Một số vấn đề về tái tạo mạch máu nuôi tim qua cơ tim bằng Laser

0
285

Lịch sử

*    1935: Beck. Myopexie, Omentopexie (treo cơ có cuống nuôi, treo mạc treo ruột lên thành tim)
*   1946: Vinaberg implanted internal Mammary artery intramyocardially (cấy đm vú trong vào cơ tim)

GS.TSKH NGUYỄN KHÁNH DƯ

 

Lịch sử

*    1935: Beck. Myopexie, Omentopexie (treo cơ có cuống nuôi, treo mạc treo ruột lên thành tim)
*   1946: Vinaberg implanted internal Mammary artery intramyocardially (cấy đm vú trong vào cơ tim)
*    1965: Cardiac acupuncture in dog after left Cor.artery had been ligated (cắm kim vào cơ tim chó sau khi đã cột đm vành trái)
*    1966: Effer, Favoloro-A-C bypass (bắc cầu nối đm chủ-vành)
*    1992: Mirhoseini – TMR by CO2 Laser (tái tạo mạch máu nuôi tim qua cơ tim bằng Laser CO2)

Chỉ định làm TMR

1.    Severe coronary diffuse multivessel disease (bệnh đa mạch đm vành lan tỏa nặng).
2.    Small coronary vessel disease (Bệnh động mạch vành nhỏ).
3.    Occluded grafts after A-C bypass (tắc nghẽn ống ghép đm chủ – vành).

4.    High risk to A-C bypass because of old age, fragile condition: hepatorenal disfunction, respiratory crippled patients (nguy cơ cao nếu bắc cầu nối đm chủ-vành cho người lớn tuổi có rối loạn chức năng gan thận, tắc nghẽn đường hô hấp).
5.   Cardiac transplantation-prophylactic TMR on donor hearts (Ghép tim – phòng ngừa thiếu máu cơ tim của người cho).

Chống chỉ định làm TMR

1. Left ventricular ejection fraction (LVEF <15%) (Phân xuất tống máu của tâm thất trái < 15%)

2. Patients who can not tolerate Gen.Anesth (bệnh nhân không chịu được gây mê toàn thân)

3. Bleeding tendencies, coagulopathy (bn có nguy cơ chảy máu, bệnh tăng đông máu)

4. Arrhythmias that are not control by drugs (loạn nhịp tim không kiểm soát được bằng thuốc).

Vô cảm để làm TMRgây mê nội khí quản

Chú ý:

1. Truyền tĩnh mạch nitroglycerine suốt trong thời gian mổ.

2. Không dùng nitrous oxide để tránh tạo bọt khí.

3. Tiêm marcaine vào khoang liên sườn để hạn chế đau khi mổ.

KỸ THUẬT MỔ

* Mở ngực trái qua liên sườn VI

* Mở màng ngoài tim trước hoặc sau dây thần kinh hoành trái.

* Thủ thuật khoan Laser trên trái tim đang hoạt động (ở thì tâm trương)

Định vùng làm TMR:

Bằng isotopes thallium hoặc sestamibi (Nuclear stress isotope scan) mà không phải bằng coronary angiography.

KẾT QUẢ SAU MỔ

CHỦ QUAN

* Hết cơn đau thắt ngực. Ò Bệnh nhân có thể tập thể d ục tốt hơn trước. Ò Bệnh nhân phải dùng rất ít thuốc giãn mạch vành.

KHÁCH QUAN

* Bệnh nhân có thể tập thể d ục d ụ ng cụ Ò Kết quả Thallium isotope scan và Nuclear stress test tốt hơ n. Ò Ch ụ p cản quang buồng tim trái thấy các kênh khoan Laser hoạt động tốt

MỘT SỐ CÂU HỎI

Câu 1: Cần khoan bao nhiêu lỗ kênh?

* 15-20 lỗ cho vùng đm vành trái tưới máu

* 8 lỗ khoan cho vùng động mạch mũ tưới máu

* 4-6 mũi khoan cho vùng nhánh sau xuống của đm vành phải tưới máu.

Câu 2 : Tình trạng của các kênh được khoan trên cơ tim bằng Laser ra sao?

* Không bị xơ hóa É Không làm sẹo É Tồn tại lâu dài É Nội mạc hóa ống kênh É Tăng sinh mao mạch xung quanh ống kênh É Tăng sinh các đầu nối với các đm vành nguyên thủy, đề phòng được thiếu máu cục bộ do thuyên tắc cấp tính các đm này.

Câu 3: Cần bao nhiêu năng lượng Laser để tiến hành TMR?

Trung bình 50Joules, tăng giảm tùy theo độ dày của thành tâm thất trái.

Câu 4: Có khoan Laser trên thành tâm thất phải không?

Không! Vì trong tâm thất phải là máu tĩnh mạch, cơ tâm thất phải được tưới máu gián tiếp từ các ống khoan ở tâm thất trái và qua tuần hoàn bàng hệ động mạch.

Câu 5: Những biến chứng có thể xảy ra sau khi làm TMR?

x Rung thất (khi th ực hiện trên ECG)

x Chảy máu sau mổ và chèn ép tim .

x Khoan thủng các mạch máu lớn .

x Khoan thủng van động mạch chủ và van hai lá .

x Hại mắt do không được bảo vệ tốt bằng kính

Câu 6: Các thuốc dùng sau khi làm TMR?

. Thuốc kháng Vit K

. Thuốc giãn mạch vành

. Thuốc chống đông

. Thuốc ức chế Canxi

. Thuốc ức chế Beta chọn lọc

Câu 7: Các nguyên nhân tử vong sau làm TMR?

– Hạ huyết áp, giảm thể tích máu l ưu thông

– Rối loạn nhịp tim các loại

– Thuyên tắc phổi cấp tính

– Suy tim do hở van hai lá

– Suy thận cấp

QUÁ TRÌNH LÀM TMR

* Mất máu trung bình: 125ml.

* Thời gian khoan cơ tim: 30-50 phút. Ò Thời gian mổ: 90- 120 phút.

* Thời gian ở ICU: 1-2 ngày. Ò Thời gian nằm viện: 5-7 ngày.

KẾT LUẬN

Ò TMR là kỹ thuật mới, có thể thay thế A-C bypass với máy tim phổi nhân tạo. Ò TMR là phương pháp chọn lọc để điều trị bệnh đm vành lan tỏa, tắc mạch vành. Ò Tỷ lệ tử vong thấp hơn A-C bypass. Ò Chi phí thấp. Ò Rút ngắn thời gian nằm viện. Ò Cơ tim được tiếp máu đầy đủ, giảm rõ rệt các cơn đau thắt ngực. Ò Chất l ượng cuộc sống và các kết quả chủ quan, khách quan của bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau khi làm TMR.