slogan

 
 

BỒI DƯỠNG SAU ĐẠI HỌC

1.        Định nghĩa          

Cứng mạch (Arterial stiffness) là một đặc tính cơ bản và quan trọng của thành động mạch bởi 3 lý do sau:

Thứ nhất, đặc tính đàn hồi giúp thành động mạch hấp thu năng lượng trong giai đoạn tống máu kì tâm thu và phản hồi trở lại trong kì tâm trương, qua đó, duy trì huyết áp tâm trương và đảm bảo dòng máu liên tục đến mô trong suốt chu chuyển tim.

 

PGS. TS. Nguyễn Văn Trí

Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

 

Thứ hai, thành động mạch đóng vai trò như một hệ đệm với sự tăng đột ngột của huyết áp tâm thu, qua đó, giảm thiểu hậu tải cho tim và tác động sinh xơ vữa trên thành mạch.

Cuối cùng, khả năng đàn hồi của thành động mạch cho phép các áp thụ quan (thụ thể căng) ở cung động mạch chủ và động mạch cảnh đáp ứng hiệu quả ngay cả với sự thay đổi rất nhỏ của đường kính mạch máu, qua đó, ức chế giao cảm, cường phó giao cảm, điều hòa hoạt động tim.

Cứng mạch hay độ đàn hồi thành mạch có thể được đánh giá bằng nhiều yếu tố khác nhau trong đó phương thức phổ biến và đơn giản nhất là đo đạc vận tốc sóng mạch. Ngoài ra có những phương pháp gián tiếp khác đã được đề nghị gần đây như huyết áp động mạch trung tâm và chỉ số gia tăng.

Vận tốc sóng mạch (Pulse wave velocity) là vận tốc lan truyền của sóng áp lực dọc theo thành động mạch chủ và các động mạch lớn trong suốt chu chuyển tim. Vận tốc sóng mạch là tiêu chuẩn vàng đánh giá sự cứng mạch. Sự cứng động mạch chủ được tính toán bằng vận tốc sóng lan truyền từ động mạch cảnh chung đến động mạch đùi chung. Khi thất trái tống máu vào động mạch chủ, sự rung động của dòng máu tạo ra 1 sóng lan truyền dọc theo thành các động mạch. Sóng lan truyền bị ảnh hưởng bởi 2 yếu tố: 1) sự dịch chuyển của dòng máu dọc theo trục động mạch với quán tính là yếu tố quan trọng nhất ở các động mạch lớn; và 2) sự dịch chuyển theo chiều ngang xuyên thành động mạch – sự cứng mạch. Quán tính theo chiều dọc mạch máu càng lớn, sóng mạch lan truyền càng chậm. Kháng trở thành mạch càng lớn (mạch máu càng cứng), thời gian sóng lan truyền theo chiều ngang càng ít và do đó vận tốc sóng mạch càng nhanh.

Nếu lan truyền trong 1 mạch máu đồng nhất, dài vô tận, các sóng mạch sẽ di chuyển không bị cản trở xuyên suốt chiều dài mạch máu. Tuy nhiên, mọi thứ sẽ thay đổi khi mạch máu có chiều dài nhất định hay tính chất thành mạch không còn đồng nhất. Khi đó, sóng phản hồi (Reflected wave) sẽ hiện diện trên thành mạch. Sự hiện diện đồng thời của sóng ly tâm và sóng phản hồi trên thành mạch sẽ tạo ra sự tương tác giữa 2 sóng. Tương tác này phụ thuộc không chỉ vào biên độ của sóng mà còn ở thời điểm 2 sóng gặp nhau (Hình 1). Ở người trẻ, sóng phản hồi trở lại vào cuối kì tâm thu và tâm trương tạo ra sóng “loại C” điển hình với 1 điểm uốn vào cuối tâm thu và tạo ra rất ít sự gia tăng huyết áp tâm thu. Tuy nhiên, theo tuổi và bệnh lý ảnh hưởng sự cứng của động mạch, vận tốc và biên độ sóng phản hồi gia tăng và trở lại sớm hơn trong kì tâm thu. Kết quả là không chỉ ảnh hưởng đến hình dạng sóng mạch (sóng “loại A) mà còn làm gia tăng đáng kể huyết áp tâm thu và mở rộng chênh áp tâm thu – tâm trương, qua đó gia tăng hậu tải của tim (Hình 2).

Hình 1. Sự hình thành sóng mạch

Hình 2. Hình thái 2 loại sóng mạch

Nhiều phương pháp đo lường biên độ của sóng phản hồi đã được đề nghị tuy nhiên đều có nhược điểm là khó áp dụng trên lâm sàng. Đo lường chỉ số gia tăng (Augmentation index) được cho là phương pháp gián tiếp thay thế được chấp nhận và có thể ứng dụng trên lâm sàng bởi chỉ dựa vào hình dạng của sóng huyết áp. Tuy nhiên, chỉ số gia tăng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố (quan trọng nhất là chiều cao bệnh nhân và tần số tim) và khó đánh giá chính xác thời điểm trở lại của sóng phản hồi trên biểu đồ hình dạng sóng huyết áp. Tuy nhiên, lợi điểm của phương pháp này ở điểm nó xét cả thời gian sóng ly tâm và sóng phản hồi. Đây là yếu tố chính quyết định tác dụng của sóng phản hồi trên biểu đồ áp lực. Chỉ số gia tăng được tính bằng tỷ lệ giữa hiệu số của huyết áp tâm thu tối đa và khấc huyết áp của sóng ly tâm với áp lực mạch (Pulse pressure) (Hình 3).

Hình 3. Chỉ số gia tăng

Huyết áp động mạch trung tâm (Central blood pressure) được đo ở các động mạch trung tâm như động mạch chủ và động mạch cảnh chung. Sự tăng huyết áp động mạch trung tâm là yếu tố chính gây tái cấu trúc các động mạch não lớn và nhỏ, qua đó gia tăng nguy cơ đột quỵ. Sự gia tăng hậu tải của thất trái thông qua sự tăng của huyết áp trung tâm gây phì đại khối cơ thất trái và theo đó làm giảm tương đối tưới máu cơ tim.

 

2.        Sinh lý bệnh huyết áp động mạch trung tâm và sự cứng thành động mạch

Trong vài năm gần đây, mối quan tâm về chức năng động mạch đã gia tăng đáng kể bởi ngày càng có nhiều chứng cứ cho thấy sự thay đổi chức năng động mạch có liên quan đến gia tăng nguy cơ tim mạch và sự hình thành của mảng xơ vữa. Điều này đã được ủng hộ bởi Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu và công nhận rằng sự cứng thành động mạch nên được xem xét như một yếu tố nguy cơ tim mạch nếu có thể.

Sự cứng mạch bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố sau:

- Yếu tố chủ yếu là tích tuổi và huyết áp bởi sự tăng của hai yếu tố này có liên quan đến sự suy giảm tính chất đàn hồi của động mạch.

- Những nghiên cứu gần đây cho thấy, hệ thống thần kinh giao cảm cũng có tác động đến sự cứng mạch. Một vài cơ chế bao gồm: 1) ảnh hưởng của sự kích thích quá mạnh trên tim, ví dụ như tăng tần số tim, rút ngắn thời gian dẫn truyền nhĩ – thất và tăng sức co bóp của tâm thất và 2) tác động trên động mạch như sự co mạch gây tăng sức cản mạch máu ngoại biên.

- Tần số tim từ lâu đã được biết rõ là một yếu tố nguy cơ tim mạch. Nhịp nhanh có thể được xem như một ví dụ của sự kích hoạt giao cảm tự phát. Người ta thấy rằng khi tăng tần số tim bằng máy tạo nhịp, sự cứng mạch gia tăng ở cả động mạch cảnh lẫn động mạch quay. Điều này cho thấy nhịp nhanh có tác động âm đến tính đàn hồi của cả những động mạch lớn lẫn động mạch vừa. Cơ chế tác động của tần số tim trên sự cứng mạch được thể hiện qua: 1) hệ thần kinh giao cảm và 2) sự đàn hồi của thành động mạch vốn là 1 quá trình co dãn phụ thuộc tần số: thành động mạch sẽ trở nên cứng hơn nếu thời gian thư dãn bị suy giảm.

- Ngoài tích tuổi và huyết áp, sự cứng mạch còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như thuốc lá, tăng cholesterol máu và tăng đường huyết. Ở những bệnh nhân trẻ, đái tháo đường típ 1 có huyết áp bình thường và không có xơ vữa cho thấy độ đàn hồi của động mạch thấp hơn so với những bệnh nhân cùng tuổi cùng giới kiểm soát tốt đường huyết. Tác động này ảnh hưởng lên động mạch chủ và xấu dần theo thời gian. Mối liên hệ giữa quá trình sinh xơ vữa và sự cứng mạch ngày càng được củng cố trong những năm gần đây và cho thấy rằng sự cứng mạch là một yếu tố tiên lượng cho các biến cố tim mạch.

- Khi suy tim tiến triển, sự cứng mạch không chỉ gia tăng rõ rệt mà còn tỷ lệ với mức độ suy tim. Ngoài ra độ đàn hồi của động mạch cảnh và động mạch chủ có liên quan đến chức năng tâm trương thất trái cho thấy rằng trong suy tim, sự tiến triển ở các động mạch lớn và tim là một quá trình diễn ra song song. Cuối cùng, sự cứng mạch làm gia tăng mức độ suy tim bởi động mach càng cứng càng làm gia tăng hậu tải dẫn đến suy giảm dần chức năng thất trái.

3.        Sinh bệnh học biến cố tim mạch đáp ứng với tăng huyết áp động mạch trung tâm

Huyết áp trên hệ thống động mạch khác nhau do sự khác biệt của tình trạng cứng mạch và tác động của sóng phản hồi. Hơn nữa, huyết áp trung tâm mới gây tác động trực tiếp trên cơ quan đích chứ không phải huyết áp ngoại biên. Chứng cứ ủng hộ huyết áp trung tâm là một yếu tố dự đoán nguy cơ tim mạch mạnh hơn huyết áp ngoại biên ngày càng rõ ràng.

Tác động của tăng huyết áp trung tâm lên cơ tim

Bất cứ sự tăng huyết áp tâm thu nào đều có tác động trực tiếp lên hậu tải thất trái và giảm khả năng tống máu hiệu quả. Tim tống máu vào hệ động mạch cứng thì cần phải tạo ra áp lực cuối tâm thu cao hơn cho cùng một thể tích nhát bóp. Sự gia tăng liên tục huyết áp tâm thu trung tâm dẫn đến phì đại thất trái – vốn là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính. Ngày càng có nhiều chứng cứ cho thấy thể tích khối cơ thất trái liên hệ mật thiết với huyết áp tâm thu và áp lực mạch của động mạch chủ hơn là của động mạch cánh tay. Sự gia tăng độ cứng của các động mạch lớn có mối liên quan độc lập với rối loạn chức năng tâm trương ở những bệnh nhân tăng huyết áp. Điều này cho thấy rằng sự gia tăng độ cứng động mạch và theo đó là sự gia tăng áp lực mạch trung tâm có thể đóng vai trò sinh bệnh của thiếu máu cơ tim cục bộ và rối loạn chức năng tâm trương, cuối cùng dẫn đến suy tim tâm trương tiến triển. Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng rối loạn chứng năng tâm trương thất trái và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn liên hệ mạnh mẽ với huyết áp trung tâm hơn với huyết áp cánh tay.

Tác động của tăng huyết áp trung tâm trên tưới máu mạch vành

Phân tích gần đây của nghiên cứu SHEP cho thấy bệnh nhân giảm huyết áp tâm trương hơn 5 mmHg lại tăng nguy cơ tương đối đột quỵ động mạch vành[23]. Một giải thích đưa ra cho kết quả này có thể là sự tưới máu động mạch vành xảy ra chủ yếu trong thì tâm trương, do đó giảm huyết áp tâm trương có xu hướng làm giảm tưới máu mạch vành cộng với tình trạng tăng công thất trái do tăng huyết áp tâm thu trung tâm dẫn đến kết quả bất lợi này. Tình huống này có thể dẫn đến thiếu máu cơ tim cục bộ độc lập với bệnh mạch vành do xơ vữa. Một giải thích khác là do sự cứng mạch. Khi đó, tưới máu mạch vành có xu hướng xảy ra nhiều hơn trong thì tâm thu đáp ứng với tình trạng tăng áp lực tưới máu tâm thu. Điều này có nghĩa là khi chức năng tim suy giảm như trong hội chứng vành cấp, tưới máu vành sẽ bị ảnh hưởng nhiều hơn bình thường khi chức năng tâm thu giảm. Dù cho cơ chế chính xác là gì, sự thay đổi tưới màu mạch vành khi có tình trạng cứng mạch và tăng áp lực mạch trung tâm là tiền đề của thiếu máu cơ tim cục bộ và gia tăng biến cố mạch vành.

Tác động của tăng huyết áp trung tâm trên động mạch lớn và cơ quan khác

Những thành phần chính của thành động mạch điều hòa sự cứng mạch bao gồm elastin, collagen và cơ trơn. Theo tuổi, tính chất đàn hồi của những cấu trúc này trên thành động mạch ngày một suy yếu và dễ bị phá vỡ và gia tăng độ cứng của thành động mạch. Kết quả là sự gia tăng huyết áp tâm thu trung tâm. Huyết áp tâm thu trung tâm tăng lên lại làm tăng áp lực xé lên thành động mạch và tổn thương trầm trọng thêm các cấu trúc của thành động mạch. Mối tương quan này hình thành một vòng xoắn bệnh lý. Áp lực mạch trung tâm gia tăng cũng truyền đến các động mạch khác như mạch cảnh và dẫn đến tái cấu trúc nhằm làm giảm áp lực trên thành động mạch, qua đó, dẫn đến quá trình phì đại lớp nội mạc và trung mạc. Có mối tương quan chặt giữa tổn thương vi mạch ở não và thận và áp lực mạch trung tâm cũng như những chỉ điểm khác của tình trạng cứng mạch như vận tốc xoắn mạch. Hệ vi mạch ở những cơ quan này rất dễ tổn thương bởi sự thay đổi đột ngột huyết áp tại các động mạch lớn như động mạch cảnh hay động mạch thận. Do đó, áp lực mạch trở thành yếu tố dự đoán tốt nhất cho sự thay đổi chức năng thận hơn là huyết áp tâm thu hoặc tâm trương hoặc huyết áp trung bình.Tóm lại, tác động của áp lực mạch rộng đến hệ vi mạch đã đưa ra giải thích hợp lý cho sự suy giảm chức năng thận và não theo tuổi và trong một số bệnh lý như đái tháo đường và tăng huyết áp.

Tác động của tăng huyết áp trung tâm trên chức năng nội mạc

Khi động mạch cứng, lực xé trên thành động mạch gia tăng làm tổn thương nội mạc dẫn đến giảm sản xuất nitric oxide nội mạc. Sự sinh xơ vữa trên động mạch cảnh xảy ra tại những điểm có tần suất lực xé thấp. Hơn nữa rối loạn chức năng nội mạc, đặc trưng bởi sự giảm sinh tổng hợp nitric oxide, tiên đoán nguy cơ tim mạch và mạch vành. Giảm nitric oxide cũng làm cho động mạch ngày một cứng hơn. Dữ liệu gần đây cũng cho thấy mối liên hệ giữa chức năng nội mạc và áp lực mạch, đặc biệt là áp lực mạch trung tâm hơn là áp lực mạch cánh tay. Tuy nhiên, cơ chế cũng như sự tác động qua lại giữa 2 yếu tố này hiện nay vẫn chưa rõ ràng.

 

4.        Giá trị tiên đoán của huyết áp trung tâm và sự cứng mạch trên biến cố tim mạch

Áp lực mạch cánh tay và giá trị tiên lượng của nó

Trong khi huyết áp trung bình là 1 yếu tố ổn định của huyết áp thì áp lực mạch là 1 yếu tố động, đại diện cho lực xé tác động trên thành mạch. Darné và cộng sự (1989) chứng minh áp lực mạch là 1 yếu tố độc lập trên tử vong tim mạch, đặc biệt ở những đối tượng lớn hơn 55 tuổi[8]. Nghiên cứu Framingham Heart Study bao gồm 6500 đối tượng tuổi từ 20 đến 79, không có bệnh tim mạch và theo dõi trong 20 năm[10]. Trong nhóm tuổi nhỏ hơn 50, huyết áp tâm trương là yếu tố dự đoán mạnh nhất cho bệnh mạch vành. Tuy nhiên, ở nhóm tuổi 50 – 59, nguy cơ chia đều cho cả 3 yếu tố là huyết áp tâm thu, tâm trương và áp lực mạch. Trong nhóm cao tuổi nhất, yếu tố tiên lượng mạnh nhất lúc này là áp lực mạch; huyết áp tâm thu tỉ lệ thuận và huyết áp tâm trương tỉ lệ nghịch với nguy cơ bệnh mạch vành. Những dữ liệu trên cho thấy áp lực mạch cánh tay là 1 yếu tố dự đoán tốt biến cố tim mạch, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi.

Huyết áp trung tâm có mang giá trị tiên lượng tốt hơn huyết áp cánh tay không?

Một số nghiên cứu cho thấy vai trò tiên lượng của huyết áp trung tâm. Trong khi một số nghiên cứu đánh giá áp lực mạch trung tâm trực tiếp trên động mạch cảnh hoặc gián tiếp thông qua động mạch cánh tay thì một số nghiên cứu khác đánh giá chỉ số gia tăng, qua đó cho biết thông tin về tương quan của sóng phản hồi và sóng ly tâm (Bảng 1).

Bảng 1.Nghiên cứu đánh giá giá trị tiên lượngcủa áp lực mạch và chỉ số gia tăng

Tác giả, năm xuất bản

Bệnh nhân

Tuổi trung bình

(Năm)

Theo dõi

(Năm)

Phương pháp đo lường

Kết cục

London 2001[15]

Bệnh thận giai đoạn cuối

N = 180

52

4.3

Chỉ số gia tăng động mạch cảnh, vận tốc sóng mạch động mạch chủ

Cả 2 phương pháp dự đoán độc lập tử vong tim mạch

Safar 2002[22]

Bệnh thận giai đoạn cuối

N = 180

52

4.3

Áp lực mạch cảnh, dao động áp lực mạch cảnh, mạch cánh tay, vận tốc sóng động mạch chủ

Tất cả đều dự đoán độc lập tử vong chung (khac với huyết áp cánh tay)

Chirinos 2005[5]

297 nam can thiệp mạch vành qua da

64

3.2

Chỉ số gia tăng động mạch chủ, đo đạc xâm lấn

Dự đoán tử vong độc lập biến cố tim mạch chính

Weber 2005[26]

262 bênh nhân can thiệp mạch vành qua da

66

2

Đo chỉ số gia tăng thông qua động mạch quay

Liên quan độc lập với kết cục tim mạch (tử vong, nhồi máu cơ tim, tái hẹp stent)

Williams 2006[28]

2199 bệnh nhân tăng huyết áp

63

4

Áp lực mạch trung tâm thông qua động mạch quay

Liên quan biến cố tim mạch sau hiệu chỉnh

Roman 2007[21]

2403 người Mỹ gốc Ấn, nghiên cứu cộng đồng

58

4.8

Huyết áp động mạch trung tâm thông qua động mạch quay

Dự đoán biến cố tim mạch mạnh hơn áp lực mạch cánh tay

Jankowski 2008[11]

1109 bệnh nhân chụp mạch vành

57

4.5

Áp lực mạch động mạch chủ xâm lấn

Liên quan tử vong tim mạch sau hiệu chỉnh

Wang 2009[25]

Dân số chung

N=1272

52

10

Huyết áp tâm thu và áp lực mạch động mạch cảnh

Huyết áp tâm thu động mạch cảnh dự đoán tử vong tim mạch

Mitchell 2010[18]

Dân số chung

N=2232

63

7.8

Âp lực mạch cảnh, chỉ số gia tăng, dao động áp lực mạch cảnh/cánh tay

Không có giá trị dự đoán biến cố tim mạch

 

Nghiên cứu CAFE, một nhánh nghiên cứu của ASCOT, là nghiên cứu về thuốc đầu tiên trên bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao có đánh giá huyết áp trung tâm một cách có hệ thống[28]. Nghiên cứu chỉ ra rằng áp lực mạch trung tâm dự đoán biến cố tim mạch nhưng khả năng dự đoán tương đương áp lực mạch cánh tay. Có thể kết luận rằng áp lực mạch trung tâm dự đoán được nguy cơ biến cố tim mạch trên bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, bệnh mạch vành do xơ vữa và trong dân số chung. Vấn đề chính của những nghiên cứu hiện tại là độ mạnh tương đối thấp trong việc chứng minh huyết áp trung tâm ưu thế hơn huyết áp cánh tay.

Sự cứng động mạch chủ đánh giá bằng vận tốc sóng mạch và mối liên quan với biến cố tim mạch

Vận tốc sóng mạchlà tiêu chuẩn vàng đánh giá tình trạng cứng mạch. Có hai lý do chính giải thích vì sao sự cứng của động mạch chủ có thể tiên lượng biến cố tim mạch: 1) sự gia tăng độ cứng dẫn đến gia tăng huyết áp tâm thu trung tâm và dãn rộng áp lực mạch, do đó tải áp lực trên những cơ quan trọng yếu lớn hơn, 2) sự gia tăng độ cứng đại diện cho giai đoạn tiền xơ vữa, cứng mạch là hậu quả của sự thay thế elastin bằng collagen và phì đại cơ trơn mạch máu; những thay đổi này thúc đẩy quá trình hình thành xơ vữa. Mối liên quan giữa vận tốc sóng mạch và kết cục tim mạch đã được nghiên cứu qua nhiều dân số bệnh nhân (Bảng 2).

Bảng 2.Nghiên cứu đánh giá giá trị tiên lượng của cứng động mạch chủ, đo lường bởi vận tốc sóng mạch

Tác giả, năm xuất bản

Bệnh nhân, n

Tuổi trung bình

(Năm)

Theo dõi

(Năm)

Kết cục

Tăng huyết áp nguyên phát

Laurent 2001[13]

1980

50

9.3

Vận tốc sóng mạch động mạch chủ tiên lượng tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân

Boutouyrie 2002[3]

1045

51

5.7

Vận tốc sóng mạch dự đoán biến cố mạch vành và tim mạch, ngay cả nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp

Laurent 2003[14]

1715

51

7.9

Vận tốc sóng mạch tiên đoán độc lập đôt quỵ

Đái tháo đường típ 2, rối loạn dung nạp glucose

Cruickshank 2002[6]

397 đái tháo đường, 55 rối loạn dung nạp glucose, 119 chứng

60

10

Vận tốc sóng mạch dự đoán tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân

Bệnh thận giai đoạn cuối

Blacher 1999[2]

241

51

6

Vận tốc sóng mạch và huyết áp tâm trương thấp dự đoán tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân

Dân số chung

Willum-Hansen 2006[29]

1678

55

9.4

Vận tốc sóng mạch dự đoán kết cục tim mạch và tử vong

Người cao tuổi

Meaume 2001[17]

141 bệnh nhân cao tuổi nằm viện

87

2.5

Vận tốc sóng mạch dự đoán tử vong tim mạch

Sutton Tyrrell

2005[24]

2488 người cao tuổi trong cộng đồng

73

4.6

Vận tốc sóng mạch liên quan đến tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân, bệnh mạch vành và đột quỵ

Mattace-Raso 2006[16]

2835 người cao tuổi trong cộng đồng

72

4

Vận tốc sóng mạch dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân, bệnh mạch vành và đột quỵ

 

Tóm lại, nhiều dữ liệu đã cho thấy vận tốc sóng mạch của động mạch chủ là yếu tố tiên lượng bệnh lý tim mạch chắc chắn hơn huyết áp trung tâm. Vận tốc sóng mạch động mạch chủ tiên lượng biến cố tim mạch ngay cả trên các đối tượng có nguy cơ trung bình hoặc thấp[1], [3]. Vận tốc sóng mạch động mạch chủ gia tăng theo tuổi và là yếu tố tiên lượng độc lập trên người cao tuổi trong khi đó chỉ số gia tăng không tăng thêm khi tuổi lớn hơn 55 – 60 và do đó áp lực mạch trung tâm mất đi ưu thế so với áp lực mạch cánh tay trong dự đoán biến cố tim mạch trên người cao tuổi. Vì vậy, hai phương pháp đánh giá tiên lượng này không nên được sử dụng thay thế lẫn nhau.

5.        Dược lực học huyết áp động mạch trung tâm

Huyết áp cánh tay vẫn luôn là thước đo tiêu chuẩn vàng trong đánh giá hiệu quả các thuốc hạ áp bởi tính dễ tiếp cận và rất nhiều dữ liệu chứng minh mối liên quan giữa huyết áp cánh tay và biến cố tim mạch. Tuy nhiên, mối quan tâm hiện nay đang dần chuyển sang huyết áp trung tâm bởi ngày càng có nhiều nghiên cứu chứng minh khả năng tiên lượng chính xác hơn của huyết áp trung tâm so với huyết áp ngoại biên.

Đồng thuận cho đến nay vẫn công nhận có thể sử dụng bất cứ thuốc hạ áp nào, chỉ cần đạt được mục tiêu hạ áp là đều mang lại hiệu quả. Điều này đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu so sánh đối đầu như ALLHAT hay các phân tích tổng hợp khác. Tuy nhiên, những chứng cứ gần đây liên quan đến thuốc ức chế beta đã mở ra những hoài nghi trong quan niệm này. Các nghiên cứu so sánh như MRC-Elderly, LIFE và ASCOT đều đưa ra kết luận atenolol tỏ ra yếu thế hơn những thuốc hạ áp khác về các kết cục tim mạch mặc dù khả năng hạ áp là tương đương[4]. Điều may mắn là, ứng dụng về huyết áp trung tâm đã phần nào giải thích được bí ẩn này.

Nghiên cứu CAFE, trích từ 1 phân nhóm của nghiên cứu ASCOT, đánh giá khả năng hạ huyết áp trung tâm của amlodipine/perindopril cho thấy huyết áp tâm thu động mạch chủ thấp hơn 4.3 mmHg và áp lực mạch động mạch chủ thấp hơn 3 mmHg so với nhóm sử dụng atenolol/bendroflemethiazide[28]. Dữ liệu từ thử nghiệm REASON cũng ủng hộ kết quả của CAFE khi cho thấy huyết áp tâm thu động mạch chủ trong nhóm sử dụng perindopril/indapamide giảm hơn 13 mmHg so với nhóm sử dụng atenolol[7].

Cho đến thời điểm hiện tại, việc atenolol tỏ ra yếu thế hơn các thuốc hạ áp khác trên các kết cục tim mạch đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu khá mạnh. Tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng hiện tại vẫn chưa cho thấy điều tương tự đối với các ức chế beta khác, đặc biệt là các ức chế beta thế hệ mới có tính chất dãn mạch. Để hiểu rõ tại sao các nhóm thuốc lại có tác dụng khác nhau trên huyết áp trung tâm, chúng ta cần xét đến 2 khía cạnh chính của huyết áp trung tâm: sự cứng mạch và ảnh hưởng của sóng phản hồi lên huyết áp tâm thu. Nhiều thử nghiệm so sánh đối đầu đã chứng minh rằng ức chế beta có tác dụng tương đương các thuốc hạ áp khác trên sự cứng mạch (vận tốc sóng mạch). Ngược lại, nhiều nghiên cứu cho thấy atenolol (mà không phải các ức chế beta khác) làm tăng chỉ số gia tăng trong khi những nhóm thuốc khác cho thấy làm giảm chỉ số này[19], [9]. Có khá nhiều cơ chế giải thích cho sự tăng của chỉ số gia tăng khi sử dụng ức chế beta nhưng có lẽ thuyết phục nhất là do sự giảm tần số tim. Giảm tần số tim sẽ gây tăng thời gian tâm thu và do đó tạo điều kiện để sóng phản hồi trở về động mạch chủ vào kì tâm thu và gia tăng huyết áp tâm thu trung tâm, qua đó làm tăng chỉ số gia tăng. Cứ mỗi khi giảm 10 nhịp/phút, chỉ số gia tăng sẽ tăng 4% và huyết áp tâm thu động mạch chủ sẽ tăng 5 mmHg[27]. Đây có lẽ là lý do giải thích vì sao lại có những khác biệt về chỉ số gia tăng cũng như huyết áp trung tâm trong thử nghiệm so sánh đối đầu CAFE. Cũng cần phải nói rằng, các ức chế beta thế hệ mới như nebivolol hay carvedilol có thể có khả năng hạ huyết áp trung tâm tốt hơn bởi khả năng dãn mạch sẽ làm giảm số lượng sóng phản hồi và do đó có thể bù trừ những bất lợi của việc giảm thấp tần số tim.

Một trong những phương pháp làm giảm hiệu quả sóng phản hồi nằm ở việc sử dụng những thuốc có liên quan đến nitric oxide như glyceryl trinitrate. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng chỉ với 1 lượng nhỏ glyceryl trinitrate cũng đủ làm giảm đáng kể sóng phản hồi mà không làm thay đổi sự cứng mạch[20]. Kelly và cộng sự sử dụng 0.3 mg glyceryl trinitrate ngậm dưới lưỡi cho bệnh nhân can thiệp tim mạch cho thấy huyết áp tâm thu động mạch chủ giảm đáng kể so với huyết áp cánh tay (22.1 so với 11.8 mmHg) mà không làm giảm nhiều huyết áp trung bình và hầu như không thay đổi huyết áp tâm trương[12]. Do vậy, những thuốc có liên quan đến nitric oxide được xem như 1 hướng đi mới trong làm giảm huyết áp trung tâm trên những đối tượng có cứng mạch và gia tăng sóng phản hồi.

6.      Dược lực học sự cứng thành động mạch

Sự cứng thành động mạch đang trở thành một công cụ hữu ích trong đánh giá tiên lượng tim mạch. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vận tốc sóng mạch cảnh – đùi, một thước đo trực tiếp của sự cứng động mạch chủ và một yếu tố tiên lượng độc lập của biến cố tim mạch trong một vài dân số. Một vài nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của các loaị thuốc khác nhau trên sự cứng thành động mạch. Khi phân tích những kết quả này, một vài hạn chế sau đây nên được xem xét:

- Tác động của thuốc trên sự cứng thành động mạch có thể là trực tiếp, không phụ thuộc áp lực, tác động trên sự thay đổi của các thành phần đàn hồi trên thành động mạch ví dụ như lớp cơ trơn, elastin và collagen. Mặt khác tác động có thể là gián tiếp thông qua giảm huyết áp (phụ thuộc áp lực). Việc giảm huyết áp sẽ dẫn đến giảm sóng phản hồi do sự giãn của các động mạch nhỏ và nhiều kháng lực. Một tác động gián tiếp phụ thuộc áp lực khác là ở khả năng tái cấu trúc thành động mạch trong điều trị dài hạn.

- Tác động của thuốc trên những loại động mạch nhất định (ví dụ động mạch dạng đàn hồi như động mạch chủ hay động mạch cảnh) không thể áp dụng cho những loại động mạch khác (ví dụ động mạch dạng cơ như động mạch cánh tay hay động mạch quay).

- Những động mạch dạng cơ đóng góp rất ít trong sự cứng mạch toàn bộ, hơn nữa, sự cứng của các động mạch này không phụ thuộc tuổi, tuy nhiên thay đổi sự cứng mạch thông qua dãn cơ có thể làm giảm sóng phản hồi và do đó giảm sự cứng ở các động mạch lớn theo con đường phụ thuộc áp lực.

- Nhiều phương pháp khác nhau đánh giá sự cứng mạch bao gồm sự cứng mạch theo vùng (đánh giá bởi vận tốc sóng mạch), sự cứng mạch tại chỗ (đánh giá bằng độ đàn hồi cắt ngang) và sự cứng mạch hệ thống (đánh giá bởi tính chất của hệ tuần hoàn).

- Tác dụng cấp tính của thuốc không thể áp dụng cho hiệu quả lâu dài tuy nhiên việc sử dụng thuốc lâu dài có thể cần thiết để đạt được những thay đổi nhất định.

- Hiệu quả có thể phụ thuộc liều.

- Sóng phản hồi phụ thuộc sự cứng mạch nhưng cũng phụ thuộc vào cân bằng giữa co mạch và dãn mạch trong hệ mạch máu ngoại biên. Do đó, sự thay đổi của sóng phản hồi bởi thuốc không đồng nghĩa với việc thay đổi được sự cứng mạch.

Hiệu quả của một vài thuốc trên sự cứng mạch

Nghiên cứu cho thấy các thuốc có thể có tác động ngắn hạn (dưới 3 tháng) hoặc dài hạn (trên 3 tháng). Hiệu quả tác động ngắn hạn thường do sự dãn cơ trơn của thành động mạch, trong khi các tác động dài hạn thường liên quan đến những thành phần riêng biệt của thành động mạch và thường có sự thay đổi trong hình thái của mạch máu.

Ức chế hệ renin – angiotensin – aldosterone

Đây là nhóm thuốc được nghiên cứu nhiều nhất. Tác động ngắn hạn của ức chế men chuyển là chủ yếu so với tác động dài hạn, nghiên cứu cho thấy sự giảm cứng mạch có thể một phần không phụ thuộc vào độc lập với việc giảm huyết áp. Kết quả không phụ thuộc vào bất kỳ thuốc nào trong nhóm và hiệu quả đạt được cho tất cả các loại động mạch. Đây là tác động phụ thuộc liều và không phụ thuộc huyết áp.

Chẹn thủ thể AT1 của Angiotensin II cũng cải thiện sự cứng mạch tương đương ức chế men chuyển. Dữ liệu cũng ủng hộ sự giảm cứng mạch không phụ thược huyết áp khi điều trị ngắn hạn và dài hạn. Mặc dù sự kết hợp ức chế men chuyển và chẹn thủ thể AT1 cho thấy cho thấy có tác dụng cộng gộp trong sự giảm cứng mạch trong bệnh thận mạn và tăng huyết áp nhưng sự kết hợp này là chống chỉ định trong nhiều nghiên cứu lớn.

Chẹn kênh calci

Chẹn kênh calci khác với ức chế men chuyển trong cơ chế tác động và có tác động ít hơn ức chế men chuyển trong sự giảm cứng mạch.

Lợi tiểu

Nhập muối làm gia tăng cứng mạch. Tuy nhiên nghiên cứu về hiệu quả của lợi tiểu trên sự cứng mạch vẫn còn nhiều tranh cãi. Trên bệnh nhân cao tuổi với tăng huyết áp tâm thu đơn độc, hydroclorothiazide kết hợp với amiloride có hiệu quả tương đương ức chế men chuyển trong giảm cứng mạch. Sự cứng mạch liên quan đến nồng độ aldosterone trên bệnh nhân tăng huyết áp. Mặc dù thuốc kháng aldosterone spironolactone làm giảm vận tốc sóng mạch động mạch chủ trong 4 tuần điều trị nhưng không cho thấy có sự thay đổi trong cứng động mạch cánh tay. Eplerenone, một loại thuốc kháng aldosterone chọn lọc cao cho thấy có hiệu quả tương đương amlodipine trong giảm vận tốc sóng mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi.

Ức chế beta

Hầu hết nghiên cứu chứng minh ức chế beta làm giảm cứng mạch thông qua tác dụng giảm tần số tim nhưng loại thuốc này có thể làm tăng sóng phản hồi thông qua co mạch ngoại biên. Tuy nhiên, các ức chế beta có tính chất dãn mạch như carvedilol hay nebivolol có thể giảm thiểu được tác động không mong muốn này.

Nitrate/Ức chế men PDE-5

Nitrate có hiệu quả chủ yếu trên những động mạch dạng cơ. Sildenafil và Vardenafil có hiệu quả giảm cứng mạch sau thời gian ngắn sử dụng.

Thuốc giảm mỡ máu

Statin và Ezetimibe làm giảm vận tốc sóng mạch trên những bệnh nhân tăng cholesterol máu ngắn hạn lẫn dài hạn.

Thuốc kháng viêm

Aspirin và corticosteroid làm giảm cứng mạch đặc biệt trong những trường hợp có tăng đáp ứng viêm hệ thống.

Thuốc hạ đường huyết

Metformin cho thấy làm giảm cứng mạch. Pioglitazone hiệu quả hơn sulfunylurea trong làm giảm phì đại lớp trung mạc động mạch cảnh và vận tốc sóng mạch trên bệnh nhân đái tháo đường không tăng huyết áp kèm microalbumin niệu. Ức chế men DPP-4 không cho thấy có tác động trên hệ động mạch.

Thuốc kháng đông

Warfarin có liên quan đến sự tăng cứng mạch trên bệnh thận mạn. Chưa có nhiều dữ liệu trên thuốc kháng đông thế hệ mới.

Sự thay đổi cứng thành động mạch có mang ý nghĩa tiên lượng không?

Cho đến hiện tại, chứng cứ duy nhất cho giá trị tiên lượng của cứng mạch trong giảm biến cố tim mạch chỉ ở trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Trong nghiên cứu này, sự nhạy cảm của vận tốc sóng mạch trong việc hạ áp là một yếu tố tiên lượng độc lập của tử vong. Rõ ràng là, cần có nhiều nghiên cứu hơn đánh giá hiệu quả của sự giảm cứng mạch trên kết cục tim mạch trong dân số chung hay trong những bệnh lý khác.

7.      Kết luận

Ngày càng nhiều bằng chứng cho thất huyết áp trung tâm có giá trị dự đoán các biến cố tim mạch tốt hơn huyết áp cánh tay. Vì vậy, việc điều trị dựa trên huyết áp trung tâm hơn là huyết áp cánh tay, cho thấy liên quan quan trọng đến việc chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trong tương lai.Các điều trị tăng huyết áp hiện nay có tác động khác nhau lên huyết áp cánh tay và huyết áp động mạch trung tâm.

Mặc dù việc theo dõi, chẩn đoán, đánh giá huyết áp trung tâm còn nhiều hạn chế trên thực hành lâm sàng.  Nhưng người thầy thuốc cũng nên cân nhắc huyết áp trung tâm như là một tiêu chuẩn để chọn lựa thuốc trong điều trị tăng huyết áp thường quy và nên ưu tiên những điều trị đã có bằng chứng rõ ràng chứng minh về hiệu quả hạ áp trung tâm nhằm mang lại hiệu quả bảo vệ tim mạch tối ưu nhất cho bệnh nhân tăng huyết áp.

 

Tài liệu tham khảo

1.    Ben-Shlomo Y., Spears M., Boustred C., May M., Anderson S. G., Benjamin E. J., et al. (2014), "Aortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction: an individual participant meta-analysis of prospective observational data from 17,635 subjects". J Am Coll Cardiol, 63(7), pp.636-646.
2.    Blacher J., Guerin A. P., Pannier B., Marchais S. J., Safar M. E., London G. M. (1999), "Impact of aortic stiffness on survival in end-stage renal disease". Circulation, 99(18), pp.2434-2439.
3.    Boutouyrie P., Tropeano A. I., Asmar R., Gautier I., Benetos A., Lacolley P., et al. (2002), "Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study". Hypertension, 39(1), pp.10-15.
4.    Carlberg B., Samuelsson O., Lindholm L. H. (2004), "Atenolol in hypertension: is it a wise choice?". Lancet, 364(9446), pp.1684-1689.
5.    Chirinos J. A., Zambrano J. P., Chakko S., Veerani A., Schob A., Willens H. J., et al. (2005), "Aortic pressure augmentation predicts adverse cardiovascular events in patients with established coronary artery disease". Hypertension, 45(5), pp.980-985.
6.    Cruickshank K., Riste L., Anderson S. G., Wright J. S., Dunn G., Gosling R. G. (2002), "Aortic pulse-wave velocity and its relationship to mortality in diabetes and glucose intolerance: an integrated index of vascular function?". Circulation, 106(16), pp.2085-2090.
7.    Dahlof B., Sever P. S., Poulter N. R., Wedel H., Beevers D. G., Caulfield M., et al. (2005), "Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial". Lancet, 366(9489), pp.895-906.
8.    Darne B., Girerd X., Safar M., Cambien F., Guize L. (1989), "Pulsatile versus steady component of blood pressure: a cross-sectional analysis and a prospective analysis on cardiovascular mortality". Hypertension, 13(4), pp.392-400.
9.    Deary A. J., Schumann A. L., Murfet H., Haydock S., Foo R. S., Brown M. J. (2002), "Influence of drugs and gender on the arterial pulse wave and natriuretic peptide secretion in untreated patients with essential hypertension". Clin Sci (Lond), 103(5), pp.493-499.
10.    Franklin S. S., Larson M. G., Khan S. A., Wong N. D., Leip E. P., Kannel W. B., et al. (2001), "Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study". Circulation, 103(9), pp.1245-1249.
11.    Jankowski P., Kawecka-Jaszcz K., Czarnecka D., Brzozowska-Kiszka M., Styczkiewicz K., Loster M., et al. (2008), "Pulsatile but not steady component of blood pressure predicts cardiovascular events in coronary patients". Hypertension, 51(4), pp.848-855.
12.    Kelly R. P., Gibbs H. H., O'Rourke M. F., Daley J. E., Mang K., Morgan J. J., et al. (1990), "Nitroglycerin has more favourable effects on left ventricular afterload than apparent from measurement of pressure in a peripheral artery". Eur Heart J, 11(2), pp.138-144.
13.    Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R., Gautier I., Laloux B., Guize L., et al. (2001), "Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients". Hypertension, 37(5), pp.1236-1241.
14.    Laurent S., Katsahian S., Fassot C., Tropeano A. I., Gautier I., Laloux B., et al. (2003), "Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension". Stroke, 34(5), pp.1203-1206.
15.    London G. M., Blacher J., Pannier B., Guerin A. P., Marchais S. J., Safar M. E. (2001), "Arterial wave reflections and survival in end-stage renal failure". Hypertension, 38(3), pp.434-438.
16.    Mattace-Raso F. U., van der Cammen T. J., Hofman A., van Popele N. M., Bos M. L., Schalekamp M. A., et al. (2006), "Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study". Circulation, 113(5), pp.657-663.
17.    Meaume S., Benetos A., Henry O. F., Rudnichi A., Safar M. E. (2001), "Aortic pulse wave velocity predicts cardiovascular mortality in subjects >70 years of age". Arterioscler Thromb Vasc Biol, 21(12), pp.2046-2050.
18.    Mitchell G. F., Hwang S. J., Vasan R. S., Larson M. G., Pencina M. J., Hamburg N. M., et al. (2010), "Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study". Circulation, 121(4), pp.505-511.
19.    Morgan T., Lauri J., Bertram D., Anderson A. (2004), "Effect of different antihypertensive drug classes on central aortic pressure". Am J Hypertens, 17(2), pp.118-123.
20.    Omar S. A., Fok H., Tilgner K. D., Nair A., Hunt J., Jiang B., et al. (2015), "Paradoxical normoxia-dependent selective actions of inorganic nitrite in human muscular conduit arteries and related selective actions on central blood pressures". Circulation, 131(4), pp.381-389; discussion 389.
21.    Roman M. J., Devereux R. B., Kizer J. R., Lee E. T., Galloway J. M., Ali T., et al. (2007), "Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong Heart Study". Hypertension, 50(1), pp.197-203.
22.    Safar M. E., Blacher J., Pannier B., Guerin A. P., Marchais S. J., Guyonvarc'h P. M., et al. (2002), "Central pulse pressure and mortality in end-stage renal disease". Hypertension, 39(3), pp.735-738.
23.    Shorr R. I., Somes G. W. (2000), "Can Diastolic Blood Pressure be Excessively Lowered in the Treatment of Isolated Systolic Hypertension?". J Clin Hypertens (Greenwich), 2(2), pp.134-137.
24.    Sutton-Tyrrell K., Najjar S. S., Boudreau R. M., Venkitachalam L., Kupelian V., Simonsick E. M., et al. (2005), "Elevated aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events in well-functioning older adults". Circulation, 111(25), pp.3384-3390.
25.    Wang K. L., Cheng H. M., Chuang S. Y., Spurgeon H. A., Ting C. T., Lakatta E. G., et al. (2009), "Central or peripheral systolic or pulse pressure: which best relates to target organs and future mortality?". J Hypertens, 27(3), pp.461-467.
26.    Weber T., Auer J., O'Rourke M F., Kvas E., Lassnig E., Lamm G., et al. (2005), "Increased arterial wave reflections predict severe cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary interventions". Eur Heart J, 26(24), pp.2657-2663.
27.    Wilkinson I. B., MacCallum H., Flint L., Cockcroft J. R., Newby D. E., Webb D. J. (2000), "The influence of heart rate on augmentation index and central arterial pressure in humans". J Physiol, 525 Pt 1, pp.263-270.
28.    Williams B., Lacy P. S., Thom S. M., Cruickshank K., Stanton A., Collier D., et al. (2006), "Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study". Circulation, 113(9), pp.1213-1225.
29.    Willum-Hansen T., Staessen J. A., Torp-Pedersen C., Rasmussen S., Thijs L., Ibsen H., et al. (2006), "Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population". Circulation, 113(5), pp.664-670.