Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại khoa sản bệnh viện Nguyễn Tri Phương

TÓM TẮT:

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện hoặc chẩn đoán lần đầu tiên trong thai kỳ.Nghiên cứu về ĐTĐTK nhằmxác định tỷ lệ ĐTĐTK theo các chiến lược tầm soát và  tiêu chí chẩn đoán khác nhau, ít nghiên cứu về biến cố chu sinh.

Bác sĩ CK II Lê Thị Minh Phú

Nghiên cứu đoàn hệ trên 404 thai phụ, tuổi thai từ 24 đến 28 tuần, tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK bằng nghiệm pháp dung nạp glucose uống 75 gram glucose theo tiếp cận 1 bước của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2012. Những thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK được theo dõi và điều trị đến lúc sinh nhằm đánh giá các biến cố chu sinh ở thai phụ và thai nhi.

Tỷ lệ ĐTĐTK tại khoa sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương là 8,4%. 5,9% thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK có tiền căn sinh con trên 4000 gram, mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê. Mối liên hệ giữa kiểm soát đường huyết ở thai phụ ĐTĐTK với cân nặng của thai nhi có ý nghĩa thống kê. 78% thai phụ có đường huyết không đạt mục tiêu phải sinh mổ, trong khi chỉ có 32% thai phụ có đường huyết đạt mục tiêu phải sinh mổ. Mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa ĐTĐTK với biến cố sinh mổ.

Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK cho tất cả thai phụ có tuổi thai 24 đến 28 tuần là cần thiết. Chẩn đoán ĐTĐTK theo tiếp cận một bước thể hiện nhiều ưu điểm như tiết kiệm thời gian cho thai phụ và giảm số lần lấy máu. Trong điều trị ĐTĐTK cần đặc biệt chú trọng đến dinh dưỡng vì đa số thai phụ có thể kiểm soát tốt đường huyết chỉ bằng chế độ ăn thích hợp.

1.     ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo định nghĩa của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu, thì: ” Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào và/ hoặc tăng đường huyết khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai”.

Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có tình trạng rối loạn dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện. Định nghĩa này cũng không phân biệt sau khi sinh bệnh nhân còn tăng glucose máu hay không.        

Hiện nay trên thế giới có nhiều hướng dẫn tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK khác nhau của các hiệp hội như Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ, Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội ĐTĐTK Úc, Tổ chức sức khỏe Thế giới…Tỷ lệ ĐTĐTK trên toàn thế giới dao động từ 1- 16%[3]. Sự dao động này là do có sự khác nhau trong chiến lược tầm soát và tiêu chí chẩn đoán cũng như đặc thù của dân số nghiên cứu. Nghiên cứu HAPO năm 2008 ở 9 quốc gia, chẩn đoán ĐTĐTK bằngnghiệm pháp dung nạp glucose75 gram, thì tỷ lệ ĐTĐTK là 17,8%[14].

            ĐTĐTK là một biến cố y khoa lớn xảy ra trong thời gian có thai. Nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp, có thể ảnh hưởng đến tử suất và bệnh suất của mẹ và thai nhi. Có nhiều bằng chứng cho mối liên hệ giữa ĐTĐTK với tăng tỷ lệ các biến cố chu sinh ở mẹ và thai nhi[6],[11]. Do đó, việc xác định chẩn đoán sớm sẽ giúp hiểu biết tốt hơn nhằm có hướng giải quyết đúng và góp phần làm giảm tỷ suất chu sinh.

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về ĐTĐTK, những nghiên cứu này  xác định tỷ lệ ĐTĐTK theo các chiến lược tầm soát và  tiêu chí chẩn đoán khác nhau. Hơn thế nữa, những nghiên cứu về các biến cố chu sinh trong ĐTĐTK rất ít. Đáng chú ý là nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Kim Phụng với cỡ mẫu 808 ca, tại Thành phố Hồ Chí Minh, tầm soát ĐTĐTK bằng nghiệm phápthử máu mao mạch sau khiuống 50 gram glucose và chẩn đoán bằng nghiệm pháp dung nạp glucose uống 75 gram theo tiêu chí của Tổ chứcY tếThế giới . Kết quả nghiên cứutỷ lệ ĐTĐTKlà3,9%, các yếu tố liên quan bao gồm tuổi mẹ, tiền sử thai chết lưu, tiền sử gia đình ĐTĐ. Nghiên cứu đã đánh giá một số biến cố chu sinh nhưng đa số là ở con chưa có biến cố chu sinh ở mẹ[2].

Tỷ lệ ĐTĐ trên Thế giới và Việt Nam ngày càng gia tăng,đặt ra những câu hỏi về tỷ lệ ĐTĐTK ở thai phụ hiện nay gia tăng như thế nào, ĐTĐTK liên quan đến những yếu tố nào và mối liên hệ giữa ĐTĐTK với các biến cố chu sinh ra sao? Để trả lời những câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu ” Tỷ lệ ĐTĐTK và các yếu tố liên quan tại khoa sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương”. Chúng tôi áp dụng tiêu chí chẩn đoán ĐTĐTK theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2012[4], vì đây là phương pháp tầm soát và chẩn đoán mới được công bố và tiến hành qua một bước, đơn giản phù hợp với tình hình thực tế tại đa số các bệnh viện hiện nay. Ngoài ra, chúng tôi cũng đánh giá những yếu tố liên quan đến ĐTĐTK và mối liên hệ giữa ĐTĐTK với các biến cố chu sinh ở mẹ và thai nhi.

2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:đoàn hệ

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:thai phụ đến khám thai tại phòng khám khoa sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương hội đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu và không có các tiêu chuẩn loại trừ, trong thời gian nghiên cứu từ tháng 11/2012 đến tháng 5/2013.

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu: đối tượng được nhận vào nghiên cứu khi hội đủ các điều kiện:(1) Nhớ ngày kinh cuối hoặc có kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu,(2) Tuổi thai 24-28 tuần theo kinh cuối hoặc siêu âm ở 3 tháng đầu,(3) Đồng ý tham gia nghiên cứu: đồng ý cho phỏng vấn, uống 75 gram glucose và lấy máu làm xét nghiệm,(4) Tình trạng sức khỏe bình thường: xác định qua hỏi tiền sử,khám lâm sàng xác định không có bệnh tâm thần, nội ngoại khoa, rối loạn chuyển hóa.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ, những thai phụ có một trong những đặc điểm sau sẽ được loại khỏi nghiên cứu: (1) Dưới 18 tuổi, (2) Có kế hoạch sinh ở bệnh viện khác,(3) Không có khả năng thực hiệnnghiệm pháp dung nạp glucose, (4) Thụ thai do kích thích rụng trứng hoặc thụ tinh trong ống nghiệm, (5)  Được chẩn đoán ĐTĐ trước và trong khi có thai.   

2.2.3. Cỡ mẫu:Kích thước cỡ mẫu được tính theo công thức:

Trong đó: Z_{(1 –α/2)} = 1,96 (độ tin cậy 95%)

                 P = tỷ lệ ĐTĐTK ước lượng 6%

                 d = độ chính xác tuyệt đối 2,5%

            Do đó:

                              n = (1,96)² x 0,06 x 0,94/ (0,025)² Þn = 347  thai phụ

Nếu tính thêm 10% thai phụ có thể bị mất dấu trong quá trình nghiên cứu thì cỡ mẫu      dự kiến là:N = 347 + 35 = 382 thai phụ

2.3. QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU:

Ghi phiếu hẹn cho các thai phụ có tuổi thai từ 24 đến trước 28 tuần, tùy theo tuổi thai mà có thời gian hẹn phù hợp để khi làm nghiệm pháp tuổi thai không quá 28 tuần.

          Đến ngày hẹn, thai phụ được người nghiên cứu khám nội khoa,hỏi tiền sử, xem sổ khám bệnh vềcác bệnh nội khoa như tim mạch, bướu cổ, đái tháo đường.Tiếp theo thai phụ được xem xét các xét nghiệm đã được chỉ định để loại trừ những trường hợp đã được chẩn đoán ĐTĐ hay có bất thường trong thai kỳ hoặc có thụ tinh trong ống nghiệm …

Những thai phụ đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh và không thuộc bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ nào sẽ được tiến hành nghiệm pháp dung nạp uống 75 gram glucose tại khoa Nội tiết Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Kết quả của nghiệm pháp sẽ có trong ngày hôm sau, nếu kết quả bình thường sẽ được trả cho thai phụ trong lần tái khám sau tại phòng khám sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Những thai phụ có kết quả bất thường sẽ được liên lạc bằng điện thoại để hướng dẫn chế độ ăn uống và vận động phù hợp theo khuyến cáo của các chuyên gia về Dinh dưỡng và Nội tiết. Sau đó một đến hai tuần thai phụ quay trở lại thử lại đường huyết đói tại khoa Nội tiết. Nếu đường huyết dưới 5,3 mmol/lthìthai phụ sẽđược khuyêntiếp tục ăn uống và vận độngnhư bình thường. Nếu đường huyếtkhiđói trên 5,3 mmol/lthìthai phụ được hỏi về thói quen cũng như giờ giấc ăn uống đểđượchướng dẫnkỹ hơn vềchế độ ăn phù hợp; cũng như khả năngđược kết hợp Insulin với chế độ ăn và vận động. Liều Insulin khởi đầu từ 0.2 UI/ kg /ngày tùy đáp ứng đường huyết của mỗi thai phụ.

               Những thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK sẽ được theo dõi trong suốt thai kỳ theo lịch hẹn khám thai và được hướng dẫn điều trị thích hợp. Thai phụ được hẹn khám thai mỗi tháng một lần trong 3 tháng giữa và mỗi 2 tuần một lần từ tuần lễ thứ 32 của tuổi thai kèm theo mỗi lần tái khám thai phụ được chỉ định kiểm tra glucose huyết lúc đói và 2 giờ sau ăn.

               Khi chuyển dạ thai phụ được ghi nhận các yếu tố thuộc về các biến cố chu sinh ở mẹ và thai nhi.

2.4. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ CHÍNH:

  Nghiệm pháp dung nạp glucose uống 75 gram.

Chuẩn bị thai phụ: theo hướng dẫn trong phiếu hẹn trước như: thai phụ nhịn đói ít nhất 12 giờ, không ăn không uống bất cứ thức ăn và thức uống gì, không hút thuốc lá trước khi tiến hành nghiệm pháp. Chỉ tiến hành nghiệm pháp khi thai phụ ở trong tình trạng ổn định thể chất và tinh thần như không bị sốt cao, căng thẳng, không dùng các loại thuốc có thể ảnh hưởng đến nghiệm pháp như corticoids, salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm thiazide…

                      Tiến hành nghiệm pháp:

·         Thời gian: nghiệm pháp được tiến hành từ 7 giờ đến 9 giờ sáng.

·         Cách thức tiến hành:

1.      Xét nghiệm glucosemáu tĩnh mạch lúcđói: lấy 2ml máu tĩnh mạch để gửi phòng xét nghiệm thử glucoselúcđói.

2.      Thai phụ được cho uống 250 ml dung dịch glucose 30% của hãng B.Braun  trong vòng 5 phút.

3.      Xét nghiệm glucosemáu1 giờ sau khi làm nghiệm pháp với 2 ml máu tĩnh mạch.

4.      Xét nghiệm glucosemáu2 giờ sau khi làm nghiệm pháp với 2 ml máu tĩnh mạch.

5.      Trong thời gian làm nghiệm pháp thai phụ không được ăn hoặc uống bất kỳ các loại thức ăn hoặc thức uống gì trừ nước sôi để nguội hoặc nước suối. Trong quá trình tiến hành, thai phụ được ngồi nghỉ, không đi lại nhiều hay đi lên xuống cầu thang, cũng như không hút thuốc.

·         Kết quả: chẩn đoán dương tính ĐTĐTK khi có ít nhất 1 xét nghiệm đạt tiêu chí chẩn đoán.

 Bảng 2.1. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG với 75 gram glucose uống theo ADA 2012[4]

          Glucose huyết tương tĩnh mạch: biến định lượng, lấy 2 số thập phân.

·         Thiết bị đo: máy sinh hóa tự động Olympus AU 400 được chuẩn hóa mỗi ngày.

·         Tại phòng xét nghiệm của bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

           ĐTĐTK: biến định tính, có hai giá trị: CÓ và KHÔNG

    CÓ: được xác định khi có ít nhất một giá trị glucose huyết ≥ giá trị trong bảng2.1.

    KHÔNG: khi glucose huyết < giá trị trong bảng 2.1

                Chẩn đoán ĐTĐTK bằng “glucosekhiđói” khi: “glucosekhiđói” ≥ 5,1 mmol/l, bất kể giá trị của glucose 1 giờ và 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp.

                 Chẩn đoán ĐTĐTK bằng glucose 1 giờ sau khi làm nghiệm pháp:” glucosekhiđói” < 5,1 mmol/l, glucose 1 giờ sau khi làm nghiệm pháp ≥ 10 mmol/l, bất kể giá trị của glucose 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp.

                   Chẩn đoán ĐTĐTK bằng glucose 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp khi: chỉ có glucose 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp ≥ 8,5 mmol/l.

2.5. PHÂN TÍCH DỮ LIỆU:

Các số liệu thu nhận được  nhập liệu bằng phần mềm Epdata version 3.1 và phân tích số liệu với phần mềm R (R Core Team (2013)). 

Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.

Biến số định tính được trình bày theo tần suất và tỷ lệ phần trăm. So sánh sự khác biệt của phân bố biến số định tính được thực hiện bằng phép kiểm chi bình phương. Nếu giả định của phép kiểm chi bình phương không đạt (khi có trên 20% các ô có vọng trị  nhỏ hơn 5) thì phép kiểm định Fisher sẽ được sử dụng.

Giá trị P ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

3.1. TỶ LỆ ĐTĐTK TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG:

                      Bảng 3.1. Tỷ lệ ĐTĐTK tại khoa sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Trong số 404 thai phụ tham gia nghiên cứu có 34 thai phụ dương tính khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gram, chiếm tỷ lệ 8,4%.

3.2. MỐI LIÊN QUAN CỦA ĐTĐTK VỚI CÁC YẾU TỐ VỀ TIỀN SỬ CỦA MẸ: TIỀN CĂN GIA ĐÌNH ĐTĐ, TIỀN CĂN CAO HUYẾT ÁP, TIỀN CĂN SẢN KHOA.

Bảng 3.2. Mối liên quan giữa ĐTĐTK với tiền căn gia đình ĐTĐvà tiền căn cao huyết áp

 Có 6,5% thai phụ có tiền căn gia đình ĐTĐ nhưng không có chẩn đoán là ĐTĐTK.Trong khi Chỉ 11,8% thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK có tiền căn gia đình ĐTĐ.Không có mối liên hệ có ý nghĩa giữa ĐTĐTK với tiền căn gia đình ĐTĐ và tiền căn cao huyết áp của thai phụ.

                         Bảng 3.3. Mối liên hệ ĐTĐTK với tiền căn sản khoa

Có 5,9% thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK có tiền căn sinh  con trên 4000 gram. Mối liên hệ giữa ĐTĐTK và tiền căn sinh con trên 4000 gram có ý nghĩa thống kê.Trong khi những tiền căn sản khoa khác không có liên hệ với ĐTĐTK.

3.3. KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐTĐTK VỚI CÁC BIẾN CỐ CHU SINH

          Đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết chiếm 73,5% (25/34). Trong đó kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn đơn thuần chiếm 97% (33/34).

3.3.1Biến cố chu sinh ở con:

                         Bảng 3.4. Mối liên hệ giữa ĐTĐTK với biến cố chu sinh ở con

 Cân nặng trung bình của con các thai phụ ĐTĐTK không đạt mục tiêu đường huyết là 3600 gram cao hơn so với con các thai phụ đạt mục tiêu là 3200 gram. Mối liên hệ giữa cân nặng thai nhi với đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết là mối quan hệ có ý nghĩa thống kê.Chưa phát hiện sự khác biệt về các biến cố sinh sản như: sinh non, dị dạng, chết lưu, vàng da bệnh lý… ở nhóm có và không kiểm soát tốt đường huyết.100% con của thai phụ ĐTĐTK sinh ra đều bình thường.

3.3.2. Biến cố chu sinh ở mẹ:

 78% thai phụ có đường huyết không đạt mục tiêu phải sinh mổ trong khi chỉ có 32% thai phụ có đường huyết đạt mục tiêu phải sinh mổ (P = 0,025).Mối liên hệ giữa kiểm soát đường huyết không đạt mục tiêu với biến cố sinh mổ có ý nghĩa thống kê.Có sự liên hệ giữa nhóm thai phụ ĐTĐTK không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết với đường huyết cao lúc sinh. Những thai phụ ĐTĐTK kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu thì ít bị tăng đường huyết lúc sinh.

 Bảng 3.5. Mối liên hệ giữa ĐTĐTK đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết với các biến cố chu sinh ở mẹ

4. BÀN LUẬN:

Trong 404 thai phụ tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương tham gia vào nghiên cứu của chúng tôi thì có 34 trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐTK, chiếm tỷ lệ là 8,4%.Tiền căn sinh con trên 4000 gram có mối liên hệ có ý nghĩa với ĐTĐTK. Điều trị ĐTĐTK đạt mục tiêu sẽ giúp giảm cân nặng thai nhi, giảm biến cố sinh mổ ở thai phụ.

4.1. TỶ LỆ ĐTĐTK:           

Với cùng tiêu chí chẩn đoán IADPSG 2010[12]tương tự như tiêu chí của ADA 2012 khi so sánh tỷ lệ ĐTĐTK tại các trung tâm ở các nước Châu Á láng giềng với Việt Nam trong nghiên cứu HAPO[15], chúng tôi nhận thấy: tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của tác giả Trần Sơn Thạch[15]tương đương với các nước trong khu vực với đối tượng và tuổi thai tương tự nhau khi tiến hành làm nghiệm pháp uống 75gram glucose. Theo khuyến cáo của ADA 2012[4]chúng tôi chọn tầm soát và chẩn đoán tất cả thai phụ từ 24- 28 tuần, có thể vì vậy mà tỷ lệ trong nghiên cứucủa chúng tôithấp hơn. Tuy vậy, so với nghiên cứu của tác giả Dương Mộng Thu Hà[1]cũng tiến hành tại cùng địa điểm, chúng tôi thấy tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi có sự gia tăng đáng kể 8,4% so với 4,6%. Mặc dù có sự khác nhau trong phương pháp chẩn đoán giữa 1 bước và 2 bước nhưng điều đó có thể phản ánh phần nào tần suất của bệnh ĐTĐTK đang có khuynh hướng ngày càng gia tăng phù hợp với dự đoán gia tăng trên toàn thế giới, nhất là đối với nước ta ở trong vùng Đông Nam Á là vùng dự đoán bùng phát dịch.

Tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Kim Phụng[2]bởi có thể trong nghiên cứu của mình tác giả đã tầm soát trong cộng đồng, dùng phương pháp tầm soát và chẩn đoán 2 bước với tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO 2002[10]. Khi so sánh tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của tác giả Trần Sơn Thạch, chúng tôi nhận thấy với cùng tiêu chí chẩn đoán IADPSG 2010 và ADA 2012 là như nhau nhưng tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 8,4% so với 20,4%. Điều này có thể do: cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn (404 so với 2772), thời điểm làm nghiệm pháp của chúng tôi ngắn hơn từ 24 đến 28 tuần so với 24 đến 32 tuần, đối tượng  nghiên cứu của chúng tôi đa số là công nhân viên tập trung ở tại thành phố Hồ Chí Minh trong khi nghiên cứu của tác giả có đối tượng là thai phụ từ khắp các tỉnh thành ở phía Nam. Mặtkhác, trong nghiên cứu của tác giả Trần Sơn Thạch khi sử dụng tiêu chí chẩn đoán của ADA năm 2010 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có thể do tiêu chí chẩn đoán của ADA 2012 chỉ cần một giá trị glucose cao hơn chuẩn là đủ chẩn đoán ĐTĐTK; Hơn thế nữa, giá trị glucose đói và glucose sau 2 giờ cũng thấp hơn so với tiêu chí của ADA 2010.  

4.2. TIỀN CĂN SINH CON TRÊN 4000 GRAM VÀĐTĐTK

          Từ những năm 1973 tác giả O’Sullivan đã chứng minh những yếu tố nguy cơ gây ĐTĐTK chính bao gồm: tiền căn ĐTĐTK hoặc rối loạn dung nạp glucose, tiền căn gia đình ĐTĐ, tiền căn sinh con trên 4000 gram[13]… Việc xác định cân nặng là bao nhiêu giữa 4000 gram, 4200 gram hay 4500 gram là thai to theo chúng tôi nên chọn tùy theo tầm vóc và thể tạngtrung bìnhcủangười dântừng quốc gia; Vì vậy, chúng tôichọn mốc trong nghiên cứu của mình là 4000 gram, thai có cân nặng trên 4000 gram gọi là thai to theo như nghiên cứu của tác giả O’Sullivan.

            Tiền căn sinh con trên 4000 gram được xác định bằng cách hỏi các bà mẹ cân nặng của các con lúc sinh và tất cả bà mẹ được hỏi đềusinh tại cơ sở y tế nên việc thu thập số liệu này khá chính xác. Chúng tôi nhận thấy, có 5,9% thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK có tiền căn sinh con trên 4000 gram, trong khi chỉ có 0,5% thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐTK có tiền căn trên, mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê với P= 0,03. Kết quả này khác với kết quả của tác giả Trần Sơn Thạch là không có mối liên hệ giữa tiền căn sinh con to với ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của IADPSG năm 2010. Có sự khác biệt này có thể do đặc điểm dân số của hai nghiên cứu khác nhau, thời điểm tầm soát cũng khác nhau, và chúng tôi nhận thấy tác giả chọn mức cân nặng trên 4000 gram gọi là thai to tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi.

4.3.BIẾN CỐ CHU SINH Ở CON:

            Thai nhi sinh ra từ bà mẹ bị ĐTĐTK có nguy cơ cao bị thai to, hạ đường huyết, tăng bilirubin trong máu, hội chứng nguy ngập hô hấp, hạ calci… và nhiều biến cố khác nữa được công bố với tần suất khác nhau[7]. Thai to khi có sự vận chuyển quá mức glucose đến thai do bà mẹ có tăng glucose máu, điều này kích thích thai nhi tăng sản xuất insulin, dẫn đến phát triển quá mức[5]. Những yếu tố khác ở người mẹ có thể làm thai to bao gồm béo phì, tình trạng tăng lipid máu, tăng amino acid, chức năng của nhau thai, đáp ứng của thai nhi với môi trường dinh dưỡng[9].

          Trong nghiên cứu của chúng tôi, cân nặng trung bình của thai nhi con các bà mẹ ĐTĐTK điều trị không đạt mục tiêu là 3600gram cao hơn so với cân nặng 3200gram ở nhóm con của bà mẹ ĐTĐTK điều trị đạt mục tiêu. Mối liên hệ giữa ĐTĐTK đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết và cân nặng của thai nhi là mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với P= 0,009. Tương tự như trong nghiên cứu HAPO cũng nhận thấy có mối liên hệ giữa glucose trong máu mẹ và cân nặng của con lúc sinh.    

4.4. BIẾN CỐ CHU SINH Ở MẸ:

            Những biến cố chu sinh thường gặp nhất ở người mẹ ĐTĐTK là tăng nguy cơ phát triển những rối loạn về tănghuyết áp và tiền sản giật[8]. Tuy nhiên, những nguy cơ này có thể cũng liên quan với những yếu tố nguy cơ ĐTĐTK tiềm ẩn bên dưới như là béo phì và thai phụ lớn tuổi. Thai phụ ĐTĐTK tăng nguy cơ ĐTĐ trong những năm đầu tiên sau sinh. Những nguy cơ này cao rõ rệt ở thai phụ có đường huyết cao, béo phì, được chẩn đoán ĐTĐTK ở thời điểm trước 24 tuần[9].

            Trong nghiên cứu của chúng tôi có 77,8% thai phụ ĐTĐTK có đường huyết kiểm soát không đạt mục tiêu phải sinh mổ trong khi chỉ có 32% thai phụ ĐTĐTK kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu phải sinh mổ, mối liên hệ giữa ĐTĐTK đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết và sinh mổ là mối quan hệ có ý nghĩa thống kê với P= 0,02. Sinh mổ có tỷ lệ cao ở thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK nhằm tránh sang chấn khi sinh do thai quá to. Tương tự như trong nghiên cứu HAPO: cân nặng thai nhi trên bách phân vị thứ 90 và  C-peptid máu cuống rốn trên ngưỡng bách phân vị thứ 90 có mối liên quan mạnh với glucose máu của thai phụ;  Tại Việt Nam, sinh mổ khó có thể xác định chính xác do nguyên nhân nào là chủ yếu bởi lẽ sinh mổ có thể do yêu cầu của thai phụ và gia đình, cũng có thể do một số nguyên nhân khác mà khi hồi cứu qua bệnh án chúng tôi không thể biết chính xác được.

5. KẾT LUẬN

 Tỷ lệ ĐTĐTK tại khoa Sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương là 8,4%.Mối liên hệ giữa ĐTĐTK với tiền căn sinh con trên 4000 gram có ý nghĩa thống kê.Đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết chiếm 73,5%. Trong đó kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn đơn thuần chiếm 97%.Mối liên hệ giữa kiểm soát đường huyết ở thai phụ ĐTĐTK với cân nặng của thai nhi có ý nghĩa thống kê. Mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa ĐTĐTK với biến cố sinh mổở thai phụ.

Từ kết quả nghiên cứu của mình chúng tôi nhận thấy:

1. Cần tiến hành tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK cho tất cả thai phụ ở tuổi thai từ 24 đến 28 tuần, để phát hiện và điều trị kịp thời nhằm tránh các tai biến sản khoa và sơ sinh.
2. Nên chẩn đoán ĐTĐTK theo tiếp cận một bước để tránh thai phụ phải tới bệnh viện cũng như lấy máu nhiều lần.
3. Trong quá trình khám thai và theo dõi thai kỳ cần hỏi và phát hiện những yếu tố nguy cơ ĐTĐTK để có chỉ định xét nghiệm đường huyếtkhiđói trong những lần khám thai đầu tiên của thai phụ. Đối với thai phụ có nguy cơ cao ĐTĐTK cần chẩn đoán ĐTĐTK càng sớm càng tốt.
4. Đối với thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK cần tư vấn thêm để họ an tâm theo dõi và điều trị theo hướng dẫn của Bác sĩ chuyên khoa nhằm tránh những hệ quả không tốt cho mẹ và con.
5. Trong điều trị ĐTĐTK cần đặc biệt chú trọng đến dinh dưỡng vì đa số thai phụ có thể kiểm soát tốt đường huyết chỉ bằng chế độ ăn thích hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dương Mộng Thu Hà (2007), Khảo sát tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ trên thai phụ 24-28 tuần tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Luận văn thạc sĩ Y khoa, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
2. Ngô Thị Kim Phụng (2004), Tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ tại quận 4 thành phố Hồ Chí Minh, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
3. Agarwal, M. M., Dhatt, G. S., Shah, S. M. “Gestational diabetes mellitus: simplifying the international association of diabetes and pregnancy diagnostic algorithm using fasting plasma glucose”, Diabetes Care, 33(9), 2018-2020.
4. American Diabetes Association (2012),”Diagnosis and classification of diabetes mellitus”, Diabetes Care, 35 Suppl 1, S11-63.
5. Catalano, P. M., Hauguel-De Mouzon, S. (2011), “Is it time to revisit the Pedersen hypothesis in the face of the obesity epidemic?”, Am J Obstet Gynecol, 204(6), 479-487.
6. Crowther, C. A., Hiller, J. E., Moss, J. R., McPhee, A. J., Jeffries, W. S., Robinson, J. S. (2005), “Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes”. N Engl J Med, 352(24), 2477-2486.
7. Garner, P. (1995), “Type I diabetes mellitus and pregnancy”, Lancet, 346(8968), 157-161.
8. Joffe, G. M., Esterlitz, J. R., Levine, R. J., Clemens, J. D., Ewell, M. G., Sibai, B. M., et al. (1998), “The relationship between abnormal glucose tolerance and hypertensive disorders of pregnancy in healthy nulliparous women. Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP) Study Group”, Am J Obstet Gynecol, 179(4), 1032-1037.
9. Kjos, S. L., Buchanan, T. A. (1999), “Gestational diabetes mellitus”, N Engl J Med, 341(23), 1749-1756.
10. Kuzuya, T., Nakagawa, S., Satoh, J., Kanazawa, Y., Iwamoto, Y., Kobayashi, M., et al. (2002), “Report of the Committee on the classification and diagnostic criteria of diabetes mellitus”, Diabetes Res Clin Pract, 55(1), 65-85.
11. Langer, O., Yogev, Y., Xenakis, E. M., Rosenn, B. (2005), “Insulin and glyburide therapy: dosage, severity level of gestational diabetes, and pregnancy outcome”, Am J Obstet Gynecol, 192(1), 134-139.
12. Metzger, B. E., Gabbe, S. G., Persson, B., Buchanan, T. A., Catalano, P. A., Damm, P., et al. (2010), “International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy”, Diabetes Care, 33(3), 676-682.
13. O’Sullivan, J. B., Mahan, C. M., Charles, D., Dandrow, R. V. (1973), “Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients”, Am J Obstet Gynecol, 116(7), 895-900.
14. Sacks, D. A., Hadden, D. R., Maresh, M., Deerochanawong, C., Dyer, A. R., Metzger, B. E., et al. (2012), “Frequency of gestational diabetes mellitus at collaborating centers based on IADPSG consensus panel-recommended criteria: the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study”, Diabetes Care, 35(3), 526-528.
15. Tran, T. S., Hirst, J. E., Do, M. A., Morris, J. M., Jeffery, H. E. (2013), “Early prediction of gestational diabetes mellitus in Vietnam: clinical impact of currently recommended diagnostic criteria”, Diabetes Care, 36(3), 618-624.