Vai trò của MSCT 64 trong chẩn đoán bệnh động mạch vành

0
783

Topogram-h2Giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt với độ phân giải theo thời gian cải thiện 165 ms và độ phân giải không gian 0.5 × 0.5 × 0.5 mm trong chẩn đoán bệnh ĐMVvẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ tại Việt Nam do kỹ thuật này mới được áp dụng trong vài năm gần đây tại một vài bệnh viện có điều kiện mà thôi

ThS.Bs Nguyễn Thượng Nghĩa
Khoa Tim Mạch can thiệp – BV Chợ Rẫy

TÓM TẮT
Cơ sở nghiên cứu:

Giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt với độ phân giải theo thời gian cải thiện 165 ms và độ phân giải không gian 0.5 × 0.5 × 0.5 mm trong chẩn đoán bệnh ĐMVvẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ tại Việt Nam do kỹ thuật này mới được áp dụng trong vài năm gần đây tại một vài bệnh viện có điều kiện mà thôi
Phương pháp nghiên cứu:
Chúng tôi khảo sát 96 BN (Nam: 54 BN chiếm tỉ lệ 56.2%; Tuổi trung bình: 59.9 ± 10.4) nhập phòng khám TMCT hoặc khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy do bị đau ngực và được chụp MSCT 64 nhát cắt ĐMV trước đó. Sau đó, tất cả BN đều được chụp và can thiệp ĐMV trong vòng 2 tuần tại BVCR. Tất cả các BN đều có nhịp xoang; Nếu BN có nhịp tim ³ 70 lần /phút thì trước khi thực hiện MSCT 64, BN được uống thuốc ức chế Beta Metoprolol 50 -100 mg từ 30 -60 phút trước khi chụp để đảm bảo nhịp tim khoảng 65 lần/phút. Kết quả CT Scan được phân tích độc lập bởi một nhóm BS chẩn đoán hình ảnh kinh nghiệm. Kết quả Chụp ĐMV được sử dụng là “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá độ chính xác của kết quả MSCT 64 nhát cắt.Tất cả các đoạn ĐMV được phân đoạn và đánh giá theo cách phân loại của AHA/ACC cải tiến bao gồm 15 đoạn. Các tổn thương ĐMVgây hẹp ³ 50 % khẩu kính lòng được đánh giá là Hẹp ĐMV đáng kể và được phân tích theo đoạn (per segment), theo ĐMV (per Coronary Artery) và theo BN (per patient).
Kết quả nghiên cứu:
Tất cả 96 BN đều thực hiện thành công Chụp ĐMV bằng MSCT 64 nhát cắt và chụp ĐMV cản quang trong vòng 2 tuần (Nam: 54 BN chiếm tỉ lệ 56.2%; Tuổi trung bình: 59.9 ± 10.4). Trên phân tích theo BN với mức độ hẹp ĐMV ³ 50% thì độ nhạy, độ chuyên biệt, độ tiên đoán dương tính (PPV), độ tiên đoán âm tính (NPV) lần lượt là 98.7%, 47.6%, 87.1%, 90.9%; Với mức độ hẹp ³ 70% thì kết quả cũng lần lượt là 81.3%, 84.4%, 91.2%, 69.2%. Hầu hết độ tiên đoán âm tính đều trên 90% và trên các phân tích dưới nhóm như: phái nữ, tuổi dưới 60, nhóm vôi hoá ĐMV nhẹ, nhóm Đau ngực điển hình thì giá trị tiên đoán âm tính lên tới 100%. Nên rất có giá trị trong chẩn đoán loại trừ bệnh mạch vành. Trên phân tích theo đoạn ĐMV thì các đoạn ĐMV đoạn gần, đoạn giữa (LAD prox., LAD mid., LCx prox., LCx mid., RCA prox.,RCA mid.) có độ nhạy, độ chuyên biệt, độ tiên đoán dương tính(PPV), độ tiên đoán âm tính(NPV) khá cao. Trong khi đó các đoạn xa và các đoạn mạch máu nhỏ (LAD dist., LCx dist., RCA dist., ĐM chéo, nhánh liên thất sau, nhánh quặt ngược thất trái) thường khó chẩn đoán trên MSCT. Nhưng khi phát hiện thì giá trị chẩn đoán xác định rất cao. Hạn chế chính của MSCT là vôi hoá nặng ĐMV làm khó khăn trong kết luận mức độ hẹp và liều tia xạ mà BN hấp thụ cao hơn so với chụp ĐMV cản quang.
Kết luận:
Trong nghiên cứu này trên các BN đau ngực nghi ngờ bệnh mạch vành, MSCT 64 nhát cắt ĐMV có giá trị chẩn đoán Hẹp ĐMV với độ chính xác cao với ngưỡng mức độ hẹp ³ 50% ,đặc biệt các nhánh, các đoạn ĐMV quan trọng, có ý nghĩa tiên lượng đối với BN. Quan trọng hơn trên một số nhóm BN thì MSCT 64 có giá trị chẩn đoán loại trừ bệnh mạch vành do độ tiên đoán âm tính rất cao gần 100%. đặc biệt ở nhóm BN có khả năng mắc bệnh ĐMV trung bình mà các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn khác dễ bỏ sót.

ABSTRACTS
Objectives
Recently ,MSCT 64 slices with improved temporal resolution 160ms and spatial resolution 0.5 x 0.5 x 05 mm for diagnosis of coronary disease is unknown in Viet Nam.
Methods
96 patients with chest pain (54 male; mean age: 59.9 ±10.4) admitted Cardiology Department in Cho Ray hospital in the year of 2008. All patients were performed coronary angiogram and stenting if available within 2 weeks of admission. They all have sinus rhythm. If their initial heart rate is more than 70 bpm, we gave metoprolol 50-100mg to make heart rate lower 65 bpm. The result of MSCT was analyzed by a experienced imaging doctors. The result of coronary angiogram was considered as “gold standard” to evaluated the accuracy of MSCT performance. The coronary artery was classified 15 segments (AHA/ACC). The stenoned lesions with ³ 50% luminal narrowing were considered as significant stenoses. is analyzed per segment and per coronary artery and per patient.
Result
All the patient were performed MSCT and coronary angiograms within 2 weeks (54 male; mean age: 59.9 ±10.4). Sensivity, Specificity, the positive predicted values (PPV), the negative predicted values(NPV) of MSCT for detecting of significant stenoses ³ 50% on a patient by patient analysis were 98.7%, 47.6%, 87.1% , 90.9% ,respectively; for detecting of significant stenoses ³ 70% were respectively 81.3%, 84.4%, 91.2%, 69.2%. Almost the NPV are more than 90% and in the analysis of subgroups: female, age < 60, mild calafication coronary artery and typical angina, the NPV are 100% .So it is valuable to exclude significant coronary stenoses. On the segment by segment analysis (LAD prox, LAD mid, LCx prox, LCx mid, RCA prox and RCA mid), sensivity, specificity, PPV, NPV were rather high. In other way, the distal segments and small vessels (LAD dist., LCx dist., RCA dist., OM, PDA, PLV) are usually difficult to evaluate in MSCT but it has high value when it detects a significant lesion with the specificity 100%.It is the limit of MSCT that severe coronary calcification can obcures the coronary lumen and can lead to misdiagnose lesion stenoses.The estimated radiation during MSCT is a cause of concern and is higher the radiation dose associated with conventional coronary angiography.
Conclusion
Our results show that MSCT 64 slices is a reliable modality to detect coronary stenoses in patients with sinus rhythm of suspected coronary heart disease with high accuracy and exclude the likelihood of coronary stenoses in patients with moderate risk of coronary disease.

Chẩn đoán hình ảnh tim mạch là một trong những tiến bộ nổi bật trong Y học hiện đại. Nhiều kỹ thuật mới, nhiều tiến bộ mới được ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch đặc biệt động mạch vành.
Chụp cắt lớp điện toán CT là một phương pháp chẩn đoán bệnh rất quan trọng trong các bệnh lý tổng quát, trước kia chỉ ứng dụng trong chẩn đoán các cơ quan tương đối tỉnh ít di động, không áp dụng cho những cơ quan di động nhưng với kỹ thuật hiện nay chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc, đa lớp cắt 64 nhát cắt… với độ phân giải không gian 0.4 ×0.4 ×0.4 mm và độ phân giải theo thời gian 165ms được cải thiện rất nhiều nên chất lượng hình ảnh cao hơn, cơ quan khảo sát gần như “đứng yên”, nên các cơ quan nội tạng di động như hệ tim mạch, ĐMV có thể được ghi nhận hình ảnh tương đối rõ ràng. Giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đoán bệnh ĐMV vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ tại Việt Nam.
Dân số nghiên cứu:
Trong thời gian gần 1 năm, Chúng tôi khảo sát tất cả BN nhập phòng khám TMCT hoặc khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy do bị đau ngực (Đau ngực không điển hình, đau ngực điển hình bao gồm cả BN sau đó được chẩn đoán là Hội chứng vành cấp) dự định Chụp ĐMVcản quang mà trước đó 2 tuần được chụp MSCT 64 nhát cắt ĐMV tại các bệnh viện Hoàn Mỹ hoặc trung tâm chẩn đoán Y khoa MEDIC TP.HCM.
Tiêu chuẩn loại: Rung nhĩ; Rối lọan nhịp không đều; Suy thận Creatinine máu > 120 mmol/L; Dị ứng cản quang; Can thiệp đặt Stent ĐMV hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trước đó.
Phương pháp nghiên cứu
Chụp MSCT 64 nhát cắt ĐMV được thực hiện bởi một nhóm BS chẩn đóan hình ảnh kinh nghiệm trong chẩn đóan bệnh tim mạch và theo kỹ thuật thực hiện sau: BNphải được trấn an, giải thích rõ quá trình thực hiện, thoải mái hoàn toàn, không lo âu sợ hải trong quá trình làm. Kiểm tra lại mạch, huyết áp, đảm bảo nhịp tim đều với tần số tim dưới 65 lần/phút.Nếu chưa đạt thì BN được dùng Metoprolol 50- 100 mg uống trước khi làm MSCT 60 phút; hoặc Metoprolol 5 -10 mg tiêm tĩnh mạch ngay trước khi làm. BN cũng được dùng Nitroglycerin uống hoặc ngậm dưới lưỡi trước khi làm MSCT để dãn động mạch vành.Thể tích thuốc cản quang cần thiết khoảng 80-100 ml, tốc độ bơm thuốc thường 4 -5 ml/sec (flow rate).
Tất cả BN đều được Quét hình với Hệ thống Máy CT Scan 64 nhát cắt Aquillion 64 (Toshiba, Tokyo, Japan) với các đặc điểm: Số nhát cắt mỗi vòng quay 32×2; bề dày nhát cắt 0.5 mm; thời gian xoay đầu đèn 400, 450 ms tùy thuộc tần số tim; Tốc độ di chuyển bàn 3.0 mm mỗi vòng quay; Độ chuẩn trực đầu đèn (Collimation) 0.5mm; Điện thế đầu đèn 120 kV; Cường độ đầu đèn 300-350 mA; Cường độ tia Xạ mỗi quá trình chụp khoảng 12-15 mSv; Phần mềm sử dụng trong quá trình ghi nhận và phân tích hình ảnh MSCT 64 là Software Vitrea 3.8 (Vital Images, USA).

Kỹ thuật chụp MSCT 64 nhát cắt ĐMV

Chụp cắt lớp Topogram
Topogram-h1

1. Cắt lớp (Topogram): Hình
2. Test bolus: Test bolus có mục đích tìm ra thời gian trung chuyển của thuốc cản quang từ khi tiêm vào tĩnh mạch tới khi đạt nồng độ tối đa trong động mạch vành. Thông thường thời gian này 12 -16 giây.

Topogram-h2
Topogram-h3

3. Cài đặt thể tích (Volume data set): Thể tích thuốc cản quang cần thiết trong quá trình MSCT dộng mạch vành khoảng 80-100 ml được bơm liên tục với vận tốc 4-5 ml/sec.
4.Quá trình Quét hình (Scan) và Thu nhận dữ liệu hình ảnh ĐMVtheo hệ trục: Quá trình này bắt đầu sau khi thuốc cản quang ngấm đầy đủ trong hệ động mạch vành, thường sau khi tiêm thuốc cản quang từ tĩnh mạch cánh tay khỏang 10 -12 giây.
5.Quá trình Tái tạo hình ảnh (Reconstruction of data set): sẽ được tiến hành đồng bộ với điện tâm đồ, thường ở khoảng giữa tới cuối tâm trương trong chu chuyển tim (60 -70% khoảng RR hoặc 350 ms trước sóng R của chu chuyển tim kết tiếp) .Hình ảnh ĐMV được tái tạo theo từng đoạn (segment) với các kỹ thuật sau:
* Tổng hợp các hình ảnh theo hệ trục(Axial image Scrolling)
* Dựng hình tái tạo đa bình diện (MPR: Multiplanar Reconstruction)
* Dựng hình ĐMV với cản quang (MIP : maximal Intensity Projection )
* Dựng hình ĐMVtrong không gian 3 chiều (VRT : 3D Volume Rendering )
* Phân tích và Đánh giá mạch máu (QCA: Qualitative coronary angiogram)
6. Phân tích & Xử lý kết quả
Kết quả Chụp ĐMVMSCT 64 nhát cắt được đánh giá, phân tích độc lập bởi một BS chuyên ngành chẩn đóan hình ảnh chuyên tim mạch trên trạm điều hành (WorkStation):
Điểm số vôi hóa được phân tích bởi một phần mềm chuyên dụng và được tính toán theo thang điểm Agatston.
Tất cả các đoạn ĐMV đều được đánh giá mức độ hẹp quan trọng khi tổn thương ĐMVgây hẹp ³ 50 % khẩu kính lòng.
Cách đánh giá và phân đọan Động mạch vành trên MSCT 64 nhát cắt được theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ AHA [14],[18] , hệ ĐMV bao gồm 15 đoạn:

STT Vị trí

STT Vị trí

STT Vị trí

ĐMV phải ( RCA )

1-ĐMV phải đoạn gần

2-ĐMV phải đoạn giữa

3-ĐMV phải đoạn xa

4-ĐM liên thất sau bên phải ( PDA)

15-ĐM quặt ngược thất (PLA )

Thân chính ĐMV trái (Left main)

5-Thân chính ĐMV trái

Động mạch liên thất trước(LAD)

6-Động mạch liên thất trước đoạn gần

7-Động mạch liên thất trước đoạn giữa

8-Động mạch liên thất trước đoạn xa

9-Nhánh ĐM chéo một

10-Nhánh ĐM chéo hai

ĐM mủ(Left Circumflex )

11-ĐM mủ đoạn gần

12-ĐM bờ tù một ( OM 1 )

13-ĐM mủ đoạn xa

14-ĐM bờ tù hai ( OM 2 )

15-ĐM quặt ngược thất ( PL )

 

Kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc cản quang
Tất cả BN được làm MSCT 64 nhát cắt đều được Chụp ĐMVtrong vòng 2 tuần bằng hệ thống Máy SIEMENS AXIOM Artis FA/BA với phần mềm VB 11 bởi các bác sĩ tim mạch can thiệp kinh nghiệm tại BV Chợ Rẫy. Chụp chọn lọc ĐMV được thực hiện theo kỹ thuật kinh điển Judkins theo đường động mạch đùi phải hoặc động mạch quay phải với đầy đủ các tư thế sao cho mỗi đọan ĐMV được đánh giá tối thiểu trên 2 tư thế thẳng góc nên sẽ tránh bỏ sót các tổn thương hẹp động mạch vành. Hệ ĐMVcũng được phân đọan và đánh giá theo Hiệp Hội tim mạch Hoa kỳ với 15 đọan ĐMV [14],[16],[18].
Hẹp ĐMVđược đánh giá là quan trọng khi đường kính lòng ĐMV hẹp ³ 50 % ( tương đương hẹp ³ 75 % theo thiết diện cắt ngang –Cross sectional area) được xử lý với thuật tóan QCA (Quantitative Coronary Angiography-QCA) (CAAS, Pie Medical) [14],[16],[18].
Xử lý thống kê
Tất cả các đọan ĐMV đều được phân tích, đánh giá, so sánh giữa kết quả MSCT 64 nhát cắt với chụp ĐMVcản quang được xem là “tiêu chuẩn vàng”. Từ đó, chúng ta sẽ tìm ra được độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đóan dương tính (PPV), giá trị tiên đóan âm tính NPV với khoảng tin cậy 95%. So sánh giữa MSCT 64 và Chụp ĐMVchọn lọc cản quang được phân tích ở 3 mức độ: Phân tích theo đọan (segment by segment); Phân tích theo ĐMV (vessel by vessel); Phân tích theo BN(patient by patient), được thực hiện bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 với giá trị P < 0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
Đặc điểm dân số nghiên cứu

Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu

n=96

Phái Nam

Phái nữ

Tuổi

Thừa cân (BMI ≥ 23)

ĐTD2

THA

Hút Thuốc lá

RLLP

Tiền sử gia đình

+ Đau ngực điển hình

  • ĐTN ổn định
  • ĐTN không ổn định
  • NMCT cấp
  • NMCT cũ

+ Đau ngực không điển hình

Số ca

54

42

59.9 ± 10.4 tuổi

23

24

78

33

72

12

86

67

14

3

9

10

Tỉ lệ %

56.2%

43.8%

( 37 – 80 tuổi )

24 %

25 %

81.2 %

34.4 %

75 .0%

12.5 %

89.6 %

69.8%

14.6 %

3.1 %

9.4 %

10.4 %

Bảng 1 nêu rõ đặc điểm dân số nghiên cứu ,bao gồm 96 BN (54 nam, 42 nữ ) với tuổi trung bình 59.9 ± 10.4. Theo phân lọai Diamond -Forrester[2],[17], Đa số BN của chúng tôi có Khả năng mắc bệnh ĐMV từ trung bình đến cao.
86 BN nhập viện vì Cơn đau thắt ngực điển hình chiếm tỉ lệ gần 90 %, chỉ khỏang 10% số BN nhập viện vì Đau ngực không điển hình hoặc do nguyên nhân khác. Yếu tố nguy cơ tim mạch trong nhóm BN nghiên cứu chủ yếu là Tăng huyết áp và Rối lọan Lipid máu chiếm tỉ lệ lần lượt là 81.2% và 75%.

Bảng 2: Đặc điểm Tổn thương ĐMVtrong dân số nghiên cứu (n = 96 BN)

Tổng số BN n=96

Hẹp ĐMV ≥ 50%

Hẹp Thân chung ĐMV trái

Hẹp một nhánh ĐMV

Hẹp hai nhánh ĐMV

Hẹp 3 nhánh ĐMV

Tổn thương hẹp LAD

Tổn thương hẹp LCX

Tổn thương hẹp RCA

Số ca

75

6

33

15

24

62

39

35

Tỉ lệ %

78.1 %

6.25%

34. 4%

15.6 %

25 %

64.6 %

40 .6 %

36.5 %

Tỉ lệ hẹp ĐMVcó chỉ định điều trị trong dân số nghiên cứu là 78.1 %; trong đó bệnh thân chung ĐMV trái chiếm tỉ lệ 6.25 %, Bệnh ĐMVmột nhánh chiếm tỉ lệ nhiều nhất với 34.4 %, trong các nhánh ĐMVbị ảnh hưởng nhiều nhất là động mạch liên thất trước LAD với tỉ lệ hẹp là 64 .6%, còn hai nhánh Động mạch mủ và ĐMVphải bị tổn thương hẹp có ý nghĩa trên lâm sàng chiếm tỉ lệ lần lượt là 40.6% và 36.5 % .
Ảnh hưởng phái tính trên giá trị chẩn đóan MSCT 64 nhát cắt ĐMV

Bảng 3: Ảnh hưởng phái tính trên giá trị chẩn đoán của MSCT 64

n

TP

TN

FP

FN

Độ nhạy

Độ chuyên

PPV%

NPV%

Phái nam

n= 54

54

39

6

8

1

97.5

42.9

83.0

85.7

Phái nữ

n= 42

42

35

4

3

0

100.0

57.1

92.1

100.0

Trên 96 BN của chúng tôi có 75 BNbị hẹp ĐMV trên chụp ĐMV chọn lọc cản quang nhưng trên MSCT 64 nhát cắt chỉ có một BN nam không phát hiện được. Nên độ nhạy của MSCT 64 của hai nhóm nam nữ rất cao từ 97.5 -100 %. Đặc biệt do không có BN nữ nào bình thường trên MSCT mà được phát hiện hẹp trên Chụp chọn lọc ĐMV cản quang nên giá trị tiên đóan âm tính (NPV) của MSCT gần như 100% . Điều này rất có ý nghĩa trong chẩn đóan lọai trừ bệnh ĐMV ở các nhóm BN nữ có khả năng mắc bệnh ĐMV trung bình.
Ảnh hưởng tuổi tác trên giá trị chẩn đóan bệnh mạch vành

Bảng 4: Ảnh hưởng tuổi tác trên giá trị chẩn đoán của MSCT 64

Tuổi

N

TP

TN

FP

FN

Độ nhạy

Độ chuyên

PPV%

NPV%

30-39

2

1

1

0

0

100.0

100.0

100.0

100.0

40-49

17

11

2

4

0

100.0

33.3

73.3

100.0

50-59

26

18

2

6

0

100.0

25.0

75.0

100.0

60-69

32

26

4

1

1

96.3

80.0

96.3

80.0

≥ 70

19

18

1

0

0

100.0

100.0

100.0

100.0

Ở nhóm tuổi dưới 60 tuổi, do BNkhả năng mắc bệnh ĐMVthấp và hệ ĐMVkhông vôi hóa nặng nên hình ảnh MSCT 64 của hệ ĐMVrất rõ ràng nên không có BNnào bị hẹp ĐMV mà bị bỏ sót nên độ nhạy rất cao và giá trị tiên đóan âm tính bệnh ĐMV gần như 100%. Chỉ có một BNtuổi lớn hơn 60 có bệnh mạch vành mà không phát hiện trên MSCT 64 có lẽ do vôi hóa ĐMV nặng nên hình ảnh giả tạo làm cho chẩn đóan bệnh mạch vành bị bỏ qua ,nên làm giảm độ tiên đoán âm tính (NPV) còn 80%.
Ảnh hưởng triệu chứng lâm sàng – Cơn Đau thắt ngực điển hình & Đau ngực không điển hình trên giá trị chẩn đóan bệnh mạch vành

Bảng 5: Ảnh hưởng của ĐTN trên giá trị chẩn đoán của MSCT 64

n

TP

TN

FP

FN

Độ nhạy

Độ chuyên

PPV%

NPV%

ĐTN điển hình

86

67

9

9

1

98.5

50.0

88.2

90.0

ĐTN không điển hình /không triệu chứng

10

7

1

2

0

100.0

33.3

77.8

100.0

Trong 86 BN có cơn đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng thì 75 BN có hẹp ĐMV có ý nghĩa trên Chụp ĐMV cản quang chiếm tỉ lệ 87.2%. Khi chụp ĐMV bằng Kỹ thuật MSCT 64 nhát cắt thì chỉ có một BN Đau ngực điển hình trên lâm sàng có hẹp ĐMV bị bỏ sót mà thôi nên giá trị chẩn đóan của MSCT cao –Độ nhạy lên đến 98.5% .Trong khi đó , trên 10 BN đau ngực không điển hình với tỉ lệ hẹp mạch vành khoảng 70% thì không có BN hẹp ĐMVnào bị bỏ sót cả nên độ nhạy gần 100% và giá trị tiên đóan âm tính (NPV) của MSCT 64 nhát cắt là 100% .Điều này rất có ý nghĩa trong việc chẩn đóan lọai trừ các BNđau ngực nghi ngờ hội chứng vành cấp với các chẩn đóan dễ lầm khác như: Phình bóc tách ĐMC ngực, Thuyên tắc phổi cấp. Tràn khí màng phổi cấp,…
Các trường hợp dương tính giả trên MSCT thường xảy ra tên các BNbị vôi hóa nặng. Trên các BNkhông bị vôi hóa ĐMV hoặc vôi hóa mức độ nhẹ với điểm số vôi hóa < 100 , thì độ nhạy và Độ tiên đóan âm tính lần lượt là 85.3% và 80.8 % cao hơn nhiều so với các đọan ĐMVbị vôi hóa từ trung bình tới nặng lần lượt là 60 -79 % và 36 -43 % .
Giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt Động mạch vành- Phân tích theo đọan (segment by segment)(Bảng 6) Tổng cộng 1440 đọan trên 96 BNĐMV được so sánh với nhau theo từng cặp .Tần suất hẹp ĐMV ≥ 50% là 16% (232 /1440), nên độ chính xác của MSCT khi phân tích theo đọan sẽ giảm hơn là khi phân tích theo BN với tần suất BNbị hẹp ĐMV 78.1% hoặc khi phân tích theo ĐMV với tần suất hẹp ĐMV 37%. Các đọan ĐMV ở xa: PDA, PLV, LCx-OM distal, LAD distal. Rất khó phát hiện mức độ hẹp nên thường bị bỏ sót trong khi đọc kết quả của BS chẩn đóan hình ảnh nên độ nhạy phát hiện hẹp ĐMV ở các đọan này thấp, lần lượt là 16.7%, 20 %, 36.4 %, 37.5%.Tuy nhiên khi MSCT 64 phát hiện hẹp ở các đọan này thì độ chuyên biệt rất cao gần 100 %. Các đọan ĐMV có đường kính lớn như LAD đọan gần, LCx đọan gần, RCA đọan gần thì độ nhạy cao; Độ nhạy của MSCT phát hiện hẹp đọan ĐMV cao nhất ở LAD đọan gần và LAD đọan giữa (85.7 -87.8%), MSCT chẩn đóan hẹp ĐMVkhó khăn nhất là ở động mạch mủ LCx và các đọan ĐMVnhỏ ở xa. Tất cả các đọan ĐMV không hẹp thì khả năng phát hiện của MSCT chính xác nên độ tiên đóan âm tính khá cao từ 90 -99 % .

Bảng 6: Giá trị chẩn đóan MSCT phân tích theo dọan , mức độ hẹp ≥ 50%

 

n=96

TP

TN

FP

FN

Độ nhạy

Độ chuyên

PPV

NPV

LMCA

 

4

87

3

2

66.7

96.7

57.1

97.8

LAD_prox

 

36

39

16

5

87.8

70.9

69.2

88.6

LAD_mid

 

36

45

9

6

85.7

83.3

80.0

88.2

LAD_dist

 

3

88

0

5

37.5

100.0

100.0

94.6

LCX_OM_prox

 

12

72

7

5

70.6

91.1

63.2

93.5

LCX_OM_mid

 

15

66

4

11

57.7

94.3

78.9

85.7

LCX_OM_dist

 

4

85

0

7

36.4

100.0

100.0

92.4

RCA_prox

 

8

78

6

4

66.7

92.9

57.1

95.1

RCA_mid

 

20

65

5

6

76.9

92.9

80.0

91.5

RCA_dist

 

7

80

4

5

58.3

95.2

63.6

94.1

PDA

 

1

87

3

5

16.7

96.7

25.0

94.6

PLV

 

1

89

2

4

20.0

97.8

33.3

95.7

Ramus /D1

 

9

70

8

9

50.0

89.7

52.9

88.6

Nhanh khac

 

1

91

3

1

50.0

96.8

25.0

98.9

Giá trị chẩn đóan của MSCT 64 nhát cắt – Phân tích theo ĐMV (vessel by vessel) được biểu hiện chi tiết trong Bảng 7. Trong 384 nhánh ĐMVđược khảo sát thì có 142 /384 (37 %) nhánh ĐMV có hẹp ≥ 50 %, giảm hơn khi phân tích theo BN (78.1%). Nên độ chính xác phát hiện hẹp ĐMVcủa MSCT 64 trên các nhánh ĐMV thấp hơn so khi phân tích theo bệnh nhân; Độ nhạy từ 67 -97% với mức độ chuyên biệt cao từ 62- 95 %; Trong đó tổn thương hẹp trên nhánh ĐMV liên thất trước được phát hiện dễ dàng với độ nhạy 97%. Tuy nhiên, do BN thường bị vôi hóa nhiều ở ĐMV liên thất trước LAD nên hình ảnh hẹp ĐMV khi vôi hóa nặng khó xác định và thường làm BS chẩn đóan hình ảnh không thể lọai bỏ hẹp ĐMV nên làm cho độ chuyên biệt giảm (61.8% ).

Bảng 7: Giá trị chẩn đóan MSCT phân tích theo nhánh ĐMV,mức độ hẹp ≥ 50%

 

n=96

TP

TN

FP

FN

Độ nhạy

Độ chuyên

PPV

NPV

LMCA

 

4

87

3

2

66.7

96.7

57.1

97.8

LAD

 

60

21

13

2

96.8

61.8

82.2

91.3

LCX

 

29

54

3

10

74.4

94.7

90.6

84.4

RCA

 

28

51

8

7

80.0

86.4

77.8

87.9

Giá trị chẩn đóan của MSCT 64 nhát cắt ĐMV– Phân tích theo BN(patient by patient).

Bảng 8: Giá trị chẩn đoán MSCT 64 với mức độ hẹp ≥ 50% , ≥ 70 % phân tích theo BN

 

n

TP

TN

FP

FN

Độ nhạy

Độ chuyên

PPV%

NPV%

Hẹp ≥ 50% MSCT

Hẹp ≥ 50% CMV

96

74

10

11

1

98.7

47.6

87.1

90.9

Hẹp ≥ 70% MSCT

Hẹp ≥ 70% CMV

96

52

27

5

12

81.3

84.4

91.2

69.2

Giá trị chẩn đoán của MSCT 64 trong phát hiện Hẹp ĐMV trên 96 BN được biểu thị trong Bảng 8 với hai mức độ hẹp ³ 50%, ³ 70%. Với mức độ hẹp ĐMV ³ 50% thì tần suất hẹp ĐMV là 78.1%, khi mức độ hẹp ĐMV được nâng lên ³ 70% thì tần suất hẹp ĐMV giảm còn 66.7%. Nên độ nhạy của MSCT trong chẩn đóan hẹp ĐMV sẽ giảm lần lượt với 2 mức độ hẹp là 98.7% còn 81,3%. Với 75 BN hẹp ĐMV ³ 50% thì MSCT chẩn đóan chính xác 74 BN và chỉ có một BNcó hẹp trên chụp ĐMV cản quang mà không được phát hiện trên MSCT nên độ nhạy rất cao 98.7%. Do MSCT chỉ phát hiện 10 BN trong 21 BN không hẹp ĐMV do các BNbị xảo ảnh do cử động trong quá trình thực hiện MSCT và do vôi hóa ĐMVnên độ chuyên biệt giảm 47.6%.
BÀN LUẬN:
Các báo cáo nghiên cứu gần đây đã ghi nhận rằng Sự cải tiến Kỹ thuật MSCT với thời gian xoay đầu đèn nhanh hơn và nhát cắt mỏng hơn trong MSCT 64 nhát cắt hiện nay đã gia tăng khả năng số đọan ĐMV được khảo sát, tránh bỏ sót các đọan động mạch vành. Vôi hóa nặng ĐMV sẽ làm nhòe hình ảnh ĐMV trên MSCT gây khó chẩn đóan mức độ hẹp ĐMVtrên MSCT 64 và dẫn tới lọai bỏ khỏang 2.9% trong tất cả các đọan ĐMV được khảo sát trong nghiên cứu này của chúng tôi. Kết quả này của nghiên cứu của chúng tôi cũng chấp nhận được khi trong các nghiên cứu của các tác giả nước ngòai thì tỉ lệ lọai bỏ khỏang từ 0-5% [19],[20].
Trong các nghiên cứu ban đầu của Leschka và Mollet sử dụng hệ thống máy MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đóan bệnh ĐMV thì cũng như trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các đọan ĐMV đều được đánh giá và phân tích đầy đủ, không bỏ sót các đọan ĐMV nào [8],[12]. Tuy nhiên, Một vài hình ảnh MSCT chất lượng trung bình do vôi hóa nặng hoặc X ảo ảnh do BN cử động [8],[12] cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Do Các BS chẩn đóan hình ảnh chưa nhiều kinh nghiệm trong đánh giá kết quả MSCT 64 ở các BNvôi hóa nặng ĐMV và các hình ảnh ĐMV không rõ do vôi hóa nặng thường được đánh giá là hẹp ĐMV có ý nghĩa nên trong nghiên cứu của chúng tôi độ chuyên biệt và độ tiên đóan âm tính thấp hơn so với các nghiên cứu nước ngòai. Và do dân số nghiên cứu của chúng tôi có tần suất hẹp ĐMV cao (78.1%) so với các tác giả nước ngoài từ 19 -57.5% nên độ nhạy của MSCT 64 trong chẩn đóan Hẹp ĐMV trong nghiên cứu của chúng tôi tất cao 98.7% [10]. Theo tác giả Georg Muhlenbruch trong nghiên cứu về giá trị chẩn đóan của MSCT 64 trên các BN có Cơn Đau thắt ngực điển hình [19] thì do ảnh hưởng tần suất hẹp ĐMV cao cũng tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN hầu hết có cơn đau thắt ngực điển hình 89.6% nên được dự định chụp ĐMV cản quang và can thiệp ĐMV khi cần thiết, nên khả năng mắc bệnh ĐMV khá cao trước khi làm MSCT 64, nên số BNkhông hẹp ĐMV có ý nghĩa không nhiều chỉ 21 BN (chiếm tỉ lệ khỏang 20%) nên độ chuyên biệt và giá trị tiên đóan âm (NPV%) không cao như trong các nghiên cứu của nước ngòai (Bảng 12).
Tương tự như các nghiên cứu trước ở nước ngòai [4],[19],[5], nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy Sự lượng giá mức độ hẹp lòng ĐMV giữa ³ 50 %, ³ 70 % trên MSCT 64 có thể ít nhạy với kỹ thuật MSCT hiện tại. Trong thực tế , ngay cả các đọan ĐMV đọan gần với đường kính 3-4mm thì sự khác biệt giữa mức độ hẹp 50-70 % thì rất nhỏ (0.6-0.8 mm) nên ngay cả trên chụp chọn lọc ĐMV với cản quang cũng đôi khi khó xác định. Đó là một chỉ định của Siêu âm nội ĐMV(IVUS).
Theo các nghiên cứu gần đây của nhiều tác giả, tần suất bệnh hẹp ĐMVcó ý nghĩa (Hẹp ³ 50%) tăng dần từ 31 % – 80 % với đa số trên 50% [1],[6],[7],[8], [11],[13]. Do đó các quần thể BNđược khảo sát thường không có đặc điểm tương tự với các quần thể BN được thực hiện chỉ định MSCT trong các nghiên cứu ban đầu nên kết quả nghiên cứu độ nhạy cũng như độ chuyên biệt trong các nghiên cứu cũng có sự khác biệt đáng kể [15]. Mặt khác, Theo nghiên cứu ban đầu của tác giả Leschka và cs hầu hết các đọan ĐMV hẹp bị bỏ sót trên MSCT nằm ở vị trí ĐMV bị vôi hóa nặng và đa số các trường hợp dương tính giả (FP) cũng đều có liên quan tới đọan ĐMV vôi hóa nặng [8]. Nên tỉ lệ không nhỏ các đọan ĐMVcần khảo sát có hình ảnh MSCT không rõ ràng nên khó kết luận mặc dù có sự tiến bộ nhiều về độ phân giải trong không gian cũng như độ phân giải theo thời gian [1],[6],[13]. Trong đa số các nghiên cứu này, các đoạn không rõ ràng trên chẩn đóan MSCT đều bị lọai bỏ khỏi thống kê nên kết quả độ nhạy, độ chuyên biệt và độ tiên đóan âm tính cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các đoạn ĐMV trên MSCT đều được phân tích nên có một số đọan hình ảnh MSCT không kết luận được, đặc biệt các đọan ĐMV gần như LAD proximal, LCx proximal, RCA proximal thường bị kết luận hẹp ĐMV khi bị vôi hóa nặng dù khẩu kính lòng ĐMV không rõ ràng. Nên làm độ chuyên biệt và độ tiên đóan âm tính (NPV%) trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả nước ngòai.
Thêm vào đó, tương tự như nghiên cứu của tác giả Leber và cs [7] trên MSCT 64 nhát cắt, các ĐMV đoạn gần như LAD proximal, RCA proximal, LCX proximal có độ nhạy và độ chính xác chẩn đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa rất cao trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên các ĐMVđọan xa và các nhánh nhỏ vẫn khó bị phát hiện trên MSCT 64 nhát cắt nên độ chính xác của MSCT 64 nhát cắt vẫn còn hạn chế, độ phân giải theo thời gian củng như độ phân giải trong không gian của MSCT 64 nhát cắt vẫn chưa đủ cao để có thể phát hiện các tổn thương hẹp ĐMV ở ngọai biên. Mặc dù hầu hết các tổn thương ĐMV ở ngọai biên hiếm khi là mục tiêu của Tim mạch can thiệp hoặc Phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV.
Hạn chế của nghiên cứu
Vôi hóa nặng ĐMV, Xảo ảnh do cử động, do hô hấp, do nhịp tim nhanh (> 65 nhịp/phút), rối loạn nhịp tim vẫn còn được đánh giá là yếu tố gây nhiễu quan trọng trong quá trình đọc kết quả MSCT.
Lượng thuốc cản quang phải sử dụng trong quá trình thực hiện MSCT (80 -100 ml) nên có khả năng gây độc tính trên thận,đặc biệt ở những BN bị bệnh thận hoặc đái tháo đường.
Lượng tia xạ mà BN phải tiếp xúc trong quá trình ghi hình, trung bình 10 – 15 mSv[3].

KẾT LUẬN:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã nói lên được vai trò của MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đóan không xâm lấn bệnh động mạch vành. Với sự cải thiện về độ phân giải không gian cũng như độ phân giải theo thời gian, MSCT 64 nhát cắt đã chẩn đoán chính xác bệnh động mạch vành, đặc biệt rất hữu ích trong chẩn đoán bệnh ĐMV trên nhóm dân số có khả năng mắc bệnh ĐMV thấp hoặc chẩn đoán loại trừ các trường hợp dương tính giả do các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn khác như ĐTĐ gắng sức, Siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim. Tuy nhiên do hạn chế về liều tia xạ cũng như các yếu tố gây nhiễu như vôi hóa nặng ĐMV, xảo ảnh do cử động hoặc nhịp tim nhanh cũng như các đoạn ĐMV nhỏ và ở ngọai biên nên cần có các nghiên cứu thêm để cải thiện trong các trường hợp vôi hóa ĐMV nhiều hoặc nhịp tim bình thường.

Tài liệu tham khảo
1 Achenbach S., Ropers D., Pohle FK., Raaz D., von Erffa J., Yilmaz A., et al. (2005). “Detection of coronary artery stenoses using multidetector CT with 16 _ 0.75 collimation and 375 ms rotation”. Eur Heart J, 26, 1978-1986.
2 Diamond GA & Forrester JS. (1979). “Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease”. N. Engl J Med, 300, 1350-1358.
3 Hausleiter J., Meyer T., Hadamitzky M., Huber E., Zankl M., Martinoff S., et al. (2006). “Radiation dose estimates from cardiac multislice computed tomography in daily practice: impact of different scanning protocols on effective dose estimates”. Circulation, 113, 1305-1310.
4 Hoffmann U., Moselewski F., Cury RC. & et al. (2004). “Predictive value of 16-slice multidetector spiral computed tomography to detect significant obstructive coronary artery disease in patients at high risk for coronary artery disease: patient-versus segment-based analysis”. Circulation, 110, 2638-2643.
5 Julie M. M., Carlos E. R., Marc D., Armin Arbab-Zadeh, Hiroyuki Niinuma, Ilan Gottlieb, et al. (2008). “Diagnostic Performance of Coronary Angiography by 64-Row CT”. N Engl J Med 359, 2324-2336.
6 Kaiser C., Bremerich J., Haller S., Brunner-La Rocca HP., Bongartz G., Pfisterer M., et al. (2005). “Limited diagnostic yield of non-invasive coronary angiography by 16-slice multi-detector spiral computed tomography in routine patients referred for evaluation of coronary artery disease.
“ Eur Heart J., 26, 1987-1992.
7 Leber AW., Knez A., von Ziegler F., Becker A., Nikolaou K., Paul S., et al. (2005). “Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography: a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound “. J Am Coll Cardiol., 46, 147-154.
8 Leschka S., Alkadhi H. & Plass A. et al. (2005). “Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience”. Eur Heart J, 26, 1482-1487.
9 Matthew J. Budoff, David Dowe, James G. Jollis, Michael Gitter, Jukema, W., James K. Min, et al. (2008). “Diagnostic Performance of 64-Multidetector Row Coronary Computed Tomographic Angiography for Evaluation of Coronary Artery Stenosis in Individuals Without Known Coronary Artery Disease”. J Am Coll Cardiol, 52, 1724-1732.
10 Maureen M., Henneman., Joanne D., Schuijf1., Jacob M., van Werkhoven., et al. (2008). “Multi-slice computed tomography coronary angiography for ruling out suspected coronary artery disease: what is the prevalence of a normal study in a general clinical population?” European Heart Journal, 29, 2006-2013.
11 Mollet NR., Cademartiri F., Krestin GP., McFadden EP., Arampatzis CA., Serruys PW., et al. (2005). “Improved diagnostic accuracy with 16-row multi-slice computed tomography coronary angiography”. J Am Coll Cardiol., 45, 128-132.
12 Mollet NR., Cademartiri F., van Mieghem CA. & et al. (2005). “High resolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography”. Circulation(112), 2318-2323.
13 Raff GL., Gallagher MJ., O’Neill WW. & Goldstein JA. (2005). “Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography”. J Am Coll Cardiol., 46, 552-557.
14 Roubin G.S. (2002). Interventional Cardiovascular Medicine. Churchill Livingstone
15 Schmermund A. & Erbel R. (2005). “Non-invasive computed tomographic coronary angiography: the end of the beginning”. Eur Heart J., 26, 1451-1453.
16 Nguyen Thach & Dayi Hu. (2001 ). Practical handbook of Advanced Interventional Cardiology (first edition ed.). Futura Publishing Company.
17 Chaitman BR, Bourassa MG & Davis K et al. (1981). “Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in the patient subsets (CASS)
“. Circulation, 64, 360-367.
18 Safian R.D. & Freed M. (1998). Coronary Intervention : Frequently Used Angiographic Views Physician Press
19 Georg M#hlenbruch , Tobias Seyfarth , Chee Siong Soo , Namasivayam Pregalathan & Mahnken., A. H. (2007). “Diagnostic value of 64-slice multi-detector row cardiac CTA in symptomatic patients”. Eur Radiol., 17, 603-609.
20 Jawdat Abdulla1, Steen Z. Abildstrom, Ole Gotzsche, Erik Christensen, Lars Kober & and Christian Torp-Pedersen. (2007). “ 64-multislice detector computed tomography coronary angiography as potential alternative to conventional coronary angiography: a systematic review and meta-analysis”. European Heart Journal, 28, 3042-3050.