Tỷ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng: Nghiên cứu quan sát dịch tễ học

0
366

ABSTRACT

Background. The prevalence of VTEafter total hip or knee replacement surgery is shown very high about 40 – 60% not only in the western but also in asian countries.

 

Nguyễn Văn Trí, M.D.2, Nguyễn Vĩnh Thống, M.D.1, Võ Văn Tâm, M.D.1, Nguyễn Văn Thế, M.D.2

Huỳnh Minh Triều, MD.1, Phan Văn Nguyên, M.D.1, Võ Thành Nhân, M.D.3,  Đỗ Văn Dũng, M.D.4

1Khoa Chấn thương chỉnh hình, BV Chợ Rẫy, 2Bộ môn Lão khoa, ĐHYD Tp HCM

3Khoa Tim mạch can thiệp, BV Chợ Rẫy, 4Bộ môn Thống kê, ĐHYD Tp HCM.

 

The known complications of venous thromboembolism are very dangerous such as pulmonary embolism (PE) which easily results in life- threatening, in addition, the deep venous thrombosis (DVT) also causes a number of local complications. Vietnam, unexceptionally, needs as well an epidemiological study on the prevalence of venous thromboembolism disease.

Method: Aprospective epidemiological clinical observational study on the prevalence of DVT was conducted in patients undergoing elective total hip replacement without pharmacological thrombo-prophylaxis by screening lower limbs bilateral with Duplex ultrasound at one-week and three-week postoperative follow-up. The Orthopedic Department was in association with Cardiac Interventional Department of Cho Ray Hospital to perform the study from August 2011 to January 2013.

Results. 102 patients undergoing total hip replacement surgery at Cho Ray hospital showed that the prevalence of DVT one week after hip replacement was 27% (95% CI: 19% – 27%) and three weeks after the surgery was 39% (95% CI: 19% – 52%). These two percentage were not significantly different. The rate of patients undergoing total arthroplasty was only 4% in this study, moreover the rate of 39% was underestimated value because the 2nd ultrasound was performed in only 47% of patients who should be done the 2nd ultrasound.

The DVT events from the first week to the third week after surgery were higher in women than men (50% compared with 18%, p=0.044). The rate of patients with symptomatic DVT was only 1% suggesting that the DVT assessment should not be relied only on the clinical symptoms. Results of the study showed that the risk of DVT was not only muster in the first week after surgery but also may last to the third week after surgery.

Conclusion. The risk of DVT in patients after total hip arthroplasty is critical and it may last for a period of 3 weeks. The DVT prophylaxis, therefore, is really a need in patients undergoing hip replacement during their hospitalization and even after their discharge.

Key words:Venous thromboembolism (VTE), Deep venous thrombosis (DVT),

TÓM TẮT

Tổng quan. Tỷ lệ DVT sau phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng và thay toàn bộ khớp gối cho thấy rất cao đến 40 – 60% không những ở những nước phương Tây và ngay cả những nước Á Châu. Các biến chứng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được biết là rất nguy hiểm như thuyên tắc phổi dễ dẫn đến tử vong, ngoài ra DVT cũng có gây một số biến chứng tại chỗ. Việt Nam không phải là ngoại lệ, cũng cần phải có một nghiên cứu dịch tễ về tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu dịch tễ học quan sát lâm sàng về tỉ lệ hiện mắc DVT trên bệnh nhân phẫu thuật chương trình thay toàn bộ khớp háng không dùng thuốc phòng ngừa huyết khối qua siêu âm Duplex tầm soát hai bên chi dưới một tuần và ba tuần sau phẫu thuật. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chấn thương chình hình kết hợp với khoa Tim mạch can thiệp của bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8 năm 2011 cho đến tháng 01 năm 2013.

Kết quả. 102 bệnh nhân được thay toàn bộ khớp háng tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ DVT một tuần sau phẫu thuật thay khớp háng là 27% (Khoảng tin cậy 95%: 19% – 27%) và ba tuần sau phẫu thuật thay khớp háng là 39% (Khoảng tin cậy 95%: 19% – 52%). Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật thay khớp toàn phần chiếm có 4% trong nghiên cứu này, tỉ lệ 39% là con số ước lượng non bởi vì siêu âm lần 2 chỉ chiếm có 47% trong số bệnh nhân cần được siêu âm lần 2.

Biến cố DVT trong khoảng thời gian từ tuần thứ nhất đến tuần thứ ba sau phẫu thuật cao hơn ở bệnh nhân nữ hơn bệnh nhân nam (50% so với 18%, p=0.044). Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ là 1% đánh giá vấn đề của DVT không nên dựa vào các triệu chứng lâm sàng. Kết quả của nghiên cứu cho thấy nguy cơ của DVT không chỉ tập trung trong tuần lễ đầu tiên sau phẫu thuật mà còn kéo dài ít nhất đến tuần thứ ba sau phẫu thuật.

Kết luận. Nguy cơ DVT ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng là quan trọng và nguy cơ này kéo dài trong khoảng thời gian ít nhất là 3 tuần. Vì vậy cần điều trị dự phòng DVT cho bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng trong thời gian nằm viện và giai đoạn sau khi xuất viện.

Key words:Thuyên tắc huyết khối tĩnh mach (VTE), huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT),

 

TỔNG QUAN

Trong những năm gần đây, vấn đề thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE – Venous Thrombo – Embolism)  sau phẫu thuật được các phẫu thuật viên chỉnh hình đặc biệt quan tâm, cả ở phương Tây cũng như trong khu vực, nhất là sau phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối. Tỷ lệ bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho thấy rất cao đến 40 – 60% theo các báo cáo nghiên cứu dịch tễ không những ở những nước phương Tây và ngay cả những nước Á Châu.

Các biến chứng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được biết là rất nguy hiểm như thuyên tắc phổi (PE: Pulmonary Embolism) dễ dẫn đến tử vong, ngoài ra huyết khối tĩnh mạch sâu  (DVT – Deep Venous Thrombosis) cũng có gây một số biến chứng tại chỗ. Việt Nam không phải là ngoại lệ, cũng cần phải có một nghiên cứu dịch tễ về tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

Hình. Huyết khối tĩnh mạch sâu  (DVT) có triệu chứng

(Trích hình ảnh của Mashio Nakamura – ISTH2011 Kyoto Japan)

Các phẫu thuật chỉnh hình như phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng và thay toàn bộ khớp gối thường đi kèm với các tiến trình tiền huyết khối. Các biến cố này là các thành phần trong tam giác Virchow bao gồm: ứ trệ tĩnh mạch, tổn thương nội mô, và tăng tính đông máu.

Các phẫu thuật chỉnh hình thay toàn bộ khớp háng và toàn bộ khớp gối sử dụng xi măng xương và/hoặc băng garo làm tăng đáng kể VTE (DVT/PE) vì chúng có thể hoạt hóa dòng thác đông máu.

Các nghiên cứu về sự hình thành các cục máu đông trong thời gian phẫu thuật đã phát hiện tác động đục ống tủy xương và cả xi măng đều làm gia tăng sự đông máu. Theo J. Parmet và cộng sự, những bệnh nhân phẫu thuật chi dưới có thắt garo hơi đều có nguy cơ VTE cao hơn. Các ứ trệ tuần hoàn do bơm phồng garo kết hợp với tác dụng huyết học của xi măng xương có thể gây tăng tần suất xuất hiện VTE sau mổ khớp háng và khớp gối. Nếu sự phòng ngừa không được quan tâm thì tỷ lệ này có thể tăng cao hơn nữa.

Guidelines lần thứ 8 của ACCP năm 2008 cũng đã nêu lên những bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt đại phẫu thuật khớp háng và khớp gối là những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao cho VTE. Tuy nhiên ở Việt Nam, hầu hết các nhà phẫu thuật chỉnh hình vẫn cho rằng tần suất hiện mắc VTE ở người châu Á cũng như ở Việt Nam không cao, trừ trường hợp bệnh nhân có những bệnh lý liên quan đến tăng lipid máu và các nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch xảy ra thường do mỡ nhiều hơn.

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Geerts WH và cộng sự (2008) đã cho thấy tần suất hiện mắc DVT không có triệu chứng trên bệnh nhân đại phẫu thuật khớp háng và khớp gối là từ 40 – 60% và DVT có triệu chứng thì thấp hơn nhiều (2 – 5%). Các kết quả của nghiên cứu ENDORSE năm 2008 cũng cho thấy hình ảnh của tần suất ở nhiều nước trong đó có Thái Lan đều không khác biệt, tuy nhiên việc điều trị phòng ngừa VTE ở các nước châu Á vẫn còn chưa được quan tâm.

Trong những năm gần đây người ta thấy rằng có vẻ không khác biệt về tần suất hiện mắc DVT giữa những bệnh nhân phương Tây và Á Châu sau phẫu thuật chỉnh hình. Trong phân tích của Leizorovicz A. và cộng sự (nghiên cứu SMART) trên các nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện DVT không có triệu chứng trên bệnh nhân châu Á phẫu thuật thay khớp háng lên đến hơn 60% và trong thay khớp gối là khoảng 70%.

Một nghiên cứu khác (nghiên cứu AIDA) của tác giả Piovella F. và cộng sự trên 19 trung tâm ở các quốc gia châu Á bao gồm Trung quốc, Indonesia, Hàn Quốc, Malaysia, Philippine, Đài Loan và Thái Lan cho thấy tần suất hiện mắc của tổng DVT không có triệu chứng trên những bệnh nhân đại phẫu thuật khớp háng và khớp gối không có phòng ngừa thuyên tắc huyết khối chiếm hơn 40%.

Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá tỷ lệ DVT hiện mắc trên bệnh nhân phẫu thuật thay toàn bộ khớp gối và khớp háng tại Việt Nam. Vì vậy một nghiên cứu trên tần suất hiện mắc VTE có triệu chứng và không có triệu chứng trên người Việt Nam là cần thiết nhằm hướng đến việc có nên phòng ngừa thường quy cho những bệnh nhân này hay không.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tầm soát trên cỡ mẫu là 102 bệnh nhân thay khớp háng là nhóm bệnh nhân được thay khớp chủ yếu ở chi dưới với mục tiêu chính là nhằm thu thập dữ liệu về tỉ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng tại Bệnh Viện chợ Rẫy từ tháng 11/2011 đến cuối tháng 1/2013.

Ngoài ranghiên cứu còn thu thập dữ liệu về tỉ lệ DVT một tuần và ba tuần sau phẫu thuật thay khớp, đánh giá VTE về lâm sàng sau ba tháng phẫu thuật chương trình thay toàn bộ khớp háng. 

Việc khảo sát DVT trên bệnh nhân sau phẫu thuật được thực hiện bằng siêu âm Duplex có nén ép hai bên chi với sự đánh giá độc lập và mù của hai chuyên viên siêu âm.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu tiến cứu dịch tễ học quan sát lâm sàng về tỉ lệ hiện mắc DVT trên bệnh nhân phẫu thuật chương trình thay toàn bộ khớp háng không dùng thuốc phòng ngừa huyết khối qua siêu âm Duplex tầm soát hai bên chi dưới một tuần và ba tuần sau phẫu thuật. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chấn thương chình hình kết hợp với khoa Tim mạch can thiệp của bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8 năm 2011 cho đến tháng 01 năm 2013.

Đối tượng bệnh nhân.

102 bệnh nhân mổ chương trình thay toàn bộ khớp háng, không có điều trị phòng ngừa bằng thuốc kháng đông được chọn vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn nhận vào là các bệnh nhân nam và nữ ≥ 18 tuổi  nhập viện để phẫu thuật thay khớp háng và  không có dùng thuốc kháng đông. Các bệnh nhân này phải đồng ý tham gia vào nghiên cứu và ký vào bản đồng ý sau khi đã được giải thích về mục đích nghiên cứu, xét nghiệm siêu âm Duplex và thời gian theo dõi. Bệnh nhân vào nghiên cứu đều nhận tờ thông tin nghiên cứu để tham khảo và hoàn toàn có quyền quyết định tham gia vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu cho các bệnh nhân có hồ sơ bệnh sử DVT hay PE trong vòng 12 tháng qua, phụ nữ có thai và cho con bú, phụ nữ có khả năng mang thai hoặc không dùng biện pháp ngừa thai đầy đủ  trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân đang uống thuốc chống đông hay muốn uống thuốc chống đông.

Tiến trình nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân khi có đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, sẽ được bác sĩ nghiên cứu giải thích về mục đích nghiên cứu, siêu âm Duplex và thời gian theo dõi. Bệnh nhân chỉ được nhận vào nghiên cứu và được tiến hành siêu âm Duplex một tuần và ba tuần sau khi phẫu thuật thay khớp khi đã ký vào bản đồng ý tham gia. Trường hợp không đồng ý tham gia, bệnh nhân vẫn được theo dõi thường quy theo chỉ định của bác sĩ điều trị.

Dữ liệu về nhân khẩu học, khám thực thể, các dấu hiệu sinh tồn và các đặc điểm khác như hút thuốc, uống rượu, tiểu đường, ung thư và bệnh sử thuyên tắc huyết khối đều được ghi nhận lại.

Bệnh nhân sẽ được theo dõi đến 3 tháng sau phẫu thuật bất kỳ dấu hiệu hay triệu chứng nghi huyết khối tĩnh mạch sâu/ thuyên tắc phổi (DVT/PE) sau khi phẫu thuật chỉnh hình, tình trạng lâm sàng, bất kỳ biến cố mới và/hoặc các thủ thuật.

Phân tích số liệu thống kê sẽ được thực hiện tại Bộ môn Thống kế, Trường Đại học Y dược Tp HCM, các số liệu được phân tích gồm nhân khẩu học, chi tiết bệnh, thuốc dùng trước và sau phẫu thuật và các dữ liệu ban đầu khác.

Dữ liệu đáp ứng tiêu chí chính gồm tỉ lệ xuất hiện DVT sau phẫu thuật một tuần và ba tuần. Ngoài ra tỉ lệ PE qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng cũng được xem xét. Khi phát hiện có huyết khối kết quả sẽ được thông báo cho khoa phòng để có phác đồ điều trị huyết khối thích hợp.

Khám một tuần sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật một tuần  (7 ± 3 ngày),  bác sĩ nghiên cứu sẽ đánh giá  và ghi lại tình trạng lâm sàng, bất kỳ biến cố mới và/hoặc thủ thuật của bệnh nhân. Bệnh nhân được làm siêu âm Duplex, ACR 2010 (theo khuyến cáo của Trường Môn Điện Quang Học Hoa Kỳ 2010). Siêu âm Duplex, ACR 2010, có nén ép được hai chuyên viên về siêu âm ở Khoa tim mạch can thiệp thực hiện ở hai bên chi dưới để đánh giá tình trạng có huyết khối tĩnh mạch sâu hay không. Các dữ liệu sẽ được chuyên viên siêu âm đánh giá và phân tích mù một cách độc lập với sự nhận dạng bệnh nhân, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Khi phát hiện có huyết khối kết quả sẽ được thông báo cho khoa phòng để có phác đồ điều trị thích hợp

Khám ba tuần sau phẫu thuật.

Ba tuần (20 ± 3 ngày) sau phẫu thuật, Bác sĩ nghiên cứu cũng đánh giá  và ghi lại tình trạng lâm sàng, bất kỳ biến cố mới và/hoặc thủ thuật của bệnh nhân. Bệnh nhân được làm siêu âm Duplex, ACR 2010, lần 2. Các dữ liệu sẽ được chuyên viên siêu âm đánh giá và phân tích mù một cách độc lập với sự nhận dạng bệnh nhân, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Khi phát hiện có huyết khối kết quả sẽ được thông báo cho khoa phòng để có phác đồ điều trị thích hợp

Báo cáo nghiên cứu giữa kỳ cho Hội đồng Đạo đức bệnh viện vào 29/8/2012 và đã được phê duyệt tiếp tục thực hiện. Bệnh nhân cuối cùng được khám vào tháng 1/2013 để bắt đầu thực hiện phân tích các dữ liệu. Nghiên cứu đã được báo cáo nghiệm thu và báo cáo sơ bộ tại Hội Nghị Chấn Thương Chỉnh hình toàn quốc vào tháng 8/2013.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Dữ liệu ban đầu

Trong số 102 bệnh nhân có 40 người là nam (39.22%) và 62 là nữ (60.78%), về dân tộc có 98 người kinh (96.08%), 4 người hoa (3.92%). Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng một phần, thay khớp háng bán phần, thay chỏm xương đùi. Tuổi của người tham gia nghiên cứu nhỏ nhất là 27 lớn nhất là 93 tuổi. Tuổi trung bình là 65,6 tuổi và độ lệch chuẩn là 16,7 tuổi.

 

Bảng 1. Dữ liệu ban đầu của dân số mẫu- Thói quen hút thuốc và uống rượu

 

Số bệnh nhân

(n=102)

%

Nam

40

39.22

Nữ

62

60.78

Người Kinh

98

96.08

Người Hoa

4

3.92

Hút thuoc

 

 

          Không

85

83.33

          Hút đã bỏ

11

10.78

          Hút

6

5.88

Số điếu thuốc hút trong ngày

 

 

          2

1

16.67

          5

1

16.67

         10

4

66.67

Uống rượu

 

 

          Không

83

81.37

          It

13

12.75

          Trung bình

5

4.90

          Nhiều

1

0.98

 

BMI trung bình chỉ là 22,03 và người có BMI cao nhất là 26,67. Chỉ có 9 người là béo phì chiếm tỉ lệ 8,8%. Có 6 người khai báo số điếu thuốc hút trong đó có 4 người hút 10 điếu/ngày, 2 người còn lại hút 2 hoặc 5 điếu một ngày. Đa số bệnh nhân đều không hút thuốc (83%) và không uống rượu (81%).

Bảng 2. Dữ liệu ban đầu về tuổi, cân nặng, chiều cao và BMI.

Biến số

(n = 102)

Trung bình

Min

Max

Tuổi (năm)

65.59

27

93

Cân nặng (kg)

54.63

40

70

Chiều cao (cm)

157.46

140

172

BMI

22.03

16.9

26.66

Có 2 người có ngày nhập viện trùng với ngày khám lần 1, tất cả các trường hợp còn lại đều có ngày khám lần 1 sau ngày nhập viên. Trong tất cả dân số nghiên cứu thời gian trung bình giữa nhập viện và lúc khám là 11,1 ngày (tối thiểu 0 ngày và tối đa 64 ngày). Thời gian trung vị giữa nhập viện và lúc khám là 10 ngày

Từ kết quả của Bảng 3 dưới đây cho thấy tỉ lệ của các bệnh nền là thấp. Đa số các bệnh nhân đều không có bệnh lý mạn tính. Bệnh lý mạn tính phổ biến nhất là loét dạ dày, suy tim, đái tháo đường, viêm gan, đột quỵ, bệnh máu không đông. Khác biệt giữa 2 giới không có ý nghĩa.

Bảng 3: Dữ liệu ban đầu về bệnh nền

Bệnh nền

Nam (n=39)

Nữ (n=63)

Cả hai giới (n=102)

 

% (n)

% (n)

% (n)

Suy tim

3% (  1)

2% (  1)

2% (  2)

Do suy tim

0% ( 0)

2% ( 1)

1% ( 1)

Bệnh đông máu

0% (  0)

2% (  1)

1% (  1)

Lóet tiêu hóa

5% ( 2)

5% ( 3)

5% ( 5)

Dùng hormone thay thế

0% (  0)

0% (  0)

0% (  0)

Suy thận

0% (  0)

0% (  0)

0% (  0)

Tiền sử huyết khối

0% (  0)

0% (  0)

0% (  0)

Đột quy

3% (  1)

0% (  0)

1% (  1)

Viêm gan

0% (  0)

2% (  1)

1% (  1)

Suy gan

0% (  0)

0% (  0)

0% (  0)

Đai tháo đường

3% (  1)

2% (  1)

2% (  2)

Roi loan lipid mau

0% (  0)

0% (  0)

0% (  0)

Dấu hiệu sinh tồn được phân tích theo giới tính theo Bảng 4 dưới đây cho thấy trong tất cả các bệnh nhân thì 98 người đều có nhịp thở 20 lần/phút.

Trọng lượng, chiều cao của Nam cao hơn Nữ. BMI, Mạch, Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và nhịp thở của Nam không khác với nữ.

Bảng4 : Dữ liệuban đầu về dấu hiệu sinh tồn

Trung bình

n

Nam

Nữ

Cả hai giới

Giá trị P

Cân nặng

102

58.1±5.8

52.5±6.2

54.6±6.6

P<0.001

Chiều cao

102

162.6±4.8

154.3±5.8

157.5±6.8

P<0.001

BMI

102

21.98±2.23

22.1±2.4

22.03±2.32

P=0.878

Mạch

102

80.28±2.57

80.13±1.30

80.19±1.89

P=0.32

Huyết áp tâm thu

101

121.32±11.66

123.5±18.2

122.7±16.1

P=0.936

Huyết áp tâm trương

101

75.3±8.3

75.9±8.9

75.6±8.7

P=0.673

Nhịp thở

98

20.0±0.0

20.0±0.3

20.0±0.2

P=0.429

Trong tổng số 102 bệnh nhân được thay khớp háng có 4 bệnh nhân được thay khớp háng toàn phần trong đó có một bệnh nhân nam và 3 bệnh nhân nữ. Khác biệt giữa 2 giới không có ý nghĩa. Chỉ có 7 người có thông tin về cách cố đinh là ciment. Không có thông tin về biến chứng (chỉ trừ 1 bệnh án)

Bảng 5: Loại phẫu thuật thay khớp dùng cho 102 bệnh nhân được phân tích theo giới tính

 

Nam

Nữ

Cả hai giới

 

% (n)

% (n)

% (n)

Loại phẫu thuật

 

 

 

     Bán phần

98% (39)

95% (59)

96% (98)

     Toàn phần

2% ( 1)

5% ( 3)

4% ( 4)

Cách cố định (n=7)

 

 

 

      Ciment

100% (1)

100% (6)

100% (7)

Những loại kháng sinh dùng nhiều nhất là amikacin (85%), ceftriaxon (40%), betazidime (30%) và fortum (17%). Khác biệt giữa 2 giới không có ý nghĩa.

Các thuốc sử dụng khác là loại thuốc giảm đau thường được sử dụng là paracetamol (39%), tramadol (68%), seduxen (22%). Khác biệt giữa 2 giới không có ý nghĩa.

Dữ liệu lần khám 2

Trung vị của khoảng cách giữa lần khám thứ 2 và lần khám 1 là 6,5 ngày. Tuy nhiên có 2 người có khoảng cách này là âm và có 19 người có khoảng cách là 11 ngày hay hơn nữa , cá biệt có người có lần khám 2 cách lần khám 1 lên đến 37 ngày.

Chỉ có 23 người có ghi nhận dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở) ở lần khám 2. Khoảng 76% có tổng trạng tốt và 24% có tổng trạng trung bình. Tình trạng vết mổ tốt là 99%

Bảng 6: Tình trạng bệnh nhân ở khám lần 2 theo giới tính

 

Nam

Nữ

Cả hai giới

Giá trị P

 

% (n)

% (n)

% (n)

 

Tổng trạng

 

 

 

P=0.632

                Tốt

72% (29)

77% (48)

75% (77)

 

                Trung bình

28% (11)

23% (14)

25% (25)

 

                Kém

0% ( 0)

0% ( 0)

0% ( 0)

 

Tình trạng vết mổ

 

 

 

P=0.396

Tốt

98% ( 39)

100% ( 62)

99% (101)

 

Trung bình

2% (  1)

0% (  0)

1% (  1)

 

Kém

0% (  0)

0% (  0)

0% (  0)

 

Mạch

 

 

 

P=1

80/phút

100% (14)

100% ( 9)

100% (23)

 

Huyết áp tâm thu

117.9±4.3

116.7±7.1

117.4±5.4

P=0.509

Huyết áp tâm trương

77.9±4.3

73.3±5.0

76.1±5.0

P=0.03

Nhịp thở

 

 

 

P=1

20/phút

100% (14)

100% ( 9)

100% (23)

 

Không thấy có trường hợp nào nghi ngờ thuyên tắc phổi, chỉ có 1 trường hợp có viêm chi dưới. Khác biệt giữa 2 giới không có ý nghĩa.

 

Bảng7: Phân tích các dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi theo giới tính ở lần khám thứ 2

Triệu chứng

Nam

Nữ

Cả hai giới

 

% (n)

% (n)

% (n)

Phù đau chi dưới

0% (  0)

0% (  0)

0% (  0)

Viêm chi dưới

2% (  1)

0% (  0)

1% (  1)

Khó thở

0% (  0)

0% (  0)

0% (  0)

Nghi ngờ PE

0% (  0)

0% (  0)

0% (  0)

Thủ thuật cần làm

0% (  0)

0% (  0)

0% (  0)

Dữ liệu lần khám 3

Trung vị của khoảng cách giữa lần khám thứ 3 và lần khám 1 là 13 ngày. Tuy nhiên có 1 người có khoảng cách này là âm và có 7 người có khoảng cách là 21 ngày hay hơn nữa, cá biệt có người có lần khám 3 cách lần khám 1 lên đến trên 40 ngày.

Bảng 8. Tình trạng bệnh nhân ở khám lần 3 theo giới tính

 

n

Nam

Nữ

Cả hai giới

 

 

% (n)

% (n)

% (n)

Tổng trạng

102

 

 

 

     Tốt

 

69% (27)

76% (48)

74% (75)

     Trung bình

 

31% (12)

24% (15)

26% (27)

     Kém

 

0% ( 0)

0% ( 0)

0% ( 0)

Tình trạng vết mổ

102

 

 

 

     Tốt

 

97% (38)

97% (61)

97% (99)

     Trung bình

 

3% ( 1)

3% ( 2)

3% ( 3)

     Kém

 

0% ( 0)

0% ( 0)

0% ( 0)

Mạch

2

 

 

 

     80/phút

 

100% (1)

100% (1)

100% (2)

Huyết áp tâm thu

2

 

 

 

     120/phút

 

100% (1)

100% (1)

100% (2)

Huyết áp tâm trương

2

 

 

 

      70/phút

 

0% (0)

100% (1)

50% (1)

      80/phút

 

100% (1)

0% (0)

50% (1)

Nhịp thở

2

 

 

 

      20/phút

 

100% (1)

100% (1)

100% (2)

Chỉ có 2 người có ghi nhận dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở) ở lần khám 3. Có Khoảng 74% có tổng trạng tốt và 26% có tổng trạng trung bình ở lần khám 3 (so với khoảng 76% có tổng trạng tốt và 24% có tổng trạng trung bình ở lần khám 2). Tình trạng vết mổ tốt là 97% (so với 99% ở lần khám 2).

Ở lần khám 3, không có trường hợp nào nghi ngờ thuyên tắc phổi, không có khó thở, không có có viêm chi dưới và không có phù chi dưới .

Phân tích kết quả siêu âm Duplex

Trong tất cả 102 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, tất cả đều được siêu âm lần 1, trong số này có 28 người bị huyết khối tĩnh mạch sâu chiếm tỉ lệ 27% (Khoảng tin cậy 95%: 19% – 27%). Trong những người không bị huyết khối tĩnh mạch sâu có 35 người được siêu âm lần 2 (chiếm tỉ lệ 47% trong số cần được siêu âm lần 2)  và trong số này có 12 trường hợp bị huyết khối tĩnh mạch sâu chiếm tỉ lệ 34% (Khoảng tin cậy 95%: 19% – 52%). Nếu tính chung cả hai lần siêu âm có số người bị huyết khối tĩnh mạch sâu ghi nhận bằng siêu âm là 40 người (28 trong lần 1 và 12 trong lần 2) chiếm tỉ lệ 39% (Khoảng tin cậy 95%: 30% – 49%)

Con số này là con số ước lượng non bởi vì siêu âm lần 2 chỉ chiếm tỉ lệ 47% trong số cần được siêu âm. Nếu giả định tỉ lệ bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở người không siêu âm lần 2 cũng tương tự như người được siêu âm lần 2 thì tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu sẽ là 53/102=52%.

Bảng 9. Tỉ lệ có huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) theo giới tính

 

n

Nam

Nữ

Cả hai giới

Giá trị P

 

 

% (n)

% (n)

% (n)

 

Siêu âm DVT lần 1

102

20% ( 8)

32% (20)

27% (28)

P=0.176

Siêu âm DVT lần 2

35

18% ( 3)

50% ( 9)

34% (12)

P=0.044

Tổng siêu âm DVT qua 2 lần

 

28% (11)

47% (29)

39% (40)

P=0.052

Phân tích mối liên quan giữa thuyên tắc tĩnh mạch trong lần siêu âm 1 và yếu tố liên quan

Phân tích theo giới tính không thấy DVT có sự khác biệt giữa hai giới (p=0,176)

Bảng 10. DVT trong siêu âm lần 1 và yếu tố giới tính

 

Nam

Nữ

Tổng cộng

 

% (n)

% (n)

% (n)

Siêu âm DVT lần 1

 

 

 

       Không

80% (32)

68% (42)

73% (74)

      Có

20% ( 8)

32% (20)

27% (28)

Phân tích theo hút thuốc không thấy có mối liên quan giữa DVT với hút thuốc hay không hút thuốc (p = 0,46)

Bảng 11. DVT trong siêu âm lần 1và yếu tố hút thuốc

 

Không

Hút nhưng đã bỏ

Hút thuốc

Tổng cộng

 

% (n)

% (n)

% (n)

% (n)

Siêu âm DVT lần 1

 

 

 

 

     Không

71% (60)

73% ( 8)

100% ( 6)

73% (74)

     Có

29% (25)

27% ( 3)

0% ( 0)

27% (28)

Phân tích theo uống rượu cũng không thấy có mối lien quan giữa DVT và uống rượu (p = 0,244).

Bảng 12. DVT trong siêu âm lần 1và yếu tố uống rượu

 

Không

It

Trung bình

Nhiều

Tổng cộng

 

% (n)

% (n)

% (n)

% (n)

% (n)

Siêu âm DVT lần 1

 

 

 

 

 

Không

70% (58)

92% (12)

60% ( 3)

100% ( 1)

73% (74)

30% (25)

8% ( 1)

40% ( 2)

0% ( 0)

27% (28)

Phân tích theo tuổi (≥ 60 tuổi) không thấy có mối lien quan giữa DVT và tuổi ≥ 60 tuổi (p = 0,176).

Bảng 13. DVT trong siêu âm lần 1 và yếu tố tuổi

 

< 60 tuổi

≥ 60 tuổi

Tổng cộng

 

% (n)

% (n)

% (n)

Siêu âm DVT lần 1

 

 

 

     Không

80% (32)

68% (42)

73% (74)

     Có

20% ( 8)

32% (20)

27% (28)

Phân tích theo tình trạng béo phì không thấy có mối liên quan giữa DVT và béo phì (p = 0,06).

Bảng 14. DVT trong siêu âm lần 1 và yếu tố béo phì

 

Không béo phì

Có béo phì

Tổng cộng

 

% (n)

% (n)

% (n)

Siêu âm DVT lần 1

 

 

 

      Không

70% (65)

100% ( 9)

73% (74)

       Có

30% (28)

0% ( 0)

27% (28)

Phân tích không thấy có mối liên quan giữa DVT và loại phẫu thuật (p= 0,573).

Bảng 15. DVT trong siêu âm lần 1 và các loại phẫu thuật thay khớp

 

Thay khớp bán phần

Thay khớp toàn phần

Tổng cộng

 

% (n)

% (n)

% (n)

Siêu âm DVT lần 1

 

 

 

      Không

71% (70)

100% ( 4)

73% (74)

       Có

29% (28)

0% ( 0)

27% (28)

Xét mối liên quan giữa thuyên tắc tĩnh mạch trong lần siêu âm 1 và với các yếu tố liên quan cho thấy huyết khối tĩnh mạch sâu không khác biệt theo giới, tuổi, béo phì, tình trạng hút thuốc, uống rượu và sử dụng thuốc. Mặc dù tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu lần 1 ở nhóm có dùng seduxen so với nhóm không dùng seduxen (41% so với 24%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Phân tích mối liên quan giữa thuyên tắc tĩnh mạch trong lần siêu âm 2 và yếu tố liên quan

Phân tích theo giới tính cho thấy DVT siêu âm lần 2 có sự khác biệt DVT giữa hai giới (p =0,044)

Bảng 16. DVT trong siêu âm lần 2 và yếu tố giới tính

 

n

Nam

Nữ

Cả hai giới

 

 

% (n)

% (n)

% (n)

Siêu âm DVT lần 2

35

 

 

 

      Không

 

82% (14)

50% ( 9)

66% (23)

       Có

 

18% ( 3)

50% ( 9)

34% (12)

Phân tích theo yếu tố hút thuốc không thấy có mối lien quan với DVT (p = 0,212)

Bảng 17. DVT trong siêu âm lần 2 và yếu tố hút thuốc

 

n

Không hút

Hut nhưng đã bỏ

Hút thuốc

Tổng cộng

 

 

% (n)

% (n)

% (n)

% (n)

Siêu âm DVT lần 2

35

 

 

 

 

      Không

 

64% (18)

33% ( 1)

100% ( 4)

66% (23)

       Có

 

36% (10)

67% ( 2)

0% ( 0)

34% (12)

Phân tích theo yếu tố uống rượu không thấy có mối liên quan với DVT (p = 0,877)

Bảng 18. DVT trong siêu âm lần 2 và yếu tố uống rượu

 

n

Không uống rượu

Uống ít

Trung bình

Uống nhieu

Tổng cộng

 

 

% (n)

% (n)

% (n)

% (n)

% (n)

Siêu âm DVT lần 2

35

 

 

 

 

 

 Không

 

62% (16)

67% ( 4)

100% ( 2)

100% ( 1)

66% (23)

 

38% (10)

33% ( 2)

0% ( 0)

0% ( 0)

34% (12)

Phân tích theo yếu tố tuổi  (tuoi ≥ 60) không thấy có mối liên quan với DVT (p = 0,279)

Bảng 19. DVT trong siêu âm lần 2 và yếu tố tuổi

 

n

Tuổi <60

tuoi ≥ 60

Tổng cộng

 

 

% (n)

% (n)

% (n)

Siêu âm DVT lần 2

35

 

 

 

      Không

 

74% (14)

56% ( 9)

66% (23)

       Có

 

26% ( 5)

44% ( 7)

34% (12)

Phân tích theo yếu tố béo phì không thấy có mối liên quan với DVT (p=0,391)

Bảng 20. DVT trong siêu âm lần 2 và yếu tố béo phì

 

n

Không béo phì

Có béo phì

Tổng cộng

 

 

% (n)

% (n)

% (n)

Siêu âm DVT lần 2

35

 

 

 

      Không

 

69% (20)

50% ( 3)

66% (23)

       Có

 

31% ( 9)

50% ( 3)

34% (12)

Phân tích theo loại phẫu thuật không thấy có mối liên quan với DVT (p = 1)

Bảng 21. DVT trong siêu âm lần 2 và loại phẫu thuật

 

n

Bán phần

Toàn phần

Tổng cộng

 

 

% (n)

% (n)

% (n)

Siêu âm DVT lần 2

35

 

 

 

      Không

 

65% (22)

100% ( 1)

66% (23)

       Có

 

35% (12)

0% ( 0)

34% (12)

Xét mối liên quan giữa thuyên tắc tĩnh mạch trong lần siêu âm 2 và với các yếu tố liên quan cho thấy huyết khối tĩnh mạch sâu ở lần 2 cao hơn ở Nữ so với ở Nam (50% so với 18%) có khác biệt về mặt thống kê (p = 0,044).  Huyết khối tĩnh mạch sâu ở lần 2 không khác biệt theo tuổi, béo phì, tình trạng hút thuốc, uống rượu và sử dụng thuốc.

Phân tích mối lien quan giữa tổng DVT sau 2 lần siêu âm Duplex và yếu tố liên quan

Phân tích theo giới tính cho thấy tổng DVT sau 2 lần siêu âm không có sự khác biệt giữa hai giới (p =0,052).

Bảng 22. Tổng DVT và yếu tố giới tính

 

Nam

Nữ

Cả hai giới

 

% (n)

% (n)

% (n)

2 lần siêu âm DVT

 

 

 

      Không

72% (29)

53% (33)

61% (62)

       Có

28% (11)

47% (29)

39% (40)

Phân tích theo yếu tố hút thuốc không thấy có mối lien quan với DVT (p = 0,142)

Bảng 23. Tổng DVT và yếu tố hút thuốc.

 

Không hút thuốc

Hút nhưng đã bỏ

Hút thuốc

Tổng cộng

 

% (n)

% (n)

% (n)

% (n)

2 lần siêu âm DVT

 

 

 

 

      Không

59% (50)

55% ( 6)

100% ( 6)

61% (62)

       Có

41% (35)

45% ( 5)

0% ( 0)

39% (40)

Phân tích theo yếu tố uống rượu không thấy có mối liên quan với DVT (p = 0,532)

Bảng 24. Tổng DVT và yếu tố uống rượu.

 

Không

uống

Uống it

Trung bình

Uống nhiều

Tổng cộng

 

% (n)

% (n)

% (n)

% (n)

% (n)

2 lần siêu âm DVT

 

 

 

 

 

      Không

58% (48)

77% (10)

60% ( 3)

100% ( 1)

61% (62)

       Có

42% (35)

23% ( 3)

40% ( 2)

0% ( 0)

39% (40)

Phân tích theo yếu tố tuổi  (tuoi ≥ 60) không thấy có mối liên quan với DVT (p = 0,264)

Bảng 25. Tổng DVT và yếu tố tuổi.

 

Tuổi<60

Tuổi ≥60

Tổng cộng

 

% (n)

% (n)

% (n)

2 lần siêu âm DVT

 

 

 

      Không

68% (27)

56% (35)

61% (62)

       Có

32% (13)

44% (27)

39% (40)

Phân tích theo yếu tố béo phì không thấy có mối liên quan với DVT (p = 0,391)

Bảng 26. Tổng DVT và yếu tố béo phì.

 

Không béo phì

Béo phì

Tổng cộng

 

% (n)

% (n)

% (n)

2 lần siêu âm DVT

 

 

 

      Không

60% (56)

67% ( 6)

61% (62)

       Có

40% (37)

33% ( 3)

39% (40)

Phân tích theo loại phẫu thuật không thấy có mối liên quan với DVT (p=0,153)

Bảng 27. Tổng DVT và yếu tố loại phẫu thuật

 

Bán phần

Toàn phần

Tổng cộng

 

% (n)

% (n)

% (n)

2 lần siêu âm DVT

 

 

 

      Không

59% (58)

100% ( 4)

61% (62)

       Có

41% (40)

0% ( 0)

39% (40)

Xét mối liên quan giữa tổng huyết khối tĩnh mạch sâu sau 2 lần siêu âm Duplex và với các yếu tố liên quan cho thấy huyết khối tĩnh mạch sâu không khác biệt theo giới, tuổi, béo phì, tình trạng hút thuốc, uống rượu và sử dụng thuốc.

BÀN LUẬN

Nghiên cứu quan sát theo dõi dọc của chúng tôi trên một nhóm gồm 102 bệnh nhân được thay toàn bộ khớp háng tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ DVT một tuần sau phẫu thuật thay khớp háng là 27% (Khoảng tin cậy 95%: 19% – 27%) và tỉ lệ  DVT ba tuần sau phẫu thuật thay khớp háng là 39% (Khoảng tin cậy 95%: 19% – 52%). Tỉ lệ DVT mới xảy ra trong khoảng từ tuần thứ nhất sau phẫu thuật đến hết tuần thứ ba không khác biệt so với tỉ lệ DVT trong tuần thứ nhất sau phẫu thuật (34% so với 27%).

Nghiên cứu này không tìm được sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa biến cố DVT nói chung và tuổi, giới tính, béo phì, hút thuốc lá, uống rượu và thuốc sử dụng sau phẫu thuật. Biến cố DVT trong khoảng thời gian từ tuần thứ nhất đến tuần thứ ba sau phẫu thuật cao hơn ở bệnh nhân nữ hơn bệnh nhân nam (50% so với 18%, p=0.044). Tỉ lệ bệnh nhân triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ là 1%.

Tỉ lệ DVT trong nghiên cứu này thấp hơn so với các nghiên cứu khác trên các bệnh nhân thay khớp chi dưới ở thế giới.13 Lý do có thể là do ở Việt Nam, tuổi trung bình của bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng thường thấp hơn so với các bệnh nhân tương tự trên thế giới và tương đối có ít yếu tố nguy cơ. Các bệnh nhân này có tuổi trung bình > 65 tuổi, số người thừa cân /béo phì rất thấp (8,8%), BMI Trung bình là 22.

Về dấu hiệu DVT sau lần khám thứ 2 chỉ có 1% là viêm chi dưới, nhưng sau lần khám thứ ba là 0%. Tỉ lệ bệnh nền trên những bệnh nhân này là thấp, đa số đều không có bệnh lý mạn tính, hầu hết là loét dạ dày (5%), suy tim (2%), đái tháo đường (2%), viêm gan (1%), đột quỵ (1%), bệnh đông máu (1%).

Mặc dù tỉ lệ DVT trong nghiên cứu này  có thấp hơn tỉ lệ DVT được báo cáo trong các nghiên cứu trên thế giới nhưng kết quả này gần với kết quả của các tác giả Geerts WH và cs (2008) và các tác giả ở khu vực Châu Á và vẫn một tỉ lệ khá cao cần được quan tâm.

Có thể cho rằng phẫu thuật thay khớp là yếu tố nguy cơ cao cho huyết khối tĩnh mạch. Điều đáng nói ở đây là tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật thay khớp toàn phần chiếm một tỉ lệ chỉ có 4% trong nghiên cứu này, hơn nữa tỉ lệ 39% là con số ước lượng non bởi vì siêu âm lần 2 chỉ chiếm có 47% trong số bệnh nhân cần được siêu âm lần 2. Nếu giả định tỉ lệ bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở người không siêu âm lần 2 cũng tương tự như người được siêu âm lần 2 (34%) thì tỉ lệ tổng huyết khối tĩnh mạch sâu cho cả 2 lần siêu âm sẽ là 53/102= 52%, nghĩa là cứ 2 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp thì sẽ có một bệnh nhân có DVT. Như vậy kết quả của nghiên cứu này gợi ý nhu cầu điều trị dự phòng DVT ở các bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng hiện nay ở Việt Nam và nhu cầu này sẽ còn tăng hơn nữa trong tương lai.

Mặc dù nghiên cứu có tìm mối liên quan của các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, giới tính nữ, béo phì, hút thuốc lá nhưng do tỉ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thấp và nghiên cứu được thực hiện trên mẫu nhỏ nên mặc dù bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có khuynh hướng có biến cố DVT cao hơn bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhưng sự liên quan này là không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này gợi ý chiến lược điều trị dự phòng DVT nên được tiến hành một cách đại trà chứ không nên chỉ tiến hành trên nhóm có nguy cơ cao.

Cũng tương tự như các nghiên cứu khác tỉ lệ bệnh nhân có DVT có triệu chứng là thấp. Nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có DVT có triệu chứng  chỉ là 1%. Từ đó cho thấy trong để đánh giá vấn đề của DVT không nên dựa vào các triệu chứng lâm sàng mà phải được đánh giá bằng biện pháp X-quang.

Kết quả của nghiên cứu cho thấy nguy cơ của DVT không chỉ tập trung trong tuần lễ đầu tiên sau phẫu thuật mà còn kéo dài ít nhất đến tuần thứ ba sau phẫu thuật.

Điều này cũng phù hợp với nhận định về nguy cơ DVT ở bệnh nhân bị bệnh lí nội khoa cấp tính nặng của Cohen và cộng sự. Nghiên cứu của Cohen so sánh nhóm bệnh nhân được dự phòng DVT với enoxaparin trong 10 ngày và nhóm bệnh nhân được dự phòng với rivaroxaban  trong 35 ngày cho thấy trong vòng 10 ngày đầu tỉ lệ bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở 2 nhóm bằng nhau nhưng tính đến ngày 35 thì ở nhóm dự phòng với rivaroxaban có tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu thấp hơn so với nhóm dự phòng với enoxaparin  (4,4%  so với 5,7%  (nguy cơ tương đối, 0.77; 95% CI: 0,62 – 0,96; P=0.02). Như vậy nghiên cứu của Cohen cũng cho thấy nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu là kéo dài sau phẫu thuật.

KẾT LUẬN

Như vậy, nguy cơ DVT ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng là quan trọng và nguy cơ này kéo dài trong khoảng thời gian ít nhất là 3 tuần. Vì vậy nghiên cứu này đặt ra nhu cầu điều trị dự phòng DVT cho bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng trong thời gian nằm viện và giai đoạn sau khi xuất viện.

Acknowledgement

Chi phí thực hiện nghiên cứu do Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Công ty Bayer Vietnam LTD tài trợ.