Tình hình mang liên cầu khuẩn tan máu ß nhóm A của học sinh từ 6 -15 tuổi tại Huyện Dương Minh Châu, Tây Ninh

0
463
GABHS-h2Nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết ß nhómA(Group A Béta Hemolytic Streptococcus – GABHS) có thể gây nên  thấp tim và di chứng van tim hậu thấp. Ở Việt Nam thấp tim và di chứng van tim hậu thấp là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim trẻ em.

ThS. Nguyễn Thanh Phước,
TS. Đinh Minh Tân
TÓM TẮT
1. ĐẶT VẤN ĐỀ: Nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết ß nhómA(Group A Béta Hemolytic Streptococcus – GABHS) có thể gây nên  thấp tim và di chứng van tim hậu thấp. Ở Việt Nam thấp tim và di chứng van tim hậu thấp là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim trẻ em. Tần số thấp tim ở lứa tuổi học đường là 2-4%, tỉ lệ tử vong # 6,7% và để lại di chứng bệnh van tim hậu thấp. Chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: xác định tỉ lệ mang GABHS ở học sinh từ 6-15 tuổi và xác định tỉ lệ cấy phết họng dương tính với GABHS ở học sinh với tuổi, giới, số điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn Centor cải tiến với tổn thương ở họng, tỉ lệ ASO(+) ở học sinh có kết quả cấy phết họng dương tính với GABHS .
2. THIẾT KẾ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Tiền cứu, cắt ngang, mô tả.Lấy mẫu theo kỹ thuật chọn mẫu nhiều bậc. Chọn được 300 học sinh(HS) 6-15 tuổi.Phết bệnh phẩm lấy ở hạch hạnh nhân và thành sau họng. Sau đó mẫu bệnh phẩm cấy ngay trên môi trường máu cừu Dianoglic Pasteur tại phòng vi sinh BV. Huyện . Bệnh phẩm sau đó được ủ ấm và chuyển đến khoa Vi sinh Viện Pasteur TP.HCM để ủ trong môi trường CO2 :  3-8%. Các trường hợp phân lập (+) với GABHS sẽ lấy máu và thử test bán định lượng ASO. Xử lý số liệu thu được bằng toán thống kê y học phần mềm SPSS 10.5 .
3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN: Khảo sát ở 300 học sinh (HS) 6-15 tuổi, nam có 144HS (48%), nữ có 156HS (52%), 6-8 tuổi có 101HS (33,7%), 9-11 tuổi có 98HS (32,7%), 12-15 tuổi có 101HS (33,7%). Không thấy có sự khác biệt về phân phối tần xuất cấy GABHS (+) ở cổ họng theo giới tính, tương tự như kết quả nghiên cứu của Jeffrey Mann -2003, Lames K -2000. Kết quả (+) cấy phết họng mang GABHS có 35HS chiếm 11,67%(8,04 – 15,3%). Kết quả của chúng tôi tương đương nghiên cứu của Trần Đỗ Trinh&cs.-1994, Hoàng Trọng Kim &cs.1994, Nguyễn Khắc Sơn &cs.-1998, Võ T. Ngọc Thảo- 1999,Phan T. Ngọc Chiêu- 2001, thấy thấp hơn của tác giả Ấn Độ và cao hơn của tác giả Ai-Cập. Bán định lượng ASO/GABHS (+): có 27HS chiếm 77,14% dương tính, còn 8HS(22,86) âm tính. Chứng tỏ đa số trẻ em có mang khuẩn GABHS ở cổ họng đều đáp ứng miễn dịch với vi khuẩn này: 77,14%. Kết quả cấy(+) không liên quan với giới tính và nhóm tuổi học sinh, p>0,05. Kết quả cấy (+) có liên quan với nghề nghiệp làm thuê của bố và trình độ học vấn chưa hết tiểu học của mẹ học sinh, p<0,05. Không thấy sự khác biệt về tần xuất cấy GABHS(+) theo tình trạng viêm họng cấp, nhưng học sinh có viêm họng mãn và viêm Amydal mủ, có đau cổ họng, có sốt, viêm xuất tiết ở cổ họng và có hạch ở cổ trước có nguy cơ cao cấy GABHS(+). Chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần xuất cấy (+) ở cổ họng theo thang điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn Centor cải tiến, p<0,001. Học sinh nào có số điểm Centor 3-4 điểm có nguy cơ cao cấy phết họng (+) với GABHS.
4. KẾT LUẬN:
1.Cấy dương tính phết họng ở học sinh chiếm 11,67%, (từ 8,04 đến 15,3% ). Kết quả cấy phết cổ họng ở học sinh không có liên quan với giới tính, tuổi hay nhóm tuổi, có liên quan với nghề nghiệp của bố, và trình độ học vấn của mẹ, nhưng không liên quan với nghề nghiệp của mẹ và với trình độ học vấn của bố.
2. Kết quả cấy phết cổ họng ở học sinh có liên quan với tình trạng viêm họng mãn, đau cổ họng, viêm Amydal mủ, với tình trạng viêm mũi xuất tiết với điểm lâm sàng Centor cải tiến, nhưng không liên quan với tình trạng viêm họng cấp.
3. Các trường hợp cấy GABHS dương tính ở cổ họng có đáp ứng miễn dịch với vi khuẩn này ơvi tỉ lệ ASO(+) là 77,14%, khoảng tin cậy 95% từ 63,23 đến 91,01%.
***

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Liên cầu khuẩn tan huyết ß nhóm A(Group A Bêta Hemolytic Streptococcus – GABHS), có tên gọi là Streptococcus Pyrogenes là loại vi khuẩn thường gặp gây bệnh đường hô hấp ở trẻ em, đứng thứ 2 sau nhiễm virus gây bệnh ở đường hô hấp. Nhiễm GABHS có thể gây nên biến chứng thấp timvà di chứng van tim hậu thấp, là một nhóm bệnh rất phổ biến ở trẻ em các nước đang phát triển. Theo WHO, hàng năm có # 12-200 triệu trẻ em mới mắc thấp tim cấp, gây tử vong # 0,5 triệu trẻ em và để lại di chứng nặng nề: không thể học tập, sinh hoạt bình thường như trẻ em khác. Ở Việt Nam thấp tim và di chứng van tim hậu thấp là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim ở trẻ em. Tần suất thấp tim trong lứa tuổi học đường 2-4% và chiếm > 40% tổng số bệnh tim ở trẻ em < 15 tuổi nằm điều trị nội trú trong các bệnh viện nhi đồng, tỷ lệ tử vong còn cao # 6,7% và để lại nhiều di chứng dưới dạng bệnh van tim hậu thấp. Ở Tây Ninh chưa có nghiên cứu xác định tỉ lệ nhi GABHS, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: xác định tỉ lệ mang GABHS ở học sinh từ  6 -15 tuổi và xác định tỉ lệ cấy phết họng dương tính với GABHS ở học sinh với tuổi, giới, số điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn Centor cải tiến, với tổn thương ở họng, tỉ lệ ASO dương tính ở các học sinh có kết quả cấy phết họng dương tính với GABHS.

2. THIẾT KẾ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.1.    Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang
2.2. Cỡ mẫu: áp dụng công thức:

GABHS-h1

Trong đó: n = cỡ mẫu tối thiểu. Z = trị số từ phân phối chuẩn
α = sai lầm loại I; P = trị số mong muốn của tỉ lệ
d = độ chính xác (hay sai số cho phép). Chúng tôi chọn a = 0,05, Z0,975 = 1,96; d= 0,05;
p = 0,15 (theo các điều tra trong nước trước đó). Do đó có:

GABHS-h2
Do ảnh hưởng của design effect, cỡ mẫu được chọn là 300 học sinh cấp I – II ( 6-15 tuổi ).
Chúng tôi lấy mẫu theo kỹ thuật chọn mẫu nhiều bậc (multi- stage Sampling): bao gồm chọn mẫu phân tầng, chọn mẫu cụm và chọn mẫu ngẫu nhiên đơn. Chúng tôi lên danh sách học sinh, liên hệ với Phòng Giáo dục huyện, Ban Giám hiệu và Chủ nhiệm lớp ở các trường để lên lịch khảo sát.Thời gian khảo sát từ 9/12/2003 đến 30/12/2003. Phết bệnh phẩmđược lấy ở 2 vị trí hạch hạnh nhân và thành sau họng, không được chạm vào các phần khác của họng, dùng tăm bông vô khuẩn do Công ty Nam Hoa sản xuất. Mẫu bệnh phẩm được cấy ngay sau đó trên môi trường máu cừu tươi Dianoglic Pasteur tại phòng vi sinh BV Dương Minh Châu -Tây Ninh. Bệnh phẩm sau đó được ủ ấm và chuyển ngay đến phòng hô hấp – vi khuẩn hô hấp khoa Vi sinh miễn dịch Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh để ủ trong môi trường CO2  3- 8 %, đọc kết quả định danh bằng test Bacitracim của Cty Oxoid và ngưng kết Latex Pastorex Stret. Các trường hợp phân lập dương tính với GABHS tiến hành lấy mẫu máu trong vòng 1 tuần sau đó và thử test bán định lượng ASO .
Phân tích phống kê:xử lý số liệu thu được bằng toán thống kê y học phần mềm SPSS 10.5.

3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:
Khảo sát được 300 học sinh (HS) 6 -15 tuổi, nam có 144 (48%), nữ 156 HS (52%), tuổi 6-8 có 101 HS (33,7%), 9-11 tuổi có 98 HS (32,7%), 12 -15 tuổi có 101 HS (33,7%). Chúng tôi không thấy có sự khác biệt nào về phân phối tần xuất cấy GABHS ở cổ họng theo giới tính, phù hợp với nghiên cứu như Jeffrey Mann(2003), Lames K. Todd (2000). Nghề nghiệp của bố HS: bố làm nông nghiệp có 212 HS (70,7%), làm thuê có 38 HS (12,7%),CBCNV có 14 HS (4,7%), số HS theo nghề của mẹ:làm nông nghiệp 181 HS (60,3%), nội trợ có54 HS(18%), cán bộ công nhân viên có HS(1,3%), làm thuê có 37 HS(12,3%). Phân bố HS theo học vấn của bố: Đại học có 7 HS (2,3%), trung học có 35 (11,7%), tiểu học có 256 HS (85%), học vấn mẹ học sinh: đại học có 2 HS (0,7%), trung học có 31 HS (11%), tiểu học có 257 HS (85%).

Bảng 3.1: Phân bố học sinh theo tổn thương mũi họng:

Viêm họng cấp

Tần số

Tỉ lệ %

Không

48

252

16

84

Viêm họng mãn

Không

 

53

247

 

17,7

82,3

Bảng 3.2. Tỉ lệ các tổn thương mũi họng:

Dấu hiệu

Tần số  HS

Tỉ lệ   %

Tần số HS

Tỉ lệ  %

ViêmAmydal mủ

Có    8

2,7

Không  292

97,3

Đau cổ họng

Có    15

5

Không  285

95

Viêm mũi xuất tiết

Có   81

27

Không  219

73

Sốt

Có   35

11,7

Không  265

88,3

Ho

Có   51

17

Không  249

83

Xuất tiết cổ họng

Có  16

5,3

Không  284

94,7

Hạch ở cổ trước

Có   61

20,3

Không  239

79,7

Bảng 3.3.Phân bố HS theo biến số tiêu chuẩn Centor cải tiến :

Điểm Centor

Tần số HS

Tỉ lệ %

Lũy tích %

0

1

2

3

4

32

190

67

8

3

10,7

63,3

22,3

2,7

1,0

10,7

74,0

96,3

99

100

Tổng cộng

300

100

 

Bảng 3.4. Phân bố HS theo tiêu chuẩn nhóm tiêu chuẩn Centor cải tiến :

Điểm Centor

Tần số HS

Tỉ lệ  %

Lũy tích  %

0 – 1

2

3 – 4

222

67

11

74

22,3

3,7

74

96,3

100

Tổng cộng

300

100

 

Kết quả cấy GABHS và bán định lượng ASO: Kết quả dương tính cấy phết họng mang GABHS ở cổ họng có 35 HS chiếm tỉ lệ 11,67% (từ 8,04 – 15,3%). Kết quả của chúng tôi thấy tương đương với các nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Chiêu -2001, Nguyễn Khắc Sơn &cs.- 1998, Trần Đỗ Trinh &cs.-1994, Hoàng Trọng Kim & cs.-1994, Võ Thị Ngọc Thoại – 1999 và Israel và tỉ lệ cấy dương tính của chúng tôi thấp hơn của An Độ (p=0,015), nhưng cao hơn của các tác giả ở Ai-Cập (p= 0,029). Bán định lượng ASO/cấy GABHS(+): dương tính có 27 HS(77,14%), âm tính có 8 HS(22,86%), chứng tỏ đa số trẻ em có mang khuẩn GABHS ở cổ họng đều đáp ứng miễn dịch với vi khuẩn này (77,14%) .
Kết quả cấy phết họng theo các đặc tính lâm sàng và dịch tễ học đã khảo sát: Kết quả cấy theo giới tính : (+) nữ có 19HS, nam có 16HS, (-) ở nữ có 137 HS, nam có 128 HS, Kết quả cấy không liên quan với giới tính , p > 0,05. Kết quả cấy theo nhóm tuổi: 6-8t(+) có 8 HS, (-) có 93 HS; nhóm 9-11t (+) có 15HS, (-) có 83HS; nhóm 12 – 15 t (+) có 12 HS, (-) có 89 HS . Phân bố kết quả cấy (+) không liên quan với lứa tuổi học sinh, p > 0,05. Học sinh có bố là lao động làm thuê công nhật có nguy cơ có kết quả cấy phết họng dương tính (RR=2,82) .Điều này có thể là do nghề nghiệp của bố có ảnh hưởng nhiều đến thu nhập của gia đình trong khi yếu tố điều kiện nhà ở, thu nhập gia đình có ảnh hưởng đến tần xuất cấy GABHS ở cổ họng. Sự phân bố kết quả cấy phết họng có liên quan nghề nghiệp của bố học sinh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.Nghề nghiệp của mẹ học sinh không liên quan với kết quả cấy phết họng,p > 0,05. Học sinh có mẹ chưa hết tiểu học có nguy cơ cao cấy phết họng (+) với GABHS (RR= 4,88). Phân bố kết quả cấy phết họng có liên quan trình độ học vấn của mẹ học sinh, p < 0,05. Kết quả cấy phết họng không liên quan với học vấn của bố học sinh, p > 0,05. Điều đó có lẽ do kiến thức về chăm sóc và dạy dỗ con trong gia đình có liên quan đến trình độ học vấn trong khi mẹ là người có ảnh hưởng trực tiếp và nhiều nhất đến con cái trong gia đình.
Bảng 3.5. Phân bố kết quả cấy theo tình trạng bệnh lý họng ở học sinh :

Tình trạng họng,mũi,Amydal

Kết quả (-)

Kết quả ( +)

Tổng cộng

Viêmhọngcấp và/hoặcviêm Amydal cấp

Không

224

41

28

7

252

48

Viêm họng mãn và/hoặc viêm Amydal mãn

Không

225

40

22

13

247

53

Viêm Amydal mủ

Không

260

5

32

3

292

8

Đau cổ họng

Không

257

8

28

7

285

15

Viêm mũi xuất tiết

Không

188

77

31

4

219

81

Sốt trong vòng 3 ngày

Không

239

26

26

9

265

35

Ho

Không

216

49

33

2

249

51

Xuất tiết ở cổ họng

Không

255

10

29

6

284

16

Hạch ở cổ trước

Không

218

47

21

14

239

61

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt nào về phân phối tần xuất cấy GABHS ở cổ họng theo tình trạng viêm họng cấp nhưng lại có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo tình trạng viêm họng mãn và viêm Amydal mủ (p = 0,001 và p= 0,021). Học sinh có viêm họng mãn và có viêm Amydal mủ có nguy cơ cao cấy phết họng dương tính với GABHS ( RR=3,32 và RR= 4,88). Điều này nói lên vai trò của vi khuẩn GABHS đối với tình trạng viêm mãn tính ở họng. Chúng tôi cũng thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân phối tần xuất cấy GABHS ở  cổ họng theo tình trạng đau cổ họng và viêm mũi xuất tiết(p < 0,001 và p= 0,027), tình trạng sốt, viêm họng có xuất tiết ở cổ họng và nổi hạch cổ trước (p = 0,006 , p = 0,001 và p= 0,002). Học sinh có đau cổ họng, có sốt, có viêm xuất tiết cổ họng, và có hạch cổ trước có nguy cơ cao cấy phết họng dương tính với GABHS(RR= 8,03) và học sinh có tổn thương viêm mũi xuất tiết ít có nguy cơ cấy phết họng dương tính với GABHS(RR = 0,32 ), (nguyên nhân thường do virus-theo Harold K.Simon -2003, Jefrey Mann-2003,Joe Lex- 2003).
Bảng 3.6. Phân bố kết quả cấy theo điểm Centor cải tiến :

 

Điểm

Kết quả cấy

GABHS

Tổng cộng

 

 

( – )

(  +  )

 

Điểm

0

31

1

32

Lâm sàng

1

177

13

190

Centor

2

51

16

67

Cải tiến

3

5

3

8

 

4

1

2

3

Tổng cộng

 

265

35

300

Nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự phác biệt có ý nghĩa thống kê về tần xuất cấy GABHS ở cổ họng theo điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn Centor cải tiến ( p < 0,001). Phân bố kết quả cấy phết họng có liên quan số điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn Centor cải tiến của học sinh. Học sinh có số điểm Centor 3-4 điểm có nguy cơ cao cấy phết họng dương tính với GABH(RR=7,19) và HS có số điểm Centor từ  0 -1 điểm ít có nguy cơ cấy phết họng (+) với GABHS(RR=0,18). Đây là một trong những thang điểm thường được dùng trên lâm sàng để gợi ý nhiễm khuẩn do GABHS để có thể áp dụng phương pháp điều trị kháng sinh thích hợp và hiệu quả, đồng thời tránh lạm dụng kháng sinh trong khi các phương tiện cận lâm sàng như cấy phết họng hay test nhanh phát hiện Streptococcus pyrogenes không phải lúc nào cũng sẵn có và cần thời gian thực hiện các cận lâm sàng này .
4. KẾT LUẬN : Nghiên cứu trên mẫu 300 học sinh cấp I, II huyện Dương Minh Châu, Tây Ninh được kết quả sau:
1. Cấy dương tính phết họng ở học sinh chiếm 11,67%, ( từ 8,04 đến 15,3% ). Kết quả cấy phết cổ họng ở học sinh không có liên quan với giới tính, tuổi hay nhóm tuổi, có liên quan với nghề nghiệp của bố, và trình độ học vấn của mẹ, nhưng không liên quan với nghề nghiệp của mẹ và với trình độ học vấn của bố.
2. Kết quả cấy phết cổ họng ở học sinh có liên quan với tình trạng viêm họng mãn, đau cổ họng, viêm Amydal mủ, với tình trạng viêm mũi xuất tiết với điểm lâm sàng Centor cải tiến, nhưng không liên quan với tình trạng viêm họng cấp.
3. Các trường hợp cấy GABHS dương tính ở cổ họng có đáp ứng miễn dịch với vi khuẩn này với tỉ lệ ASO(+) là 77,14%, khoảng tin cậy 95% từ 63,23 đến 91,01%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Aly A. Hasab,1997:Rheumatic heart disease among Omami schoolchidren,Volum3, Issue 1, p.17-23.
2. Centor RM, Meier FA, Dalton HP 1986: Throat cultures and rapid test for diagnosis of Group A Streptococcal pharyngitis, Ann Intern Med .
3. Phan Thị Ngọc Chiêu – 2001: Khảo sát tình hình mang liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A ở họng của học sinh từ 6- 15 tuổi tại thị xã Bến Tre năm2000. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, chuyên ngành nhi khoa .
4.Viên Văn Đoan,1995: Một số kết quả khảo sát hiệu giá kháng thể Streptolysin O của Viện Tim mạch, Tạp chí Tim mạch học, trang 7- 18 .
5. Harod K. Simon, 2003: Pharyngitis,eMedicine.com .
6. Jeffrey Mann, July 2003: Throat cultures to detect strep throat in chidren, jmannemg @ earthlink.net.
7. Joe Lex, July 2003 : Throat cultures to detect strep throat in chidren, Departement of Emergency Medicine – Temple University Hospital jlex @ comcast.net .
8. Hoàng Trọng Kim, 1995: Nghiên cứu bệnh thấp tim ở trẻ em và sách lược phòng chống, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y- dược .
9. Hoàng Trọng Kim, 1995: Viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh – Số đặc biệt kỷ niệm ngày thành lập trường, trang 17-25, 46-48 .
10. Hoàng Trọng Kim, Phạm Lê An, 1994: Điều tra cơ bản về tình hình thấp tim và bệnh van tim hậu thấp ở 5 trường tiểu học và trung học quận I- TP. Hồ Chí Minh, Tạp chí Y học tập 2, số 2, trang 104 – 107 .
11. Nguyễn Thu Nhạn : Tình hình phòng bệnh thấp tim tái phát cho trẻ em tại Việ BVSKTE từ 1976 – 1990, -1991, trang 173- 182 .
12. Nguyễn Khắc Sơn, Đinh Văn Thức, Nguyễn Duy Nghiên, Ngô Đức Kiểm, 1998: Thấp tim ở lứa tuổi học đường 6-15 tuổi ở huyện An Hải – Hải Phòng 1996. Tạp chí tim mạch học số 16- 1998, phụ trương đặc biệt Đại hội tim mạch học Quốc gia lần 7, trang 622 – 626 .
13. Võ Thị Ngọc Thoại, 1999: Khảo sát tình hình mang GABHS ở họng của học sinh từ 6 – 15 tuổi tại nội thàng Cần Thơ, Luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp II- chuyên ngàng nhi khoa.
14. Trần Đỗ Trinh, Viên Văn Đoan và cộng sự, 1994: Một số kết quả điều tra tỉ lệ thấp tim. Tình trạng mang liên cầu khuẩn và hiệu giá kháng thể Streptolysin O ở 4 trường của Hà Nội, tạp chí tim mạch học Hà Nôi 11- 1994, trang 39 – 48 .
15. Nguyễn Thị Tuyến, 1998: Nghiên cứu tình hình nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A ở trẻ em lứa tuổi học đường 6-15t tại Hà Nội và độ nhạy cảm của liên cầu khuẩn nhóm A, Tạp chí tim mạch học số 16 – 1998, phụ trương đặc biệt Đại hội tim mạch học Quốc gia lần 7, trang 626 – 631 .
16. WHO, 1999: Model Prescribing Information Drugs Used in the Treatment of Streptococcal Pharyngitis and Prevention of Rheumatic Fever, Geneva.