Mối liên hệ giữa trầm cảm và bệnh lý tim mạch được bàn đến rất sớm trong y học hiện đại. Từ những năm 1960 đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng về tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm trên bệnh nhân tim mạch. Tìm kiếm trên MEDLINE (từ 1966-1977) với từ khóa
ThS.BS. LÊ HỒNG TUẤN
BS. NGUYỄN MINH QUÂN
Bệnh viện Quận Thủ Đức
1. DẨN NHẬP
Mối liên hệ giữa trầm cảm và bệnh lý tim mạch được bàn đến rất sớm trong y học hiện đại. Từ những năm 1960 đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng về tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm trên bệnh nhân tim mạch. Tìm kiếm trên MEDLINE (từ 1966-1977) với từ khóa “major depression”, “psychiatry”, “cardiovascular disease”; Dominique và cs thuộc đại học y khoa Pennsylvania đã tìm thấy 13 nghiên cứu được đăng [1]. Theo các nghiên cứu này tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân tim mạch chiếm khoảng 20% – 35% [1-4] .
Cơ chế bệnh sinh giữa trầm cảm và bệnh tim mạch được cho là có mối liên hệ 2 chiều (bidirectional relationship) về mặt hóa sinh, hormon-thần kinh [5]. Người ta thấy rằng những bệnh nhân tim mạch nguy cơ cao sẽ dễ mắc bệnh trầm cảm hơn nhóm còn lại và ngược lại trầm cảm lại là yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch [2, 4, 6].
Chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp bệnh trầm cảm ở bệnh nhân tim mạch nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, giảm tần suất nhập viện, giảm tỷ lệ tử vong chung là việc làm cần thiết đối với thầy thuốc tim mạch và thầy thuốc tâm thần kinh.
2. DỊCH TỂ HỌC
Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân tim mạch có khác nhau theo vài nghiên cứu nhưng hầu hết những thống kê cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm biểu hiện ở mức độ triệu chứng và trầm cảm thực sự chiếm tỷ lệ từ 15-30% [1-4]. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân suy tim và bệnh nhân mạch vành, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn nam giới [7]. Trầm cảm triệu chứng và trầm cảm thực sự chiếm tỷ lệ khoảng 65% những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, trong đó trầm cảm thực sự chiếm khoảng 15-22% [8]. Ở bệnh nhân suy tim tỷ lệ bệnh khoảng 35-38% [9].
3. MỐI LIÊN HỆ GIỮA TRẦM CẢM VÀ BỆNH TIM MẠCH
3.1. Trầm cảm bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim/hội chứng vành cấp
Tỷ lệ hiện mắc trầm cảm sau nhồi máu cơ tim từ 3-3.5 lần cao hơn so với cộng đồng [10]. Một phân tích gộp từ 22 nghiên cứu cho thấy trầm cảm sau nhồi máu cơ tim làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân lên 2-2.6 lần so với nhóm không trầm cảm [11]. Tương tự như vậy nghiên cứu ESCAPE thực hiện trên 804 bệnh nhân sau hội chứng vành cấp cho thấy trầm cảm làm tăng gấp 2 lần nguy cơ: tái nhồi máu cơ tim, can thiệp mạch vành cấp cứu, ngừng tim, tử vong do tim mạch sau 2 năm theo dõi [12].
Thời điểm xuất hiện triệu chứng trầm cảm trong bệnh mạch vành được cho là có mối liên quan đến mức tiên lượng, người ta thấy rằng trầm cảm mới xuất hiện sau hội chứng vành cấp, sau nhồi máu cơ tim thì nguy cơ tim mạch cao hơn so với trầm cảm đã có trước đó [13-17]. Carney và cs trong nghiên cứu ENRICHD khảo sát 920 bệnh nhân trầm cảm sau nhồi máu cơ tim trong đó 370 bệnh nhân trầm cảm mới và 550 bệnh nhân trầm cảm tái phát, tất cả bệnh nhân được theo dõi trong 29 tháng, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm mới xuất hiện trầm cảm 18.4% và nhóm trầm cảm tái phát 11.8% (p<0.5) [18]. Tương tự như vậy Parker và cs theo dõi 489 bệnh nhân trầm cảm sau hội chứng vành cấp trong 12 tháng, kết quả nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân trầm cảm mới xuất hiện sau hội chứng vành cấp thì khả năng xảy ra biến cố tim mạch cao hơn và nặng hơn so với nhóm bệnh nhân đã có trầm cảm từ trước [17].
Glassman và cs thực hiện nghiên cứu SADHART, đây là nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đánh giá hiệu quả điều trị sertralline trên bệnh nhân trầm cảm. 369 bệnh nhân trầm cảm trước hoặc sau hội chứng vành cấp được phân chia theo từng mức độ nặng. Bệnh nhân được điều trị ngẫu nhiên bằng giả dược hoặc Sertralline trong 6 tháng và theo dõi trong 7 năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân trầm cảm nặng, trầm cảm đáp ứng kém với điều trị bằng thuốc thì xảy ra biến cố tim mạch và tử vong nhiều hơn so với nhóm trầm cảm nhẹ hoặc trầm cảm đáp ứng điều trị tốt. Đặc biệt nhóm bệnh nhân điều trị sớm bằng Setralline trong 6 tháng đầu thì tỷ lệ xảy ra biến cố tim mạch hoặc tử vong cải thiện có ý nghĩa so với nhóm còn lại [15].
Qua những nghiên cứu trên và nhiều nghiên cứu khác về trầm cảm trên nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp/nhồi máu cơ tim cho thấy bệnh lý tim mạch là tác nhân gây ra trầm cảm và ngược lại trầm cảm là yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh nhân hội chứng vành cấp. Việc điều trị phù hợp trầm cảm trên bệnh nhân hội chứng vành cấp/nhồi máu cơ tim có thể cải thiện tiên lượng cho những bệnh nhân này.
3.2. Trầm cảm và suy tim
Tỷ lệ trầm cảm trên bệnh nhân suy tim theo nhiều nghiên cứu khoảng từ 35-38% [9]. Số liệu thống kê cho thấy nguy cơ mắc bệnh trầm cảm ở bệnh nhân suy tim gấp 4-5 lần so với cộng đồng [19]. Ở bệnh nhân suy tim , trầm cảm gắn liền với tình trạng sức khỏe kém, tần suất nhập viện cao, tỷ lệ tử vong cao. Các tác giả thấy rằng có nhiều cơ chế liên hệ giữa trầm cảm và suy tim như [1] :
– Trương lực giao cảm tăng- hoạt hóa trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) gây giảm độ biến thiên nhịp tim, tăng nồng độ catecholamine trong máu, tăng nồng độ cortisol máu làm tăng acid béo tự do.
– Hoạt hóa tiểu cầu: hoạt hóa thụ thể 5-HT, tăng yếu tố 4 tiểu cầu và beta-thromboglobulin.
– Tăng cytokine gây viêm.
Rutledge và cộng sự phân tích gộp 27 nghiên cứu về trầm cảm và suy tim đã cho thấy mối liên quan tuyến tính giữa tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm và mức độ suy tim theo NYHA. Cụ thể tỷ lệ trầm cảm chỉ 11% ở nhóm NYHA I, 20% NYHA II, 38% NYHA III và 42% ở nhóm NYHA IV [9]. Tương tự một phân tích gộp khác được thực hiện bởi Freedland và cs cũng cho thấy tỷ lệ trầm cảm có mối tương quan mạnh với tình trạng tuổi, mức độ suy tim ở bệnh nhân nhập viện. Trầm cảm thường gặp ở những bệnh nhân > 60 tuổi và suy tim nặng hơn [20]. Bên cạnh đó người ta cũng thấy trầm cảm chiếm tỷ lệ cao ở những bệnh nhân suy tim cấy máy phá rung (ICD) so với nhóm bệnh nhân còn lại [21].
Frasure – Smith và cs khảo sát 974 bệnh nhân rung nhĩ, suy tim có EF < 35% , khoảng 32% (312 bệnh nhân) trầm cảm theo tiêu chuẩn điểm BDI (Beck Depression Inventory) ( BDI > 10 điểm). Tất cả bệnh nhân được điều trị nội khoa suy tim tối ưu và theo dõi trong 39 tháng, tác giả nhận thấy trầm cảm là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong và rối loạn nhịp ở nhóm bệnh nhân này [22]. Phân tích từ nghiên cứu OPTIMIZE-HF, Albert và cộng sự cho thấy bệnh nhân suy tim nhập viện có tiền sử trầm cảm thì thời gian nằm viện kéo dài và tỷ lệ tử vong trong 60-90 ngày sau xuất viện cao hơn so với nhóm không có tiền sử trầm cảm [23].
Rozzini R và cs quan sát trên những bệnh nhân nhập viện > 70 tuổi, tỉ lệ tái nhập viện là 67% ở nhóm bệnh nhân suy tim có trầm cảm nhưng chỉ 44% ở nhóm bệnh nhân suy tim không có trầm cảm [24]. Bệnh nhân suy tim kèm trầm cảm tỷ lệ tử vong là 21%, so với 15% ở nhóm suy tim không kèm trầm cảm [24].
Trầm cảm cũng là yếu tố nguy cơ tái phát rung nhĩ sau khi đã chuyển nhịp thành công được theo dõi trong 2 tháng [25].
4. CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH GIỮA TRẦM CẢM VÀ BỆNH TIM
Trầm cảm không chỉ phổ biến trên bệnh nhân tim mạch mà nó còn phối hợp làm gia tăng những biến cố cho bệnh nhân tim mạch. Cơ chế bệnh sinh giữa trầm cảm và bệnh tim mạch còn chưa rõ ràng và còn đang tìm kiếm. Sau đây là những cơ chế được cho là phù hợp để diễn đạt mối liên hệ giữa 2 bệnh này
4.1. Viêm hệ thống và hoạt động miễn dịch.
Vai trò của các yếu tố tiền viêm và dấu ấn viêm với sự diễn tiến của bệnh lý tim mạch đã được xác lập thành lý thuyết nền tảng trong chuyên ngành tim mạch [26, 27]. Vai trò interleukin 1, interleukin 6 (IL1,6) trong việc hình thành và phát triển mảng xơ vữa được xem như là cơ chế bệnh sinh chủ yếu của các biến cố mạch máu mà đặc biệt là mạch vành. Bên cạnh đó vai trò IL1 gây ra tái cấu trúc cơ tim trong bệnh suy tim mạn cũng đã được nghiên cứu. Vì lẽ đó các dấu ấn viêm như IL1,IL6,TNF là những dấu ấn đối với bệnh tim mạch [28, 29].
Trong một vài nghiên cứu mô tả cắt ngang và phân tích gộp cho thấy sự gia tăng nồng độ cytokine (IL1, IL6, CRP) ở những bệnh nhân trầm cảm [30-32]. Frasure-Smith và cộng sự nghiên cứu trên 741 bệnh nhân sau hội chứng vành cấp được xác định trầm cảm theo thang điểm Beck Depression Inventory II (BDI-II) và theo dõi CRP trong 2 tháng: có 102 bệnh nhân thang điểm BDI-II >14 điểm và CRP > 2 mg%. Theo dõi trong 2 năm, tác giả nhận thấy biến cố tim mạch chính (MACEs: cardiac death, survived myocardial infarction, survived cardiac arrest, and nonelective revascularization) xảy ra ở nhóm có cả 2 yếu tố; BDI-II >14 và CRP>2 mg% tương đương với nhóm chỉ có 1 yếu tố là BDI-II > 14 hoặc CRP >2 mg% [33]. Điều này gợi ý rằng trầm cảm và tình trạng viêm có mối chồng lặp trong tiên lượng biến cố tim mạch trên những bệnh nhân này. Trong một thử nghiệm lâm sàng khác Pizzi và cộng sự chia ngẫu nhiên 100 bệnh nhân trầm cảm – bệnh mạch vành thành 2 nhóm; một nhóm điều trị bằng Sertraline và một nhóm điều trị bằng giả dược trong 20 tuần. Kết quả nhóm điều trị với Sertraline cải thiện thang điểm BDI-II và nồng độ CRP, interleukin – 6, fibrinogen giảm hơn so với nhóm dùng giả dược [34].
4.2. Biến đổi cấu trúc mạch máu
Rối loạn chức năng nội mạc gắn liền với sự phát triển mảng xơ vữa là nguyên nhân gây bệnh lý mạch vành. Ở người bình thường nội mạc giải phóng nitric oxide (NO) làm giãn mạch đối kháng lại tác dụng co mạch của serotonin, trong bệnh nhân bị xơ vữa động mạch khả năng giải phóng NO suy giảm nên mạch máu tại vùng tổn thương co lại dưới tác dụng của serotonin gây ra giảm lưu lượng máu tới vùng xa và tăng nguy cơ tại thành huyết khối tại chỗ. Trầm cảm gây tăng tiết serotonin làm chức năng nội mạc xấu đi ở người bình thường – gây nguy cơ bệnh mạch vành. Hơn thế nữa ở những người sẵn có bệnh lý mạch vành thì trầm cảm làm tăng nguy cơ xảy ra những biến chứng do bệnh lý mạch vành như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim [35-39].
Sherwood và cộng sự ngiên cứu chức năng nội mạc của bệnh nhân trầm trên 143 bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành được chia làm 2 nhóm: nhóm bị trầm cảm (BDI >10 điểm) và nhóm không bị trầm cảm (BDI <10 điểm). Chức năng nội mạc được đánh giá bằng điều hòa dòng chảy giãn mạch ( Flow-mediated dilatation: FMD) tại động mạch cánh tay, kết quả cho thấy ở những bệnh nhân trầm cảm FMD thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân bình thường. Điều này cho thấy trầm cảm làm chức năng nội mạch xấu đi là nguyên nhân làm gia tăng tần suất biến cố tim mạch trên những bệnh nhân có xơ vữa mạch vành trước đó [37]. Pizzi và cộng sự đánh giá hiệu quả của việc điều trị trầm cảm và cải thiện chức năng nội mạc. 100 bệnh nhân nhân trầm cảm được chia làm 2 nhóm, 50 bệnh nhân điều trị bằng sertralline, 50 bệnh nhân điều trị giả dược, theo dõi sau 20 tuần điều trị cho thấy ở nhóm bệnh nhân dùng setralline cải thiện chỉ số BDI so với nhóm giả dược, hơn thế nữa nhóm bệnh nhân dùng setralline chỉ số FMD ở động mạch cánh tay cải thiện trước và sau điều trị có ý nghĩa so với nhóm dùng giả dược [34]. Hai nghiên cứu này cho thấy nội mạc mạch máu xấu hơn ở nhóm bệnh nhân trầm cảm và việc điều trị trầm cảm có cải thiện chức năng nội mạc.
4.3. Rối loạn serotoninergic và tăng kết tập tiểu cầu
Như chúng ta đã biết sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu là nền tảng quan trọng của biến cố tim mạch đặc biệt là mạch vành. Serotonin thông qua thụ thể 5-HT trên bề mặt tiểu cầu làm hoạt hóa tiểu cầu và gây kết dính tiểu cầu lại với nhau. Trên những bệnh nhân sẵn có mảng xơ vữa sự tăng tiết serotonin là yếu tố thuận lợi cho cục máu đông hình thành. Thêm vào đó theo lý thuyết thuốc ức chế chọn lọc hấp thu serotonin (selective serotonin reuptake inhibitors- SSRIs) làm giảm dự trữ serotonin trong tiểu cầu bởi ức chế thu nhận serotonin [35, 36]. Thực nghiệm cho thấy ức chế serotonin làm giảm kết tập tiểu cầu in vitro và trên bệnh nhân bệnh mạch vành (in vivo). Lý thuyết này giải thích cho vai trò serotonin trong việc làm nặng thêm bệnh tim thiếu máu cục bộ và các biến cố tim mạch trên bệnh nhân sẵn có bệnh động mạch vành [40, 41].
Ở những bệnh nhân trầm cảm đồng thời xảy ra 2 rối loạn: rối loạn chức năng tiểu cầu và tăng nồng độ serotonin [42]. Người ta thấy rằng tiểu cầu ở những bệnh nhân trầm cảm chứa nhiều thụ thể serotonin và dể hoạt hóa hơn so với tiểu cầu người bình thường. Bên cạnh đó nồng độ serotonin trong máu của những bệnh nhân trầm cảm cao hơn so với người bình thường [43-45]. Người ta cho rằng vì lẽ này mà bệnh nhân trầm cảm dễ hình thành huyết khối trong lòng mạch và nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim, thuyên tắc mạch cao hơn so với người không trầm cảm.
4.4.Rối loạn hệ thông thần kinh tự chủ và trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận.
Rối loạn hệ thần kinh tự chủ với sự tăng hoạt hệ giao cảm trong bệnh trầm cảm cũng là cơ sở của mối liên hệ giữa bệnh trầm cảm và bệnh tim mạch. Tăng nhịp tim kéo dài, đáp ứng quá mức với sang chấn sinh lý, độ biến thiên mạch thấp, đáp ứng kém của thụ thể baroreceptor… là những yếu tố thuận lợi làm phát sinh hoặc diển tiến nặng thêm cho bệnh tim mạch sẵn có [46].
Bên cạnh đó người ta cũng thấy rằng bệnh nhân trầm cảm có sự gia tăng nồng độ catecholamine (epinephrine, norepinephrine) và cortisol máu [47]. Những hormone và chất trung gian hóa học này làm gia tăng sự tổn thương nội mạch mạch máu đẩy nhanh quá trình lão hóa và xơ vữa làm giảm khả năng chu giãn của mạch máu gây tăng huyết áp, nhịp tim quá nhanh, tăng hoạt tiểu cầu, kích hoạt phản ứng viêm do cytokine, hình thành mảng xơ vữa tạo thành vòng xoắn bệnh lý tim mạch và hậu quả cuối cùng là gây ra bệnh mạch vành có triệu chứng dẫn tới nhồi máu cơ tim hay suy tim [30].
4.5.Biến đổi hành vi cá nhân và xã hội
Bệnh nhân trầm cảm thường có vài thói quen và hành vi liên quan đến bệnh tim mạch như lạm dụng thuốc lá, ăn uống quá mức gây béo phì, ít hoạt động thể lực, kém khả năng hội nhập cộng đồng [2, 3, 6, 48]. Cộng gộp những vấn đề này làm cho khả năng mắc bệnh tim mạch ở những bệnh nhân trầm cảm cao hơn so với những bệnh nhân không mắc bệnh trầm cảm.
Dù vậy bệnh tim mạch ngược lại cũng là tác nhân làm gia tăng tỷ lệ bệnh trầm cảm mới mắc
5. CHẨN ĐOÁN BỆNH TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN TIM MẠCH
Triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân tim mạch có thể che lấp bởi triệu chứng bệnh tim mạch và ngược lại. Vì thế, việc chẩn đoán trầm cảm trên bệnh nhân tim mạch cần sự chú ý hơn bởi bác sĩ điều trị. Để cải thiện chẩn đoán bệnh nhân tim mạch bị trầm cảm, việc tầm soát thường quy là phương pháp hữu hiệu nhất [49]. Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo sử dụng bảng câu hỏi sức khỏe 2 yếu tố và 9 yếu tố (2 – 9 item Patient health Questionaire PHQ-2/PHQ-9) để tầm soát trầm cảm [50].
Bảng PHQ-2 áp dụng cho triệu chứng trầm cảm và mất hứng thú [51], bảng PHQ-9 thì tập trung vào 9 tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm do vậy được áp dụng cho trầm cảm thực sự [52]. Bảng câu hỏi PHQ-9 được chứng minh là nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán trầm cảm thực sự, từng được sử dụng thành công tại các khoa tim mạch.
Bảng 1
Bảng 2
Điều đáng lưu ý khi áp dụng 2 bảng trên để tầm soát trầm cảm ở bệnh nhân tim mạch là khả năng chẩn đoán quá đà khi dựa vào hai bảng câu hỏi này mà không được chuyên khoa tâm thần xác định lại. Do vậy sự xác nhận chẩn đoán cùng với bác sĩ tâm thần kinh là cần thiết cho những trường hợp còn chưa chắc chắn. Sự thận trọng này làm cho việc tầm soát, chẩn đoán xác định và điều trị trầm cảm ở bệnh nhân tim mạch đạt hiệu quả cao hơn [2].
6. ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN TIM MẠCH
Đã có nhiều nghiên cứu về điều trị trầm cảm trên bệnh nhân tim mạch và các nhóm thuốc điều trị trầm cảm được dùng cho bệnh nhân tim mạch. Kết quả từ các nghiên cứu này góp phần hướng dẩn điều trị trầm cảm cũng như chọn lựa thuốc điều trị trầm cảm trên bệnh nhân tim mạch tốt hơn.
6.1. Chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressants – TCAs)
Là thuốc chống trầm cảm thế hệ đầu tiên bao gồm Doxepin (Sinequan), Amoxapine (Asedin), Amitriptyline (Elavil). Cơ chế tác dụng là làm tăng nồng độ serotonin, norepinephrin,dopamin trong synap làm tăng dẩn truyền thần kinh. TCAs đối kháng hệ muscarinic, histaminic và alpha1-adrenergic receptor. Trên hệ tim mạch TCAs làm kéo dài đoạn PR, QRS và QT, làm sóng T dẹt trên điện tim. Trên lâm sàng TCAs gây hạ huyết áp tư thế, làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp, đặc biệt là rối loạn nhịp thất gây nguy hiểm như xoắn đỉnh. Tác dụng không mong muốn này lại thường gặp hơn ở những bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ, bệnh nhân suy tim, bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Vì lẽ đó TCAs không được khuyến cáo dùng điều trị trầm cảm cho những bệnh nhân tim mạch [53].
6.2. Thuốc chống trầm cảm khác [53]
– Ức chế hấp thu norepinerphrine (norepinerphrine reuptake inhibitor = RNIs) như desipramine (Norpramin), nortriptyline (Pamelor). Nhóm thuốc này có không có lợi cho bệnh nhân tim mạch.
– Thuốc ức chế monoamine oxidase (monoamine oxidase inhibitor enzyme= MAOI). Nhóm thuốc này tăng huyết áp cơn, tăng cân, không đượckhuyến cáo dùng cho bệnh nhân tim mạch.
– Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinerphrine ( Serotonin and norepinerphrine dual reuptake inhibitor = SNRIs). Nhóm thuốc này ức chế tái hấp thu đồng thời serotonin và norepinerphrine tại synape, những thuốc thuộc nhóm này như: Venlafaxine (Effexor), Duoxetine (Cymbalta). Nhóm thuốc này cải thiện triệu chứng trầm cảm tốt nhưng có thể gây tăng huyết áp, hiện chưa có nghiên cứu về việc dùng nhóm thuốc này để điều trị trầm cảm cho bệnh nhân tim mạch.
6.3. Thuốc ức chế hấp thu serotonin chọn lọc ( Selective serotonin reuptake inhibitors – SSRIs)
Là nhóm thuốc chống trầm cảm mới,cơ chế tác dụng là chặn sự tái hấp thu serotonin trong synap làm tăng chất dẩn truyền thần kinh. Không giống như TCAs nhóm SSRIs tác dụng không đáng kể lên hệ muscarinic, histaminic và thụ thể alpha 1-adrenergic – vì vậy được cho là an toàn cho bệnh nhân tim mạch. Những thuốc thuộc nhóm SSRIs bao gồm Fluoxetine (Prozac), Paroxetine (Paxil), Fluvoxamine (Luvox), Sertraline (Zolof).
Bằng chứng đầu tiên SSRIs có thể lợi ích và an toàn cho bệnh nhân mạch vành được chứng minh vào 1999 bởi Shapiro và cs (nghiên cứu SADHAT), nghiên cứu trên 26 bệnh nhân trầm cảm sau nhồi máu cơ tim điều trị bằng Sertraline cho thấy cải thiện triệu chứng trầm cảm mà không làm tăng thêm biến cố tim mạch [54]. Tính hiệu quả và an toàn của SSRIs trên bệnh nhân mạch vành được củng cố hơn khi Strik và cs so sánh Fluoxetin và giả dược trong điều trị trầm cảm trên bệnh nhân bệnh mạch vành với thời gian theo dõi 25 tuần. Kết quả cho thấy nhóm dùng Fluoxetin cải thiện rõ về triệu chúng trầm cảm mà không có thêm biến cố tim mạch nào được ghi nhận so với nhóm dùng giả dược [55].
Nghiên cứu SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial), đây là nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng thực hiện trên 369 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định; 186 bệnh nhân được điều trị với Sertraline và 183 bệnh nhân điều trị bằng giả dược, thời gian theo dõi 24 tuần. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác nhau về phân suất tống máu thất trái, ngoại tâm thu thất, độ dài đoạn QT và các biến chứng tim mạch chính dù rằng triệu chứng trầm cảm cải thiện rõ ở nhóm dùng sertraline so với giả dược [56].
Nghiên cứu ENRICHD [18] thực hiện trên 2481 bệnh nhân trầm cảm sau nhồi máu cơ tim,trong đó 1243 bệnh nhân được chăm sóc thường quy và 1238 bệnh nhân được điều trị hổ trợ trầm cảm bằng thuốc chống trầm cảm SSRIs. Kết quả được đánh giá sau 6 tháng và 30 tháng cho thấy nhóm bệnh nhân được điều trị tích cực bằng SSRIs thì có giảm triệu chứng trầm cảm theo thang điểm Halmiton và cải thiện chất lượng cuộc sống so với nhóm chăm sóc thường quy. Dù vậy tỷ lệ biến cố tim mạch và tử vong chung của 2 nhóm qua 30 tháng theo dõi không khác nhau.
Tháng 10-2008 khuyến cáo của hội tim mạch Mỹ nên tầm soát thường quy trầm cảm và điều trị trầm cảm ở nhóm bệnh nhân mạch vành xuất viện [50]
Vai trò thuốc trầm cảm trên bệnh nhân suy tim vẫn còn thiếu bằng chứng và chưa ngã ngũ. Nghiên cứu SADHART-CHF thực hiện trên 469 bệnh nhân trầm cảm – suy tim có EF≤ 45% ( NYHA II-IV) theo dõi trong 12 tuần. Kết quả cho thấy mặc dù triệu chứng trầm cảm có cải thiện ở nhóm điều trị bằng Sertraline nhưng biến cố tim mạch và tử vong do nguyên nhân tim mạch giữa 2 nhóm không khác nhau. Sertraline an toàn và hiệu quả trong điều trị trầm cảm ở bệnh nhân suy tim [57]. Nghiên cứu MOOD-HF thực hiện trên 700 bệnh nhân suy tim-trầm cảm được điều trị bằng citalopram, tất cả bệnh nhân theo dõi 12-24 tháng. Kết quả nghiên cứu cho thấy citalopram an toàn cho bệnh nhân suy tim và cải thiện triệu chứng trầm cảm, dù vậy citalopram không chứng minh được có cải thiện tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân suy tim [58]. Hiện tại chưa có hướng dẫn nào về sử dụng chống trầm cảm cho bệnh nhân suy tim [4].
Qua những nghiên cứu trên cho thấy rằng việc sử dụng nhóm thuốc chống trầm cảm SSRIs cho bệnh nhân tim mạch chứng minh hiệu quả cải thiện triệu chứng trầm cảm và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Hơn thế nữa các nghiên cứu này chứng minh thuốc SSRIs an toàn cho bệnh nhân tim mạch.
Dù vậy đã có nhiều ghi nhận SSRIs gây ra vài rối loạn như: nôn ói, tiêu chảy, nhức đầu,mất ngủ, dễ kích động. Rối loạn tình dục như giảm ham muốn, rối loạn cương, kéo dài thời gian phóng tinh là những phiền toái hay gặp. Fluoxetine gây chảy máu kéo dài, đặc biệt những bệnh nhân tim mạch cần dùng thuốc kháng tiểu cầu kép, thuốc chống đông thì tác dụng phụ này cần lưu ý hơn.
6.4. Thuốc tim mạch và trầm cảm
Năm 1991 Prisant và cs nghiên cứu 466 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị với chẹn beta, lợi tiểu, reserpin cho thấy không có tăng thêm triệu chứng trầm cảm khi bệnh nhân sử dụng những loại thuốc trên [59].
Năm 2002 Ko DT và cs thực hiện phân tích gộp trên 8 nghiên cứu về chẹn beta và trầm cảm, kết quả cho thấy chẹn beta không làm gia tăng trầm cảm so với giả dược [60].
Statin được chứng minh giảm trầm cảm trong nhóm bệnh nhân tim mạch [61].
2. KẾT LUẬN
Trầm cảm trong bệnh tim mạch tương đối phổ biến và có mối liên hệ 2 chiều. Nhu cầu điều trị trầm cảm cho bệnh nhân tim mạch là thiết thực nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Dù vậy việc điều trị trầm cảm trên bệnh nhân tim mạch có mang lại sự cải thiện tiên lượng biến cố tim mạch, có lẽ cần nhiều chứng cứ hơn trong tương lai.
Thuốc chống trầm cảm nhóm SSRIs có nhiều bằng chứng về sự cải thiện triệu chứng trầm cảm và an toàn cho bệnh nhân tim mạch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Musselman, D.L., D.L. Evans, và C.B. Nemeroff, The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment. Arch Gen Psychiatry, 1998. 55(7): trang 580-92.
2. Celano, C.M. và J.C. Huffman, Depression and Cardiac Disease: A Review. Cardiology in Review, 2011. 19(3): trang 130-142 10.1097/CRD.0b013e31820e8106.
3. Whooley, M.A., Depression and cardiovascular disease: healing the broken-hearted. JAMA, 2006. 295(24): trang 2874-81.
4. Silver, M.A., Depression and heart failure: an overview of what we know and don’t know. Cleve Clin J Med, 2010. 77 Suppl 3: trang S7-S11.
5. Baune, B., M. Stuart, và A. Gilmour, The relationship between subtypes of depression and cardiovascular disease: a systematic review of biological models. Translational Psychiatry, 2012. 2(92).
6. Sher, Y., S. Lolak, và J.R. Maldonado, The impact of depression in heart disease. Curr Psychiatry Rep, 2010. 12(3): trang 255-64.
7. Kessler, R.C., Epidemiology of women and depression. J Affect Disord, 2003. 74(1): trang 5-13.
8. Guck, T.P.,và cộng sự, Assessment and treatment of depression following myocardial infarction. Am Fam Physician, 2001. 64(4): trang 641-8.
9. Rutledge, T.,và cộng sự, Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol, 2006. 48(8): trang 1527-37.
10. Thombs, B.D.,và cộng sự, Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. J Gen Intern Med, 2006. 21(1): trang 30-8.
11. Barth, J., M. Schumacher, và C. Herrmann-Lingen, Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosom Med, 2004. 66(6): trang 802-13.
12. Frasure-Smith, N. và F. Lesperance, Reflections on depression as a cardiac risk factor. Psychosom Med, 2005. 67 Suppl 1: trang S19-25.
13. Carney, R.M. và K.E. Freedland, Treatment-resistant depression and mortality after acute coronary syndrome. Am J Psychiatry, 2009. 166(4): trang 410-7.
14. Carney, R.M.,và cộng sự, History of depression and survival after acute myocardial infarction. Psychosom Med, 2009. 71(3): trang 253-9.
15. Glassman, A.H., J.T. Bigger, Jr., và M. Gaffney, Psychiatric characteristics associated with long-term mortality among 361 patients having an acute coronary syndrome and major depression: seven-year follow-up of SADHART participants. Arch Gen Psychiatry, 2009. 66(9): trang 1022-9.
16. Huffman, J.C.,và cộng sự, Pre-existing major depression predicts in-hospital cardiac complications after acute myocardial infarction. Psychosomatics, 2008. 49(4): trang 309-16.
17. Parker, G.B.,và cộng sự, Timing is everything: the onset of depression and acute coronary syndrome outcome. Biol Psychiatry, 2008. 64(8): trang 660-6.
18. Carney, R.M.,và cộng sự, Depression and late mortality after myocardial infarction in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) study. Psychosom Med, 2004. 66(4): trang 466-74.
19. de Leon, C.F.,và cộng sự, Quality of life in a diverse population of patients with heart failure: BASELINE FINDINGS FROM THE HEART FAILURE ADHERENCE AND RETENTION TRIAL (HART). J Cardiopulm Rehabil Prev, 2009. 29(3): trang 171-8.
20. Freedland, K.E.,và cộng sự, Prevalence of depression in hospitalized patients with congestive heart failure. Psychosom Med, 2003. 65(1): trang 119-28.
21. Bilge, A.K.,và cộng sự, Depression and anxiety status of patients with implantable cardioverter defibrillator and precipitating factors. Pacing Clin Electrophysiol, 2006. 29(6): trang 619-26.
22. Frasure-Smith, N.,và cộng sự, Elevated depression symptoms predict long-term cardiovascular mortality in patients with atrial fibrillation and heart failure. Circulation, 2009. 120(2): trang 134-40, 3p following 140.
23. Albert, N.M.,và cộng sự, Depression and clinical outcomes in heart failure: an OPTIMIZE-HF analysis. Am J Med, 2009. 122(4): trang 366-73.
24. Rozzini, R.,và cộng sự, Depression and major outcomes in older patients with heart failure. Arch Intern Med, 2002. 162(3): trang 362-4.
25. Lange, H.W. và C. Herrmann-Lingen, Depressive symptoms predict recurrence of atrial fibrillation after cardioversion. J Psychosom Res, 2007. 63(5): trang 509-13.
26. Ross, R., Atherosclerosis is an inflammatory disease. Am Heart J, 1999. 138(5 Pt 2): trang S419-20.
27. Moyer, C.F.,và cộng sự, Synthesis of IL-1 alpha and IL-1 beta by arterial cells in atherosclerosis. Am J Pathol, 1991. 138(4): trang 951-60.
28. Heeschen, C.,và cộng sự, Predictive value of C-reactive protein and troponin T in patients with unstable angina: a comparative analysis. CAPTURE Investigators. Chimeric c7E3 AntiPlatelet Therapy in Unstable angina REfractory to standard treatment trial. J Am Coll Cardiol, 2000. 35(6): trang 1535-42.
29. Kell, R.,và cộng sự, Do cytokines enable risk stratification to be improved in NYHA functional class III patients? Comparison with other potential predictors of prognosis. Eur Heart J, 2002. 23(1): trang 70-8.
30. Howren, M.B., D.M. Lamkin, và J. Suls, Associations of depression with C-reactive protein, IL-1, and IL-6: a meta-analysis. Psychosom Med, 2009. 71(2): trang 171-86.
31. Kop, W.J.,và cộng sự, Association between depressive symptoms and fibrosis markers: the Cardiovascular Health Study. Brain Behav Immun, 2010. 24(2): trang 229-35.
32. Miller, A.H., V. Maletic, và C.L. Raison, Inflammation and its discontents: the role of cytokines in the pathophysiology of major depression. Biol Psychiatry, 2009. 65(9): trang 732-41.
33. Frasure-Smith, N.,và cộng sự, Depression, C-reactive protein and two-year major adverse cardiac events in men after acute coronary syndromes. Biol Psychiatry, 2007. 62(4): trang 302-8.
34. Pizzi, C.,và cộng sự, Effects of selective serotonin reuptake inhibitor therapy on endothelial function and inflammatory markers in patients with coronary heart disease. Clin Pharmacol Ther, 2009. 86(5): trang 527-32.
35. Skop, B.P. và T.M. Brown, Potential vascular and bleeding complications of treatment with selective serotonin reuptake inhibitors. Psychosomatics, 1996. 37(1): trang 12-6.
36. Miyata, K.,và cộng sự, Sarpogrelate, a selective 5-HT2A serotonergic receptor antagonist, inhibits serotonin-induced coronary artery spasm in a porcine model. J Cardiovasc Pharmacol, 2000. 35(2): trang 294-301.
37. Sherwood, A.,và cộng sự, Impaired endothelial function in coronary heart disease patients with depressive symptomatology. J Am Coll Cardiol, 2005. 46(4): trang 656-9.
38. Pizzi, C.,và cộng sự, Analysis of potential predictors of depression among coronary heart disease risk factors including heart rate variability, markers of inflammation, and endothelial function. Eur Heart J, 2008. 29(9): trang 1110-7.
39. Cooper, D.C.,và cộng sự, Adverse impact of mood on flow-mediated dilation. Psychosom Med, 2010. 72(2): trang 122-7.
40. Serebruany, V.L.,và cộng sự, Relationship between release of platelet/endothelial biomarkers and plasma levels of sertraline and N-desmethylsertraline in acute coronary syndrome patients receiving SSRI treatment for depression. Am J Psychiatry, 2005. 162(6): trang 1165-70.
41. Vikenes, K., M. Farstad, và J.E. Nordrehaug, Serotonin is associated with coronary artery disease and cardiac events. Circulation, 1999. 100(5): trang 483-9.
42. Schins, A.,và cộng sự, Whole blood serotonin and platelet activation in depressed post-myocardial infarction patients. Life Sci, 2004. 76(6): trang 637-50.
43. Arora, R.C. và H.Y. Meltzer, Increased serotonin2 (5-HT2) receptor binding as measured by 3H-lysergic acid diethylamide (3H-LSD) in the blood platelets of depressed patients. Life Sci, 1989. 44(11): trang 725-34.
44. Hrdina, P.D.,và cộng sự, Platelet serotonergic indices in major depression: up-regulation of 5-HT2A receptors unchanged by antidepressant treatment. Psychiatry Res, 1997. 66(2-3): trang 73-85.
45. Nemeroff, C.B.,và cộng sự, Further studies on platelet serotonin transporter binding in depression. Am J Psychiatry, 1994. 151(11): trang 1623-5.
46. Carney, R.M., K.E. Freedland, và R.C. Veith, Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart disease. Psychosom Med, 2005. 67 Suppl 1: trang S29-33.
47. Parissis, J.T.,và cộng sự, Depression in coronary artery disease: novel pathophysiologic mechanisms and therapeutic implications. Int J Cardiol, 2007. 116(2): trang 153-60.
48. Yohannes, A.M.,và cộng sự, Depression and anxiety in chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, relevance, clinical implications and management principles. Int J Geriatr Psychiatry, 2010. 25(12): trang 1209-21.
49. Hasnain, M.,và cộng sự, Depression screening in patients with coronary heart disease: a critical evaluation of the AHA guidelines. J Psychosom Res, 2011. 71(1): trang 6-12.
50. Lichtman, J.H.,và cộng sự, Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation, 2008. 118(17): trang 1768-75.
51. Kroenke, K., R.L. Spitzer, và J.B. Williams, The Patient Health Questionnaire-2: validity of a two-item depression screener. Med Care, 2003. 41(11): trang 1284-92.
52. Kroenke, K., R.L. Spitzer, và J.B. Williams, The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med, 2001. 16(9): trang 606-13.
53. Vaccarino, V. và D. Bremner, Psychiatric and behavioral aspects of cardiovascular disease, trong Braunwald’s heart disease – A textbook of cardiovascular medicine, E. Braunwald, Editor. 2011, Elsivier: Philadelphia. trang 1904-1915.
54. Shapiro, P.A.,và cộng sự, An open-label preliminary trial of sertraline for treatment of major depression after acute myocardial infarction (the SADHAT Trial). Sertraline Anti-Depressant Heart Attack Trial. Am Heart J, 1999. 137(6): trang 1100-6.
55. Strik, J.J.,và cộng sự, Efficacy and safety of fluoxetine in the treatment of patients with major depression after first myocardial infarction: findings from a double-blind, placebo-controlled trial. Psychosom Med, 2000. 62(6): trang 783-9.
56. Jiang, W.,và cộng sự, Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with CHF (SADHART-CHF): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of sertraline for major depression with congestive heart failure. Am Heart J, 2008. 156(3): trang 437-44.
57. O’Connor, C.M.,và cộng sự, Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: results of the SADHART-CHF (Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol, 2010. 56(9): trang 692-9.
58. Angermann, C.E.,và cộng sự, Rationale and design of a randomised, controlled, multicenter trial investigating the effects of selective serotonin re-uptake inhibition on morbidity, mortality and mood in depressed heart failure patients (MOOD-HF). Eur J Heart Fail, 2007. 9(12): trang 1212-22.
59. Prisant, L.M.,và cộng sự, Depression associated with antihypertensive drugs. J Fam Pract, 1991. 33(5): trang 481-5.
60. Ko, D.T.,và cộng sự, Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA, 2002. 288(3): trang 351-7.
61. Otte, C., S. Zhao, và M.A. Whooley, Statin use and risk of depression in patients with coronary heart disease: longitudinal data from the Heart and Soul Study. J Clin Psychiatry, 2012. 73(5): trang 610-5.
