt mỏi thường xuyên sau ngất phản xạ và có thể bị nhầm lẫn với trạng thái sau co giật (226). Test bàn nghiêng đã được chỉ ra có giá trị trong trạng thái lâm sàng này khi bệnh sử chi tiết không thể xác định rõ ràng chuyển động co giật có phải là thứ phát sau ngất, với sự cần thiết của các bằng chứng khách quan để giúp phân biệt đối tượng này với các cơn co giật động kinh thực sự. Trong một nghiên cứu tiền cứu 15 bệnh nhân với những cơn co giật không giải thích được, những người không đáp ứng với liệu pháp chống động kinh (223), 67% có những động tác co giật liên quan đến hạ huyết áp và nhịp tim chậm trong quá trình test bàn nghiêng. Trong một nghiên cứu khác 74 bệnh nhân có chẩn đoán bệnh động kinh có thể nêu ra (do co giật trơ với thuốc hoặc được nghi ngờ lâm sàng không phải động kinh thật sự), chẩn đoán tim đã được xác định ở 42% bệnh nhân, với > 25% phát triển hạ huyết áp rõ hoặc nhịp chậm trong quá trình test bàn đầu nghiêng, khẳng định chẩn đoán VVS (225). Kết hợp với nhau, có thể ước tính từ những nghiên cứu này khoảng 50% bệnh nhân có động kinh khó kiểm soát hoặc có nguy cơ bị chứng động kinh đều có test bàn nghiêng dương tính gợi ý nguyên nhân phế vị (226).

IIa

B-NR

Test bàn nghiêng phù hợp để xác định chẩn đoán ngất giả (227-229).

Xem tư liệu hỗ trợ 15

online .

 

Ngất giả tâm thần nên nghi ngờ khi các bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng thường xuyên (thậm chí hàng ngày) bắt chước VVS (và trong một số trường hợp có tiền sử VVS thực sự). Thường thì rất khó để phân biệt tình trạng ngất tâm thần với ngất thực sự. Tuy nhiên, test bàn nghiêng có thể giúp làm sáng tỏ chẩn đoán. Trong quá trình test bàn nghiêng, sự bất tỉnh rõ ràng với việc mất kiểm soát hoạt động, kết hợp với huyết áp và nhịp tim bình thường (và một điện não đồ bình thường [EEG] nếu thu được), loại bỏ ngất thật sự và hầu hết các hình thái động kinh (227 -229). Trong 1 nghiên cứu 800 bệnh nhân trải qua test bàn nghiêng, khoảng 5% được chẩn đoán ngất giả. So với bệnh nhân VVS, mắt nhắm trong suốt sự kiện, các thời kỳ dài mất ý thức hoàn toàn, cũng như tần số tim và huyết áp tăng lên đặc hiệu cao đối với ngất giả . Một nghiên cứu trên 21 bệnh nhân nghi ngờ ngất giả đã được thực hiện test bàn nghiêng với theo dõi ECG, EEG liên tục, cũng như huyết áp đã cho thấy 17 bệnh nhân không có tay chân hình thái động kinh run không có các thay đổi đáng kể trên EEG hoặc các thay đổi huyết động (227).

III: No Benefit

B-R

Test bàn nghiêng không khuyến cáo để dự báo đáp ứng với điều trị thuốc cho VVS (230,231).

 

Xem tư liệu hỗ trợ 15

online .

 

Một trong những ưu điểm được định rõ của test bàn nghiêng, ngoài việc gợi ý chẩn đoán VVS, là khả năng đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị dược lý trong việc ngăn chặn đáp ứng phế vị đối với căng thẳng (stress) tư thế bằng cách đánh giá hiệu quả của liệu pháp trong các test lặp lại (230.231 ). Một số nghiên cứu nhỏ đã gợi ý một lợi ích có thể, nhưng những dữ liệu này bị hạn chế do sự thiếu khả năng lặp lại của test bàn nghiêng (232-235).

 

3.3. Các test thần kinh

3.3.1 Đánh giá thần kinh tự động: Khuyến cáo

Ngất xỉu do hạ huyết áp tư thế (OH) thần kinh phổ biến ở bệnh nhân có tổn thương hệ thống thần kinh trung ương hoặc ngoại biên hoặc rối loạn chức năng. Cần tìm kiếm nguyên nhân của nó để cung cấp điều chỉnh có khả năng, chính xác và hiệu quả. Một số triệu chứng của OH thần kinh có thể khác với các triệu chứng do mất nước, các thuốc, cũng như ngất do tim và phản xạ; các điều này gồm suy yếu nói chung tiến triển và mạn tính, mệt mỏi, nhìn mờ, chậm nhận thức, chân bị bó lại, và đau đầu kiểu "cái móc treo áo" (đau đầu hình tam giác ở phần cổ do thiếu máu cục bộ). Những triệu chứng này có thể bị kích thích hoặc trầm trọng hơn do gắng sức, đứng lâu, ăn hoặc tăng nhiệt độ môi trường xung quanh. Xác nhận các tình trạng OH thần kinh đặc trưng gây ngất thường đòi hỏi đánh giá thần kinh tự động bổ sung.

Khuyến cáo đánh giá tính tự động

 

COR

LOE

Khuyến cáo

IIa

C-LD

 

Thực hiện đánh giá tự động có thể hữu ích để cải thiện độ chính xác về chẩn đoán và tiên lượng ở các bệnh nhân được lựa chọn bị ngất và bệnh suy thoái thần kinh đã được biết hoặc nghi ngờ (219,236-239).

Xem tư liêu hỗ trợ 16

Online.

 

Việc chăm sóc các bệnh nhân bị OH nguồn gốc thần kinh là phức tạp, đặc biệt là ở những người bị bệnh thần kinh thoái hóa. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc phải có kiến thức về sinh lý bệnh học của hệ thống thần kinh tự động và dược lý trị liệu các bệnh thần kinh thoái hóa (33,240). Nhiều phương pháp điều trị triệu chứng cho bệnh thần kinh thoái hóa sẽ làm tăng nguy cơ ngất do làm xấu đi OH; việc lựa chọn các phương pháp điều trị này cần được cân bằng bất lợi với tình trạng bệnh lý không được điều trị triệu chứng bệnh thần kinh thoái hóa gia tăng. Chăm sóc như vậy có thể được các bác sỹ thần kinh, tim mạch, bác sỹ nội (internist), cũng như các bác sỹ khác được huấn luyện đầy đủ về điều trị các bệnh nhân đã bị biến chứng này.

Ngất do OH thần kinh bị gây ra hoặc do tổn thương hoặc rối loạn chức năng hệ thống thần kinh tự động ngoại biên. Các rối loạn do thoái hóa thần kinh tự động trung ương bao gồm thoái hóa (teo) hệ thống (241), bệnh Parkinson (242), cũng như chứng loạn trí nhớ cơ thể Lewy (238). Sự rối loạn chức năng tự động ngoại vi có thể là do sự thoái hoá có chọn lọc của các tế bào thần kinh ngoại vi, được gọi là suy giảm tự động đơn thuần (243) hoặc có thể đi kèm với các bệnh thần kinh tự động ngoại biên, chẳng hạn như các bệnh thần kinh do tiểu đường, amyloidosis, bệnh lý thần kinh qua trung gian miễn dịch, Các bệnh thần kinh viêm. Các bệnh thần kinh ngoại biên do thiếu vitamin B12, nhiễm độc thần kinh, HIV và các bệnh nhiễm trùng khác, và rối loạn chuyển hóa porphyrin là các nguyên nhân ít phổ biến hơn của OH thần kinh (240).

Điều có thể hữu ích để xem xét hướng tời các bệnh nhân có các đặc trưng sau cho việc đánh giá tự động. Bệnh Parkinson (241, 244-246) hoặc các đặc điểm hệ thống thần kinh trung ương khác (247, 248), các bệnh lý thần kinh ngoại vi (240), các bệnh nền được biết có liên quan đến bệnh thần kinh ngoại biên (240.248) ), rối loạn chức năng tự động tiến triển mà không có các đặc điểm hệ thống thần kinh trung ương hoặc ngoại vi (243, 248), hạ huyết áp sau ăn trưa (248, 249) và hội chứng nhịp nhanh tư thế (POTS) do bệnh thần kinh đã biết hoặc nghi ngờ (37,248,250). Đánh giá thần kinh tự động có thể 1) xác định nguyên nhân nền của OH thần kinh thần kinh, 2) cung cấp thông tin tiên lượng, và 3) các tình trạng liên quan đến điều trị.

 

3.3.2 Các Chẩn đoán Thần kinh và Hình ảnh học: Các khuyến cáo

Nhiều bệnh nhân trải qua cuộc kiểm tra thần kinh mở rộng sau biến cố ngất không biến chứng, mặc dù không có các đặc điểm thần kinh về bệnh sử hoặc khám. Một tổng quan hệ thống cho thấy EEG, CT, MRI và siêu âm động mạch cảnh đã được thực hiện từ 11% đến 58% bệnh nhân có biểu hiện ngất (78). Bằng chứng cho thấy các test thần kinh thông thường có giá trị rất hạn chế trong bối cảnh đánh giá và điều chỉnh ngất; hiệu suất chẩn đoán thấp, với chi phí cho mỗi chẩn đoán rất cao (36,77,78,251-260). Các khuyến cáo liên quan đến việc sử dụng các kiểm tra này ở những bệnh nhân bị ngất và không ở những bệnh nhân thuộc loại mất ý thức tạm thời rộng hơn.

Các khuyến cáo cho chẩn đoán thần kinh học

 

COR

LOE

Khuyến cáo

IIa

C-LD

 

Theo dõi đồng thời EEG và các chỉ số huyết động khác trong quá trình test bàn nghiêng có thể hữu ích để phân biệt giữa ngất, tiền ngất và chứng động kinh (229, 261-263).

Xem tu liệu hỗ trợ 16 Online.

Mặc dù bệnh sử chi tiết và chu đáo thường đủ để phân biệt giữa ngất, ngất co giật và co giật động kinh, EEG đặc biệt quan trọng khi chẩn đoán không thể được thiết lập sau khi đánh giá khởi đầu kỹ lưỡng. Các phát hiện EEG là đặc trưng nếu một cơn có thể được gây ra trong quá trình test bàn nghiêng (261-263). Các phóng điện dạng động kinh được ghi lại trong quá trình co giật động kinh, quá trình ngất, EEG thường chỉ ra các sóng lan tỏa chậm với các sóng delta và và mẫu đường thẳng (263). Các co giất không phải động kinh nguồn gốc tâm lý được kết hợp với EEG bình thường (229).

III: No Benefit

B-NR

MRI và CT đầu không được khuyến cáo trong đánh giá thông thường các bệnh nhân ngất không có các nhận định thần kinh khu trú hoặc tổn thương đầu ủng hộ việc đánh giá tiếp theo (78,260).

Xem tu liệu hỗ trợ 16 Online.

Ngất là do giảm tưới máu toàn bộ não, do các bất thường cấu trúc não là hiếm. Tuy nhiên, MRI và CT sử dụng thông thường và ít hữu ích. Trong 5 nghiên cứu điều tra bệnh nhân ngất, MRI đã được sử dụng ở 11% trong số 397 bệnh nhân và chỉ chẩn đoán được 0,24%. Tương tự, trong 10 nghiên cứu điều tra ngất, CT chiếm 57% trong số 2.728 bệnh nhân và chỉ chẩn đoán được 1% (77.78.256.257.260). Với chi phí và tác động đối với các cơ sở dịch vụ y tế, MRI và CT không nên được sử dụng thường xuyên trong đánh giá ngất. Hình ảnh thần kinh có thể được chỉ định nếu có nghi ngờ chấn thương đầu nghiêm trọng do ngất. Mặc dù có mối quan tâm chung về tác hại tiềm tàng do bức xạ từ CT, có rất ít dữ liệu về tác hại thực tế từ CT đối với việc đánh giá ngất.

III: No Benefit

B-NR

Hình ảnh động mạch cảnh không được khuyến cáo trong đánh giá thông thường các bệnh nhân ngất không có dấu hiệu thần kinh khu trú ủng hộ đánh giá tiếp theo (77,78,256,257,260).

Xem tu liệu hỗ trợ 16 Online.

Ngất do giảm tưới máu toàn bộ não và do đó không phải thiếu máu cục bộ một bên. Đánh giá 5 nghiên cứu về sử dụng siêu âm và Doppler động mạch cảnh ở bệnh nhân ngất đã phát hiện ra các phương pháp này đã được sử dụng ở 58% trong số 551 bệnh nhân và đã chẩn đoán được 0,5% (77,78,256,257,260). Siêu âm động mạch cảnh không nên được sử dụng thường xuyên trong đánh giá ngất.

III: No Benefit

B-NR

Ghi EEC thông thường không được khuyến cáo trong đánh giá các bệnh nhân ngất không có các đặc tính thần kinh chuyên biệt gợi ý có giật (36,77,254-258).

Xem tu liệu hỗ trợ 16 Online.

EEG được thực hiện thường xuyên để đánh giá ngất. Đánh giá 7 nghiên cứu sử dụng EEG ở bệnh nhân bị ngất đã phát hiện đã được sử dụng ở 52% trong số 2.084 bệnh nhân và đã chẩn đoán ở 0,7% (36,77,254-258). EEC Không nên được sử dụng thường xuyên để đánh giá ngất.

 

4. Điều chỉnh các Trạng thái Tim Mạch

                Ủy ban soạn thảo đã xem xét các bằng chứng để hỗ trợ các khuyến cáo trong các hướng dẫn ACC / AHA có liên quan và khẳng định tính hợp lệ của các khuyến cáo liên quan trong bối cảnh ngất, do đó không cần phải lặp lại các khuyến cáo hiện tại trong hướng dẫn hiện nay, ngoại trừ đối với các trạng thái tim mạch đặc biệt trong Phần 4.2.4, 4.2.5, và 4.3 đối với các hướng dẫn của ACC / AHA. Các hướng dẫn có liên quan được ghi nhận trong Bảng 2.

Cần lưu ý các nguyên tắc đánh giá và điều chỉnh ngất ở các bệnh nhân có các trạng thái tim khác nhau là tương tự như đối với các trạng thái không phải tim mạch. Khám xét bệnh sử và thực thể toàn diện, ECG cơ bản được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân. Việc xác định nguyên nhân trực tiếp của ngất có thể liên quan, liên quan gián tiếp, hoặc không liên quan đến tình trạng bệnh tim cơ bản. Điều chỉnh bệnh nhân bị ngất và bệnh tim nên gồm điều trị nguyên nhân trực tiếp của ngất và đánh giá thêm các chiến lược điều chỉnh lâu dài để cải thiện tiên lượng. Các khuyến cáo được nêu trong phần này tập trung vào ngất có liên quan và trong bối cảnh của tình trạng tim cụ thể.

4.1. Các trạng thái rối loạn nhịp

                Rối loạn nhịp tim là nguyên nhân phổ biến gây ngất, cũng như nhận dạng nhanh chóng của căn nguyên loạn nhịp có những gợi ý chẩn đoán và tiên lượng. Khi rối loạn nhịp chậm và nhịp nhanh được phát hiện ở bệnh nhân với ngất, việc xác định mối quan hệ nhân quả với ngất thường gây ra những thách thức cho nhà chuyên môn. Sự xuất hiện rối loạn nhịp cơ bản không nhất thiết phải là nguyên nhân gây ngất (ví dụ như nhịp tim chậm đáng kể ở những bệnh nhân trẻ bị ngất). Hơn nữa, xác định tầm quan trọng của rối loạn nhịp nhĩ nhanh và VT - thường kịch phát và kín đáo khi đánh giá khởi đầu - đặt ra những thách thức thêm vào và có thể đảm bảo đánh giá rộng rãi hơn (Phần 3.2). Mục 4.1 phác thảo rộng rãi các chiến lược để hướng dẫn các nhà chuyên môn khi đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp chậm, rối loạn nhịp trên thất (bao gồm cả AF) và VT.

4.1.1 Nhịp chậm: Khuyến cáo

Khuyến cáo cho Nhịp chậm

 

COR

LOE

Khuyến cáo

I

C-EO

 

Ở các bệnh nhân ngất kết hợp với nhịp chậm, GDMT được khuyến cáo (12,264).

 

 

 

 

 

 

 

 

N/A

 

Một nghiên cứu và đánh giá các bài báo về ngất và nhịp chậm đã được thực hiện kể từ khi các hướng dẫn cuối cùng được xuất bản trong năm 2008 và 2012 (12,264). Ủy ban soạn thảo ủng hộ những khuyến cáo trước đây liên quan đến ngất trên các bệnh nhân có rối loạn chức năng nút xoang và các bệnh dẫn truyền nhĩ thất (AV). Ở các bệnh nhân người lớn biểu hiện ngất và block hai bó mạn tính nhưng không có block AV cao độ được chứng minh bằng tư liệu, các nguyên nhân khác gây ra cho họ đã được loại trừ, nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT) (265) cho thấy máy tạo nhịp hai buồng làm giảm tình trạng ngất tái phát. Bằng chứng tiếp tục để ủng hộ, không có thay đổi từ khuyến cáo trước, ghi nhận cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn phù hợp đối với ngất ở các bệnh nhân có block hai bó (bifascicular) mạn tính khi các nguyên nhân khác được loại trừ.

Sử dụng adenosine triphosphate trong đánh giá tình trạng ngất đi ở bệnh nhân lớn tuổi tiếp tục để giải thích. Trong một thử nghiệm nhỏ, mù đơn, của các bệnh nhân lớn tuổi (trung bình 75 tuổi) ngẫu nhiên được dùng để tạo nhịp hoặc nâng cấp máy tạo nhịp với block AV hoặc block xoang nhĩ nhạy cảm với adenosine triphosphate được chứng minh bằng tư liệu, có 75% giảm nguy cơ trong tái phát ngất với tạo nhịp 2 buồng (266). Adenosine triphosphate không có ở Hoa Kỳ (hiện tại cũng rất hiếm tại Việt Nam). Ủy ban soạn thảo đã đạt được sự đồng thuận không làm khuyến cáo mới về sử dụng nó cho đánh giá ngất do tư liệu ở thời điểm này còn hạn chế.

 

GDMT: Điều trị và Quản lý theo Hướng dẫn (Guideline-Directed Management and Therapy )

4.1.2 Nhịp nhanh Trên thất: Khuyến cáo

Các khuyến cáo cho Nhịp nhanh Trên thất (SVT)

 

COR

LOE

Khuyến cáo

I

C-EO

 

Ở các bệnh nhân ngất và SVT, GDMT được khuyến cáo (10).

N/A

Mặc dù bệnh nhân bị SVT thường biểu hiện tình trạng đánh trống ngực và choáng váng, ngất là không phổ biến. Lưu ý, những bệnh nhân lớn tuổi có SVT kịch phát thường có nhiều khả năng bị ngất hoặc gần ngất hơn bệnh nhân trẻ; Những triệu chứng này dường như không phụ thuộc vào tần số nhịp nhanh, thường chậm hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi so với các bệnh nhân trẻ tuổi hơn (267 268). Các bệnh nhân trẻ tuổi bị SVT gây ra ngất thường có nhịp tim rất nhanh. Đánh giá tình trạng ngất ở bệnh nhân bị hội chứng Wolff-Parkinson-White với kích thích sớm trên ECG). Khi một bệnh nhân bị ngất sẽ báo hiệu hồi hộp và choáng váng trước đó, VT nên được nghi ngờ nhiều hơn SVT. EPS có thể hữu ích để phân biệt VT với SVT gây ra ngất được kết hợp với các triệu chứng đi trước này. Cần lưu ý đánh trống ngực cũng có thể đi trước ngất phế vị do nhịp nhanh xoang, do đó không phải tất cả các đánh trống ngực nhất thiết là do SVT hoặc VT.

I

C-EO

 

Ở các bệnh nhân rung nhĩ(AF), GDMT được khuyến cáo (16).

N/A

 

AF có thể liên quan đến ngất. Giống như các hình thái khác của SVT, ngất do đáp ứng thất nhanh (khi không có kích thích sớm) là tương đối hiếm. Bệnh nhân AF mạn tính đáng được kiểm soát đáp ứng thất hoặc duy trì nhịp xoang với điều trị chống loạn nhịp phù hợp (ở bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận) (16). Bệnh nhân có AF kịch phát được khởi đầu đáp ứng thần kinh bất thường trong quá trình cả nhịp xoang và rối loạn nhịp và khởi đầu AF có thể khởi kích VVS (270). Ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng nút xoang, ngất có thể xảy ra lúc ngừng AF khi các khoảng ngừng kéo dài xuất hiện.

 

4.1.3 Rối loạn nhịp Thất: Khuyến cáo

Khuyến cáo cho rối loạn nhịp thất (VA)

 

COR

LOE

Khuyến cáo

I

C-EO

 

Ở các bệnh nhân ngất và rối loạn nhịp thất(VA), GDMT được khuyến cáo (12,13,220,264,271).

N/A

Bệnh nhân có VA (đơn hình hoặc đa hình) có thể xuất hiện với ngất, nó là dai dẳng hay tạm thời. Cơ chế ngất do VA là đa tác nhân gồm: tần số nhanh, thay đổi đột ngột về tần số, các mối liên quan hoạt động nhĩ và thất bất thường, rối loạn đồng bộ hoạt động thất, các thay đổi trương lực tự động và vị trí cơ thể trong quá trình VA (272). Một nghiên cứu 113 bệnh nhân có VA dai dẳng cho thấy những bệnh nhân có tần số VA trung bình ≥ 200 lần / phút có tỉ lệ 65% ngất hoặc gần ngất, chỉ có 15% ở bệnh nhân với tốc độ <200 lần / phút (273). Trong số những bệnh nhân có VA> 200 bpm, 34% không bị ngất hoặc gần ngất. Nguy cơ bị ngất tái phát và tiên lượng dài hạn toàn bộ các bệnh nhân có VA phụ thuộc và mức độ nghiêm trọng của các nền bệnh tim cơ bản. Các chỉ định cho ICD ở bệnh nhân có ngất và nghi ngờ VA được xác định dựa trên tài liệu về nguy cơ phát triển VA (12).

 

VA: rối loạn nhịp thất. BPM: nhịp trên phút. AF: rung nhĩ. VVS: ngất phế vị.

4.2. Các trạng thái cấu trúc

Ngất xảy ra không thường xuyên ở những bệnh nhân có bệnh tim căn bản. Các hướng dẫn toàn diện tồn tại để chẩn đoán và điều chỉnh nhiều bệnh này, gồm các phần về ngất. Trong phần này, việc điều chỉnh ngất sẽ được thảo luận ở những bệnh nhân mắc bệnh tim cấu trúc cơ bản. Các hướng dẫn ACC / AHA cụ thể về bệnh đã được đánh giá trước tiên và sau đó nhắc lại toàn diện văn bản đã được xuất bản kể từ khi xuất bản các hướng dẫn cụ thể cho bệnh được thực hiện để đảm bảo các khuyến cáo trước về ngất vẫn còn hiện hành. Nếu dữ liệu được công bố mới có thể, chúng được kết hợp đưa vào tài liệu với tài liệu hiện thời.

4.2.1 Bệnh cơ tim Thiếu máu cục bộ và Không thiếu máu cục bộ: Khuyến cáo

Khuyến cáo cho Bệnh cơ tim Thiếu máu cục bộ và Không thiếu máu cục bộ

 

COR

LOE

Khuyến cáo

I

C-EO

 

Ở các bệnh nhân ngất kết hợp với bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và không do thiếu máu cục bộ, GDMT được khuyến cáo (12,13).

N/A

Đánh giá ngất ở bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và không do thiếu máu cục bộ gồm chẩn đoán và tiên lượng. Điều trị ngất sẽ dựa vào nguyên nhân ngất cụ thể, trong khi điều trị bệnh cơ tim cơ bản ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài. Đánh giá bằng chứng hỗ trợ các khuyến cáo đã được công bố trước đây đối với bệnh nhân ngất khi có bệnh cơ tim. ICD được khuyến cáo ở những bệnh nhân có ngất khi chưa xác định được nguồn gốc với VA có liên quan đến lâm sàng và có ý nghĩa xảy ra trong EPS (28). Liệu pháp ICD cũng hợp lý cho những bệnh nhân ngất không giải thích được và bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu cục bộ với rối loạn chức năng LV đáng kể (12,13,28).

4.2.2 Bệnh Van Tim: Khuyến cáo

Khuyến cáo cho bệnh van tim

 

COR

LOE

Khuyến cáo

I

C-EO

 

Ở các bệnh nhân ngất kết hợp với bệnh van tim, GDMT được khuyến cáo (11).

N/A

Bệnh nhân hẹp động mạch chủ có thể bị ngất trong quá trình gắng sức. Cơ chế này thường là huyết động học, trái với rối loạn nhịp, do không có khả năng tăng và duy trì cung lượng tim. Ở bệnh nhân bệnh van tim gây ra ngất, điều trị được khuyến cáo bằng các hướng dẫn mới nhất (11). Cụ thể, thay van động mạch chủ được khuyến cáo ở những bệnh nhân hẹp động mạch chủ nặng và ngất sau các nguyên nhân khác gây ngất cũng được xem xét và loại trừ.

 

4.2.3 Bệnh cơ tim Phì đại: Khuyến cáo

Khuyến cáo cho bệnh cơ tim phì đại (HCM)

 

COR

LOE

Khuyến cáo

I

C-EO

 

Ở các bệnh nhân ngất kết hợp với HCM, GDMT được khuyến cáo (20).

N/A

Tìm kiếm MEDLINE và xem xét các báo về ngất và HCM được thực hiện từ khi hướng dẫn gần đây được xuất bản trong năm 2011 (20). Không có dữ liệu mới nào cần thay đổi các khuyến cáo năm 2011. Như vậy, ủy ban soạn thảo đã ủng hộ những khuyến cáo trước đây về ngất ở bệnh nhân HCM. Mặc dù không có các thử nghiệm ngẫu nhiên, dữ liệu từ các nghiên cứu đăng ký đã cho thấy một cách hệ thống ngất không giải thích được là một dự báo độc lập cho SCD và các phóng điện ICD phù hợp. Ủy ban soạn thảo hiện tại tán thành cấy ICD là hợp lý ở những bệnh nhân HCM có biểu hiện ≥ 1 cơn ngất mới xẩy ra được nghi ngờ có đặc tính rối loạn nhịp.

 

4.2.4 Bệnh cơ tim Thất Phải Gây rối loạn nhịp: Khuyến cáo

Khuyến cáo cho bệnh cơ tim Thất Phải Gây rối loạn nhịp (ARVC)

 

COR

LOE

Khuyến cáo

I

B-NR

 

Cấy ICD được khuyến cáo với ARVC có biểu hiện ngất và chó VA dai dẳng được chứng minh bằng tư liệu (274-278).

Xem tư liệu hỗ trợ 17 Online.

 

Chỉ định ICD ở các bệnh nhân ARVC và VA dai dẳng không có sự khác biệt so với các chỉ định trên cơ sở hướng dẫn đối với ngăn ngừa SCD thứ phát trong các bệnh khác (12).

 IIa

B-NR

Cấy ICD là phù hợp ở các bệnh nhân ARVC biểu hiện ngất có nghi ngờ căn nguyên rối loạn nhịp (274,275,277-279).

Xem tư liệu hỗ trợ 17 Online.

 

Ngất không giải thích được hoặc biểu hiện rối loạn nhịp ở các bệnh nhân ARVC được kết hợp một cách cố định với nguy cơ SCD tăng lên hoặc điều trị phù hợp sau cấy ICD trong nhiều nghiên cứu quan sát (274-279).

 

4.2.5 Bệnh Sarcoidosis Tim: Các khuyến cáo

Các khuyến cáo cho Sarcoidosis tim

 

COR

LOE

Khuyến cáo

I

B-NR

 

Cấy ICD được khuyến cáo ở các bệnh nhân có sarcoidosis tim có ngất và VA dai dẳng tự phát được chứng minh bằng tư liệu (12,280-286).

Xem tư liệu hỗ trợ 18 Online.

Chỉ định ICD ở những bệnh nhân sarcoidosis tim và VA dai dẳng không khác biệt so với các hướng dẫn hoặc chỉ định trên cơ sở đồng thuận để ngăn ngừa SCD thứ phát (12,286). Vào lại vòng lớn quan quanh các u hạt là cơ chế phổ biệt nhất của VA ở các bệnh nhân có sarcoidosis tim (280.281). Các cơ chế khác gồm hoạt động khởi kích và tự động bất thường do viêm cơ tim (282). Không giống như block AV, các kết quả của việc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân có VA đang gây tranh cãi. Một số nghiên cứu đã cho thấy sự cải thiện khi ức chế miễn dịch (283), trong khi một số khác thấy không có lợi và thậm chí gây hại do làm xấu đi VA và sự hình thành phình mạch (284,285).

I

C-EO

Ở các bệnh nhân sarcoidosis tim biểu hiện ngất và bất thường dẫn truyền, GDMT được khuyến cáo (12,286-289).

Xem tư liệu hỗ trợ 18 Online.

Bệnh nhân bị sarcoidosis tim và những bất thường dẫn truyền nên được điều trị theo hướng dẫn mới nhất về tạo nhịp tim (12). Bệnh nhân bị sarcoidosis tim và những bất thường dẫn truyền có tiên lượng xấu hơn so với những bệnh nhân có block AV nguyên phát (286,287). Ức chế miễn dịch có thể dẫn đến sự thay đổi tạm thời block AV; tuy nhiên, sự thay đổi là không thể đoán trước được (287-289). Do vậy, người ta khuyến cáo nên tiến hành tạo nhịp tim theo các hướng dẫn gần đây nhất bất kể sự thay đổi block AV như thế nào.

IIa

B-NR

Cấy ICD là phù hợp ở các bệnh nhân sarcoidosis tim và ngất được nghi ngờ nguồn gốc rối loạn nhịp, đặc biệt có rối loạn chức năng thất trái hoặc chỉ định tạo nhịp tim (290-293).

Xem tư liệu hỗ trợ 18 Online.

Sự hiện diện của u hạt không tạo nên rõ và viêm sẽ làm cho các bệnh nhân có nguy cơ bị block AV và VA, đặc biệt khi có rối loạn chức năng LV. Bệnh nhân bị sarcoidosis tim và rối loạn chức năng LV từ nhẹ đến trung bình có nguy cơ phát triển VA (290-293). Trong một nghiên cứu đa trung tâm bao gồm 235 bệnh nhân sarcoidosis tim đã được điều trị ICD dự phòng tiên phát hoặc thứ phát, gồm bệnh nhân ngất, 36% bệnh nhân được điều trị ICD phù hợp. Các bệnh nhân nhận được điều trị ICD thích hợp có nhiều khả năng là nam giới và có bệnh sử ngất, phân suất tống máu thấp hơn, tạo nhịp thất trên ECG cơ bản và chỉ định ngăn ngừa thứ phát hơn so với những người không nhận được điều trị ICD thích hợp (292). Vì vậy, với sự có mặt của một nền cho VA ở bệnh nhân bị sarcoidosis tim, cấy ICD là hợp lý ở những bệnh nhân bị ngất khi nghi ngờ có nguồn gốc rối loạn nhịp.

 IIa

B-NR

EPS là phù hợp ở các bệnh nhân sarcoidosis tim và ngất nghi ngờ căn nguyên rối loạn nhịp (294).

Xem tư liệu hỗ trợ 18 Online.

Ở những bệnh nhân bị sarcoidosis tim, kích thích điện có chương trình có thể giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị VA. Theo một nghiên cứu của 76 bệnh nhân bị sarcoidosis tim và không có triệu chứng tim, 8 (11%) có VA dai dẳng. Trong thời gian theo dõi trung bình 5 năm, 6 trong số 8 người có VA hoặc đã chết, so với 1 trong số 68 người trong nhóm không được tạo ra trong quá trình kích thích điện có chương trình (294).

 

4.3. Các trạng thái rối loạn nhịp có thể do di truyền

Sự phổ biến của các trạng thái rối loạn nhịp tim có thể do di truyền thấp, làm cho ý nghĩa lâm sàng của một thử nghiệm bất thường là một thách thức. Có ít nghiên cứu cụ thể về ngất. Hầu hết các nghiên cứu của bệnh nhân với rối loạn nhịp di truyền là mức độ mở hoặc không ngẫu nhiên và thường không được đối chứng. Hầu hết các báo cáo gồm các biến cố tim khác, chẳng hạn như ngừng tim và tử vong, hoặc trong khi ghi chép hoặc như là hậu quả. Ngất có nguyên nhân nghi ngờ rối loạn nhịp có tương quan với nguy cơ SCD, ngừng tim hay tử vong toàn bộ do tim tăng lên. Mặc dù ICD có hiệu quả trong việc ngừng tim được cứu thoát và có thể làm giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân rối loạn nhịp di truyền, tác động lên tài phát của ngất còn chưa được biết (25,26,220).

4.3.1 Hội chứng Brugada: Các khuyến cáo

Hội chứng Brugada được định nghĩa là một bệnh di truyền có đặc điểm tăng nguy cơ SCD và hình thái type 1 ST chênh lên ≥2 mm trong ≥1 chuyển đạo trong số các chuyển đạo trước tim phải V1 và V2, xảy ra tự phát hoặc sau khi tiêm tĩnh mạch các thuốc chống loạn nhịp Class I . Tỷ lệ hiện nhiễm ở các nước châu Á cao hơn ở Bắc Mỹ hoặc Tây Âu, từ 0,01% đến 1%, với sự chiếm ưu thế đáng kể ở nam giới (295).

Các khuyến cáo cho Mẫu ECG Brugada  và Ngất

 

COR

LOE

Khuyến cáo

I

B-NR

 

Cấy ICD là phù hợp ở các bệnh nhân có mẫu ECG Brugada và ngất căn nguyên được nghi ngờ do rối loạn nhịp (296-300).

Xem tư liệu hỗ trợ 19 Online.

 

Ngất là một yếu tố nguy cơ đối với các biến cố rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có hội chứng Brugada (296, 297). Cấy ICD là hợp lý ở những bệnh nhân này; Tuy nhiên, lợi ích này dường như bị giới hạn ở những bệnh nhân ngất rối loạn nhịp được nghi ngờ (298). Những bệnh nhân ngất phù hợp với cơ chế qua trung gian phản xạ không nên thực hiện cấy ICD.

Trong phân tích gộp, nguy cơ tương đối của các biến cố tim (SCD, ngất, shock ICD) ở bệnh nhân có tiền sử ngất hoặc SCD cao gấp khoảng 3 lần so với bệnh nhân không có tiền sử ngất hay SCD (296). Dữ liệu từ đăng ký quốc tế cho thấy tỷ lệ biến cố tim mỗi năm là 7,7% ở bệnh nhân bị SCD được thoát, 1,9% ở bệnh nhân ngất và 0,5% ở bệnh nhân không triệu chứng (297). Trong một nhóm gồm 203 bệnh nhân Brugada, VA chỉ xảy ra ở những bệnh nhân ngất khi nghi ngờ do loạn nhịp, với tỷ lệ 5,5% mỗi năm. Không có SCD xảy ra ở những bệnh nhân bị ngất không do rối loạn nhịp hoặc với ngất có nguồn gốc mơ hồ (298).

I

C-EO

EPS xâm lấn có thể được xem xét ở các bệnh nhân mẫu ECG Brugada và ngất nghi ngờ căn nguyên rối loạn nhịp (297,301,302).

Xem tư liệu hỗ trợ 19 Online.

 

Giá trị của EPS trong việc đánh giá cơ chế ngất ở bệnh nhân với Brugada còn chưa rõ. Trong các đăng ký lớn ở bệnh nhân Brugada (PRELUDE và FINGER) (297,301), khả năng tạo ra VA cao hơn ở những bệnh nhân có tiền sử ngất hoặc SCD trước. Tuy nhiên, giá trị của EPS dự báo tiên lượng ở bệnh nhân với Brugada về cơ bản không rõ ở những bệnh nhân bị ngất. Vai trò của khả năng tạo ra VA trong việc xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao vẫn còn gây tranh cãi (301,302). Do đó, EPS chỉ có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị ngất được nghi ngờ do rối loạn nhịp và không được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị ngất phản xạ.

 III

(không có ích)

B-NR

Cấy ICD không được khuyến cáo ở các bệnh nhân với mẫu ECG Brugada và ngất qua trung gian phản xa không có yếu tố nguy cơ khác (303,304).

Xem tư liệu hỗ trợ 19 Online.

 

Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm, trị liệu ICD thích hợp chỉ giới hạn cho những người sống sót do ngừng tim, trong khi không có bệnh nhân nào khác bị ngất và hoặc rung thất (VF) được kích thích được quy cho biến cố loạn nhịp (303.304). Do không có lợi ích của việc điều trị ICD ở những bệnh nhân bị ngất phản xạ và tỉ lệ shocks không phù hợp và biến chứng ICD người nhận được ICD đã được biết (51),  cấy ICD không được khuyến cáo khi cơ chế ngất được tin là qua trung gian phản xạ.

 

4.3.2 Hội chứng QT ngắn: Khuyến cáo

Hội chứng QT ngắn là một bệnh di truyền được đặc trưng bằng hội hộp, ngất và nguy cơ SCD tăng lên, liên quan đến khoảng QTc ≤340 ms (25,26). Đó là một điều kiện hiếm. Có dữ liệu hạn chế về ý nghĩa tiên đoán của nó, đặc biệt khi không có VA. EPS xâm lấn đã cho thấy khả năng dễ bị VF gây ra ở hầu hết bệnh nhân, tuy nhiên ý nghĩa lâm sàng của phát hiện này vẫn chưa được biết (305). Liệu pháp quinidin có thể cung cấp một số bảo vệ chống lại VA; Tuy nhiên, không có đủ dữ liệu để đưa ra bất kỳ khuyến cáo nào (305,306).

Khuyến cáo cho ngất do QT ngắn

 

COR

LOE

Khuyến cáo

IIb

C-EO

 

Cấy ICD có thể được xem xét ở các bệnh nhân có mẫu QT ngắn và ngất được nghi ngờ do căn nguyên rối loạn nhịp.

Xem tư liệu hỗ trợ 20 Online.

 

Tần suất hội chứng QT ngắn rất thấp, dao động từ 0,02% đến 1,63% (305,307-312). Không có bằng chứng cho thấy ngất ở bệnh nhân với mẫu QT ngắn là một yếu tố nguy cơ bị ngừng tim khi không có VT hoặc VF được chứng minh bằng tư liệu. Do đó, cấy ICD có thể được giới hạn ở những bệnh nhân ngất nghi ngờ do rối loạn nhịp, đặc biệt khi có tiền sử gia đình có SCD (306).

 

4.3.3 Hội chứng QT dài: Các khuyến cáo

Hội chứng QT dài (LQTS) được chẩn đoán khi có QTc ≥500 ms hoặc điểm nguy cơ LQTS ≥3.5 khi nguyên nhân thứ phát được loại trừ hoặc khi có đột biến bệnh lý trong 1 gene LQTS. Điều này cũng có thể được chẩn đoán khi QTc 480 đến 499 ms ở bệnh nhân có ngất (25). Có vài hình thái di truyền của LQTS, nó ảnh hưởng và đáp ứng với điều trị. Người ta cho rằng ngất thường là kết quả của biến cố rối loạn nhịp ở các bệnh nhân LQTS, ghi nhận sớm và điều trị cần thiết để tránh tái phát, có thể biểu hiện như ngừng tim hoặc SCD. Điều này là sự thật rõ ràng trong các quần thế nhi khoa, nơi có sự chồng chéo đáng kể trong thể hiện lâm sàng ở các bệnh nhân với VVS và ngất do loạn nhịp tim (313,314). Chú ý đến sự khởi kích và hiện diện của những cơn hồi hộp đi trước khởi phát ngất hữu ích trong chẩn đoán căn nguyên rối loạn nhịp (315).

Bệnh nhân có LQTS và ngất nên tuân thủ thay đổi sinh hoạt đã được công bố trước đây, bao gồm tránh hoạt động nặng nhọc trong LQT1 và các thuốc đã biết có tác dụng kéo dài khoảng QT ở tất cả các bệnh nhân có LQTS (25).

Các khuyến cáo cho LQTS

 

COR

LOE

Khuyến cáo

 I

B-NR

 

Điều trị Beta-blocker, khi không có chống chỉ định, nên được chỉ định như điều trị trước tiên ở các bệnh nhân LQTS và ngất được nghi ngờ do rối loạn nhịp (316-318).

Xem tư liệu hỗ trợ 21 Online.

 

Trong Đăng ký QT Dài Quốc thế, các bệnh nhân đã trải qua ≥ 1 cơn ngất có tăng lên gấp 6 đến 12 lần nguy cơ các biến cố nguy hiểm / cận nguy hiểm sau đó, độc lập với khoảng QTc. Điều trị Beta blocker liên quan đến việc giảm một cách có ý nghĩa nguy cơ ngất tái phát và các biến cố nguy hiểm / gần nguy hiểm. Đáp ứng với thuốc chẹn beta phụ thuộc vào kiểu gen, cũng như không phải tất cả các beta blocker đều giống nhau (316,319). Bệnh nhân có LQT1 dường như phản ứng tốt hơn so với bệnh nhân LQTS2 và LQTS3 (316,320).

 IIa

B-NR

 

Cấy ICD là phù hợp ở các bệnh nhân LQTS và ngất nghi ngờ rối loạn nhịp người không dung náp với điều trị beta blocker không dung nạp (317,320-324).

Xem tư liệu hỗ trợ 21Online.

 

Các biến cố tim có thể xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn beta, với phạm vi tỷ lệ từ 10% đến 32%, tùy thuộc vào kiểu gen (316,317). Nhiều bệnh nhân dường như không đáp ứng với thuốc chẹn beta là sự dung nạp yếu hoặc không chịu đựng được thuốc (317). Do đó, cấy ICD là hợp lý ở những bệnh nhân có LQTS tiếp tục có ngất mặc dù điều trị beta blocker và ở họ không dung nạp được trị liệu beta blocker. Trong một nghiên cứu của 459 bệnh nhân đã được khẳng định LQTS mang tính di truyền đã nhận được ICD. Ngất sẽ là một yếu tố dự báo điều trị phù hợp (322).

IIa

 

C-LD

 

Phân lập giao cảm tim trái (Left cardiac sympathetic denervation: LCSD) là hợp lý ở những bệnh nhân LQTS và ngất tái phát do cơ chế nghi ngờ rối loạn nhịp người không dung nạp với trị liệu beta blocker hoặc đối với người điều trị beta blocker bị thất bại (325-327).

Xem tư liệu hỗ trợ 21Online.

 

LCSD đã cho thấy sự kết hợp với lợi ích lâm sàng có ý nghĩa ở các bệnh nhân có LQTS có triệu chứng hoặc trơ hoặc kém dung nạp với điều trị beta blocker (325,326). LCSD cũng làm giảm shocks ở các bệnh nhân ICD trong quá trình bão điện. Đo đó, LCSD có thể có lợi ở các bệnh nhân có ngất tái phát mặc dù beta blocker, trong đó bệnh nhân không thể chịu đựng điều trị beta blocker, và trong đó với shocks thường xuyên từ ICD của họ. Tuy nhiêu, LCSD đơn thuần không ngăn chặn hoàn toàn biến cố tim, gồm SCD, trong quá trình theo dõi dài hạn.

 

4.3.4 Nhịp nhanh Thất Đa hình do Catecholamine: Các khuyến cáo

Nhịp nhanh thất đa hình do cathecholamine (CPVT) được đặc trưng bằng sự hiện diện của VT (VT) hai hướng được tạo ra do catecholamine (thường do gắng sức) hoặc VT đa hình trong trạng thái tim cấu trúc bình thường và ECG lúc nghỉ bình thường (328, 329). Ở những bệnh nhân có CPVT, 60% có đột biến gen mã hoá thụ thể ryanodine tim (RyR2) (autosom trội) hoặc trong gen tim calsequestrin (CASQ2) (autosomal trội) (330-333). Tỷ lệ bệnh ước tính khoảng 0,1 trên 1.000 bệnh nhân. Bệnh nhân thường xuất hiện trong thập niên đầu hoặc thứ hai của đời sống với ngất được tạo ra do stress (25).

Các khuyến cáo đối với for CPVT

 

COR

LOE

Khuyến cáo

 I

B-NR

 

Hạn chế gắng sức được khuyến cáo ở những bệnh nhân có CPVT biểu hiện ngất có căn nguyên nghi ngời rối loạn nhịp (328.334.335).

Xem tư liệu hỗ trợ 22 và 23 Online.

 

Sự hiện diện của VA ở bệnh nhân CPVT đã cho thấy tương quan với sự tăng lên trong tần số tim, làm nổi bật vai trò của hệ thần kinh giao cảm trong phát triển rối loạn nhịp (328.334). Do đó, hạn chế gắng sức, gồm tránh tập luyện nặng và thể thao cạnh tranh, được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân có CPVT (335).

 

I

B-NR

C-LD

 

Các beta blocker không có hoạt hóa giao cảm nội tại được khuyến cáo ở các bệnh nhân CPVT và ngất do stress gây ra (329,334,336-339).

Xem tư liệu hỗ trợ 22 và 23 Online.

 

Thuốc chẹn beta cần được điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân bị CPVT, vì chúng đã được chứng minh là ngăn chặn các rối loạn nhịp tim do tập thể dục. Tuy nhiên, chúng không phải thường xuyên bảo vệ hoàn toàn (329.334.336). Sự thay đổi trong kết quả với liệu pháp beta blockers là do nhiều yếu tố, gồm liều lượng và sự tuân thủ (337,338). Test gắng sức lặp lại và theo dõi tim để chứng minh bằng tư liệu ức chế rối loạn nhịp có thể làm yên tâm Lặp lại kiểm tra tập thể dục và theo dõi tim để ghi lại sự ức chế loạn nhịp có thể làm yên tâm (334,339).

    IIa

C-LD

Flecainide là phù hợp ở các bệnh nhân CPVT người tiếp tục có ngất do VA được nghi ngờ mặc dù điều trị beta-blocker (319,320).

Xem tư liệu hỗ trợ 22 và 23 Online.

 

Mặc dù điều trị bằng thuốc ức chế beta, làm tan đi loạn nhịp xảy ra ở bệnh nhân bị CPVT do thất bại điều trị, không tuân thủ, cũng như liều lượng dưới mức điều trị. Việc bổ sung flecainide vào liệu pháp thông thường đã được chứng minh ức chế một phần hoặc hoàn toàn VA do gắng sức gây ra (340). Ở những bệnh nhân sự không dung náp điều trị beta blocker, flecainide rất hữu ích khi dùng đơn trị liệu (341).

    IIa

B-NR

Điều trị ICD là hợp lý ở bệnh nhân CPVT và có tiền sử ngất do tạo nên khi gắng sức hoặc stress mặc dù sử dụng điều trị thuốc tốí ưu hoặc LCSD (271,342,343).

Xem tư liệu hỗ trợ 22 và 23 Online.

 

Điều trị ICD có vẻ như làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CPVT và ngất hoặc VA trơ với điều trị thuốc. Tuy nhiên, các bão VT ở bệnh nhân với CPVT có thể không phải lúc nào cũng đáp ứng với sốc ICD (344), và các sốc có thể gây ra sự tái phát loạn nhịp sớm vì tính chất đau đớn của chúng với trạng thái do adrenergic. Hơn nữa, hiệu quả của liệu pháp sốc ICD trong CPVT phụ thuộc vào cơ chế của VA, với thành công lớn hơn ghi nhận khi sốc gây ra cho VF (345). Cấy ICD nên được thực hiện kết hợp với liệu pháp chẹn beta hoặc LCSD khi có thể (342). Được khuyến cáo nên giảm thiểu tỷ lệ các sốc không thích hợp (342,343).

    IIb

C-LD

Ở các bệnh nhân CPVT người tiếp tục trải qua ngất hoặc VA, verapamil kết hợp hoặc đơn thuần với điều trị beta blocker có thể được xem xét (346,347).

Xem tư liệu hỗ trợ 22 và 23 Online.

 

Verapamil đơn thuần hoặc phối hợp với beta blockers giúp ức chế rối loạn nhịp ở bệnh nhân CPVT (347), gồm làm trễ khởi phát ngoại vị thất tạo ra khi gắng sức (346,347).

    IIb

C-LD

LCSDcó thể là phù hợp ở các bệnh nhân có CPVT, ngất, và  VA có triệu chứng mặc dù điều trị nội tối ưu (348-350).

Xem tư liệu hỗ trợ 22 và 23 Online.

 

Khi ngất xảy ra mặc dù điều trị thuốc tối ưu, LCSD có thể là một liệu pháp hợp lý (348-350). Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên toàn thế giới, tỷ lệ bệnh nhân có các biến cố tim lớn bất chấp điều trị y tế tối ưu đã giảm 68% sau khi dùng LCSD (349).

 

CPVT: nhịp nhanh thất đa hình do tăng catecholamine. LCSD: cô lập giao cảm tim bên trái. VA: rối loạn nhịp thất. ICD: máy khử rung tim cấy vào cơ thể.

4.3.5 Mẫu tái cực sớm: Các khuyến cáo

Mẫu tái cực sớm được đặc trưng bằng điểm J tách biệt và chênh lên của ST ở các chuyển đạo bên hoặc bên sau. Tỷ lệ mẫu phổ biến ở các vận động viên thể thao trẻ, đặc biệt người Mỹ gốc Phi, với 70% đối tượng là nam giới (351). Mẫu ECG tái cực sớm (> 1mm) ở các chuyển đạo dưới / chuyển đạo bên xảy ra trong 1% đến 13% dân số nói chung và trong 15% đến 70% các trường hợp VF tự phát (352-354). Hơn nữa, người ta đã cho thấy trong các nghiên cứu trên cơ sở quần thể được kết hợp với nguy cơ đột tử tim tăng lên (352.353.3555-357). Một nghiên cứu cho thấy sự có mặt của sóng J làm tăng nguy cơ VF từ 3.4 / 100.000 đến 11 / 100.000 (353). Tuy nhiên, với tỷ lệ thấp VF trong dân số nói chung, nguy cơ tuyệt đối ở những bệnh nhân tái cực sớm vẫn còn thấp. Ở bệnh nhân bị ngất, ý nghĩa lâm sàng của mẫu tái cực sớm còn chưa biết rõ. (xin xem thêm trong các bài về tái cực sớm và đột tử trong tái cực sớm các số trước đây của tạp chí)

Khuyến cáo cho mẫu tái cực sớm

COR

LOE

Khuyến cáo

 IIb

C-EO

 

Cấy ICD có thể được xem xét ở các bệnh nhân mẫu tái cực sớm và ngất nghi ngờ do rối loạn nhịp khi có bệnh sử gia đình có mẫu tái cực sớm với ngừng tim.

N/A

 

Cấy ICD có thể được xem xét ở các bệnh nhân có tái cực sớm và ngất do tim được nghi ngờ nếu họ có bệnh sử gia đình có SCD không giải thích được, hoặc VT đa hình có mẫu tái cực sớm ở thành viên gia đình bị ảnh hưởng (358,359).

III: Harm

B-NR

EPS không nên thực hiện ở các bệnh nhân mẫu tái cực sớm và bệnh sử ngất khi không có các chỉ định khác (359).

Xem tư liệu hỗ trợ 24 Online.

 

Trong một nghiên cứu đa trung tâm bao gồm 81 bệnh nhân có hội chứng tái cực sớm và SCD được thoát đã được thực hiện EPS, VF chỉ có 22% trường hợp được tạo ra. Tỷ lệ tái phát của VF tương tự ở những bệnh nhân có thể tạo ra VF và những người không thể tạo ra VF (359). Với tỷ lệ cao tái cực sớm, khả năng có thể tạo ra VF ở người khỏe mạnh, và giá trị giới hạn của kích thích thất có chương trình trong phân tầng nguy cơ, EPS không được khuyến cáo ở những bệnh nhân tái cực sớm và ngất khi không có các chỉ định tim khác (352.353.360) .

 
 
Còn nữa....