6.5.2. Nguy cơ cho sản khoa và con
Tất cả các phác đồ điều trị kháng đông đều mang đến nguy cơ biến cố sảy thai và xuất huyết, bao gồm băng huyết sau sinh và xuất huyết dưới bánh nhau dẫn đến sanh non và tử vong cho thai.
TS. PHẠM HỮU VĂN
Nghiên cứu ROPAC cho thấy rằng sử dụng kháng vitamin K trong suốt tam cá nguyệt thứ nhất có liên quan với nguy cơ sảy thai so với heparin trọng lượng phân tử thấp hayheparin không phân đoạn là (28.6%với 9.2%), và tỉ lệ thai sống thấp hơn giống như các nghiên cứu khác. Hai phân tích tổng quan cho các nghiên cứu này kết luận nguy cơ thai chết có liên quan đến liều dùng (tỉ lệ thai chết với liều thấp kháng vitamin K là 13.4-19.2%, tổng tỉ lệ thai chết là 32.5%). Tỉ lệ mất thai trong phác đồ phối hợp heparin/kháng vitamin K là 22.7% và heparin trọng lượng phân tử thấp trong suốt thai kì là 12.2%. So sánh giữa các nghiên cứu còn gặp nhiều khó khăn do sự khác biệt trong các báo cáo dự hậu giữa các nghiên cứu, và do đó kết luận về độ an toàn của liều thấp kháng vitamin K vẫn còn bàn cãi. Sử dụng kháng vitamin K trong tam cá nguyệt thứ nhất có thể gây bệnh phôi thai (như là khiếm khuyết chi, thiểu sản mũi) chiếm 0.6-10%. Heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp không qua được nhau thai, cho nên sự thay thế kháng vitamin K bằngheparin không phân đoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp vào tuần thứ 6-12 thai kỳ gần như ngăn chặn được nguy cơ các bệnh lí này. Nguy cơ bệnh lí phôi thai cũng phụ thuộc vào liều (0.45-0.9% với liều thấp wafarin). Thêm vào đó, có 0.7-2% nguy cơ bệnh lí của bào thai (ví dụ như bệnh về mắt, bất thường hệ thần kinh trung ương, xuất huyết nội sọ) do việc sử dụng kháng vitamin K ở tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Bệnh lí bào thai cũng được mô tả do sử dụng heparin không phân đoạn (không xảy ra với heparin trọng lượng phân tử thấp) trong suốt thai kì. Khi mẹ đang dùng kháng vitamin K, chống chỉ định sinhngả âm đạo vì có nguy cơ xuất huyết nội sọ thai nhi. Biến chứng xuất huyết ở mẹ xảy ra ở tất cả các phác đồ điều trị, nhưng tỷ lệ thấp hơn khi sử dụng kháng vitamin K trong suốt thai kì khi so với heparin trọng lượng phân tử thấp/heparin không phân đoạn.Việc thêm aspirin liều thấp kèm kháng vitamin K hay heparin không chứng minh được lợi ích trong dự phòng huyết khối tại van nhưng gia tăng biến chứng xuất huyết ở mẹ, kể cả các biến cố cho thai nhi.
6.5.3. Điều trị
Đánh giá tiền sản phải được thực hiện bao gồm sự đánh giá triệu chứng và chức năng buồng thất trên siêu âm tim cũngtương tự cho van tự nhiên và van nhân tạo. Loại van và vị trí của van cũng như tiền sử huyết khối tại van phải được ghi nhận. Không nên mang thai cũng nên thảo luận với người mẹ.
6.5.3.1. Điều trị nội khoa
Lợi ích và bất lợi trong sử dụng thuốc kháng đông phải được thảo luận kỹ với người mẹ trước khi mang thai. Người mẹ nên được giải thích để hiểu rằng sử dụng kháng vitamin K là thuốc có lợi nhất để dự phòng huyết khối tại van, điều đó là an toàn nhất với người mẹ, tuy nhiên nó có thể có hại cho thai nhi. Tuy gia tăng nguy cơ bệnh lí phôi thai, thai nhi, mất thai, xuất huyết thai nhi cũng có liên quan đến liều kháng vitamin K, nên thảo luận kỹ với người mẹ. Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp có nguy cơ huyết khối cao hơn và biến cố cho bé thấp hơn cũng nên được thảo luận. Thảo luận với bà mẹ các biến chứng có thể xảy ra khi sử dụng thuốc kháng đông. Bà mẹ phải hiểu được rằng bất cứ loại thuốc kháng đông nào được chọn đều có thể nguy hại cho kết quả của thai kì.
Kháng vitamin K nên được tiếp tục cho đến khi kết thúc thai kỳ. Việc sử dụng kháng vitamin K liều thấp trong suốt thai kỳ cũng được xem xét (bảng 7). Do nguy cơ thấp gây bệnh phôi thai, bệnh thai nhi (<2%) và sẩy thai (<20%), kháng vitamin K là lựa chọn hiệu quả nhất để phòng ngừa huyết khối tại van. INR mục tiêu nên được chọn theo hướng dẫn hiện hành, cần theo dõi INR mỗi 1- 2 tuần. Nếu được, ở một số bệnh nhân có thể cho tự theo dõi INR. Hoặc là, chuyển sang heparin trọng lượng phân tử thấptừ tuần 6 – 12 với sự theo dõi chặt chẽ có thể xem xét cho một số bệnh nhânchỉ cần liều thấp kháng đông sau khi đã cung cấp thông tin đầy đủ cho người mẹ. Khi cần dùng kháng vitamin K liều cao hơn, ngưng sử dụng từ tuần 6-12 và thay thế bằng một liều hiệu chỉnh khác như heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp hai lần mỗi ngày với việc điều chỉnh liều theo mức độ đỉnh kháng yếu tố Xa. Xem bảng “Các khuyến cáo điều trị van tim nhân tạo” và hình 2 – 4 để biết thêm chi tiết về liều lượng và theo dõi. Ngoài ra, việc tiếp tục sử dụng kháng vitamin K có thể được xem xét ở những bệnh nhân sau khi có sự đồng ý hoàn toàn. Ngoài việc theo dõimức đỉnh kháng yếu tố Xa, nên theo dõi mức yếu tố kháng Xa trước khi điều trị và chỉnh liều để duy trì ở mức ≥ 0,6 IU/mL dựa trên lý thuyết, mặc dù bằng chứng còn hạn chế. Liều khởi đầu của heparin trọng lượng phân tử thấp là 1 mg/kg đối với enoxaparin và 100 IU/kg đối với dalteparin, tiêm dưới da hai lần/ngày. Liều lượng được điều chỉnh hàng ngày tùy theo mức đỉnh của mức đỉnh kháng yếu tố Xa (hoặc đỉnh và ≥ 0,6 IU/mL) và hàng tuần khi mức kháng yếu tố Xa đạt mục tiêu. Việc dùng thêm thường qui aspirin không được khuyến cáo. Khi sử dụng heparin không phân đoạn, sau khi aPTT đã ổn định, nên được theo dõi aPTT hàng tuần với mức ≥ 2 lần so với chứng. Trong tam cá nguyệt hai và ba, kháng vitamin K là liệu pháp điều trị được ưa chuộng. Xem thêm trong hình 2-4 để có thông tin chi tiết.
Sơ đồ 2. Lưu đồ bệnh nhân van cơ học sử dụng kháng vitamin K liều caoa hay heparin trọng lượng phân tử thấp từ tuần 6 – 12: – liều khởi đầu của enoxaparin là 1 mg/kg và dalteparin là 100IU/kg, tiêm dưới da 2 lần/ngày; – theo dõi mức yếu tố kháng Xa tại bệnh viện hàng ngày cho đến khi đạt mục tiêu, sau đó theo dõi hàng tuần (I); – mức yếu tố kháng Xa mục tiêu: 1.0 – 1.2 U/ml (van hai lá và tim bên phải) hoặc 0,8 – 1,2 U/ml (van động mạch chủ) 4-6 giờ sau khi bắt đầu sử dụng (I); mức yếu tố kháng Xa trước khi sử dụng > 0,6 U/ml (IIb). aPTT = thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần; INR = thời gian prothrombin được chuẩn hóa.
Sơ đồ 3. Lưu đồ bệnh nhân van cơ học sử dụng kháng vitamin K liều thấp; a heparin trọng lượng phân tử thấp từ tuần 6 – 12: – liều khởi đầu của enoxaparin là 1 mg/kg và dalteparin là 100IU/kg, tiêm dưới da 2 lần/ngày; – theo dõi mức yếu tố kháng Xa tại bệnh viện hàng ngày cho đến khi đạt mục tiêu, sau đó theo dõi hàng tuần (I); – mức yếu tố kháng Xa mục tiêu: 1.0 – 1.2 U/ml (van hai lá và van tim bên phải) hoặc 0,8 – 1,2 U/ml (van động mạch chủ) 4-6 giờ sau khi bắt đầu sử dụng (I); mức yếu tố kháng Xa trước khi sử dụng > 0,6 U/ml (IIb). aPTT =thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần; INR = thời gian prothrombin được chuẩn hóa.
Hình 4: Sơ đồ về chế độ kháng đông và chỉ số INR mục tiêu cho van cơ học (đã được sửa đổi từ Baumgartner và cộng sự. INR = thời gian prothrombin được chuẩn hoá; LVEF = phân suất tống máu thất trái. a Thay van hai lá hoặc ba lá, tiền sử thuyên tắc do huyết khối, rung nhĩ, hẹp van hai lá mọi mức độ hoặc LVEF <35%. bCarbomedics, MedtronicHall, ATS hoặc Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, On-X hoặcSorin Bicacbon. c Những van hai lá khác với dữ liệu còn yếud Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (ball-cage), BjorkShiley và các van đĩa; van động mạch phổi nhân tạo.
6.5.3.2 Theo dõi khi mang thai
Những thai kỳ có nguy cơ cao phải được điều trị bởi một nhóm chuyên khoa tim mạch – thai tại một trung tâm chuyên sâu. Hiệu quả thuốc kháng đông phải được theo dõi hàng tuần hoặc mỗi 2 tuần tùy vào loại thuốc sử dụng (xem bảng 7), theo dõi lâm sàng bao gồm cả siêu âm tim phải được thực hiện hàng tháng.
6.5.3.3. Chẩn đoán và điều trị huyết khối tại van
Khó thở và/hoặc biến cố thuyên tắc là những lí do để thực hiện siêu âm tim qua thành ngực ngay lập tức để tìm huyết khối tại van, sau đó thường làm thêm siêu âm qua thực quản nếu cần. Ngoài ra soi van với mức giới hạn ít ảnh hưởng lên bào thai. Điều trị huyết khối tại van ở thai phụ cũng tương tự như ở người không có thai. Bao gồm việc điều trị kháng đông tối ưu với thuốc kháng đông đường tĩnh mạchheparin không phân đoạn và tiếp tục sử dụng kháng đông đường uống ở những bệnh nhân bệnh không nghiêm trọng đang dùng kháng đông, phẫu thuật khi điều trị kháng đông thất bại và những trường hợp huyết khối kẹt van đe dọa tính mạng.Trọng lượng phân tử trên 1000 Da hầu như không qua được hàng rào nhau thai, mặc dù một lượng nhỏ streptokinase và các phân mảnh của urokinase có thể đi vào hệ thống tuần hoàn của bào thai. Alteplase (yếu tố kích hoạt mô tái tổ hợp plasminogen) có trọng lượng phân tử lớn nhất và không đi qua nhau thai. Tuy nhiên, nguy cơ thuyên tắc (10%) và xuất huyết dưới bánh nhau là một điều đáng quan ngại và kinh nghiệm sử dụng thuốc này trong thai kì vẫn còn hạn chế. Điều trị tiêu sợi huyết phải được thực hiện trên các bệnh nhân bệnh nặng khi mà phẫu thuật vẫn chưa được tiến hành tức thì và nên được xem xét sử dụng khi có các nguy cơ do phẫu thuật cao.Bởi vì khả năng mấtthai cao (30%) khi điều trị phẫu thuật, tiêu sợi huyết cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân không có bệnh nghiêm trọng khi điều trị kháng đông thất bại. Tiêu sợi huyết là điều trị được lựa chọn ở những trường hợp huyết khối tại van tim nhân tạo bên phải. Thai phụ nên được cung cấp thông tin về những nguy cơ có thể xảy ra.
6.5.3.4. Chuyển dạ
Lên kế hoạch cho cuộc sanh là cần thiết. Sanh ngả âm đạo đòi hỏi khởi động lại sử dụng heparin đường tĩnh mạch. Gây tê ngoài màng cứng yêu cầu phải ngưng kháng đông kéo dài, điều này có thể là chống chỉ định khi thai phụ có van cơ học. Lên kế hoạch phẫu thuật bắt con có thể chỉ được cân nhắc là kế hoạch dự phòng, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao huyết khối tại van với thời gian ngưng sử dụng kháng vitamin K càng ngắn càng tốt. Phẫu thuật bắt con phải được thực hiện được thực hiện nếu chuyển dạ đột ngột trong khi bệnh nhân vẫn còn đang dùng kháng vitamin K.
Khuyến cáo điều trị van tự nhiên
|
Khuyến cáo |
Mức khuyến cáo |
Mức chứng cứ |
|
Đánh giá tiền sản, siêu âm tim và tư vấn cho mọi phụ nữ có hay nghi ngờ có bệnh van tim. |
I |
C |
|
Hẹp van 2 lá |
||
|
Bệnh nhân có triệu chứng hoặc tăng áp phổi nên hạn chế vận động và dùng thuốc ức chế chọn lọc bêta-1. |
I |
B |
|
Lợi tiểu được khuyến cáo khi các triệu chứng sung huyết vẫn còn sau điều trị thuốc ức chế chọn lọc bêta-1. |
I |
B |
|
Bệnh nhân hẹp van 2 lá với diện tích van <1.0 cm2 nên được can thiệp trước khi mang thai |
I |
C |
|
Điều trị kháng đông với heparin hoặc kháng vitamin K được khuyến cáo trên những bệnh nhân bị rung nhĩ, huyết khối nhĩ trái hoặc tiền sử thuyên tắc |
I |
C |
|
Bệnh nhân hẹp van 2 lá với diện tích van <1.5cm2 sẽ được xem xét can thiệp trước khi mang thai |
IIa |
C |
|
Nong van 2 lá qua da sẽ được xem xét ở những sản phụ có triệu chứng nặng hoặc áp lực động mạch phổi >50 mmHg dù đã điều trị nội khoa. |
IIa |
C |
|
Hẹp van động mạch chủ |
||
|
Bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ nặng nên được can thiệp trước khi mang thai nếu: |
||
|
– Có triệu chứng |
I |
B |
|
– Hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái (EF <50%) |
I |
C |
|
– Hoặc xuất hiện triệu chứng trong khi làm trắc nghiệm gắng sức |
I |
C |
|
Can thiệp trước khi mang thai phải được xem xét trên bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng không triệu chứng với huyết áp tâm thu giảm dưới mức nền khi thực hiện trắc nghiệm gắng sức. |
IIa |
C |
|
Cân nhắc nong van động mạch chủ bằng bóng trong suốt thời kỳ mang thai ở những sản phụ bị hẹp van động mạch chủ nặng và nhiều triệu chứng nặng. |
IIa |
C |
|
Tổn thương hở van mạn tính |
||
|
Phẫu thuật trước khi mang thai được khuyến cáo trên những bệnh nhân hở van hai lá hay van động mạch chủ nặng có triệu chứng suy chức năng thất hay dãn thất. |
I |
C |
|
Sản phụ hở van có triệu chứng phải được điều trị nội khoa. |
I |
C |
Khuyến cáo điều trị van nhân tạo
|
Khuyến cáo |
Mức khuyến cáo |
Mức chứng cứ |
|
Nên hội ý chuyên gia tim mạch sản khoa khi lựa chọn van nhân tạo cho một phụ nữ dự định mang thai |
I |
C |
|
Việc theo dõi thai kỳ ở những sản phụ có van cơ học nên được thực hiện tại một trung tâm có đội ngũ tim mạch sản khoa |
I |
C |
|
Phẫu thuật lấy thai được khuyến cáo nếu chuyển dạ xảy ra khi đang điều trị VKA hoặc trong vòng 2 tuần sau ngưng vitamin K. |
I |
C |
|
Nên ngưng VKA và chuyển sang dùng UFH đường tĩnh mạch điều chỉnh liều để cóaPTT ≥ 2 lần so với chứng hoặc LMWH điều chỉnh liều (xem phần khuyến cáo riêng) từ tuần thứ 36 của thai kỳ. |
I |
C |
|
Sản phụ đang điều trị UFH hoặc LMWH nên được theo dõi yếu tố kháng Xa hoặc aPTT hàng tuần và điều chỉnh liều cho thích hợp (trong vòng 36h). |
I |
C |
|
Sản phụ đang điều trị VKA nên được theo dõi INR mỗi 1-2 tuần |
I |
C |
|
Sản phụ đang điều trị LMWH, nên đặt yếu tố kháng Xa mục tiêusau tiêm 4-6h là 0,8-1,2 U/L (đối với van động mạch chủ nhân tạo) hoặc 1,0-1,2 IU/ml (đối với các loại van nhân tạo còn lại) |
I |
C |
|
Nên thay thế LMWH bằng UFH đường tĩnh mạch (aPTT ≥ 2 lần so với chứng) tối thiểu 36h trước khi lên kế hoạch chuyển dạ. Nên ngưng UFH từ 4-6h trước khi khởi phát chuyển dạ và tiếp tục sử dụng lại 4-6h sau khi chuyển dạ nếu không có biến chứng xuất huyết. |
I |
C |
|
Nên tiên đoán trước thời điểm chuyển dạ để đảm bảo điều trị kháng đông chu sinh an toàn và hiệu quả |
I |
C |
|
Siêu âm tim ngay tức thì bệnh nhân mang van cơ học có biểu hiện khó thở và/hoặc có biến cố thuyên tắc. |
I |
C |
|
Những điều chỉnh về điều trị kháng đông trong thai kỳ nên được thực hiện tại bệnh viện |
I |
C |
|
Từ tam cá nguyệt 2 và 3 cho đến tuần thứ 36 của thai kỳ, nên cân nhắc sử dụng VKA cho những sản phụ cần dùng kháng đông liều thấpd. |
I |
C |
|
Nên cân nhắc sử dụng van sinh học ở những phụ nữ trẻ đang dự định có thai |
IIa |
C |
|
Từ tam cá nguyệt 2 và 3 cho đến tuần thứ 36 của thai kỳ, nên cân nhắc sử dụng VKA cho những sản phụ cần dùng kháng đông liều caoe. |
IIa |
C |
|
Nên cân nhắc tiếp tục VKA trong tam cá nguyệt đầu nếu chỉ cần dùng warfarin <5mg/ngày (hoặc phenprocoumon <3mg/ngày, acenocoumarol <2mg/ngày) sau khi đã tư vấn và được sự đồng thuận của bệnh nhân. |
IIa |
C |
|
Nên cân nhắc ngưng VKA từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 12, và thay bằng UFH đường tĩnh mạch chỉnh liều để có aPTT ≥ 2 lần so với chứng hoặc LMWH 2 lần/ngày (xem phần khuyến cáo riêng) đối với những bệnh nhân cần sử dụng liều warfarin >5mg/ngày (hoặc phenprocoumon >3mg/ngày, acenocoumarol >2mg/ngày) |
IIa |
C |
|
Trong tam cá nguyệt 2 -3, cân nhắc điều trị với LMWH có điều chỉnh liều và theo dõi yếu tố kháng Xa (xem phần khuyến cáo riêng) ở những sản phụ cần VKAe liều cao sau khi đã tư vấn và được sự đồng thuận của bệnh nhân. |
IIb |
C |
|
Ở sản phụ đang điều trị LMWH, bên cạnh theo dõi mức độ đỉnh yếu tố kháng Xa, cần theo dõi yếu tố khấng Xa trước liều với mục tiêu ≥ 0,6 IU/mL) |
IIb |
C |
|
LMWH không được khuyến cáo khi không thể theo dõi yếu tố kháng Xa và điều chỉnh liều hàng tuần |
III |
C |
aPTT: thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần; INR: thời gian prothrombin được chuẩn hóa; LMWH: heparin trọng lượng phân tử thấp; UHF: heparin không phân đoạn; VKA: kháng vitamin K;c Liều khởi đầu của enoxaparin là 1mg/kg hay dalteparin là 100UI/kg, tiêm dưới da 2 lần/ngày; dkháng vitamin K liều thấp warfarin <5mg/ngày (hay phenprocoumon <3mg/ngày hoặc acenocoumarol <2mg/ngày); ekháng vitamin K liều cao warfarin >5mg/ngày (hay phenprocoumon >3mg/ngày hoặc acenocoumarol >2mg/ngày).
(Xem tiếp các phần sau)
