Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI), can thiệp mạch vành tiên phát, phải được dùng phối hợp 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu gồm Aspirin và một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 sớm nhất có thể (càng sớm càng tốt)trước khi chụp mạch vành.
Người lược dịch: Ths.BS. Nguyễn Huỳnh Khương
BV Tim Tâm Đức
Nguồn: ATLANTIC – Prehospital Ticagrelor in ST-Segment
Elevation Myocardial Infarction
Gilles Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print;
DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]
Theo hướng dẫn của hội tim mạch châu âu 2014, thuốc ức chế thụ thể P2Y12 nên được dùng ngay tại thời điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (chỉ định loại 1, mứ c chứng cứ B) ở bệnh nhân STEMI. Lợi ích của nhóm thuốc ức chế thụ thể P2Y12 khi được dùng trong bệnh viện đã được chứng minh. Việc dùng nhóm thuốc này trước cả lúc nhập viện có cải thiện tưới máu mạch vành và tiên lượng hay không?
ATLANTIC (Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the Ambulance for New ST Elevation Myocardial Infarction to Open the Coronary Artery, Am Heart J 2013) là nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, đa quốc gia, tiến hành trên 1862 bệnh nhân STEMI khởi phát triệu chứng trong vòng 6 giờ, so sánh việc sử dụng Ticagrelor/giả dược trước nhập viện (trong xe cứu thương) với trong bệnh viện (tại phòng thông tim, cath-lab).
Ở nhóm đầu, bệnh nhân được dùng liều nạp Ticagrelor 180mg trên xe cấp cứu và giả dược trong cath-lab. Ở nhóm sau, bệnh nhân được dùng giả dược trong xe cấp cứu và 180mg Ticagrelor trong cath-lab.
Thời gian trung bình từ lúc phân phối ngẫu nhiên tới lúc chụp mạch vành là 48 phút và sự khác biệt về thời gian giữa 2 liệu pháp điều trị trung bình là 31 phút.
Thiết kế nghiên cứu ATLANTIC:
Tiêu chí đích chính của nghiên cứu:nhằm đánh giá khả năng tái tưới máu mạch vành trước PCI, gồm cả 2 tiêu chí
– Không cải thiện ST chênh, ST không giảm chênh hơn 70% giữa 2 thời điểm trên xe cấp cứu và trước khi tiến hành PCI, đánh giá bởi tỉ lệ bệnh nhân không cải thiện về ST chênh.
– Không cải thiện dòng chảy TIMI của động mạch thủ phạm tại thời điểm chụp mạch vành đầu tiên, đánh giá bởi tỉ lệ bệnh nhân không đạt được dòng chảy TIMI 3.
Các tiêu chí lâm sàng phụ được xác định trước:
– Tiêu chí gộp tử vong, nhồi máu, huyết khối trong stent, đột quỵ, tái tưới máu khẩn trong vòng 30 ngày.
– Huyết khối xác định trong stent tại thời điểm 30 ngày.
– Xử lý huyết khối cứu vãn với thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa.
– Cải thiện ST hoàn toàn (giảm chênh > 70%) tại thời điểm 60 phút sau PCI
Tiêu chí an toàn:xuất huyết nặng, xuất huyết đe dọa tính mạng và xuất huyết nhẹ (không liên quan đến CABG) trong 48 giờ và trong vòng 30 ngày. Xuất huyết được định nghĩa theo các nghiên cứu PLATO, TIMI, STEEPLE, ISTH, GUSTO và BARC.
Tóm tắt kết quả:
– Không có sự khác biệt ý nghĩa ở 2 tiêu chí chính về khả năng tái tưới máu mạch vành trước PCI.
– Tiêu chí phụ:
o Sau PCI, cải thiện ST chênh > 70% có tốt hơn ở nhóm sử dụng Ticagrelor trước nhập viện (p=0.055).
o Biến cố lâm sàng nặng liên quan đến tim mạch (MACE) không khác biệt giữa 2 nhóm
o Huyết khối trong stent xảy ra ít hơn ở nhóm sử dụng Ticagrelor trước nhập viện (0% vs 0.8% trong 24 giờ đầu, p=0.0078; 0.2% vs 1.2% tại 30 ngày, p=0.0225)
– Tiêu chí an toàn: tỷ lệ biến cố xuất huyết nặng tại thời điểm 48 giờ và 30 ngày đều thấp và tương đồng giữa 2 nhóm bất kể loại định nghĩa xuất huyết được sử dụng
Kết luận:việc sử dụng Ticagrelor cho bệnh nhân STEMI trước nhập viện là an toàn nhưng không cải thiện tiên lượng tái tưới máu mạch vành trước PCI, tuy nhiên tỉ lệ huyết khối trong stent giảm đáng kể tại thời điểm 24 giờ và 30 ngày ở những bệnh nhân được dùng ticagrelor trong xe cấp cứu so với được dùng tại cath-lab.
