Tiếp cận điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

I.      MỞ ĐẦU

Hai mục tiêu chính của điều trị CĐTN ổn định là:

-Phòng ngừa NMCT và tử vong, do đó kéo dài đời sống.

-Giảm triệu chứng cơ năng (tăng chất lượng cuộc sống).

Để đạt được các mục đích này, năm khía cạnh cần quan tâm khi điều trị bệnh nhân CĐTN ổn định là:

Bs Nguyễn thanh Hiền

Bs Thái thị mai Yến

Bs Trần lệ diễm Thúy

Bs Thượng thanh Phương

          +Xác định và điều trị các bệnh phối hợp có thể làm nặng CĐTN.

          +Giảm các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV.

          +Sử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc, thay đổi lối sống.

          +Điều trị nội khoa bằng thuốc.

          +Tái tưới máu cơ tim (tái tạo động mạch vành qua da hay mổ bắc cầu).

Trong điều trị nội khoa, hai thuốc được chứng minh kéo dài đời sống người bệnh là Aspirin và thuốc giảm lipid (statins). Một số nghiên cứu chứng minh ức chế men chuyển cũng kéo dài đời sống như hai thuốc trên. Thuốc chẹn blà chọn lựa đầu tiên để kiểm soát triệu chứng và là thuốc chống đau thắt ngực duy nhất được chứng minh giảm tái nhồi máu và cải thiện sống còn sau NMCT. Thuốc đối kháng kênh canxi và nitrate thường  được sử dụng để cải thiện triệu chứng khi chẹn beta chưa đủ tác dụng hay chống chỉ định hoặc có tác dụng phụ: nhịp chậm, suy tim mất bù, COPD đợt cấp, sử dụng cocaine …

Điều trị bao gồm điều trị cắt cơn đau, ngoài cơn, dự phòng thứ phát và tái tưới máu. Phần viết này sẽ cập nhật các biện pháp điều trị hiện nay.

II. ĐIỀU TRỊ TRONG CƠN ĐAU

-Ngưng gắng sức về thể lực và trí óc. Dùng nitrate hay ISDN dạng tác dụng nhanh và ngắn ( xịt hay ngậm dưới lưỡi), không đáp ứng ngậm tiếp liều gấp đôi.

-Nếu cơn đau vẫn còn kéo dài, cần nhận định tiếp xem có phải là hội chứng mạch vành cấp hay không. Nếu là cơn đau ngực đầu tiên hoặc ĐTN nặng lên rõ hay kèm rối loạn nhịp, điều trị giống như  cơn đau thắt ngực không ổn định.

III.ĐIỀU TRỊ GIỮA CÁC CƠN (ngoài cơn hay sau cơn)

III.1.Điều trị chuyên biệt bằng thuốc:

Có 3 loại thuốc thường dùng để điều trị cơn đau thắt ngực là: chẹn bgiao cảm, ức chế kênh calcium, nitrate. Thường dùng phối hợp các thuốc này với nhau để kiểm soát triệu chứng.

 1.1.Chẹn bgiao cảm:

-Thuốc đã tạo một bước ngoặt trong điều trị cơn đau thắt ngực nhằm vào giảm nhu cầu oxy cơ tim do làm giảm nhịp tim và co bóp cơ tim. Vì thuốc làm giảm tích số mạch-HA trong gắng sức nên làm giảm hoặc ngăn ngừa đau ngực và tăng ngưỡng gắng sức. Các chẹn bcó tác dụng tương đương trong đau ngực liên quan với gắng sức.

-Lựa chọn thuốc chẹn btrong thực hành: Thường chọn loại chọn lọc  b₁hơn vì  ít gây  co thắt phế quản hay bùng phát các bệnh mạch máu ngoại vi.

-Mục đích cần đạt: nhịp tim 50-55lần /1’ lúc nghỉ và < 100 lần /1’ lúc gắng sức.

-Không ngưng thuốc đột ngột.

-Đây là thuốc rất hiệu quả nhất là khi bệnh nhân có kèm cao huyết áp, rối loạn cảm xúc, hệ tuần hoàn tăng động.

-Những bệnh nhân nên dùng và không nên dùng ức chế bnêu ở bảng 1.

Bảng 1: lựa chọn BN dùng chẹn þ.

1.2. Các thuốc Nitrate:

-Là thuốc lâu đời nhất, đến nay vẫn còn đóng vai trò quan trọng trong tất cả các thể đau thắt ngực. Trong đợt đau thắt ngực cấp, thường dùng loại tác dụng nhanh ngậm dưới lưỡi (phần trên). Loại tác dụng dài thường dùng phối hợp với chẹn beta (có hoặc không có chẹn kênh calcium) để kiểm soát triệu chứng. BN với đau ngực do gắng sức, dùng dài hạn loại nitrat tác dụng dài có thể cải thiện thời gian gắng sức, thời gian đến lúc khởi phát đau ngực và ST chênh xuống trong gắng sức. Phối hợp với chẹn bvà ức chế kênh calcium, nitrate có tác dụng chống đau ngực và thiếu máu cục bộ tốt hơn, nhưng dùng lâu có thể gây lờn thuốc.           

-Một số điểm lưu ý khi sử dụng Nitrate trong điều trị CĐTN ổn định:

+Nên có khoảng trống không thuốc Nitrate (12-14 giờ) để tránh hiện tượng lờn thuốc.

+Các liều đầu nên thấp để  bớt nhức đầu, sau vài ngày có thể tăng liều.

+Ở bệnh nhân đang dùng Nitrate liều cao, nếu ngưng đột ngột có thể làm tăng CĐTN.

+Không được sử dụng chung với Sildenafil, nguy cơ tụt HA nặng có thể tử vong.

+Isosorbide mononitrate có hiệu quả mạnh hơn Isosorbide dinitrate.

1.3. Các thuốc đối kháng calci:

-Là nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị tăng HA, nhưng cũng tỏ ra hữu ích trong mọi thể đau thắt ngực (vì ít nhiều đã có yếu tố co mạch), đặc biệt là cơn đau thắt ngực biến thái. Thuốc làm giảm cơn đau thắt ngực qua cơ chế dãn mạch và ức chế co bóp cơ tim. Mức độ tác dụng khác nhau tùy thuộc loại thuốc ức chế calcium khác nhau.

-Thuốc thường sử dụng phối hợp với chẹn bkhi dùng đơn độc bkhông hiệu quả hoặc BN không dung nạp hay có chống chỉ định. Thường dùng loại dihydropyridine thế hệ thứ hai (amlodipine, felodipine…) nếu nhịp tim bình thường hoặc diltiazem hay verapamil nếu nhịp tim nhanh.

1.4. Các thuốc và biện pháp chống đau thắt ngực khác:

          Dù có nhiều thành công trong điều trị nội khoa và tái tưới máu cho BN BTTMCB ổn định, nhưng vẫn còn số lượng đáng kể BN điều trị không  thành công. Nhiều BN không còn chỉ định tái tưới máu (giải phẫu không thích hợp, bệnh toàn thân quá nặng…), can thiệp không hoàn toàn, tiến triển tiếp tục của bệnh, tái hẹp hoặc suy chức năng của cầu nối…Chính vì vậy một số thuốc mới (ranolazine, trimetazidin, nicorandil, ivabradine…) và các biện pháp điều trị cơ học (Enhanced external counterpulsation, Spinal cord stimulation, Transmyocardial laser revascularization và Stem cell therapy… ) đã ra đời để góp thêm biện pháp ĐT đau thắt ngực kháng trị. Trong số các thuốc này, ranolazine, thuốc chẹn kênh natri muộn, là thuốc được sử dụng nhiều nhất tại Mỹ. Thuốc thường dùng phối hợp với chẹn bhoặc thay thế cho chẹn bnếu có chống chỉ định. Liều dùng là 500mg ×2 lần/ngày. Trường hợp còn triệu chứng liều có thể lên đến 100 × 2 lần/ngày. Tại Việt nam chỉ có ivabradine và trimetazidin là được dùng phổ biến, các thuốc khác và biện pháp cơ học không phổ biến ở Việt nam nên không nêu trong bài viết này.

1.4.1 Ivabradinelà thuốc mới tác động đặc biệt lên kênh If của nút xoang làm chậm nhịp tim. Thuốc không có ảnh hưởng lên HA, dẫn truyền và co bóp của cơ tim.  Thuốc làm giảm nhịp tim đơn thuần và cải thiện triệu chứng đau ngực mà không ảnh hưởng tới chức năng co bóp cũng  như  dẫn truyền trong tim và có thể  dùng được cho cả BN bị tình trạng  co thắt phế quản (hen phế quản , COPD nặng), vốn là một tình trạng mà có thể gặp tới 16% ở BN BMV và khoảng 30% BN tim mạch. Ivabradin hiện đã và đang được sử dụng rộng rãi ở Châu âu & được sử dụng ở Việt Nam hơn 4 năm qua.     

Hướng dẫn điều trị ĐTNOĐ của hội tim mạch Châu âu, Mỹ, các sách tim mạch cũng nhưhiệp hội thuốc Châu âugần đây đã thống nhất chỉ định dùng Ivabradine như sau:

Điều trị triệu chứng ở BN ĐTNOĐ, nhịp xoang bình thường:

·        Có chống chỉ định hay không dung nạp với chẹn β

·        Hoặc phối hợp với chẹn βở BN chưa kiểm soát tốt bằng chẹn βvà tần số tim >70l/ph

1.4.2 Trimetazidin: theo phân tích Cochrane gồm 23 nghiên cứu với 1378 BN cho thấy, so với giả dược, thuốc có 2 lợi ích là giảm số cơn đau thắt ngực trong tuần và cải thiện thời gian ST chênh xuống 1mm khi gắng sức. Thuốc được ưa dùng vì ít tác dụng phụ và không tác động lên huyết động hay nhịp tim. Tuy nhiên cần các nghiên cứu lớn hơn để chứng minh.

III.2. Phương thức dùng thuốc

vĐiều trị 1 thuốc:

·        Chẹn b: thích hợp cho cơn đau thắt ngực đơn thuần (box 1).

·        Nitrat, đối kháng canxi: thích hợp với cơn đau thắt ngực nguyên phát đơn thuần.

·        Nếu có cao huyết áp: chẹn bhay ức chế canxi.

·        Nếu có nghi ngờ cơn ĐTN biến thái, BN hen, COPD, phổi có ran ngáy, bệnh mạch máu ngoại biên…: chọn ức chế canxi. Chọn thế hệ I cho bn có nhịp chậm, nghi suy nút xoang, rối loạn dẫn truyền.

·        Có rối loạn tình dục, trầm cảm không nên dùng ức chế b.

·        Không được chọn thuốc mà có chống chỉ định.

vPhối hợp thuốc:

·        Kết hợp thuốc chẹn bvà nitrat với các loại ĐTN hỗn hợp (gắng sức và nguyên phát). Phối hợp này là lý tưởng trong điều trị ĐTN vì chúng loại trừ tác dụng phụ của nhau.

·        Sử dụng chẹn canxi với nitrat.

·        Sử dụng chẹn beta với ức chế canxi nhóm nifedipine LA hoặc dihydropiridin thế hệ mới.

Chiến lược dùng thuốc tóm tắt ờ hình 1.

Hình 1. Sơ đồ chỉ dẫn điều trị đau thắt ngực ổn định.

III.3. Dự phòng thứ phát

Hình 2. Sơ đồ chỉ dẫn điều trị dự phòng thứ phát

Cần áp dụng cácbiện pháp chung nhằm điều chỉnh, loại bỏ các yếu tố nguy cơ mạch vành, các yếu tố thúc đẩy của đau ngực như:  hút thuốc lá,  mập phệ, tăng huyết áp, bệnh tiểu đường, các yếu tố làm nặng thêm bệnh (nhịp tim nhanh, thiếu máu, suy tim, nhiễm trùng, cường giáp, COPD, dùng cocain), lối sống không phù hợp (lười vận động, stress nhiều, uống nhiều rượu bia..)…, đồng thời sử dụng kháng tiểu cầu, statin và ức chế men chuyển hoặc thụ thể theo hướng dẫn hiện hành (hình 2).

3.1. Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể (UCMC/UCTT)

–UCMC/UCTT không có khả năng giảm cơn đau thắt ngực, tuy nhiên có khả năng giảm các biến cố thiếu máu cục bộ cơ tim ở phân nhóm BN bị BTTMCB có THA, đái tháo đường, EF<40% hay bệnh thận mạn.

–Khuyến cáo sử dụng UCMC/UCTT cho mọi bệnh nhân BTTMCB kèm THA, ĐTĐ, EF <40%, bệnh thận mạn nếu không có CCĐ (IA). UCMC là hợp lý ở những BN có cả BTTMCB và bệnh lý mạch máu khác (IIa-B)

3.2.Aspirin:

Nghiên cứu tổng hợp dựa trên  300 nghiên cứu cho thấy Aspirin liều thấp (75 à325mg/kg) có khả năng phòng ngừa trên bệnh nhân CĐTN, tiền sử NMCT, đột quị hoặc đã mổ bắc cầu ĐMV. Do vậy, nếu không có chống chỉ định, mọi BN nên được điều trị dài hạn với aspirin. Liều thường dùng là 75mg-162mg (IA). Khi bệnh nhân không dung nạp được Aspirin, đổi sang dùng Clopidogrel (IB).

Hiệu quả của Aspirin dựa trên tác dụng chống tạo lập huyết khối, có thể cả trên tác dụng chống viêm.

3.3.Điều trị rối loạn lipid máu:

Liệu pháp statin liều cao nên được khởi đầu cho những BN bị BTTMCB < 75 tuổi  mà chưa dùng statin hay đang dùng liều thấp hay trung bình  trừ khi BN không dung nạp statin liều cao hay có những đặc điểm ảnh hưởng đến tính an toàn khi dùng thuốc (bảng 2).

Những BN bị BTTMCB đáng ra sử dụng liệu pháp statin liều cao nhưng có CCĐ với liều cao hay có những yếu tố dễ gây ra tác dụng phụ của statin (trên 75 tuổi…), Statin liều trung bình nên được sử dụng như chọn lựa hàng thứ 2 nếu dung nạp (bảng 2). Tuy nhiên cần cá thể hóa BN, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ do tác dụng phụ, tương tác thuốc và chọn lựa của BN.

Bảng 2. Phân loại chiến lược dùng statin

 Thuốc, liều dùng in nghiêng là được cục quản lý thuốc và dược phẩm Hoa kỳ cho phép nhưng chưa được kiểm chứng trong các nghiên cứu thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên

III.4.Đánh giá kết quả điều trị:

–     Tăng cường độ gắng sức mà không gây đau thắt ngực.

–     Làm nghiệm pháp gắng sức trước và sau điều trị để so sánh.

–     Giảm tần số các cơn đau ngực.

IV. TÁI TƯỚI MÁU:

IV.1. Mục đích

Mục đích của điều trị nội khoa và tái tưới máu là để làm chậm hay dự phòng biến chứng của bệnh mạch vành giúp kéo dài đời sống, giảm tỉ lệ tử vong tim mạch và cải thiện triệu chứng. Cả can thiệp mạch vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) đều có lợi trên BN nhiều nhánh MV do xơ vữa hoặc ở nhánh chính quan trọng (thân chung, LAD đoạn gần…), đặc biệt với các thế hệ stent phủ thuốc mới và bắc cầu bằng nhiều nhánh động mạch.

IV.2. Chỉ định

Trước khi thực hiện tái tưới máu, BN bị BTTMCB cần phải được điều trị nội khoa đầy đủ và xem xét các yếu tố tuổi, chức năng thất, số lượng và mức độ tổn thương mạch vành, chức năng thất, bệnh kết hợp (đặc biệt đái tháo đường, suy thận, loét dạ dày…). Tái tưới máu được chỉ định để cải thiện tiên lượng hay triệu chứng trên 3 nhóm BN (bảng 3):

1.  BN còn triệu chứng làm hạn chế hoạt động dù đã điệu trị nội khoa tối ưu

2.  BN bị tổn thương mạch vành mà can thiệp tái tưới máu đã chứng minh mang lại lợi ích về tiên lượng

3.  BN mà nghề nghiệp đòi hỏi phải can thiệp để cải thiện chất lượng cuộc sống so với điều trị nội khoa

 Bảng 3. Tóm tắt chỉ định tái tưới máu cho BN có CĐTN ổn định hoặc TMCT yên lặng .

IV.3. Chọn lựa phương pháp tái thông PCI hay CABG:

     Để chọn lựa được phương pháp tái thông tốt nhất cho BN bị BTTMCB, thầy thuốc cần đánh giá nhiều yếu tố trên từng người bệnh như số lượng mạch máu tổn thương, vị trí tổn thương, mức độ phức tạp của sang thương (chỉ số SYNTAX cho bệnh thân chung, bệnh nhiều nhánh mạch vành), nhu cầu tái thông hoàn toàn hay không, mức độ rối loạn chức năng thất trái, đã CABG trước đâychưa, bệnh nhân có dung nạp được điều trị kháng tiểu cầu kép hay không, nguy cơ phẫu thuật và bệnh kết hợp. Đa phần các hướng dẫn khuyến cáo PCI với stent phủ thuốc thích hợp cho bệnh một hay hai nhánh mạch vành, đối với CABG phần lớn được chỉ định cho các trường hợp cơ tim có nguy cơ thiếu máu cục bộ lớn, nhiều vùng như bệnh thân chung không được bảo vệ hay bệnh 3 nhánh mạch vành, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường. Một số chứng cứ gần đây cho thấy BN bệnh thân chung trước đây được xem xét làm CABG ngày nay có thể can thiệp tốt bằng PCI. Bệnh nhân muốn tái thông hoàn toàn không thể thực hiện bằng PCI sẽ là ứng cử viên của CABG. Tóm lại, các hướng dẫn thống nhất với các khuyến cáo như sau (bảng 4):

1.                 PCI thích hợp hơn CABG đối với bệnh một nhánh mạch vành hay bệnh hai nhánh mạch vành không liên quan đến động mạch xuống trước trái. Đặc biệt, PCI nên xem xét trong trường hợp bệnh hai nhánh mạch vành không liên quan LAD ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi hay có bệnh nặng đi kèm, nguy cơ phẫu thuật cao (chỉ số EURO > 6, điểm STS >2%, COPD mức độ trung bình hay nặng, tàn tật do đột quỵ, có phẫu thuật tim trước đó, …) thời gian sống sót ngắn, BN từ chối phẫu thuật. Bệnh nhân đã CABG trước đây nay có chỉ định tái thông cũng nên chọn PCI. CABG từ lâu được xem là tiêu chuẩn vàng để tái thông cho bệnh thân chung có hay không được bảo vệ, bệnh nhiều nhánh mạch vành. Tuy nhiên, nhờ lĩnh vực PCI phát triển vượt bậc trong những năm gần đây, nhiều dữ liệu (đã và đang tiến hành) cho thấy có thể xem xét PCI thay thế CABG để tái thông cho một số bệnh nhân được chọn lọc cẩn thận như bệnh thân chung có đủ 2 đặc điểm (1) sang thương giải phẫu đi kèm nguy cơ biến chứng thủ thuật PCI thấp như hẹp tại lổ xuất phát, điểm số SYNTAX thấp, (2) nguy cơ phẫu thuật cao ( chỉ số EURO > 6, điểm STS > 5%) (IIa), trường hợp bệnh LAD đoạn gần hay bệnh hai nhánh có liên quan với LAD đoạn gần và bệnh nhiều nhánh mạch vành với điểm SYNTAX thấp và không có đái tháo đường.

2.                 CABG thích hợp hơn PCI trong những trường hợp bệnh thân chung có và không có bảo vệ (Ia), bệnh ba nhánh mạch vành có và không có liên quan đoạn gần LAD với điểm SYNTAX trung bình và cao (Ia), bệnh hai nhánh mạch vành có liên quan đoạn gần LAD, bệnh hai nhánh mạch vành không liên quan LAD nhưng có bằng chứng thiếu máu lan rộng (IIa). Đối với bệnh nhiều nhánh mạch vành kèm rối loạn chức năng thất trái, chiến lược chọn lựa phương pháp tái thông còn chưa thống nhất. Các dữ liệu hiện tại nhưng không phải từ kết quả nghiên cứu RCTđều thuận lợi cho CABG hơn PCI, vì thế CABG được chỉ định cho bệnh 3 nhánh mạch vành kèm sang thương giải phẫu phức tạp trung bình và cao có EF < 30% (I b), bệnh 3 nhánh mạch vành kèm sang thương giải phẫu phức tạp thấp và có EF bảo tồn (IIb).

3.              Đối với những trường hợp sang thương giải phẫu mạch vành thích hợp cho cả PCI và CABG, quyết định phương pháp tái thông nên hội đủ ý kiến của cả bệnh nhân, thầy thuốc can thiệp, nhà phẫu thuật. Lúc này mong muốn của BN không kém phần quan trọng. Quyết định chọn lựa có thể sẽ phụ thuộc vào nguy cơ tái thông lập lại sau này hay nguy cơ quanh phẫu thuật hoặc nguy cơ đột quị, … Mặc khác, quyết định phương pháp tái thông còn tùy thuộc vào tính chuyên nghiệp của từng cơ sở điều trị, PCI bệnh nhiều nhánh không thể thực hiện tại phòng can thiệp không có kinh nghiệm và số lượng ca can thiệp ít. Thậm chí trong tình huống nguy cơ cao, PCI bệnh nhiều nhánh có thể thực hiện theo phương pháp tái thông từng giai đoạn.

Bảng 4. Đề nghị lựa chọn chiến lược tái tưới máu.

Khuyến cáo tái tưới máu (CABG, PCI) ở BN BĐMV ổn định, có giải phẫu mạch vành thích hợp cho cả hai thủ thuật và tiên đoán tử vong phẫu thuật thấp

IV.KẾT LUẬN:

Điều trị BTTMCB ổn định là vấn đề chúng ta thường gặp trong thực hành hằng  ngày và những quyết định cần được chuẩn hóa dựa trên y học chứng cứ.  Không giống như các vấn đề về triệu chứng, chẩn đoán, thảo luận về điều trị trong thực hành y khoa nói chung là vấn đề khó vì chúng ta tin chắc rằng sẽ có nhiều thay đổi trong tương lai, đặc biệt trong lĩnh vực tim mạch. Cũng như các bệnh mạn tính khác, mặc dù điều trị có thay đổi theo sự tiến bộ của y học, nhưng trong tiếp cận chúng ta cần phân biệt rõ tác động nào sẽ mang lại lợi ích sống còn, tác động nào chỉ là cải thiện triệu chứng và trên cơ sở đó mà cá thể hóa cho phù hợp điều kiện thực tế người bệnh. Sơ đồ sau sẽ tóm tắt các bước tiếp cận chính để chúng ta có cái nhìn toàn cảnh về chiến lược điều trị BTTMCB ổn định.

Hình 3. Đề nghị lựa chọn chiến lược điều trị tái tưới máu.

Tài liệu tham khảo

1.    Kannam.JP et al: Overview of the care of patients with stable ischemic heart disease. Uptodate 2014.
2.    Cutlip.D et al: Bypass surgery versus percutaneous intervention in the management of stable angina pectoris: Clinical studies. Uptodate 2014.
3.    Cutlip.D et al: Bypass surgery versus percutaneous intervention in the management of stable angina pectoris: Recommendations. Uptodate 2014.
4.    Levin.T & Aroesty.JM: Medical therapy versus revascularization in the management of stable angina pectoris. Uptodate 2014.
5.    Simons.M & laham.RJ: New therapies for angina pectoris. Uptodate 2014.
6.    Montalescot.G  et al: 2013 ESC Guidelines on the management of  stable coronary artery disease. EHJ 8/2013.
7.    Fihn.SD et al: 2012 ACCF/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Dianostic and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease. JACC. 2012. Vol 60. No 24.
8.    Stone. NJ et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adult. JACC 11/2013.
9.    Windecker.S et al: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. ESC 8/2014.
10.    Boden.W et al: Weighing the Evidence for Decision Making About Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Stable Coronary Artery Disease. Circulation . 2012. 125: 1827-1831.
11.    Patel.MR et al: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT
2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update. JACC. 2012. Vol 59. No 9.
12.    Morrow.DA & Boden.WE: Stable ischemic heart disease. In Boow.RO et al”: Braunwalds heart disease. 9th 2012: 1210-1257.
13.    New.DE & Fox.KAA: Stable ischemic heart disesea/Chronic stable angina. In Anmant.EM: cardiovascular therapeutics. 4th 2013: 131-152.