Tiến triển của hở van 3 lá nặng sau phẫu thuật van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp

0
247
Hở van 3 lá từ vừa đến nặng thường gặp ở người bệnh hẹp và/hoặc hở van 2 lá hậu thấp. Hiện nay thái độ xử trí của đa số thầy thuốc khi phẫu thuật van 2 lá (sửa van hoặc thay van 2 lá nhân tạo) cho người bệnh có hở van

ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Viện Tim TP.HCM

ABSTRACT

Background : Many patients with rheumatic mitral valve disease undergoing mitral valve operation have severe tricuspid regurgitation (TR). The current surgical approach for such patients is to perform tricuspid annuloplasty (TA) with mitral valve operation. However, in the past some surgeons believed that functional TR would regress after mitral valve operation and did not perform TA. The aim of the present study was to evaluate the progression of severe TR after mitral valve operation without concomitant TA in patients with rheumatic heart disease.

Methods : The severity of TR was assessed by echocardiography in 106 patients (22 men and 84 women, mean age 35,5 ± 13,1 years) with rheumatic mitral valve lesions and severe TR who underwent mitral valve operation without concomitant TA at Ho Chi Minh city Heart Institute from 1995 to 2005. Predictors of persistent severe postoperative TR were defined by multivariate logistic regression analysis.

Results : 65 patients (61,3%) had persistent severe postoperative TR. All 9 patients with postoperative problems of the mitral valve (mitral restenosis, severe mitral regurgitation, or prosthetic valve dysfunction) had severe TR. In patients without postoperative problems of the mitral valve, predictors of severe TR were dilated left atrium (> 36 mm/m2), small right ventricle (£ 13 mm/m2), and systolic pulmonary artery pressure £ 80 mm Hg on preoperative echocardiography. Patients with persistent severe TR had a higher rate of NYHA II class and needed more medications compared to patients with mild to moderate TR.

Conclusions : Severe TR frequently persists  after isolated mitral valve operation and has a negative impact on patients’ functional status. In patients with rheumatic mitral valve lesions and severe TR who undergo mitral valve operation, TA should be performed concomitantly to prevent persistent severe TR.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hở van 3 lá từ vừa đến nặng thường gặp ở người bệnh hẹp và/hoặc hở van 2 lá hậu thấp. Hiện nay thái độ xử trí của đa số thầy thuốc khi phẫu thuật van 2 lá (sửa van hoặc thay van 2 lá nhân tạo) cho người bệnh có hở van 3 lá nặng là sửa van 3 lá kèm theo trong khi mổ 1-3. Tuy nhiên trước đây nhiều thầy thuốc không sửa van 3 lá kèm theo khi phẫu thuật van 2 lá, ngay cả khi hở van 3 lá rất nặng, vì cho rằng sau phẫu thuật van 2 lá mức hở van 3 lá sẽ tự giảm dần theo sự giảm của áp lực động mạch phổi 4. Tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh, quan niệm của các thầy thuốc cũng đã thay đổi theo chiều hướng như vậy : Từ vài năm gần đây việc sửa van 3 lá kèm theo khi phẫu thuật van 2 lá cho bệnh nhân có hở van 3 lá nặng đã trở thành thường qui, tuy nhiên trước đó có nhiều bệnh nhân hở van 3 lá nặng không được sửa van 3 lá kèm theo khi phẫu thuật van 2 lá.

Mục tiêu của nghiên cứu dưới đây là tìm hiểu sự tiến triển của hở van 3 lá nặng sau phẫu thuật van 2 lá không kèm sửa van 3 lá ở người bệnh van tim hậu thấp, xác định các yếu tố dự báo sự tiến triển này và đánh giá ảnh hưởng của hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ trên tình trạng chức năng của người bệnh.

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP

1. Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu đoàn hệ.

2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân : Mẫu nghiên cứu được chọn ra từ những người bệnh van tim hậu thấp được phẫu thuật van 2 lá không kèm sửa van 3 lá tại Viện Tim trong các năm 1995-2005. Tổn thương van 2 lá hậu thấp được xác định bởi siêu âm tim trước mổ và biên bản phẫu thuật. Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu nếu có hở van 3 lá nặng trước mổ (mức độ ³ 3/4 dựa trên siêu âm tim) và được theo dõi sau mổ ít nhất 1 năm.

3. Qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ : Sau khi xuất viện bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1 tháng, sau đó mỗi 2 tháng. Nếu bệnh nhân phải uống thuốc chống đông dài hạn (có thay van nhân tạo cơ học hoặc rung nhĩ mạn), mỗi lần tái khám bệnh nhân được kiểm tra INR (International Normalized Ratio) để điều chỉnh liều thuốc chống đông. Tất ca bệnh nhân được phòng thấp thứ cấp với penicillin V uống 1 triệu đơn vị/ngày. Các thuốc điều trị suy tim được dùng tùy theo tình trạng chức năng của từng bệnh nhân. Siêu âm tim kiểm tra được thực hiện mỗi khi bệnh nhân tái khám. Đối với bệnh nhân không được theo dõi đủ 1 năm sau mổ, chúng tôi gởi thư về địa chỉ nhà để mời đến tái khám và siêu âm tim.

4. Thu thập số liệu: Các số liệu được thu thập ở mỗi bệnh nhân gồm:

– Trước mổ: tuổi, giới, diện tích cơ thể, dạng tổn thương van 2 lá (hẹp đơn thuần hoặc chủ yếu, hở đơn thuần hoặc chủ yếu, hẹp khít kèm hở vừa-nặng), các tổn thương tim khác kèm theo, phân độ suy tim theo NYHA, chỉ số tim/ngực trên phim X-quang ngực thẳng, nhịp tim (nhịp xoang hay rung nhĩ). Các số liệu siêu âm tim được ghi nhận gồm diện tích lỗ van 2 lá, mức độ hở van 2 lá, kích thước nhĩ trái, kích thước cuối tâm trương thất trái, kích thước cuối tâm thu thất trái, kích thước thất phải (tất cả các kích thước này được đo ở mặt cắt cạnh ức trục dọc và hiệu chỉnh theo diện tích cơ thể), kích thước vòng van 3 lá đo ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm, phân suất tống máu thất trái và áp lực động mạch phổi tâm thu.

– Phẫu thuật : thay van 2 lá nhân tạo loại gì, sửa van 2 lá có đặt vòng van hay không, có kèm phẫu thuật khác (như thay van động mạch chủ) hay không.

– Các lần tái khám sau mổ : phân độ chức năng theo NYHA, các thuốc tim mạch bệnh nhân đang dùng (ức chế men chuyển, lợi tiểu, digoxin). Các số liệu siêu âm tim được ghi nhận gồm kết quả phẫu thuật van 2 lá, độ chênh áp qua van 2 lá, kích thước nhĩ trái, kích thước cuối tâm trương thất trái, kích thước cuối tâm thu thất trái, kích thước thất phải, kích thước vòng van 3 lá, phân suất tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi tâm thu và mức độ hở van 3 lá.

Tái hẹp van 2 lá được định nghĩa là diện tích lỗ van giảm còn < 1,5 cm2 sau phẫu thuật sửa van. Tái hở van 2 lá được định nghĩa là hở van 2 lá tăng nặng ³ 3/4 sau phẫu thuật sửa van. Rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo được nghĩ đến khi có tăng độ chênh áp trung bình qua van ³ 10 mm Hg hoặc hở ngoài van nhân tạo nhiều. Tất cả các trường hợp nghi rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo với siêu âm tim qua thành ngực đều được kiểm tra bằng siêu âm tim qua thực quản (tìm huyết khối hoặc mô xơ trên van, đánh giá mức hở van) và soi X-quang (đánh giá biên độ mở các lá van).

5. Phương pháp thống kê: Các biến liên tục được biểu thị ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh biến liên tục bằng phép kiểm t. So sánh tỉ lệ bằng phép kiểm chi bình phương. Xác định các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ bằng phân tích hồi qui logistic đa biến. Các biến được đưa vào mô hình hồi qui là những thông số lâm sàng và siêu âm tim trước mổ thể hiện sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm có và không có hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ. Trong tất cả các phép kiểm thống kê, ngưỡng có ý nghĩa được chọn là p < 0,05. Phân tích thống kê được thực hiện với phần mềm thống kê SPSS 11.5 for Windows.

KẾT QUẢ

Trong thời gian nghiên cứu có 106 bệnh nhân bị tổn thương van 2 lá hậu thấp và hở van 3 lá nặng được phẫu thuật van 2 lá không kèm sửa van 3 lá và được theo dõi ít nhất 1 năm sau mổ. Đặc điểm trước mổ và phẫu thuật của 106 bệnh nhân này được nêu trên bảng 1. Trong số 51 người được thay van 2 lá nhân tạo có 46 người được thay van Bicarbon, 4 người được thay van Mira và 1 người được thay van Allcarbon. Trong số 55 người được sửa van 2 lá có 32 người được đặt vòng van nhân tạo Carpentier và 23 người không được đặt vòng van nhân tạo.

Bảng 1 : Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật (n = 106).

Giới (%)

Nam

Nữ

 

22 (20,8)

84 (79,2)

Tuổi (năm)

Trung bình ± Độ lệch chuẩn

Nhỏ nhất – Lớn nhất

 

35,5 ± 13,1

8 – 65

Độ NYHA (%)

I

II

III

IV

 

3 (2,8)

93 (87,7)

8 (7,6)

2 (1,9)

Nhịp tim (%)

Nhịp xoang

Rung nhĩ

 

64 (60,4)

42 (39,6)

Chỉ số tim/ngực (%)

Trung bình ± Độ lệch chuẩn

Nhỏ nhất – Lớn nhất

 

58,9 ± 8,4

55 – 85

Tổn thương van 2 lá (%)

Hẹp đơn thuần/chủ yếu

Hở đơn thuần/chủ yếu

Hẹp-hở

 

63 (59,4)

20 (18,9)

23 (21,7)

Tổn thương kèm theo (%)

Hẹp van động mạch chủ

Hở van động mạch chủ

Hẹp-hở van động mạch chủ

Thông liên nhĩ

 

2 (1,9)

10 (9,4)

15 (14,2)

1 (0,9)

Phẫu thuật van 2 lá (%)

Thay van 2 lá nhân tạo

Sửa van 2 lá

 

51 (48,1)

55 (51,9)

Phẫu thuật kèm theo (%)

Thay van động mạch chủ nhân tạo

Sửa van động mạch chủ

Đóng thông liên nhĩ

 

25 (23,6)

2 (1,9)

1 (0,9)

Thời gian theo dõi trung vị sau mổ là 60 tháng (ngắn nhất 14 tháng, dài nhất 140 tháng). Không có bệnh nhân nào tử vong trễ sau mổ. Ở lần tái khám gần nhất, 65 bệnh nhân (61,3%) có hở van 3 lá nặng tồn lưu và 41 bệnh nhân (38,7%) không có hở van 3 lá nặng tồn lưu. Ở 41 bệnh nhân không có hở van 3 lá nặng tồn lưu, mức độ hở van 3 lá giảm rất sớm (từ tháng thứ 1 đến tháng thứ 3) sau mổ.

Có 9 bệnh nhân có vấn đề hậu phẫu của van 2 lá, gồm 4 bệnh nhân tái hở van 2 lá sau sửa van, 1 bệnh nhân tái hẹp van 2 lá sau sửa van và 4 bệnh nhân rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo (do mô xơ) sau thay van. Cả 9 bệnh nhân này đều có hở van 3 lá nặng tồn lưu. Tỉ lệ hở van 3 lá nặng tồn lưu của bệnh nhân có vấn đề hậu phẫu của van 2 lá cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ này của bệnh nhân không có vấn đề hậu phẫu của van 2 lá (100% so với 57,7%, p = 0,01). Ở lần siêu âm tim gần nhất, bệnh nhân có vấn đề hậu phẫu của van 2 lá có áp lực động mạch phổi cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân không có vấn đề này (47,2 ± 13,9 mm Hg so với 32,8 ± 7,7 mm Hg, p < 0,001).

Sau khi loại 9 bệnh nhân có vấn đề hậu phẫu của van 2 lá, chúng tôi khảo sát ảnh hưởng của hở van 3 lá nặng tồn lưu đối với tình trạng chức năng của bệnh nhân ở lần tái khám gần nhất. Kết quả khảo sát cho thấy bệnh nhân hở van 3 lá nặng tồn lưu có tỉ lệ NYHA II cao hơn, tỉ lệ phải dùng thuốc tim mạch, đặc biệt là lợi tiểu, cao hơn và phải dùng nhiều thuốc tim mạch hơn so với bệnh nhân không hở van 3 lá nặng tồn lưu (bảng 2).

Bảng 2 : So sánh tình trạng chức năng ở lần tái khám gần nhất của bệnh nhân có/không hở van 3 lá nặng tồn lưu.

 

Hở van 3 lá nặng tồn lưu (n = 56)

Không hở van 3 lá nang (n = 41)

Trị số p

NYHA

I

II

 

50 (89,3%)

6 (10,7%)

 

41 (100%)

0 (0%)

0,03

Có dùng thuốc tim mạch

45 (80,3%)

19 (46,3%)

< 0,001

Có dùng lợi tiểu

34 (60,7%)

11 (26,8%)

0,001

Số thuốc tim mạch phải dùng

1,3 ± 1,0

0,6 ± 0,7

< 0,001

So sánh các đặc điểm lâm sàng, phẫu thuật và siêu âm tim trước mổ của 2 nhóm bệnh nhân có và không có hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ cho thấy bệnh nhân hở van 3 lá nặng tồn lưu có tỉ lệ rung nhĩ trước mổ cao hơn, thất trái, nhĩ trái dãn hơn, thất phải nhỏ hơn và áp lực động mạch phổi trước mổ thấp hơn (bảng 3 và 4).

Phân tích hồi qui logistic đa biến được thực hiện với các biến được đưa vào mô hình gồm nhịp tim trước mổ (nhịp xoang hay rung nhĩ), kích thước cuối tâm trương và cuối tâm thu thất trái, kích thước nhĩ trái, kích thước thất phải (tất cả các kích thước được hiệu chỉnh theo diện tích cơ thể) và áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ. Kết quả phân tích cho thấy có 3 biến liên quan một cách độc lập với hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ là kích thước nhĩ trái, kích thước thất phải và áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ. Cả 3 biến này đều là những biến liên tục nên đối với mỗi biến chúng tôi chọn nhiều trị số (trung bình, trung vị, bách phân vị thứ 75, bách phân vị thứ 90) đưa vào mô hình phân tích để xác định ngưỡng có liên quan mạnh nhất với hở van 3 lá nặng tồn lưu. Kết quả cho thấy đối với kích thước nhĩ trái ngưỡng tương ứng với trung vị (36 mm/m2), đối với kích thước thất phải ngưỡng tương ứng với trung vị (13 mm/m2) và đối với áp lực động mạch phổi tâm thu ngưỡng tương ứng với bách phân vị thứ 75 (80 mm Hg) (bảng 5).

Bảng 3 : So sánh các đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật của bệnh nhân có/không hở van 3 lá nặng tồn lưu.

 

Hở van 3 lá nặng tồn lưu (n = 56)

Không hở van 3 lá nặng (n = 41)

Trị số p

Giới (%)

Nam

Nữ

 

13 (23,2)

43 (76,8)

 

8 (19,5)

33 (80,5)

0,66

Tuổi (năm)

38,1 ± 13,7

33,6 ± 11,4

0,09

Độ NYHA (%)

I

II

III

IV

 

1 (1,8)

50 (89,3)

5 (8,9)

0

 

2 (4,9)

35 (85,4)

3 (7,3)

1 (2,4)

0,53

Nhịp tim (%)

Nhịp xoang

Rung nhĩ

 

27 (48,2)

29 (51,8)

 

31 (75,6)

10 (24,4)

0,007

Tổn thương van 2 lá (%)

Hẹp đơn thuần/chủ yếu

Hở đơn thuần/chủ yếu

Hẹp hở

 

31 (55,4)

12 (21,4)

13 (23,2)

 

29 (70,7)

3 (7,3)

9 (22,0)

0,14

Phẫu thuật van 2 lá

Sửa van (%)

Thay van nhân tạo (%)

 

27 (48,2)

29 (51,8)

 

19 (46,3)

22 (53,7

0,0

Bảng 4 : So sánh các đặc điểm siêu âm tim trước mổ của bệnh nhân có/không hở van 3 lá nặng tồn lưu.

 

Hở van 3 lá nặng

tồn lưu (n = 56)

Không hở van 3 lá nặng (n = 41)

Trị số p

Kích thước thất trái cuối tâm trương (mm/m2)

36,9 ± 8,2

 

32,0 ± 7,3

 

0,003

Kích thước thất trái cuối tâm thu (mm/m2)

23,8 ± 6,2

 

20,6 ± 5,6

 

0,01

Phân suất tống máu thất trái (%)

64,7 ± 8,0

65,3 ± 7,9

0,77

Kích thước nhĩ trái (mm/m2)

40,8 ± 9,1

35,4 ± 5,4

0,001

Kích thước thất phải (mm/m2)

12,3 ± 3,0

15,2 ± 4,1

< 0,001

Áp lực động mạch phổi tâm thu (mm Hg)

61,0 ± 19,7

78,2 ± 26,4

< 0,001

Hở van 3 lá thực thể (%)

37 (66,1%)

24 (58,5%)

0,45

Kích thước vòng van 3 lá (mm)

31,3 ± 3,7

32,1 ± 4,7

0,39

Bảng 5 : Các biến có liên quan một cách độc lập với hở van 3 lá nặng tồn lưu.

 

Biến

OR

Khoảng tin cậy 95%

Trị số p

Biến liên tục

Kích thước nhĩ trái (mm/m2)

1,18

1,08 – 1,29

< 0,001

Kích thước thất phải (mm/m2)

0,79

0,67 – 0,94

0,007

Áp lực động mạch phổi tâm thu (mm Hg)

0,96

0,94 – 0,99

0,002

Phân theo ngưỡng

Nhĩ trái > 36 mm/m2

6,66

2,21 – 20,1

0,001

Thất phải ≤ 13 mm/m2

4,00

1,40 – 11,4

0,01

Áp lực động mạch phổi tâm thu ≤ 80 mm Hg

8,82

2,38 – 32,67

0,001

Từ kết quả phân tích hồi qui logistic đa biến, chúng tôi xác định 3 yếu tố làm tăng nguy cơ hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ là nhĩ trái trước mổ đo bằng siêu âm tim > 36 mm/m2 , thất phải trước mổ đo bằng siêu âm tim £ 13 mm/m2 và áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ đo bằng siêu âm tim £ 80 mm Hg. Chúng tôi chia 97 bệnh nhân không có vấn đề hậu phẫu của van 2 lá thành 4 nhóm tùy theo sự hiện diện của các yếu tố này : nhóm 1 (3 bệnh nhân) không có yếu tố nào, nhóm 2 (27 bệnh nhân) có 1 yếu tố, nhóm 3 (40 bệnh nhân) có 2 yếu tố và nhóm 4 (27 bệnh nhân) có cả 3 yếu tố. Tỉ lệ hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ là 0% ở nhóm 1, 25,9% ở nhóm 2, 60% ở nhóm 3 và 92,6% ở nhóm 4 (p < 0,001).

BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở những người bệnh van tim hậu thấp có hở van 3 lá nặng được phẫu thuật van 2 lá không kèm sửa van 3 lá : (1) Hơn 60% có hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ ; (2) Tái hẹp/hở van 2 lá sau phẫu thuật sửa van và rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo sau phẫu thuật thay van làm tăng nguy cơ hở van 3 lá nặng tồn lưu ; (3) Các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng tồn lưu ở những người không có tái hẹp/hở van, không có rối loạn hoạt động van nhân tạo gồm nhĩ trái dãn, thất phải ít dãn và áp lực động mạch phổi tâm thu thấp ; (4) Hở van 3 lá nặng tồn lưu có ảnh hưởng đến tình trạng chức năng của bệnh nhân và làm tăng nhu cầu dùng các thuốc tim mạch.

Trong buổi ban đầu của phẫu thuật tim, nhiều bác sĩ tim mạch và phẫu thuật viên tim cho rằng không cần đụng đến van 3 lá khi phẫu thuật van 2 lá nếu bệnh nhân bị hở van 3 lá cơ năng, ngay cả khi hở van 3 lá nặng. Lý do được đưa ra là sau phẫu thuật van 2 lá áp lực động mạch phổi sẽ giảm, do đó mức độ hở van 3 lá cũng sẽ giảm theo. Nhiều nghiên cứu được công bố sau này chứng tỏ hở van 3 lá nặng dù là cơ năng cũng ít khi tự giảm xuống mức nhẹ sau phẫu thuật van 2 lá đơn thuần 1,5,6. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng đã khẳng định điều này : Ngay ở những bệnh nhân không có vấn đề hậu phẫu của van 2 lá, một tỉ lệ khá cao có hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ. Theo Antunes và Barlow, trong hở van 3 lá nặng dù là cơ năng thường có hiện tượng dãn bệnh lý của vòng van 3 lá khiến cho mức độ hở van khó có thể tự giảm sau mổ 3.

Nghiên cứu của chúng tôi còn cung cấp một thông tin quan trọng : Nguy cơ hở van 3 lá nặng tồn lưu tăng có ý nghĩa ở những bệnh nhân có vấn đề hậu phẫu của van 2 lá (tái hẹp/hở van 2 lá sau sửa van hoặc rối loạn hoạt động van nhân tạo sau thay van). Cơ chế của hiện tượng này có liên quan với sự tăng áp động mạch phổi do tái hẹp/hở van 2 lá hoặc rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo gây ra, bằng chứng là áp lực động mạch phổi tâm thu của bệnh nhân có vấn đề hậu phẫu của van 2 lá cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân không có vấn đề này.

Ở những bệnh nhân không có vấn đề hậu phẫu của van 2 lá, chúng tôi xác định được 3 yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ (đều là những thông số siêu âm tim trước mổ) là nhĩ trái > 36 mm/m2, thất phải £ 13 mm/m2 và áp lực động mạch phổi tâm thu £ 80 mm Hg. Trong khi đó hở van 3 lá thực thể hoặc cơ năng chẩn đoán bằng siêu âm tim trước mổ không phải là một yếu tố dự báo. Chúng tôi cho rằng tất cả các trường hợp hở van 3 lá nặng đều ít nhiều có thành phần cơ năng. Thất phải càng dãn và áp lực động mạch phổi tâm thu càng cao đồng nghĩa với thành phần cơ năng càng đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh hở van 3 lá. Sau phẫu thuật van 2 lá áp lực động mạch phổi giảm dẫn đến giảm thành phần cơ năng nhưng không ảnh hưởng đến thành phần thực thể. Điều này giải thích vì sao những bệnh nhân có thất phải ít dãn và áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ không cao (tức là thành phần cơ năng ít hơn so với thành phần thực thể) thường bị hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ, còn ở những bệnh nhân có thất phải dãn và áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ cao (tức là có thành phần cơ năng chiếm ưu thế) mức hở van 3 lá dễ giảm sau mổ hơn. Riêng về vai trò của yếu tố dãn nhĩ trái, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự nghiên cứu của Matsuyama, trong đó nhĩ trái dãn > 60 mm là một yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng sau phẫu thuật van 2 lá 7.

Chúng tôi nhận thấy hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ tuy không ảnh hưởng đến tử vong trung hạn nhưng làm suy giảm tình trạng chức năng của bệnh nhân và tăng nhu cầu dùng các thuốc tim mạch. Ảnh hưởng bất lợi của hở van 3 lá nặng trên tình trạng chức năng của bệnh nhân được phẫu thuật van 2 lá đã được Groves báo cáo từ đầu thập niên 1990 8. Các nghiên cứu gần đây của Boyaci và Song cũng cho thấy hở van 3 lá nặng có ảnh hưởng đáng kể đến mức độ suy tim sau mổ 5,6.

Xuất phát từ những thông tin về tỉ lệ cao hở van 3 lá nặng tồn lưu sau phẫu thuật van 2 lá không kèm sửa van 3 lá ở những bệnh nhân hở van 3 lá nặng cũng như về ảnh hưởng bất lợi của hở van 3 lá nặng tồn lưu, trong các hướng dẫn mới đây của Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Châu Âu, các chuyên gia Hoa Kỳ lẫn Châu Âu đều khuyến cáo sửa van 3 lá kèm theo khi phẫu thuật van 2 lá cho những bệnh nhân có hở van 3 lá nặng 9,10. Từ kết quả nghiên cứu trên những bệnh nhân Việt Nam bị tổn thương van 2 lá hậu thấp này, chúng tôi cũng cho rằng nên sửa van 3 lá kèm theo khi phẫu thuật van 2 lá nếu bệnh nhân có hở van 3 lá nặng, bất kể hở van 3 lá là cơ năng hay thực thể theo chẩn đoán siêu âm tim. Theo kinh nghiệm tại Viện Tim, sửa van 3 lá kèm đặt vòng van nhân tạo Carpentier cho kết quả rất tốt 11. Những trường hợp ngoại lệ có thể không cần sửa van 3 lá kèm theo là những bệnh nhân hội đủ cả 3 điều kiện trên siêu âm tim trước mổ : nhĩ trái < 36 mm/m2, thất phải > 13 mm/m2 và áp lực động mạch tâm thu > 80 mm Hg.

KẾT LUẬN : Ở những người bệnh van tim hậu thấp có hở van 3 lá nặng được phẫu thuật van 2 lá không kèm sửa van 3 lá, một tỉ lệ khá cao bị hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ. Ngoài tái hẹp/hở van 2 lá sau sửa van và rối loạn hoạt động van nhân tạo sau thay van, các yếu tố nhĩ trái dãn, thất phải ít dãn và áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ thấp làm tăng nguy cơ hở van 3 lá nặng tồn lưu sau mổ. Hở van 3 lá nặng tồn lưu gây suy giảm tình trạng chức năng và tăng nhu cầu dùng thuốc tim mạch, đặc biệt là lợi tiểu, do đó chỉ định sửa van 3 lá cần được đặt ra khi xét duyệt phẫu thuật các trường hợp tổn thương van 2 lá hậu thấp có kèm hở van 3 lá nặng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Frater R. Tricuspid insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 427-429.

2) Duran CM. Tricuspid valve surgery revisited. J Cardiac Surg 1994; 9 (suppl2): 242-247.

3) Antunes MJ, Barlow JB. Management of tricuspid valve regurgitation. Heart 2007; 93: 271-276.

4) Groves P. Surgery of valve diseae: late results and late complications. Heart 2001; 86: 715-721.

5) Boyaci A, Gokce V, Topaloglu S, et al. Outcome of significant functional tricuspid regurgitation alte after mitral valve replacement for predominant rheumatic mitral stenosis. Angiology 2007; 58: 336-342.

6) Song H,  Kang DH, Kim JH, et al. Percutaneous mitral valvuloplasty versus surgical treatment in mitral stenosis with severe tricuspid regurgitation. Circulation 2007; 116 (suppl I): I-246-I-250.

7) Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, et al. Predictors of tricuspid regurgitation after mitral valve surgery. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1826-1828.

8) Groves PH, Lewis NP, Ikram S, et al. Reduced exercise capacity in patients with tricuspid regurgitation after successful mitral valve replacement for rheumatic mitral valve disease. Br Heart J 1991; 66: 295-301.

9) Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1-e148.

10)     Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 230-268.

Văn Hùng Dũng. Đánh giá kết quả trung hạn của điều trị phẫu thuật bệnh ba van tim phối hợp. Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP HCM, 2003.