Ngăn ngừa các biến cố tim mạch bằng các thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II: Tìm hiểu sâu hơn về telmisartan và valsartan

0
687

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ngăn chặn tác động của hệ renin-angiotensin. Do đó nhóm thuốc này có thể đem lại những lợi ích trong việc bảo vệ hệ tim mạch và thận mà không phụ thuộc vào hiệu quả hạ áp của chúng.

Massimo Volpe
Department of Clinical and Molecular
Science, Division of Cardiology,
Faculty of Medicine, University of
Rome Sapienza, SantAndrea Hospital, Rome, Italy
IRCCS Neuromed, Pozzilli, Isernia, Italy

Biên dịch: BS. Nguyễn Xuân Tuấn Anh
Đại học Y Dược – Khoa Tim mạch BV Chợ Rẫy

 

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ngăn chặn tác động của hệ renin-angiotensin. Do đó nhóm thuốc này có thể đem lại những lợi ích trong việc bảo vệ hệ tim mạch và thận mà không phụ thuộc vào hiệu quả hạ áp của chúng. Hai thuốc ức chế thụ thể angiotensin II được nghiên cứu sâu rộng nhất về hiệu quả trên các biến cố tim mạch là telmisartan và valsartan. Các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá các tiêu chí về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật đã được thực hiện trên nhiều đối tượng bệnh nhân: tăng huyết áp, tăng huyết áp kèm đái tháo đường type 2, nguy cơ tim mạch cao mà không bị tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ và suy tim. Ít có các nghiên cứu đối đầu giữa telmisartan và valsartan. Tuy nhiên, qua y văn, chúng ta có thể xem xét kỹ các hiệu quả độc lập với tác dụng hạ áp của 2 loại thuốc ức chế thụ thể angiotensin II này.

Angiotensin II là thành phần chính yếu của hệ renin-angiotensin (1). Nó liên quan đến sự tiến triển của bệnh lý tim mạch ở tất cả các giai đoạn của chuỗi liên hoàn tim mạch (continuum) bắt đầu từ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp và đái tháo đường đến bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quỵ và suy tim (2-4). Như vậy, việc ức chế hệ renin-angiotensin có thể đem lại các tác động có lợi trong việc phòng ngừa bệnh lý tim mạch, mà hiệu quả này độc lập với tác dụng hạ áp (5).

Thuốc ức chế men chuyển chính là các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin được nghiên cứu đầu tiên về hiệu quả đối với các  biến cố tim mạch (6-9). Tuy nhiên, các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II được dung nạp tốt hơn (10) và cũng như các thuốc ức chế men chuyển, chúng đã chứng tỏ có thể làm giảm các nguy cơ bệnh lý tim mạch (11-16). Các bằng chứng về tính hiệu quả của các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II trong việc phòng ngừa biến cố tim mạch đã được công bố qua nhiều nghiên cứu lâm sàng trên nhiều loại đối tượng bệnh nhân (17-19).

Hai thuốc ức chế thụ thể angiotensin II được nghiên cứu sâu rộng nhất về hiệu quả trên các biến cố tim mạch là telmisartan và valsartan (hình 1) (12-15, 20-25). Các nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật đã thực hiện trên 51,818 bệnh nhân đối với valsartan và 51,878 bệnh nhân đối với telmisartan. Đặc biệt trong hai năm qua, đã có nhiều phân tích độc đáo và post hoc về hai loại thuốc ức chế thụ thể angiotensin II này.

Telmisartan và valsartan có tính chất dược lý khác nhau về mặt cấu trúc, tính gắn kết với thụ thể, tính ái mỡ và thời gian bán thải (26,27). Do đó, người ta cho rằng các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II không có hiệu quả nhóm, điều này có thể mang ý nghĩa lâm sàng quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II khác nhau đối với các biến cố tim mạch. Trên thực tế, hiệu quả khác nhau của valsartan và telmisartan qua các nghiên cứu đã đưa ra các chỉ định khác nhau của 2 thuốc ức chế thụ thể angiotensin II này. Theo các bằng chứng lâm sàng có được hiện nay, valsartan được chỉ định trong việc điều trị bệnh tăng huyết áp, những bệnh nhân người lớn suy tim có triệu chứng hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái (LVSD: left ventricular systolic dysfunction) không triệu chứng sau NMCT mới xảy ra và dùng để điều trị suy tim có triệu chứng khi bệnh nhân không dùng được thuốc ức chế men chuyển, hoặc dùng để kết hợp với thuốc ức chế men chuyển khi bệnh nhân không dùng được thuốc ức chế bêta (101). Trái lại, telmisartan được chỉ định trong việc điều trị tăng huyết áp và phòng ngừa các biến cố tim mạch – nghĩa là làm giảm tỷ lệ bệnh tật ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch do xơ vữa động mạch (tiền sử bệnh mạch vành, đột quỵ hoặc bệnh động mạch ngoại biên) hoặc đái tháo đường type 2 có tổn thương cơ quan đích (102).

Hình 1: Số lượng bệnh nhân trong các nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả của các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II trên tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật tim mạch

Bài tổng quan này nhằm mục đích đánh giá tất cả các dữ liệu có được về các biến cố tim mạch và thận với telmisartan và valsartan liên quan đến tiêu chuẩn chọn bệnh (loại bệnh nhân), thiết kế nghiên cứu và kết quả nghiên cứu. Điều này giúp làm rõ hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau được điều trị với 2 loại thuốc ức chế thụ thể angiotensin II này.

Phương pháp

Tìm kiếm trên kho dữ liệu PubMed các bài báo về telmisartan hoặc valsartan có liên quan đến dự hậu lâm sàng các từ tìm kiếm là ‘ CV’, ‘HF’, ‘renal ‘, ‘kidney’,’stroke’, ‘transient ischemic attack’,’angina’ và ‘MI’. Xem xét các kết quả bao gồm các nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên tuyển ít nhất 100 bệnh nhân và đánh giá các biến cố về thận và tim mạch trong thời gian ít nhất 6 tháng.

Kết quả

Tìm kiếm tất cả y văn được 658 mục trong đó có 18 nghiên cứu lâm sàng có liên quan (bảng 1). Ngoài ra, có 21 nghiên cứu dạng post hoc có liên quan  cũng được tìm thấy. Tổng cộng các nghiên cứu này và các phân tích post hoc thực hiện trên 340 000 bệnh nhân-năm, bao gồm gần 200 000 bệnh nhân trong các nghiên cứu về telmisartan và hơn 140,000 trong các nghiên cứu về valsartan .

Bảng 1: Các nghiên cứu lớn về biến cố tim mạch và thận với telmisartan và valsartan

Nghiên cứu về biến cố tim mạch trên các bệnh nhân tăng huyết áp

VART

Nghiên cứu VART cho thấy ở các bệnh nhân bị tăng huyết áp valsartan có hiệu quả tương tự với thuốc chẹn kênh calci amlodipine trong việc làm giảm các biến cố tim mạch chính, nhưng có hiệu quả hơn trong việc làm giảm albumin niệu và phì đại thất trái, mặc dù mức độ hạ áp tương đương nhau (28). Nghiên cứu VART được thiết kế dạng tiền cứu, ngẫu nhiên, tiêu chí mở (PROBE) bao gồm 1021 bệnh nhân tăng huyết áp người Nhật điều trị hằng ngày với valsartan 80-160 mg hoặc amlodipine 5-10 mg (thêm thuốc ức chế alpha ,thuốc ức chế bêta hoặc lợi tiểu nếu cần) theo dõi trung bình 3.4 năm (28). HA trung bình giảm so với mức ban đầu (valsartan 158/93 mm Hg ; amlodipine 158/94 mm Hg) đến khi kết thúc nghiên cứu (cả 2 nhóm 135/80 mm Hg) không có khác biệt quan trọng giữa 2 nhóm về tỷ lệ của tiêu chí chính (tiêu chí gộp về tử vong do mọi nguyên nhân, đột tử, tử vong do bệnh mạch máu não, các biến cố tim, biến cố mạch máu và biến cố thận; cả hai nhóm 4,1% HR: 1.0; 95% CI : 0.57-1.97 ; p= 0.843) hoặc ở bất cứ biến cố nào thuộc tiêu chí chính. Tuy nhiên, valsartan có hiệu quả hơn so với amlodipine về chỉ số khối lượng thất trái (- 13.8 vs 3%; p < 0.05) và tỷ lệ albumin/ creatinine trong nước tiểu (UACR : urinary albumin creatinin ratio; -61.3 vs + 34.9%; p < 0.0001).

VALUE

Trong nghiên cứu VALUE tiêu chí gộp chính về tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong tim mạch xảy ra với tỷ lệ tương đương ở các bệnh nhân điều trị với valsartan so sánh với amlodipine (10.6 vs 10.4 %; HR : 1.04; 95% CI: 0.94-1.15 ; p= 0.49) ( 20). Nghiên cứu mù đôi này bao gồm các bệnh nhân ≥ 50 tuổi bị tăng huyết áp được hoặc không được điều trị và có nguy cơ tim mạch cao như đái tháo đường, cholesterol cao và bệnh mạch vành. Tổng cộng có 15.245 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành nhóm valsartan 80 mg hoặc amlodipine 5 mg mỗi ngày theo dõi trung bình 4.2 năm. Các thuốc hạ áp khác (không phải là thuốc ức chế thụ thể angiotensin II) có thể dùng để kiểm soát được HA (< 140/90 mm Hg).Valsartan có mức độ hạ áp kém hơn amlodipine, nhất là ở giai đoạn sớm của nghiên cứu khi sự khác biệt giữa các nhóm là 4.0/2.1 mm Hg ở 1 tháng và 1.5/1.3 mm Hg ở 1 năm (p<0.001). Nhóm valsartan có tỷ lệ NMCT cao hơn đáng kể so với nhóm amlodipine (4.8 vs 4.1%; HR: 1.19; 95%; CI: 1.02-1.38; p=0.02.). Tuy nhiên, 79% các trường hợp NMCT trong nhóm valsartan xảy ra trong vòng 2 năm đầu của nghiên cứu, khuynh hướng này giảm dần vào giai đoạn sau khi mức độ hạ HA ở cả 2 nhóm tương đương nhau.

Người ta đã tiến hành nhiều phân tích từ nghiên cứu VALUE. Có 2 phân tích cho thấy valsartan làm giảm đáng kể nguy cơ đái tháo đường  mới mắc (11.5 vs 14.5% ; OR : 0.77; 95% CI: 0.69-0.87 ; p <0.0001)

(29) và rung nhĩ mới mắc ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (so với amlodipine) (3.7 vs 4.3%; HR : 0.84; 95% CI : 0.71-0.10; p =0.046) (30). Trong 15.245 bệnh nhân của nghiên cứu VALUE, 7.080 (46%) bệnh nhân vẫn còn đơn trị liệu vào cuối giai đoạn điều chỉnh liều (6 tháng). Phân tích  những bệnh nhân này cho thấy không có sự khác biệt về tiêu chí chính giữa valsartan và amlodipine (31). Phân tích về giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu VALUE cho thấy amlodipine hiệu quả hơn valsartan đối với các tiêu chí chính ở phụ nữ, trong khi đó valsartan hiệu quả hơn đối với việc ngăn ngừa suy tim ở phái nam( 32).

Nghiên cứu KYOTO Heart

Valsartan giúp ngăn ngừa biến cố tim mạch so với điều trị chuẩn (không dùng thuốc ức chế thụ thể angiotensin II) ở các bệnh nhân bị tăng huyết áp không kiểm soát và nguy cơ tim mạch cao trong KYOTO Heart Study, mặc dù mức độ kiểm soát HA tương tự nhau (12). Nghiên cứu được thiết kế dạng PROBE gồm 3.031 bệnh nhân người Nhật được điều trị với valsartan 80-160 mg/ ngày hoặc điều trị chuẩn với thời gian theo dõi trung bình 3.3 năm. Ở cả 2 nhóm, HA trung bình giảm từ 157/88 mm Hg ở mức ban đầu đến 133/76 mm Hg vào cuối nghiên cứu. Tiêu chí chính (các biến cố tim mạch tử vong và không tử vong) thấp hơn đáng kể với valsartan (5.5 vs 10.2 %; HR: 0.55; 95% CI: 0.42-0.72; p= 0.00001). Điều này chủ yếu là nhờ giảm tỷ lệ đột quỵ và cơn thiếu máu não thoáng qua cũng như cơn đau thắt ngực.

Trong một phân tích phụ của nghiên cứu KYOTO, lợi ích của valsartan về tiêu chí chính cao hơn ở các bệnh nhân bị phì đại thất trái (n=803; 5.8 vs 12.9% ;HR: 0.45; 95% CI : 0.28-0.72) hơn là các bệnh nhân không bị phì đại thất trái (n=2228; 5.5 vs 9.2% ; HR: 0.59; 95% CI : 0.44-0.81) (33).

Nghiên cứu các biến cố về thận ở các bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường type 2

DETAIL

Nghiên cứu DETAIL cho thấy ở các bệnh nhân không bị bệnh thận vào giai đoạn đầu, telmisartan và thuốc ức chế men chuyển enalapril có hiệu quả tương đương trong việc ngăn ngừa sự suy giảm chức năng thận (34). Nghiên cứu mù đôi này phân tích ngẫu nhiên 250 bệnh nhân dùng telmisartan 80 mg hoặc 20 mg enalapril mỗi ngày trong 5 năm. Các thuốc hạ áp khác (không phải là thuốc ức chế thụ thể angiotensin II hoặc thuốc ức chế men chuyển) được phép dùng sau 2 tháng nếu HA tâm thu > 160 mm Hg hoặc HA tâm trương > 100 mm Hg. Các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn độ lọc vi cầu (GFR> 70 ml/ phút/ 1.73 m2 diện tích cơ thể. Sau 5 năm, sự thay đổi trung bình về GFR với telmisartan so với enalapril là – 17.9 vs -14.9 ml/ phút/ 1.73 m2 (khác biệt -3.0 ; 95% CI : -7.6 đến 1.6)

INNOVATION

Trong nghiên cứu INNOVATION, telmisartan làm giảm đáng kể sự chuyển từ bệnh thận tiềm tàng thành bệnh thận tiến triển, và làm giảm albumin niệu ở bệnh nhân tăng HA người Nhật bị đái tháo đường  type 2. Trong nghiên cứu mù đôi này, 527 bệnh nhân người Nhật bị tăng huyết áp  và microalbuminuria  (UARC : 100-300 mg/g) được phân ngẫu nhiên thành nhóm sử dụng telmisartan 40-80 mg/ngày và nhóm placebo trong 52 tuần. Trị số HA ban đầu tương tự nhau ở cả ba nhóm (HA tâm thu 137-138 mmHg, HA tâm trương 77-78 mmHg) và vào cuối nghiên cứu (HA tâm thu 128-132 mmHg, HA tâm trương 72-74 mmHg). Tiêu chí nghiên cứu chính là sự chuyển thành bệnh thận rõ rệt được định nghĩa khi UACR > 300 mg/g và sự gia tăng > 30% so với trị số ban đầu ở hai lần thăm khám liên tiếp cách nhau 4 tuần. Tỷ lệ chuyển sang bệnh thận tiến triền thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng telmisartan 80 mg (16.7%) và nhóm telmisartan  40 mg (22.6%) so với nhóm placebo (49.9%, p < 0.0001). Tỷ lệ làm giảm microalbumiuria (UACR < 30 mg/g) cũng cao hơn đáng kể ở nhóm telmisartan 80 mg (21.2%) và telmisartan 40 mg (12.8%) so với nhóm placebo (1.2% , p < 0.0001). Sau khi hiệu chỉnh sự thay đổi về HA tâm thu, telmisartan vẫn làm giảm tỷ lệ chuyển sang bệnh thận tiến triển. Telmisartan 80 và 40 mg làm giảm UACR vào cuối nghiên cứu 58.8 và 37.9 mg/g (ở cả hai liều vs placebo, p < 0.0001).

AMADEO

Nghiên cứu AMADEO cho thấy điều trị bằng telmisartan có hiệu quả tốt hơn losartan trong việc làm giảm albumin niệu sau 52 tuần (36). Các bệnh nhân (n=860) được ngưng tất cả các thuốc thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, thuốc giãn mạch trực tiếp trong giai đoạn wash out, nhưng tiếp tục dùng các thuốc hạ áp khác cho đến giai đoạn phân ngẫu nhiên. UACR cơ bản buổi sáng ≥ 700 mg/g và HA cơ bản là 144/80 mmHg (nhóm telmisartan) và 143/80 mmHg (nhóm losartan). Sau 1 năm, HA tâm trương giảm như nhau ở nhóm telmisartan (3.3 mmHg) và nhóm losartan (2.9 mmHg), và không có khác biệt giữa hai nhóm về mức giảm HA tâm thu và tâm trương. Tuy nhiên, telmisartan làm giảm nhiều hơn một cách đáng kể tiêu chí nghiên cứu chính, UACR, so với losartan (29.8 vs 21.4%, p=0.03).

VIVALDI

Trong nghiên cứu VIVALDI, 885 bệnh nhân tăng huyết áp và bệnh thận do đái tháo đường (protein niệu ≥ 900 mg/24 giờ) được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm, telmisartan 80 mg hoặc valsartan 160 mg trong 12 tháng (37). Các thuốc hạ áp khác có thể thêm vào nếu cần. Ở cả hai nhóm, HA giảm như nhau từ mức cơ bản (telmisartan 148/82 mmHg, valsartan 149/83 mmHg) đến thời điểm 12 tháng (telmisartan 142/79 mmHg, valsartan 142/78 mmHg). Đối với tiêu chí chính, cả telmisartan và valsartan đều làm giảm đạm niệu 24 giờ (33% ở cả hai nhóm). Ngoài ra, sự thay đổi tốc độ bài xuất albumin niệu 24 giờ (UAER: urinary albumin excretion rate) và GFR cũng tương đương nhau. Sự thay đổi các chỉ số về viêm cũng được khảo sát. Không có thay đổi về dimethylarginine không đối xứng và hs C-reactive protein, nhưng nồng độ 8-isoprostaglandine F giảm nhiều hơn đáng kể ở nhóm dùng telmisartan so với valsartan (14 vs 7%, p=0.040).

VALERIA

Nghiên cứu mù đôi VALERIA cho thấy valsartan có hiệu quả tương đương thuốc ức chế men chuyển lisinopril trong việc làm giảm albumin niệu (38). Tổng cộng có 133 bệnh nhân tăng huyết áp và tiểu albumin vi thể được phân ngẫu nhiên 1:1: 1 thành 3 nhóm valsartan 320 mg, lisinopril 40 mg và dùng cả hai thuốc (320/20 mg) trong 30 tuần. Phần lớn các bệnh nhân (74-78%) cũng bị đái tháo đường type 2. Trị số HA giảm như nhau ở cả ba nhóm từ mức cơ bản (HA tâm thu 150-153 mmHg, HA tâm trương 90-92 mmHg) đến giai đoạn 30 tuần (HA tâm thu 134-139 mmHg, HA tâm trương 79-81 mmHg). Mức UACR trung bình cơ bản (9.1- 9.6 mg/mmol) giảm 51% (valsartan), 41% (lisinopril) và 62% (nhóm phối hợp) vào lúc 30 tuần. Không có khác biệt đáng kể giữa nhóm valsartan và lisinopril (tỷ số hiệu chỉnh :76% ; 95% CI :48-118% ; p =0.213). Microalbuminuria trở về bình thường ở 31% (valsartan), 17% (lisinopril) và 38% các bệnh nhân  (nhóm phối hợp).

MARVAL

Trong nghiên cứu mù đôi MARVAL, 332 bệnh nhân bị bệnh thận do đái tháo đường được phân ngẫu nhiên vào nhóm valsartan 80 mg và nhóm amlodipine 5 mg trong 24 tuần (39). HA mục tiêu là 135/85 mmHg, chỉnh liều bằng cách tăng gấp đôi liều và sau đó dùng thêm bendrofluazide và doxazosin khi cần. HA cơ bản tương đương nhau ở nhóm valsartan (147/85 mHg) và nhóm amlodipine (148/86 mmHg). Mức độ giảm HA cũng tương đương nhau ở cả hai nhóm vào cuối đợt điều trị (11.2/6.6 mmHg nhóm valsartan, 11.6/6.5 mmHg amlodipine). Mặc dù HA giảm như nhau, valsartan làm giảm đạm niệu nhiều hơn amlodipine. Vào đầu nghiên cứu, UAER là 57.9 (valsartan) và 55.4 (amlodipine). Vào tuần thứ 24, valsartan làm giảm UAER còn 33.7 (56% mức cơ bản), trong khi đó amlodipine chỉ đưa xuống mức 53.7 (92% mức cơ bản, p < 0.0001 giữa hai nhóm). Tỷ lệ bệnh nhân đạt mức albumin niệu bình thường (UAER < 20 µg/phút) cao hơn ở nhóm valsartan so với nhóm amlodipine (29.9 vs 14.5% , p = 0.001).

Nghiên cứu về dự hậu ở bệnh nhân không bị tăng huyết áp nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch

ONTARGET

Trong nghiên cứu ONTARGET các bệnh nhân có bệnh lý mạch máu hoặc đái tháo đường kèm tổn thương cơ quan đích, telmisartan có hiệu quả tương đương với ramipril đối với tiêu chí gộp chính về tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT, đột quỵ, hoặc nhập viện vì suy tim . Telmisartan ít gây ho và phù mạch (13).Trong nghiên cứu mù đôi này, có 25.620 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành nhóm telmisartan 80 mg, ramipril 10 mg hoặc kết hợp cả 2 thuốc trong 56 tháng. Dân số nghiên cứu trong ONTARGET cũng giống như nghiên cứu HOPE (7). Trong nghiên cứu ONTARGET, HA cơ bản là 141.8/ 82.1 mm Hg (13). Trong quá trình điều trị, HA trung bình ở nhóm telmisartan thấp hơn so với ramipril (-0.9/-0.6 mmHg) và nhóm điều trị kết hợp cũng có HA thấp hơn so với ramipril (-2.4/-1.4 mmHg).Tiêu chí chính xảy ra với tỷ lệ tương đương ở nhóm ramipril (16.5%) và nhóm telmisartan (16.7%) (RR: 1.01; 95% CI : 0.94-1.09; p = 0.004 không kém hơn). Trong nhóm kết hợp, tiêu chí chính xảy ra ở 16.3% (RR vs ramipril: 0.99 ;95% CI : 0.92-1.07). Kết quả cũng hằng định đối với từng thành phần của tiêu chí chính. Kết quả tương tự cũng thấy đối với các tiêu chí phụ là tử vong do tim mạch, NMCT hoặc đột quỵ, vốn là tiêu chí chính trong nghiên cứu HOPE: ramipril (14.1%) so với telmisartan (13.9%;RR: 0.99 ; 95% CI : 0.91-1.07;p = 0.01 không kém hơn). Nhóm telmisartan có tỷ lệ ho thấp hơn (1.1vs 4.2%; p < 0.001) và phù mạch máu thấp hơn (0.1 vs 0.3%;p = 0.01), nhưng có tỷ lệ hạ HA có triệu chứng cao hơn (2.6 vs 1.7 %; p < 0.001) so với nhóm ramipril 13). Tỷ lệ bị ngất tương tự nhau ở cả 2 nhóm (0.2%). Điều trị kết hợp liên quan với việc xảy ra nhiều tác dụng phụ hơn mà không có tăng lợi ích mặc dù nhóm này có HA giảm nhiều hơn.

Một phân tích phụ của ONTARGET cho thấy ở những bệnh nhân được thực hiện MRI (n=287), telmisartan có kết quả tương đương với ramipril về khối lượng và thể tích thất trái (40). Một phân tích phụ khác cho thấy các tiêu chí chính về thận (bao gồm chạy thận nhân tạo, tăng gấp đôi creatinin huyết thanh và tử vong) tương đương nhau đối với telmisartan và ramipril (13.4 vs 13.5%; HR: 1.00; 95% CI: 0.92-1.09), nhưng các biến cố này lại gia tăng ở nhóm điều trị kết hợp (14.5%; HR:1.09; 95% CI: 1.01-1.18; p= 0.037) (41)

TRANSCEND

TRANSCEND là 1 nghiên cứu tiến hành song song với ONTARGET với cùng tiêu chí chính (gộp chung tử vong do tim mạch, NMCT, đột quỵ hoặc nhập viện vì suy tim) (22). TRANSCEND tuyển các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hoặc đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích và không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển. Có 5.926 bệnh nhân phân ngẫu nhiên vào nhóm telmisartan 80 mg hoặc placebo cùng với điều trị chuẩn , theo dõi trung bình 56 tháng. HA cơ bản là 141.0/81.9 mmHg. Trong suốt quá trình theo dõi, telmisartan làm giảm HA 4.0/2.2 mm Hg so với placebo. Telmisartan không cho thấy sự khác biệt đáng kể về các tiêu chí chính so với placebo (15.7 vs 17%; HR: 0.92; 95% CI: 0.81-1.05; p= 0.216). Tuy nhiên, telmisartan cho thấy có lợi ích trong việc làm giảm các tiêu chí gộp thứ phát (tử vong do tim mạch, NMCT, hoặc đột quỵ), vốn là tiêu chí chính trong nghiên cứu HOPE (13.0 vs 14.8%; HR: 0.87; 95% CI: 0.76-1.00; p = 0.048). Telmisartan được dung nạp tốt ở nhóm bệnh nhân không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển.

Tỷ lệ phì đại thất trái vào đầu nghiên cứu TRANSCEND là 12.7% ở những bệnh nhân nguy cơ cao không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển. Phân tích phụ cho thấy telmisartan làm giảm đáng kể phì đại thất trái so với placebo vào thời điểm 2 năm (10.5 vs 12.7%) và 5 năm (9.9 vs 12.8%) (42). Telmisartan  làm giảm nguy cơ chung của phì đại thất trái 21 % so với placebo (OR: 0.79; 95% CI: 0.68-0.91; p= 0.0017). Nguy cơ phì đại thất trái mới mắc giảm 37% ở nhóm telmisartan so với placebo (OR :0.79; 95% CI: 0.51-0.79; p= 0.0001). Sự thoái triển của phì đại thất trái thì tương tự ở cả 2 nhóm.

Một phân tích phụ khác của nghiên cứu TRANSCEND, hiệu quả của telmisartan trên các dự hậu chính về thận thì tương đương với placebo. Tuy  nhiên, tỷ lệ albumin niệu thấp hơn đáng kể ở nhóm telmisartan so với placebo (32 vs 63% ; p < 0.001)(43).

ONTARGET/TRANSCEND

          Đây là 1 nghiên cứu phụ kết hợp các dữ kiện từ nghiên cứu ONTARGET và TRANSCEND. Telmisartan không kém hơn so với ramipril trong việc làm giảm tỷ lệ các tiêu chí chính (gộp chung tử vong do tim mạch, NMCT cấp, đột quỵ và nhập viện do suy tim) ở các bệnh nhân Á châu (RR: 0.92 ;95% CI: 0.74-1.13) (44). Hơn nữa, telmisartan được dung nạp tốt hơn ramipril một lợi điểm quan trọng ở các bệnh nhân Á châu.

Trong 1 nghiên cứu phụ khác, việc điều trị với telmisartan, ramipril hoặc cả 2 không ảnh hưởng đến tiến trình hoặc sự xuất hiện rối loạn cương dương, vốn là một yếu tố tiên lượng mạnh của bệnh lý tim mạch (45).

INNOVATION

Telmisartan làm giảm sự chuyển các bệnh nhân bị đái tháo đường  type 2 sang bệnh thận tiến triển trong nghiên cứu INNOVATION, không chỉ ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp mà còn ở 163 bệnh nhân HA bình thường (35). Tỷ lệ biến chuyển trong nhóm bệnh nhân có HA bình thường thấp hơn một cách đáng kể với telmisartan 80 mg (11.0%) và telmisartan 40 mg( 21.0%) so với placebo( 44.2% ; p < 0.01) (35)

PRoFESS

Trong nghiên cứu PRoFESS, telmisartan dùng ngay sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ đột quỵ tái phát, các biến cố tim mạch quan trọng hoặc đái tháo đường mới mắc so với điều trị chuẩn

(21). Thiết kế nghiên cứu 2X2 trên 20.332 bệnh nhân tuổi dưới 50 được phân ngẫu nhiên vào nhóm telmisartan 80 mg/ ngày hoặc placebo (và acetylsalicylic acid (aspirin) + dipyridamole phóng thích chậm hoặc clopidogrel) trong vòng trung bình 15 ngày sau đột quỵ. Tất cả các bệnh nhân cũng được dùng các thuốc kiểm soát HA mà nhà nghiên cứu không được biết. Đa số (74%) các bệnh nhân có tiền sử tăng HA và HA cơ bản trung bình là 144/84 mmHg. Sau thời gian theo dõi 2.5 năm, HA trung bình thấp hơn 3.8/2.0 mm Hg ở nhóm telmisartan. Nhóm telmisartan và nhóm điều trị chuẩn có tỷ lệ tương đương nhau về đột quỵ tái phát (8.7 vs 9.2% ; HR : 0.95;95% CI :0.86-1.04 ; p= 0.23), các biến cố tim mạch chính (13.5 vs 14.4% ;HR :0.94 ;95% CI : 0.87-1.01; p= 0.11) và đái tháo đường mới mắc (1.7 vs 2.1% ; HR: 0.82; 95% CI: 0.65-1.04; p= 0.10)

Trong một phân tích post hoc tỷ lệ đột quỵ tái phát thấp hơn ở nhóm telmisartan so với điều trị chuẩn sau 6 tháng (5.3 vs 6.0%; HR: 0.88; 95% CI: 0.78-0.99) và tỷ lệ này cũng khác biệt có ý nghĩa trong 6 tháng đầu (3.4 vs 3.2%; HR: 1.07; 95% CI: 0.92-1.25; p= 0.04) (21).

TRANSCEND/PROFESS

Hằng định với các kết quả trên, 1 phân tích phụ kết hợp nghiên cứu PRoFESS và TRANSCEND cho thấy có 1 sự giảm về nguy cơ tương đối ở cả tiêu chí chính (gộp chung tử vong do tim mạch, NMCT, đột quỵ hoặc nhập viện vì suy tim) và tiêu chí gộp tim mạch thứ phát (bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT, đột quỵ) sau 6 tháng đầu điều trị (22).

Trong một phân tích gộp khác, telmisartan làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ đái tháo đường mới mắc khoảng 16% so với placebo (46).Trái lại, không có cải thiện đáng kể so với placebo về mặt ngăn ngừa đái tháo đường  mới mắc trong một phân tích pots hoc của nghiên cứu TRANSCEND (47).

NAVIGATOR

Nghiên cứu NAVIGATOR có thiết kế mù đôi 2X2. Tổng cộng có 9.306 bệnh nhân bị rối loạn dung nạp glucose và  ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch (nếu ≥ 55 tuổi) hoặc có sẵn bệnh tim mạch (nếu ≥ 50 tuổi) được phân ngẫu nhiên vào nhóm valsartan 80 – 160 mg/ ngày hoặc placebo (và thuốc hạ đường nateglinite hay placebo) ngoài việc thay đổi lối sống, theo dõi trung bình 5 năm (23). Có 3 tiêu chí chính phối hợp nhau trong nghiên cứu NAVIGATOR: đái tháo đường; dự hậu tim mạch mở rộng (kết hợp tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong, nhập viện vì suy tim, điều trị tái tưới máu hoặc nhập viện vì cơn đau thắt ngực không ổn định); và tiêu chí tim mạch chính (loại trừ cơn đau thắt ngực không ổn định và tái tưới máu).Valsartan không giảm tỷ lệ ở tiêu chí tim mạch mở rộng (14.5 vs 14.8% ; HR: 0.96; 95% CI: 0.86-1.07; p=0.43) hoặc tiêu chí tim mạch chính (8.1 vs 8.1% ;HR;0.99;95% CI: 0.86-1.14; p=0.85). Trái lại, valsartan làm giảm có ý nghĩa sự xuất hiện đái tháo đường so với placebo (33.1 vs 36.8%; HR: 0.86 ;95% CI: 0.80- 0.92; p< 0.001).

Nghiên cứu Jikei Heart

Dùng thiết kế PROBE phân ngẫu nhiên 3.081 bệnh nhân người Nhật (đang được điều trị tăng HA, bệnh mạch vành, suy tim hoặc kết hợp các bệnh lý trên) vào nhóm valsartan 40-160 mg hoặc nhóm điều trị với các thuốc hạ áp khác(không phải thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ), theo dõi trung bình 3.1 năm (14). Ở cả 2 nhóm, HA mục tiêu là < 130/80 mm Hg. Bệnh nhân ở nhóm chứng được tăng liều thuốc hạ áp đang dùng hoặc thêm thuốc khác để đạt HA mục tiêu. Đa số bệnh nhân (88%) có tiền sử tăng HA và HA cơ bản trung bình là 139/81 mm Hg ở cả 2 nhóm. Vào cuối nghiên cứu, HA trung bình là 132/77 mm Hg ở cả 2 nhóm. Các tiêu chí chính kết hợp tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật tim mạch thấp hơn đáng kể ở nhóm valsartan so với nhóm chứng (6.0 vs 9.7%; HR: 0.61; 95% CI: 0.47-0.79; p= 0.0002). Sự khác biệt này chủ yếu là do tỷ lệ thấp hơn về đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não (1.9 vs 3.1%; HR: 0.60;95% CI: 0.38-0.95; p =0.028), cơn đau thắt ngực (1.2 vs 3.4%; HR 0.35; 95% CI: 0.2-0.58; p < 0.0001) và suy tim (1.2 vs 2.3 % ;HR:0.53; 95% CI: 0.31-0.94; p= 0.029).

Phân tích phụ của Jikei Heart Study cho thấy sự giảm các nguy cơ tim mạch của valsartan so với điều trị quy ước thì tương tự nhau ở phái nam và phái nữ (48).

Nghiên cứu về dự hậu ở các bệnh nhân bị suy tim hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái (LVSD)

VALIANT

Nghiên cứu VALIANT phân ngẫu nhiên 14.703 bệnh nhân 0.5-10 ngày sau NMCT cấp, điều trị hằng ngày với valsartan 20 mg, captopril 6.25 mg hoặc kết hợp, ngoài điều trị quy ước (15). Các bệnh nhân NMCT cấp này có biến chứng LVSD hoặc suy tim hoặc cả hai. Liều thuốc được tăng dần, với liều đích valsartan 160mg X 2 lần mỗi ngày, captopril 50 mg X 3 lần/ ngày hoặc valsartan 80mg X2/ ngày kết hợp captopril 50 mg X3/ ngày vào tháng thứ ba. Sau thời gian theo dõi trung bình 24.7 tháng, tỷ lệ tiêu chí chính (tử vong do mọi nguyên nhân) thì tương tự nhau ở nhóm valsartan và captopril (19.9 vs 19.5 %; HR 1.00; 95% CI: 0.90-1.11; p=0.98). Valsartan có liên quan tới hạ HA và rối loạn chức năng thận, trong khi đó captopril liên quan tới ho, nổi ban và thay đổi vị giác. Kết hợp valsartan và captopril làm tăng tỷ lệ các biến cố mà không cải thiện sống còn.

Phân tích phụ của nghiên cứu VALIANT cho thấy điều trị với valsartan và captopril có hiệu quả như nhau trong việc làm giảm tỷ lệ các biến cố do xơ vữa động mạch ở các bệnh nhân bị NMCT có biến chứng (49).

Phân tích VALIANT theo các nhóm tuổi cho thấy dự hậu tương tự nhau ở các nhóm điều trị (50). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao ở người lớn tuổi, tỷ lệ tử vong 3 năm là 13.4% ở bệnh nhân < 65 tuổi so với 52.1% ở những người ≥ 85 tuổi.

T- VENTURE

Trong nghiên cứu nhỏ T- Venture, valsartan có hiệu quả tương đương thuốc ức chế men chuyển trong việc ngăn ngừa LVSD sau 6 tháng ở các bệnh nhân người Nhật bị NMCT cấp điều trị trong vòng 10 ngày (51). Sau khi nhập viện, 241 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm valsartan 40-160 mg và nhóm dùng các thuốc ức chế men chuyển khác mhau. Ở cả hai nhóm, HA giảm tương đương nhau từ mức cơ bản (valsartan 129/73 mmHg, thuốc ức chế men chuyển 127/72 mmHg) đến khi xuất viện (valsartan 114/65 mmHg, thuốc ức chế men chuyển 114/66 mmHg) và trở lại trị số ban đầu sau 6 tháng. Valsartan và thuốc ức chế men chuyển giúp làm tăng % phân suất tống máu thất trái tương đương nhau (14.0 ± 3.7 vs 7.0 ± 3.6% ; p không có ý nghĩa thống kê) vào 6 tháng. Tỷ lệ tác dụng phụ thấp hơn đáng kể ở nhóm valsartan so với thuốc ức chế men chuyển (3.3 vs 12.4%; p < 0.05).

VAL – HeFT

Nghiên cứu mù đôi VAL- HeFT, valsartan làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật so với placebo ở các bệnh nhân suy tim NYHA II – IV (24). Có 5.010 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm valsartan 160 mg X 2 lần/ngày hoặc placebo cùng với các điều trị chuẩn về suy tim  trong thời gian 23 tháng. Tiêu chí nghiên cứu chính là tỷ lệ tử vong và tiêu chí kết hợp tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật. Tỷ lệ tử vong tương đương nhau ở cả hai nhóm valsartan và placebo (19.7 vs 19.4%; RR :1.02 ; 98% CI:0.88-1.18; p= 0.80). Valsartan làm giảm có ý nghĩa tiêu chí kết hợp tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật so với placebo (28.8 vs 32.1%; RR: 0.87; 98% CI: 0.77-0.97; p= 0.009). Điều này chủ yếu do giảm tỷ lệ nhập viện vì suy tim (13.8 vs 18.2%; p< 0.001). Valsartan cũng làm cải thiện đáng kể độ NYHA, phân suất tống máu, triệu chứng suy tim và chất lượng sống so với placebo (p < 0.01).

          Nhiều phân tích post hoc của nghiên cứu VALL- HeFT cũng được thực hiện. Valsartan tỏ ra có hiệu quả ngay cả ở những bệnh nhân có dùng thuốc ức chế men chuyển (nhưng không dùng thuốc ức chế bêta) (52) và cả ở những bệnh nhân không dùng thuốc ức chế men chuyển (53). Những phân tích về dân số cho thấy valsartan có hiệu quả tương đương ở cả phái nam lẫn nữ (54) và ở bệnh nhân lớn tuổi (≥ 65 tuổi, n = 2350) lẫn bệnh nhân không lớn tuổi (< 65 tuổi, n=2660) (55). Một phân tích khác cho thấy valsartan làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ rung nhĩ 37% so với placebo ở các bệnh nhân suy tim  (56).

Nghiên cứu của Cice và cộng sự.

Ở các bệnh nhân chạy thận nhân tạo bị suy tim (NYHA II-III) và phân suất tống máu < 40%, telmisartan được cho thêm vào thuốc ức chế men chuyển đang sử dụng làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện vì suy tim (57). Trong nghiên cứu mù đôi này, 332 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm telmisartan 20-80 mg hoặc placebo trên nền điều trị chuẩn (thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế bêta), theo dõi trung bình 3 năm. Trị số HA được kiểm soát tốt lúc nhận bệnh. Telmisartan làm giảm có ý nghĩa cả 3 tiêu chí nghiên cứu chính về tử vong do mọi nguyên nhân (35.1 vs 54.4%; HR 0.51; 95% CI: 0.32-0.82; p <0.01), tử vong do tim mạch (30.3 vs 43.7%; HR:0.42; 95% CI: 0.38-0.61; p<0.0001), và nhập viện do suy tim nặng lên (33.9 vs 55.1%; HR: 0.38;95% CI:0.19-0.51; p < 0.0001). Tỷ lệ tác dụng phụ cao hơn ở nhóm telmisartan so với placebo (16.3 vs 10.7%), chủ yếu do hạ HA.

Bàn luận

Bài tổng quan này cung cấp những bằng chứng mạnh mẽ trong việc ngăn ngừa các biến cố tim mạch với telmisartan ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. Trong nghiên cứu ONTARGET, telmisartan có hiệu quả tương đương ramipril trong việc làm giảm các dự hậu về tim mạch và thận ở các bệnh nhân có bệnh lý mạch máu hoặc đái tháo đường  có tổn thương cơ quan đích (13,40,41). Thêm vào đó, telmisartan còn làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát sau 6 tháng trong nghiên cứu PRoFESS (21). Hiệu quả không thể hiện ở toàn bộ nghiên cứu PRoFESS có thể do nghiên cứu không đủ mạnh và do thiết kế nghiên cứu dẫn đến chồng lấp giữa các nhóm (58). Hằng định với các kết quả này, kết quả của phân tích phối hợp PRoFESS/TRANSCEND cho thấy telmisartan làm giảm nguy cơ tương đối ở cả tiêu chí chính và phụ về tim mạch sau 6 tháng điều trị (22).

          Ở bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường type 2, telmisartan có hiệu quả làm giảm đạm niệu (36,37). Trong nghiên cứu VIVALDI, telmisartan và valsartan làm giảm đạm niệu tương đương nhau sau 1 năm (37). Trong nghiên cứu AMADEO, telmisartan làm giảm albumin niệu nhiều hơn losartan (36). Ngoài các nghiên cứu ở các bệnh nhân có đạm niệu, telmisartan đã được chứng minh làm chậm lại sự tiến triển của bệnh thận trong nghiên cứu INNOVATION và DETAIL (34,35). Có ít dữ kiện về telmisartan ở các bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên từ các dữ kiện có được, telmisartan có thể làm giảm các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân này (57).

          Bài tổng quan này cũng chứng tỏ vai trò của valsartan trong điều trị suy tim. Trong nghiên cứu VALIANT và T-VENTURE, valsartan có hiệu quả tương đương thuốc ức chế men chuyển trong việc làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân suy tim, bao gồm cả bệnh nhân bị LVSD sau NMCT cấp (15).

          Ngoài chỉ định được công nhận trong điều trị suy tim , các nghiên cứu với valsartan cũng tuyển chọn nhiều loại bệnh nhân khác. Ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường type 2, valsartan có hiệu quả làm giảm đạm niệu (37-39); valsartan có hiệu quả tương đương telmisartan qua nghiên cứu VIVALDI (37)  và tương đương lisinopril qua nghiên cứu VALERIA (38), và hiệu quả hơn amlodipine trong nghiên cứu MARVAL (39). Hiệu quả của valsartan trên những bệnh nhân nguy cơ cao mà không bị tăng huyết áp là không rõ ràng. Valsartan không làm giảm nguy cơ tim mạch trong nghiên cứu NAVIGATOR (23), nhưng lại làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật qua Jikei Heart Study (14).

          Valsartan cũng cho kết quả không rõ rệt ở bệnh nhân tăng huyết áp. Valsartan tỏ ra có lợi ích rõ trong KYOTO Heart Study (12), nhất là ở những bệnh nhân có phì đại thất trái (33). Ở những nghiên cứu khác, valsartan không làm giảm các tiêu chí tim mạch chính so với amlodipine (20,28). Trong nghiên cứu VALUE, thậm chí hiệu quả của valsartan còn có khuynh hướng kém hơn amlodipine (20). Nghiên cứu VALUE được thiết kế nhằm đánh giá các thay đổi về dự hậu tim mạch chính ở cùng một mức HA. Tuy nhiên, amlodipine có mức hạ áp nhiều hơn làm việc phân tích kết quả trở nên khó khăn. Trong một phân tích phụ của nghiên cứu VALUE, valsartan làm giảm nguy cơ đái tháo đường mới mắc (29) và rung nhĩ mới (30). Ở nghiên cứu VART, valsartan cải thiện các tiêu chí phụ vể albumin niệu và phì đại thất trái so với amlodipine (28).

Những nghiên cứu về tăng huyết áp bị nhiễu nhiều vì mức độ hạ HA mạnh, khiến cho khó xác định các tác động ngoài HA mà lẽ ra có thể quan sát được do ức chế hệ renin-angiotensin .

Số lượng các bệnh nhân Á Châu, đặc biệt là bệnh nhân người Nhật, trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc ức chế hệ renin-angiotensin còn tương đối ít. Điều này gợi lên câu hỏi liệu rằng các kết quả có thể áp dụng cho dân số này hay không. Bài tổng quan này cho thấy các lợi ích về tim mạch của telmisartan và valsartan cũng thể hiện trên các bệnh nhân người Nhật, bao gồm cả những bị tăng huyết áp (12,28), nguy cơ tim mạch cao mà không bị tăng huyết áp và ở những bệnh nhân sau NMCT (51). Kết quả rút ra từ NAYOGA Heart Study vào năm 2012 sẽ góp phần củng cố các bằng chứng (59).

Những nghiên cứu về dự hậu tim mạch được tổng kết ở đây đều cho phép sử dụng thêm thuốc hạ áp để làm giảm tối đa sự khác biệt về HA giữa các nhánh điều trị (60).Khi không sử dụng các thuốc kèm theo, telmisartan có thể đem lại hiệu quả hạ áp mạnh mẽ hơn. Trên 14 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh hiệu quả hạ áp của telmisartan và valsartan, 13 nghiên cứu cho thấy telmisartan có mức hạ HA lớn hơn [Lacourcière Y. Telmisartan or valsartan alone or in combination with hydrochlorothiazide: a review (2011), Submitted]. Cần ghi nhận rằng telmisartan làm giảm huyết áp mạnh hơn valsartan khi đo HA lưu động 24 giờ. Điều này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng vì HA lưu động là một chỉ điểm đáng tin cậy hơn về tổn thương cơ quan đích, như là phì đại thất trái (61) và tiểu albumin vi thể (62), so với HA đo tại phòng khám. Telmisartan cũng tốt hơn trong việc kiểm soát HA vào sáng sớm  [Lacourcière Y. Telmisartan or valsartan alone or in combination with hydrochlorothiazide: a review (2011), Submitted] , giờ mà các nguy cơ về biến cố tim mạch  trở nên cao nhất (63,64). Sự khác biệt giữa telmisartan và valsartan có thể liên quan tới thời gian bán thải dài hơn, tính gắn kết với thụ thể cao hơn  và tính ái mỡ cao hơn, và như vậy thể tích phân bố của telmisartan lớn hơn so với valsartan (65,66).

Tổng quan này cũng có một vài hạn chế. Các phân tích dạng post hoc không đủ mạnh để so sánh về kết cục lâm sàng giữa các nhóm điều trị. Do đó, kết quả từ các phân tích phụ cần phải được xác minh bằng các nghiên cứu tiền cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn. Một hạn chế khác của bài tổng quan này là việc chỉ giới hạn trong các bài báo công bố trên PubMed. Tuy nhiên, bài báo này đã thu thập dữ kiện từ tất cả các nghiên cứu lâm sàng chính. Sau cùng, các kết luận về cơ chế nhằm giải thích sự khác biệt giữa 2 loại thuốc ức chế thụ thể angiotensin II chỉ là suy đoán.

Kết luận

Bài tổng quan này chứng minh việc sử dụng telmisartan và valsartan vào các giai đoạn khác nhau của chuỗi liên hoàn tim mạch sẽ giúp ngăn ngừa các biến cố tim mạch khi sử dụng telmisartan ở các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao và sử dụng valsartan trong điều trị suy tim . Những khác biệt về lâm sàng giữa thuốc ức chế thụ thể angiotensin II này có thể do sự khác nhau về tính chất dược lý.

Nhận định của chuyên gia

Việc ngăn ngừa các biến cố tim mạch đặc biệt quan trọng với sự xuất hiện với tần suất ngày càng cao của các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường  và béo phì ngoài bệnh tăng huyết áp. Sự ngăn chặn tổn thương cơ quan đích cũng rất quan trọng, và điều này có thể khởi đầu sớm trong chuỗi liên hoàn tim mạch bằng việc điều trị với thuốc ức chế thụ thể angiotensin II cho những bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc đái tháo đường, nhờ vậy giúp làm chậm lại các tổn thương. Cũng cần nhấn mạnh rằng các bệnh nhân bị suy tim   cũng có thể hưởng lợi từ các thuốc này vì ảnh hưởng lên tỷ lệ tử vong và do đó giúp kéo dài đời sống. Bài tổng quan này nhằm mục đích tìm kiếm các bằng chứng giúp ngăn ngừa các biến cố tim mạch với 2 thuốc ức chế thụ thể angiotensin II được nghiên cứu rộng rãi nhất valsartan và telmisartan .Có rất nhiều bằng chứng cho thấy telmisartan giúp ngăn ngừa các biến cố tim mạch ở các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao (đặc biệt những bệnh nhân có tiền sử bị NMCT, đột quỵ hoặc bệnh lý xơ vữa động mạch) và cũng có nhiều bằng chứng cho thấy valsartan ngăn ngừa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị suy tim. Sự khác biệt về các chứng cứ phản ánh chỉ định lâm sàng của chúng. Người ta thường không để ý rằng các chỉ định có khi khác nhau đối với các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm thuốc. Tuy nhiên, không thể dựa vào tác dụng nhóm vì mỗi loại thuốc lại có những đặc điểm dược lý khác nhau và các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy các kết quả về dự hậu khác nhau. Các kết luận trình bày ở đây ủng hộ các chỉ định khác nhau và phản ánh các tác động và hiệu quả của những loại thuốc riêng biệt tại các mốc khác nhau trong suốt chuỗi liên hoàn tim mạch .

Các chiến lược điều trị trong tương lai có thể liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế thụ thể angiotensin II thường xuyên hơn do chúng có tính tuân trị cao hơn so với các thuốc hạ áp khác (do chúng có tính dung nạp thuận lợi) và do hiệu quả rõ ràng trong việc ngăn ngừa các biến cố tim mạch thông qua việc làm giảm trị số HA và thông qua các tác động bên ngoài việc giảm HA. Tuy nhiên, cần nhớ rằng các loại thuốc đều khác nhau và y học dựa trên chứng cứ là phải sử dụng đúng loại thuốc cho đúng người bệnh.

Năm năm nhìn lại

Thuốc ức chế men chuyển là nhóm thuốc kinh điển được dùng để điều trị phòng ngừa các biến cố tim mạch. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng bị hạn chế bởi tác dụng phụ và khả năng khó đạt được HA mục tiêu ổn định. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ngày nay được chứng minh làm giảm nguy cơ các bệnh lý tim mạch và có thể được ưa chuộng hơn các thuốc ức chế men chuyển do tính dung nạp và tính tuân trị ưu việt hơn. Hiện nay telmisartan đang được chỉ định trong việc điều trị bệnh tăng huyết áp và trong việc phòng ngừa các biến cố tim mạch, nghĩa là làm giảm tỷ lệ bệnh tật tim mạch ở các bệnh nhân có bệnh lý tim do xơ vữa động mạch (tiền sử bệnh mạch vành, đột quỵ hoặc bệnh động mạch ngoại biên) hay đái tháo đường  type 2 có tổn thương cơ quan đích. Valsartan được chỉ định trong việc điều trị bệnh tăng huyết áp, điều trị bệnh nhân người lớn suy tim có triệu chứng lâm sàng ổn định hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng sau khi bị NMCT, và chỉ định trong điều trị suy tim có triệu chứng khi thuốc ức chế men chuyển không thể sử dụng hoặc thêm vào việc điều trị với thuốc ức chế men chuyển khi thuốc ức chế bêta không thể sử dụng. Các chỉ định trong các tình huống này được ủng hộ bởi nhiều bằng chứng. Trong tương lai việc sử dụng 2 thuốc ức chế thụ thể angiotensin II này trong chiến lược điều trị nguy cơ tim mạch sẽ gia tăng, lý tưởng là mỗi thuốc được sử dụng thích hợp theo tính chất dược lý của nó, hiệu quả lâm sàng và chỉ định điều trị trong suốt chuỗi liên hoàn tim mạch, do đó giúp bệnh nhân cải thiện được tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG

– Ức chế hệ hệ renin-angiotensinvới thuốc ức chế men chuyển  hay thuốc ức chế thụ thể angiotensin II  giúp ngăn chặn các biến cố tim mạch độc lập với tác dụng hạ áp của thuốc. Tuy nhiên, thuốc ức chế thụ thể angiotensin II có tính dung nạp và tuân trị tốt hơn.

– Không thấy hiệu quả tác dụng nhóm ở các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, nguyên nhân là do sự khác nhau về tính chất dược lý. Điều này rất quan trọng khi đánh giá hiệu quả của thuốc trên dự hậu về tim mạch và về thận

– Telmisartan và valsartan là hai thuốc ức chế thụ thể angiotensin II được nghiên cứu kỹ nhất về hiệu quả đối với các dự hậu tim mạch. Tổng cộng có 18 nghiên cứu lớn, dài hạn, ngẫu nhiên, đa trung tâm, cung cấp các dữ liệu lên đến 200.000 bệnh nhân-năm đối với telmisartan  và 140.000 bn-năm với valsartan.

 – Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao được tuyển vào nghiên cứu ONTARGET, telmisartan có hiệu quả tương đương ramipril trong việc làm giảm các biến cố tim mạch và thận đối với các tiêu chí chính và phụ. Trong nghiên cứu song hành là TRANSCEND, telmisartan làm giảm các tiêu chí chính giống nghiên cứu HOPE (tử vong tim mạch, NMCT và đột quỵ) so sánh với placebo ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển.

– Ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường type 2, cả telmisartan và valsartan đều làm giảm đạm niệu.

– Ở những bệnh nhân suy tim, gồm cả những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau NMCT, valsartan có hiệu quả tương đương thuốc ức chế men chuyển trong việc làm giảm các biến cố tim mạch.

– Ở những bệnh nhân tăng huyết áp, các hiệu quả bên ngoài tác dụng hạ áp khó đánh giá vì mức độ HA giảm nhiều. Tuy nhiên, nghiên cứu KYOTO Heart Study cho thấy valsartan đem lại lợi ích tim mạch rõ rệt ở những bệnh nhân nguy cơ cao độc lập với tác dụng hạ áp.

– Những nghiên cứu được trình bày ở đây cung cấp những bằng chứng thuyết phục về chỉ định của telmisartan và valsartan. Telmisartan được chỉ định trong việc làm giảm tỷ lệ bệnh tật tim mạch ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch do xơ vữa động mạch (tiền sử bệnh mạch vành, đột quỵ hay bệnh động mạch ngoại biên) hoặc bị đái tháo đường type 2 có tổn thương cơ quan đích. Valsartan được chỉ định ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng khi không thể dùng thuốc ức chế men chuyển, hoặc dùng kết hợp với thuốc ức chế men chuyển khi không dùng được thuốc ức chế bêta.

Tài liệu tham khảo: