Tầm quan trọng của giảm lượng muối ăn đối với sức khỏe

0
395

Giống nhiều loài động vật có vú khác, con người tiêu thụ ít hơn 0,25 g muối mỗi ngày trong suốt hàng triệu năm tiến hóa. Khoảng 5000 năm trước đây con người đã phát hiện khả năng bảo quản thức ăn của muối.

 

TS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM

 

Lúc này muối trở nên rất quan trọng vì giúp bảo quản thức ăn trong mùa đông và trong những điều kiện thời tiết không thuận lợi. Tuy nhiên kể từ khi tủ lạnh và tủ đá được phát minh thì vai trò này của muối không còn nữa. Lượng muối trong khẩu phần ăn có giảm đi nhưng gần đây lại có khuynh hướng tăng lên, nhất là từ khi các loại thức ăn chế biến sẵn được dùng ngày càng phổ biến. Tại đa số các nước trên thế giới, lượng muối trung bình trong khẩu phần ăn ở khoảng 9-12 g/ngày, riêng tại một số nước Châu Á lượng muối trung bình trong khẩu phần ăn vượt trên ngưỡng 12 g/ngày.1 Ở trẻ em trên 5 tuổi lượng muối trong khẩu phần ăn thường là hơn 6 g/ngày và tăng dần theo tuổi.1 Về mặt di truyền học, con người nguyên thủy được mã hóa để tiêu thụ một lượng muối dưới 0,25 g/ngày. Do vậy lượng muối ăn hiện nay có thể trở thành một gánh nặng đối với các cơ chế loại thải muối của cơ thể. Hậu quả là tình trạng tăng huyết áp, tăng tần suất mắc bệnh tim mạch và một số bệnh lý khác (bệnh thận, ung thư dạ dày …) mà loài người phải đối mặt hiện nay.

  Trong y văn, hai từ “muối” và “natri” (Na) thường được xem là đồng nghĩa. Tuy nhiên về mặt khối lượng, muối gồm 40% Na và 60% chloride. Cách qui đổi đơn vị giữa muối và Na như sau: 1 g Na = 2,5 g muối; 1 mmol Na = 23 mg Na; 1 g muối = 0,4 g Na; và 1 g muối = 17 mmol Na. Trong bài viết dưới đây từ “muối” được dùng cho đơn giản.

MUỐI ĂN VÀ HUYẾT ÁP

1. Nghiên cứu di truyền: Các nghiên cứu di truyền ở người giúp xác định sự biến dị của một số gen gây ra tăng huyết áp hoặc huyết áp thấp có tính di truyền.2 Những biến dị này tác động lên khả năng loại thải muối của thận khiến cho lượng muối trong khẩu phần ăn có ảnh hưởng quyết định đối với huyết áp của đối tượng mang biến dị.

2. Nghiên cứu dịch tễ học: INTERSALT là một nghiên cứu quốc tế lớn thực hiện tại 52 cộng đồng dân cư thuộc nhiều châu lục khác nhau.3 Mục tiêu nghiên cứu là tìm hiểu mối liên quan giữa lượng muối trong khẩu phần ăn (xác định qua lượng Na được bài thải trong nước tiểu 24 giờ) với mức tăng huyết áp theo tuổi. Trong số 52 cộng đồng được khảo sát có 4 cộng đồng ăn lạt (≤ 3 g muối/ngày), các cộng đồng còn lại tiêu thụ muối trong khoảng từ 6 đến 12 g/ngày. Kết quả nghiên cứu cho thấy lượng muối trong khẩu phần ăn có tương quan thuận rất có ý nghĩa với mức tăng huyết áp theo tuổi (hình 1). Một số nghiên cứu dịch tễ được công bố gần đây hơn như INTERMAP (thực hiện tại Trung Quốc, Nhật, Anh và Hoa Kỳ) và EPIC-Norfolk (thực hiện tại Châu Âu) cũng cho thấy có mối tương quan thuận rất chặt chẽ giữa lượng muối ăn với huyết áp tâm thu theo tuổi.4,5

Hình 1: Tương quan giữa lượng muối trong khẩu phần ăn (g/ngày) với mức tăng huyết áp tâm thu theo tuổi (mm Hg /năm) trong nghiên cứu INTERSALT.

3. Nghiên cứu bằng sự di trú: Poulter và cộng sự theo dõi những thay đổi trong chế độ ăn và huyết áp của một bộ lạc ở Kenya (Châu Phi) khi một bộ phận của bộ lạc này chuyển từ vùng nông thôn đến sống tại thủ đô Nairobi.6 Các nhà nghiên cứu nhận thấy những người chuyển về Nairobi ăn muối nhiều hơn và kali ít hơn và huyết áp của họ cũng cao hơn rõ rệt so với những người còn ở lại nông thôn.

4. Nghiên cứu can thiệp trên cộng đồng: Ngay từ thập niên 1980 đã có một nghiên cứu thực hiện tại hai làng lân cận ở Bồ Đào Nha chứng minh lợi ích của việc can thiệp trên cộng đồng. Trong nghiên cứu này, việc giảm 50% lượng muối ăn ở một ngôi làng (so với làng còn lại) đã giúp giảm 13/6 mm Hg huyết áp sau 2 năm.7 Gần đây hơn, có một nghiên cứu thực hiện tại hai làng ở vùng nông thôn phía Bắc Nhật Bản cho thấy giảm lượng muối ăn 2,3 g/ngày giúp giảm 3,1 mm Hg huyết áp tâm thu sau 1 năm.8

5. Thử nghiệm lâm sàng: Hai thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, một do McGregor và cộng sự thực hiện và một do nhóm nghiên cứu DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) thực hiện, đã đánh giá ảnh hưởng trên huyết áp của 3 mức muối ăn (12, 6 và 3 g/ngày trong thử nghiệm lâm sàng thứ nhất và 8, 6 và 4 g/ngày trong thử nghiệm lâm sàng thứ hai) kéo dài 4 tuần.9,10 Cả hai thử nghiệm đều cho thấy có sự đáp ứng phụ thuộc liều của huyết áp với lượng muối ăn, lượng muối ăn càng ít thì huyết áp càng thấp. Từ sự đáp ứng phụ thuộc liều của huyết áp, có thể rút ra kết luận là mức muối ăn tối ưu là 3 g/ngày. Trên thực tế, không dễ đạt được mức muối ăn này trong toàn bộ dân số nếu không có sự hợp tác của ngành công nghiệp thực phẩm.

6. Khác biệt trong đáp ứng huyết áp với giảm lượng muối ăn: Với cùng một mức giảm lượng muối ăn, người lớn tuổi có huyết áp giảm nhiều hơn so với người trẻ và người da trắng có huyết áp giảm nhiều hơn so với người da đen.11 Huyết áp ở các đối tượng này giảm nhiều hơn một phần là đáp ứng yếu hơn của hệ thống renin-angiotensin.12,13

PHỐI HỢP GIẢM MUỐI ĂN VỚI CÁC BIỆN PHÁP KHÁC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1. Phối hợp giảm muối ăn với thay đổi lối sống: Trong thử nghiệm lâm sàng DASH, bên cạnh việc khảo sát ảnh hưởng của 3 mức muối ăn trên huyết áp, các tác giả còn khảo sát ảnh hưởng của chế độ ăn DASH (nhiều rau quả, ít bơ sữa) trên huyết áp.10 Kết quả nghiên cứu cho thấy phối hợp ăn lạt với chế độ ăn DASH có hiệu quả hạ huyết áp mạnh nhất. Hiệu quả hạ huyết áp của việc ăn lạt phối hợp với giảm cân đã được chứng minh qua hai thử nghiệm lâm sàng TONE (Trial of Nonpharmacological Interventions in the Elderly) ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi và TOHP (Trial of Hypertension Prevention) ở người thừa cân có huyết áp bình thường cao.14,15

2. Phối hợp giảm muối ăn với thuốc: Hiệu quả hạ huyết áp của giảm muối ăn đặc biệt cao trong trường hợp hệ renin-angiotensin đã bị ức chế bởi một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin. Nghiên cứu của MacGregor và cộng sự cho thấy ở bệnh nhân tăng huyết áp đang được điều trị bằng captopril, giảm 5,8 g muối ăn mỗi ngày giúp hạ huyết áp 13/9 mm Hg.16 Lượng muối ăn cao góp phần quan trọng gây tăng huyết áp kháng trị. Nghiên của Pimenta và cộng sự trên 12 bệnh nhân tăng huyết áp có huyết áp chưa được kiểm soát với ít nhất 3 thuốc điều trị cho thấy khi giảm lượng muối ăn từ 14,8 g/ngày xuống 2,7 g/ngày trong một tuần, huyết áp  đo tại phòng khám giảm 23/9 mm Hg.17 Huyết áp đo ngoại trú (Holter) ban ngày và ban đêm cũng giảm một mức tương tự.

MUỐI ĂN VÀ BỆNH TIM MẠCH

  Giảm muối ăn giúp giảm huyết áp, mà huyết áp cao là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim mạch nên giảm muối ăn có ảnh hưởng gián tiếp làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Theo ước tính của hai tác giả He và MacGregor, giảm lượng muối ăn 6 g/ngày có thể làm giảm 24% nguy cơ đột quị và 18% nguy cơ biến cố mạch vành nặng.18 Giảm muối ăn còn có một số ảnh hưởng thuận lợi trực tiếp trên hệ tim mạch như ngăn ngừa đột quị và giảm phì đạt thất trái,19,20 do đó ảnh hưởng chung của giảm muối ăn trên nguy cơ tim mạch còn lớn hơn so với mức được dự báo từ hiệu quả hạ huyết áp.

1. Nghiên cứu cộng đồng: Cuối thập niên 1950 người Nhật ăn rất mặn và tử vong do đột quị tại Nhật thuộc hàng cao nhất thế giới. Chính phủ Nhật đã bắt đầu một chiến dịch qui mô toàn quốc nhằm giảm lượng muối ăn. Chỉ sau một thập niên, lượng muối trung bình trong khẩu phần ăn đã giảm từ 13,5 g/ngày xuống 12,1 g/ngày và song song đó huyết áp của người lớn lẫn trẻ em Nhật đều giảm và tử vong do đột quị giảm 80%.21 Ở phương Tây, Phần Lan là nước có chủ trương giảm lượng muối ăn sớm nhất ở qui mô quốc gia. Ngay từ thập niên 1970 chính phủ Phần Lan đã tiến hành những chương trình giáo dục sâu rộng nhằm nâng cao ý thức của người dân, đồng thời có những biện pháp bắt buộc đối với ngành công nghiệp thực phẩm. Kết quả là sau 30 năm lượng muối ăn đã giảm đi một phần ba, và song song đó cả huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương đều giảm 10 mm Hg, tử vong do đột quị giảm 75% và tử vong do bệnh mạch vành giảm 80%.22

2. Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu: Đo lượng Na bài thải trong nước tiểu 24 giờ là phương pháp đánh giá lượng muối ăn đáng tin cậy nhất. Nghiên cứu Scottish Heart Health Study trên 11.629 người dân xứ Scotland tuổi 40-59 cho thấy lượng muối ăn (xác định qua lượng Na bài thải trong nước tiểu 24 giờ) càng nhiều thì nguy cơ bị các biến cố mạch vành nặng ở nữ giới càng cao.23 Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 2436 người dân Phần Lan tuổi 25-64 cũng cho thấy lượng muối ăn (xác định qua lượng Na bài thải trong nước tiểu 24 giờ) có ảnh hưởng lớn trên tiên lượng dài hạn: ứng với một mức tăng lượng muối ăn 6 g/ngày tử vong do bệnh mạch vành tăng 56%, tử vong do bệnh tim mạch nói chung tăng 36% và tử vong do mọi nguyên nhân tăng 22%.24

3. Thử nghiệm lâm sàng: Phân tích gộp số liệu của hai thử nghiệm lâm sàng TOHP I và TOHP II trên hơn 3000 người cho thấy khi giảm 25-30% lượng muối ăn xuống mức trung bình 10 g/ngày, huyết áp giảm có ý nghĩa và tần suất các biến cố tim mạch nặng sau 10-15 năm giảm 25% (hình 2).25 Trong một thử nghiệm lâm sàng kéo dài 2,5 năm trên 1981 người lớn tuổi ở Đài Loan, việc giảm 17% muối ăn giúp giảm 40% tử vong do bệnh tim mạch.26

Hình 2: Tần suất dồn các biến cố tim mạch nặng ở nhóm chứng (Control) và nhóm giảm muối ăn (Salt reduction) trong hai thử nghiệm lâm sàng TOHP I và TOHP II.

CÁC ẢNH HƯỞNG BẤT LỢI KHÁC CỦA MUỐI ĂN

1. Ung thư dạ dày: Joossens và cộng sự dùng số liệu của nghiên cứu ECP (European Cancer Prevention) và INTERSALT để phân tích tìm hiểu mối liên hệ giữa lượng muối ăn (xác định qua lượng Na bài thải trong nước tiểu 24 giờ) và ung thư dạ dày trong 39 cộng đồng dân cư thuộc 24 quốc gia.27 Kết quả cho thấy có mối tương quan thuận rất có ý nghĩa giữa lượng muối ăn với tử vong do ung thư dạ dày (hình 3). Một nghiên cứu trên người Nhật được công bố gần đây cũng có kết quả tương tự.28 Chế độ ăn mặn đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ nhiễm Helicobacter pylori là tác nhân quan trọng gây ung thư dạ dày.29

Hình 3: Tương quan giữa lượng Na bài thải trong nước tiểu (g/ngày) với tử vong do ung thư dạ dày (số ca/100.000/năm).

2. Bệnh thận: Một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi trên 40 người bệnh tăng huyết áp da đen cho thấy giảm muối ăn từ 10 g/ngày xuống 5 g/ngày giúp giảm 19% (p < 0,01) lượng albumin bài xuất trong nước tiểu.30 Một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên khác có qui mô lớn hơn (71 bệnh nhân da trắng, 69 bệnh nhân da đen và 29 bệnh nhân gốc Á) được công bố gần đây cũng cho thấy giảm muối ăn từ 9,7 g/ngày xuống 6,5 g/ngày giúp giảm có ý nghĩa bài xuất albumin trong nước tiểu.31

3. Loãng xương và sỏi thận: Lượng muối ăn có tương quan thuận với bài thải canxi trong nước tiểu. Ăn mặn khiến canxi thải qua nước tiểu nhiều hơn và dẫn đến cân bằng canxi âm. Để bù trừ cho cân bằng canxi âm, canxi được huy động từ mô xương gây ra loãng xương. Một nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 2 năm trên những phụ nữ sau mãn kinh cho thấy tình trạng mất mô xương chậu có tương quan chặt chẽ với lượng Na bài thải trong nước tiểu 24 giờ.32 Một hệ quả khác của sự tăng thải canxi qua nước tiểu do ăn mặn là sự hình thành sỏi thận.

LỢI ÍCH KINH TẾ CỦA VIỆC GIẢM MUỐI ĂN TRONG CỘNG ĐỒNG VÀ VIỆC THỰC HIỆN TẠI MỘT SỐ QUỐC GIA

  Giảm muối ăn trong cộng đồng mang lại lợi ích kinh tế rất lớn. Một nghiên cứu trong dân số Na Uy cho thấy giảm muối ăn 6 g/ngày giúp tiết kiệm cho toàn xã hội 4,7 triệu USD/năm.33 Còn theo ước tính của Joffres, giảm muối ăn 4,6 g/ngày có thể giúp tiết kiệm cho toàn Canada 430 triệu USD/năm chi phí để mua thuốc, đi khám bác sĩ và làm các xét nghiệm phục vụ cho việc điều trị tăng huyết áp.34 Trong một nghiên cứu công bố gần đây, Asaria và cộng sự đã chứng minh việc giảm muối ăn trong cộng đồng mang lại lợi ích về mặt sức khỏe lớn hơn với một chi phí thấp hơn nhiều so với việc cai thuốc lá: Chỉ cần giảm 15% muối ăn (điều không khó thực hiện) là có thể ngăn ngừa được 8,5 triệu ca chết do bệnh tim mạch trong 10 năm, trong khi phải giảm 20% hút thuốc lá thì mới ngăn ngừa được 3,1 triệu ca chết do bệnh tim mạch trong cùng khoảng thời gian.35 Chi phí để triển khai chương trình giảm muối ăn ước tính trên đầu người khoảng 0,09 USD/năm, trong khi đó chi phí để cai thuốc lá là 0,26 USD/người/năm.

  Năm 2002 Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra khuyến cáo không dùng quá 5 g muối ăn mỗi ngày.36 Hiện nhiều quốc gia đã có kế hoạch giảm muối ăn trong cộng đồng. Hướng dẫn của các cơ quan y tế Anh và Hoa Kỳ đều khuyến cáo ăn dưới 6 g muối mỗi ngày đối với người lớn.37,38 Tại một số nước Châu Âu như Phần Lan và Anh chính phủ đã có những chương trình hành động rất cụ thể trên qui mô quốc gia nhằm giảm muối ăn và đã đạt nhiều thành quả trong việc giảm tử vong-tật bệnh liên quan với thói quen ăn mặn.

KẾT LUẬN

  Hiện có rất nhiều chứng cứ thuyết phục về lợi ích của việc giảm muối ăn đối với sức khỏe. Giảm lượng muối ăn từ 9-12 g/ngày như hiện nay xuống 5-6 g/ngày sẽ có ảnh hưởng quan trọng trên huyết áp và giảm rõ rệt bệnh tim mạch cũng như một số bệnh khác (ung thư dạ dày, bệnh thận, sỏi thận, loãng xương).

  Ở các nước phát triển, khoảng 80% lượng muối ăn có sẵn trong thực phẩm, do đó cần có biện pháp bắt buộc các nhà máy chế biến thực phẩm phải giảm dần lượng muối thêm vào. Ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, muối được thêm vào thức ăn trong quá trình nấu nướng và có trong thành phần nhiều loại nước chấm. Ở những nước này cần có những chiến dịch tuyên truyền giáo dục sâu rộng trong cộng đồng nhằm giúp người dân hiểu rõ sự cần thiết phải giảm muối ăn.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)    Brown IJ, Tzoulaki I, Candeias V, et al. Salt intake around the world: implications for public health. Int J Epidemiol 2009;38:791-813.
2)    Lifton RP, Gharavi AG, Geller DS. Molecular mechanisms of human hypertension. Cell 2001;104:545-556.
3)    Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: An international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ 1988;297:319-328.
4)    Zhou BF, Stamler J, Dennis B, et al. Nutrient intakes of middle-aged men and women in China, Japan, United Kingdom, and United States in the late 1990s: the INTERMAP study. J Hum Hypertens 2003;17:623-630.
5)    Khaw KT, Bingham S, Welch A, et al. Blood pressure and urinary sodium in men and women: the Norfolk Cohort of the European Prospective Investigation into Cancer (EPIC-Norfolk). Am J Clin Nutr 2004;80:1397-1403.
6)    Poulter NR, Khaw KT, Hopwood BE, et al. The Kenyan Luo migration study: observations on the initiation of a rise in blood pressure. BMJ 1990;300:967-972.
7)    Forte JG, Miguel JM, Miguel MJ, et al. Salt and blood pressure: a community trial. J Human Hypertens 1989;3:179-184.
8)    Takahashi Y, Sasaki S, Okubo S, et al. Blood pressure change in a free-living population-based dietary modification study in Japan. J Hypertens 2006;24:451-458.
9)    MacGregor GA, Markandu ND, Sagnella GA, et al. Double-blind study of three sodium intakes and long-term effects of sodium restriction in essential hypertension. Lancet 1989;334:1244-1247.
10)    Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3-10.
11)    Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, et al. Effects of diet and sodium intake on blood pressure: subgroup analysis of the DASH-sodium trial. Ann Intern Med 2001;135:1019-1028.
12)    He FJ, Markandu ND, Sagnella GA, et al. Importance of the renin system in determining blood pressure fall with salt restriction in black and white hypertensives. Hypertension 1998;32:820-824.
13)    He FJ, MacGregor GA. Salt, blood pressure and the renin-angiotensin system. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2003;4:11-16.
14)    Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA 1998;279:839-846.
15)    The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group: Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med 1997;157:657-667.
16)    MacGregor GA, Markandu ND, Singer DR, et al. Moderate sodium restriction with angiotensin converting enzyme inhibitor in essential hypertension: a double blind study. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:531-534.
17)    Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Results from a randomized trial. Hypertension 2009;54:475-481.
18)    He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized trials. Implications for public health. J Hum Hypertens 2002;16:761-770.
19)    Perry IJ, Beevers DG. Salt intake and stroke: a possible direct effect. J Hum Hypertens 1992;6:23-25.
20)    Kupari M, Koskinen P, Virolainen J. Correlates of left ventricular mass in a population sample aged 36 to 37 years. Focus on lifestyle and salt intake. Circulation 1994;89:1041-1050.
21)    Sasaki N. The salt factor in apoplexy and hypertension: epidemiological studies in Japan. In: Yamori Y, ed. Prophylactic approach to hypertensive diseases. New York: Raven Press; 1979: p.467-474.
22)    Karppanen H, Mervaala E. Sodium intake and hypertension. Prog Cardiovasc Dis 2006;49:59-75.
23)    Tunstall-Pedoe H, Woodward M, Tavendale R, et al. Comparison of the prediction by 27 different factors of coronary heart disease and death in men and women of the Scottish Heart Health Study: cohort study. BMJ 1997;315:722-729.
24)    Tuomilehto J, Jousilahti P, Rastenyte D, et al. Urinary sodium excretion and cardiovascular mortality in Finland: a prospective study. Lancet 2001;357:848-851.
25)    Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007;334:885.
26)    Chang HY, Hu YW, Yue CS, et al. Effect of potassium-enriched salt on cardiovascular mortality and medical expenses of elderly men. Am J Clin Nutr 2006;83:1289-1296.
27)    Joossens JV, Hiil MJ, Elliott P, et al. Dietary salt, nitrate and stomach cancer mortality in 24 countries. European Cancer Prevention (ECP) and the INTERSALT Cooperative Research Group. Int J Epidemiol 1996;25:494-504.
28)    Tsugane S, Sasazuki S, Kobayashi M, et al. Salt and salted food intake and subsequent risk of gastric cancer among middle-aged Japanese men and women. Br J Cancer 2004;90:128-134.
29)    Beevers DG, Lip GY, Blann AD, et al. Salt intake and Helicobacter pylori infection. J Hypertens 2004;22:1475-1477.
30)    Swift PA, Markandu ND, Sagnella GA, et al. Modest salt reduction reduces blood pressure and urine protein excretion in black hypertensives: a randomized control trial. Hypertension 2005;46:308-312.
31)    He FJ, Marciniak M, Visagie E, et al. Effect of modest salt reduction on blood pressure, urinary albumin, and pulse wave velocity in white, black, and Asian mild hypertensives. Hypertension 2009;54:482-488.
32)    Devine A, Criddle RA, Dick IM, et al. A longitudinal study of the effect of sodium and calcium intakes on regional bone density in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1995;62:740-745.
33)    Selmer RM, Kristiansen IS, Haglerod A, et al. Cost and health consequences of reducing the populatiion intake of salt. J Epidemiol Community Health 2000;54:697-702.
34)    Joffres MR, Campbell NR, Manns B, et al. Estimate of the benefits of a population-based reduction in dietary sodium additives on hypertension and its related health care costs in Canada. Can J Cardiol 2007;23:437-443.
35)    Asaria P, Chrisholm D, Mathers C, et al. Chronic disease prevention: health effects and financial costs of strategies to reduce salt intake and control tobacco use. Lancet 2007;370:2044-2053.
36)    Joint WHO/FAO expert consultation on diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. 2002. Geneva. http://www.who.int/hpr/NPH/docs/who_fao_experts_report.pdf.
37)    Scientific Advisory Committee on Nutrition, Salt and Health: The Stationary Office. http://www.sacn.gov.uk/pdfs/sacn_salt_final.pdf. 2003.
38)    Dietary Guidelines for Americans. http://www.health.gov/DietaryGuidelines/dga2005/document/default.htm. 2005.