ĐẠI CƯƠNG
Các bệnh nhân biểu hiện triệu chứng đau thắt ngực và/hoặc dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim có thể không có hẹp động mạch vành được phát hiện qua chụp động mạch vành cản quang.
ThS.BS TRẦN CÔNG DUY
Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Trong một nghiên cứu sổ bộ với 398.978 bệnh nhân trải qua chụp mạch vành chương trình, 37,6% bệnh nhân không có hẹp/tắc nghẽn động mạch vành [1]. Ngoài ra, một phân tích ở 304 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định phát hiện 47% trường hợp có động mạch vành bình thường hoặc gần bình thường [2]. Nghiệm pháp acetylcholine khởi phát co thắt động mạch vành thượng tâm mạc hoặc vi mạch mành ở gần 2/3 các bệnh nhân này [3].
Mặt khác, khi có hẹp động mạch vành, các bệnh nhân có thể có nhiều loại mức độ triệu chứng, không dung nạp gắng sức và những phát hiện trên siêu âm tim gắng sức khác nhau [2]. Các nghiên cứu theo dõi dài hạn đã chỉ ra rằng bệnh nhân với hẹp động mạch vành và chứng cứ thiếu máu cục bộ có nhiều biến cố nặng hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn và tử vong cao hơn so với những bệnh nhân không có chứng cứ thiếu máu cục bộ.
Liệu pháp nội khoa là nền tảng của điều trị đau thắt ngực ổn định. Trong khảo sát Euro Heart Survey, kết quả từ phân tích 3.779 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định khẳng định rằng sử dụng các thuốc giảm đau thắt ngực tương đương hoặc thậm chí nhiều hơn ở bệnh nhân trải qua tái thông mạch vành. Chỉ 3% bệnh nhân này không sử dụng thuốc giảm đau thắt ngực, trong khi 55% sử dụng hai thuốc và 20% bệnh nhân cần hơn hai thuốc [5]. Ngoài ra, trong thử nghiệm RITA-2 (second Randomized Intervention Treatment of Angina) so sánh điều trị nội khoa với can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, theo dõi 5 năm cho thấy 70% bệnh nhân được tái thông mạch vành sử dụng nhiều hơn một thuốc giảm đau thắt ngực [6]. Những dữ liệu này cho thấy ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định, các thuốc giảm đau thắt ngực có tính cần thiết và được sử dụng phù hợp lâm sàng kể cả ở bệnh nhân đã trải qua thủ thuật tái thông mạch vành.
Do đó, bên cạnh tắc nghẽn động mạch vành, các cơ chế khác ảnh hưởng cán cân cung – cầu oxy của cơ tim dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Ngoài các rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim (thường do các bệnh đồng mắc như tăng huyết áp và đái tháo đường), thuyên tắc vi mạch và rối loạn chức năng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn cũng có thể gây ra triệu chứng đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ. Xơ cứng mạch máu, viêm, huyết khối và rối loạn tạo mạch cũng có thể đóng vai trò quan trọng trong cơ chế thiếu máu cục bộ cơ tim [3], [7].
Rối loạn chức năng ty thể và rối loạn sản xuất năng lượng đã được quan sát ở nhiều bệnh tim khác nhau. Tăng lượng axit béo được oxy hóa bởi ty thể so với oxy hóa carbohydrate có thể làm giảm hiệu suất của tim và góp phần rối loạn chức năng cơ tim trong suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh cơ tim do đái tháo đường [8]. Vì vậy, ức chế oxy hóa axit béo ở ty thể là một mục tiêu thiết yếu trong điều trị những bệnh lý này.
Việc nhận thức thiếu máu cục bộ cơ tim là một quá trình đa yếu tố có nghĩa rằng điều trị đau thắt ngực không nên chỉ tập trung vào các động mạch vành lớn, mà còn các mạch máu nhỏ và tế bào cơ tim. Một phương pháp tiếp cận tiện lợi hơn sẽ bao gồm chiến lược điều trị toàn diện giải quyết tất cả nguyên nhân của thiếu máu cục bộ cơ tim. Trimetazidine ức chế cạnh tranh có hồi phục 3-ketoacyl coenzyme A thiolase, tác động trực tiếp trên enzyme oxy hóa axit béo ở ty thể, cải thiện chức năng của tim và giảm tỉ lệ ly giải đường và/hoặc tăng oxy hóa glucose, dẫn đến giảm nồng độ proton [9].
ẢNH HƯỞNG CỦA TRIMETAZIDINE TRÊN CÁC THÔNG SỐ LÂM SÀNG VÀ KHẢ NĂNG GẮNG SỨC Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
Theo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu 2013 về điều trị bệnh mạch vành ổn định, điều trị đau thắt ngực gồm có thay đổi lối sống và điều trị thuốc với chiến lược tái thông mạch vành. Sau khi bắt đầu điều trị nội khoa tối ưu bao gồm ít nhất một thuốc giảm đau thắt ngực và các thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch, trimetazidine được chỉ định như điều trị hàng thứ hai để giảm đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ cơ tim (mức độ khuyến cáo IIb, mức độ chứng cứ B).
Hiệu quả của thuốc trimetazidine đường uống như đơn trị liệu và điều trị bổ sung ở các bệnh nhân đau thắt ngực không được kiểm soát đầy đủ bởi các thuốc giảm đau thắt ngực khác đã được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng.
Trimetazidine có hiệu quả chống thiếu máu cục bộ cơ tim tương đương propranolol 20 mg 3 lần/ngày [11]. Khi thêm vào điều trị duy trì chuẩn (propranolol, aspirin và statin), trimetazidine cải thiện phân độ đau thắt ngực. Điều này do cơ chế tác dụng chống thiếu máu cục bộ không ảnh hưởng cơ học, tần số tim và tích số tần số tim-huyết áp không thay đổi ở nhóm trimetazidine [12].
Trong thực hành lâm sàng, với nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu lớn CLASSICA (the Most Effective Combination of Anti-anginal Drugs in the Treatment of Patients with Stable Angina) ở 1.213 bệnh nhân, trimetazidine trên nền điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim chuẩn
làm giảm có ý nghĩa số cơn đau thắt ngực mỗi tuần bất kể điều trị giảm đau thắt ngực ban đầu [13].
Trong thử nghiệm TRIUMPH (TRImetazidine MR in patients with stable angina: Unique Metabolic PatH) ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, trimetazidine thêm vào điều trị thường quy làm giảm số cơn đau thắt ngực và số lần sử dụng viên nitroglycerin mỗi tuần. Thuốc này cải thiện khả năng gắng sức và ổn định đau thắt ngực [14]. Hơn nữa, trong thử nghiệm TACT (Trimetazidine in Angina Combination Therapy), phối hợp trimetazidine với nitrat hoặc ức chế beta cải thiện không những triệu chứng đau thắt ngực mà còn các thông số siêu âm tim gắng sức [16]. Chứng cứ tương tự đến từ các thử nghiệm nghiên cứu bổ sung trimetazidine vào đơn trị ức chế beta. Thử nghiệm VASCO-angina (Efficacy of Trimetazidine on Functional Capacity in Symtomatic Patients with Stable Exertional Angina) cho thấy trimetazidine liều chuẩn và liều cao cải thiện thiếu máu cục bộ cơ tim và khả năng gắng sức ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sử dụng atenolol [15]. Trong thử nghiệm TRIMPOL II (second TRIMetazidine in POLand study), phối hợp trimetazidine và metoprolol dẫn đến cải thiện triệu chứng đau thắt ngực và các thông số của nghiệm pháp gắng sức nhiều hơn đơn trị metoprolol (Bảng 1) [17].
Bảng 1. Các thử nghiệm về ảnh hưởng lâm sàng và khả năng gắng sức của trimetazidine trong đau thắt ngực ổn định
|
Nghiên cứu |
Số bệnh nhân |
Thiết kế |
Kết quả |
|
Vitale và cs, 2013 (thử nghiệm VASCO) [15] |
645 |
Mù đôi ngẫu nhiên, đối chứng giả dược; bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn có triệu chứng và không triệu chứng Điều trị giả dược hoặc trimetazidine (70 mg/ngày và 140 mg/ngày) thêm vào atenolol (50 mg/ngày); theo dõi 12 tuần. |
Tổng thời gian gắng sức: trimetazidine: 6% ± 23% so với giả dược: 0,7% ± 5%; P=0,0074. Thời gian đến lúc ST chênh xuống 1 mm: trimetazidine: 9,6% ± 33% so với giả dược: 3% ± 16,8%; P=0,0239. |
|
Makolkin và cs, 2004 (thử nghiệm TRIUMP) [14] |
846 |
Nhãn mỡ, không nhóm chứng; bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Điều trị trimetazdine (70 mg/ngày) thêm vào điều trị thường quy; theo dõi 8 tuần. |
Số cơn đau thắt ngực mỗi tuần: 11,2 ± 0,4 đến 3,6 ± 0,2; P<0,0001. Sử dụng nitroglycerin mỗi tuần: 11,9 ± 0,8 đến 3,4 ± 0,2; P<0,0001. Cải thiện chất lượng cuộc sống (P<0,0001) đối với tất cả 5 mục: Điểm số giới hạn thể lực: 0,7 ± 0,7 đến 61,0 ± 0,6. Điểm số ổn định đau thắt ngực: 57,6 ± 0,9 đến 92,5 ± 0,7. Điểm số tần suất đau thắt ngực: 62,3 ± 0,7 đến 77,4 ± 0,5. Điểm số hài lòng điều trị: 62,3 ± 0,7 đến 77,4 ± 0,5. Điểm số cảm nhận bệnh: 36,7 ± 0,6 đến 55,5 ± 0,7.
Biến cố nặng: 2,4% (22/906) |
|
Chazov và cs, 2005 (thử nghiệm TACT) [16] |
166 |
Ngẫu nhiên, đối chứng giả dược; bệnh nhân đau thắt ngực ổn định kháng trị nitrat hoặc ức chế beta. Điều trị giả dược hoặc trimetazidine (60 mg/ngày) thêm vào ức chế beta hoặc nitrat tác dụng dài; theo dõi 12 tuần. |
Tổng thời gian gắng sức: 417,7 ± 14,2 giây đến 506,8 ± 17,7 giây ở nhóm trimetazidine so với 435,3 ± 14,8 giây đến 458,9 ± 16,2 giây ở nhóm giả dược; P<0,05. Thời gian đến lúc ST chênh xuống 1 mm: 389,0 ± 15,3 giây đến 479,6 ± 18,6 giây ở nhóm trimetazidine so với 411,8 ± 15,2 giây đến 428,5 ± 17,3 giây ở nhóm giả dược; P<0,05. Thời gian khởi phát đau thắt ngực: 417,0 ± 16,9 giây đến 517,3 ± 21,0 giây ở nhóm trimetazidine so với 415,1 ± 16,5 đến 436,4 ± 18,5 giây ở nhóm giả dược; P<0,005. Số cơn đau thắt ngực mỗi tuần: 5,6 ± 0,6 xuống 2,7 ± 0,5 ở nhóm trimetazidine so với 6,8 ± 0,7 đến 5,1 ± 0,7 ở nhóm giả dược; P<0,05. Sử dụng nitroglycerin mỗi tuần: 5,2 ± 0,9 đến 2,8 ± 0,8 ở nhóm trimetazidine so với 5,5 ± 0,8 đến 4,1 ± 0,9 ở nhóm giả dược; P=ns. |
|
Szwed và cs (TRIMPOL II) [17] |
347 |
Ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi, đối chứng giả dược; bệnh nhân đau thắt ngực khi gắng sức được xác định bệnh mạch vành. Điều trị giả dược hoặc trimetazidine (60 mg/ngày) thêm vào metoprolol (100 mg/ngày), theo dõi 12 tuần. |
Thời gian đến lúc ST chênh xuống 1 mm: 341 ± 114 giây đến 427 ± 134 giây; P<0,01. Tổng thời gian gắng sức: 420 ± 108 giây đến 485 ± 122 giây; P<0,05. Tổng công tải: 8,43 ± 1,90 đến 9,65 ± 2,22; P<0,05 ST chênh xuống tối đa: 1, 67 ± 0,46 mm đến 1,42 ± 0,71 mm; P<0,01. Thời gian khởi phát đau thắt ngực: 372 ± 116 giây đến 465 ± 124 giây; P<0,01. Số cơn đau thắt ngực trung bình mỗi tuần: 4,0 ± 3,2 đến 2,1 ± 2,4; P<0,01. Sử dụng nitrat trung bình mỗi tuần: 2,8 ± 2,5 đến 1,5 ± 1,9; P<0,05.
Mức độ đau thắt ngực (thang Borg): P=ns Tích số tần số tim-huyết áp: P=ns |
|
Ruzyllo và cs, 2004 [18] |
94 |
Phân nhóm từ TRIMPOL II: bệnh nhân với tiền sử tái thông mạch vành và có triệu chứng sau 6 tháng điều trị metoprolol (100 mg/ngày). Điều trị giả dược hoặc trimetazidine (60 mg/ngày) thêm vào metoprolol (100 mg/ngày), theo dõi 12 tuần. |
Thời gian đến lúc ST chênh xuống 1 mm: 385,1 ± 144,6 giây so với 465,0 ± 143,8 giây; P<0,01. Thời gian nghiệm pháp gắng sức: 466,9 ± 144,8 giây so với 524,4 ± 131,5 giây; P=0,048. Tổng công tải: 9,0 ± 2,4 m.e so với 10,1 ± 2,4 m.e; P=0,035. Thời gian khởi phát đau thắt ngực: 433,6 ± 164 giây so với 508,1 ± 132,4 giây; P=0,031.
|
ns: nonsignificant (không có ý nghĩa); TACT: Trimetazidine in Angina Combination Therapy; TRIMPOL II: second TRIMetazidine in POLand study; TRIUMP: TRImetazidine MR in patients with stable angina: Unique Metabolic PatH; VASCO: Efficacy of Trimetazdinine on Functional Capacity in Symptomatic Patients with Stable Exertional Angina.
Một tỉ lệ đang gia tăng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định cần phối hợp các thuốc giảm đau thắt ngực để kiểm soát các triệu chứng. Thực ra, ở phân nhóm bệnh nhân với tiền sử can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành trong thử nghiệm TRIMPOL II, trimetazidine mang lại hiệu quả giảm đau thắt ngực ở bệnh nhân sau tái thông mạch vành có đau thắt ngực tái phát mặc dù đơn trị metoprolol.
Một phân tích gộp gồm 1.628 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định khẳng định hiệu quả của trimetazidine như một thuốc bổ sung vào các thuốc giảm đau thắt ngực thường quy bất kể thời gian điều trị [19]. Các tác dụng lợi ích là giảm số cơn đau thắt ngực và sử dụng nitroglycerin, kéo dài thời gian đến lúc xuất hiện ST chênh xuống 1 mm, công tải cao hơn và thời gian gắng sức lâu hơn ở đỉnh gắng sức. Trong phân tích gộp của Danchin và cộng sự (cs) ở 19.028 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, đơn trị trimetazidine tương đương các thuốc giảm đau thắt ngực không giảm tần số tim nhưng tốt hơn giả dược có ý nghĩa (Bảng 2) [20].
Bảng 2. Phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng về khả năng gắng sức và lợi ích lâm sàng của trimetazidine trong đau thắt ngực ổn định
|
Phân tích gộp |
Số RCT/số bệnh nhân |
Thiết kế |
Kết quả |
|
Peng và cs [19], 2014 |
13 / 1.628 |
Phối hợp trimetazidine và thuốc giảm đau thắt ngực (ức chế beta và ức chế canxi) so với đơn trị thuốc giảm đau thắt ngực |
Số cơn đau thắt ngực mỗi tuần: -0,95 (KTC 95%: -1,30 đến -0,61; P<0,001). Sử dụng nitroglycerin mỗi tuần: -0,98 (KTC 95%: -1,44 đến -0,52; P<0,001) Thời gian đến lúc ST chênh xuống 1 mm: +0,30 giây (KTC 95%: 0,17 đến 0,43; P<0,001) Tổng công tải: +0,82 (KTC 95%: 0,44 đến 1,20; P<0,001) Thời gian gắng sức tại đỉnh gắng sức: +49,81 giây (KTC 95%: 15,04 đến 84,57; P<0,001). |
|
Danchin và cs [20], 2011 |
218 / 19.028 |
Trimetazidine so với giả dược
Trimetazidine so với thuốc giảm đau thắt ngực không giảm tần số tim |
Tổng thời gian gắng sức: +46 giây (KTC 95%: 28 đến 66; P<0,001) Thời gian đến lúc ST chênh xuống 1 mm: +55 giây (KTC 95%: 35 đến 77; P<0,001) Thời gian khởi phát đau thắt ngực: +54 giây (KTC 95%: 24 đến 84; P<0,001)
Số cơn đau thắt ngực mỗi tuần: -0,28 (KTC 95%: -1,17 đến 0,64; P=ns) Tổng thời gian gắng sức: +7 giây (KTC 95%: 12 đến 28; P=ns) Thời gian đến lúc ST chênh xuống 1 mm: -1 giây (KTC 95%: -23 đến 22; P=ns) Thời gian khởi phát đau thắt ngực: + 8 giây (KTC 95%: -22 đến 40 giây; P=ns) |
KTC: khoảng tin cậy; ns: nonsignificant (không có ý nghĩa); RCT: randomized controlled trial (thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng)
ẢNH HƯỞNG CỦA TRIMETAZIDINE TRÊN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
Một phân tích gộp 11 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở 545 bệnh nhân xác định hiệu quả của trimetazidine như đơn trị liệu trong điều trị đau thắt ngực ổn định. Đơn trị trimetazidine cải thiện chức năng thất trái so với giả dược, với tăng phân suất tống máu thất trái 6,88%, giảm thể tích thất trái cuối tâm thu 11,58 mL, và giảm chỉ số vận động thành (wall motion score index) 0,23 [21].
ẢNH HƯỞNG CỦA TRIMETAZIDINE Ở BỆNH NHÂN BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
Ở bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, điều trị trimetazidine có liên quan với không những cải thiện chức năng, giảm nhập viện và tử vong, mà còn có tác dụng dương tính lên tái định dạng thất trái [22]. Trimetazidine cải thiện quá trình tái định dạng thất trái, nồng độ peptide bài natri niệu và troponin tim, và thư giãn phụ thuộc tế bào nội mô tiểu động mạch [23]. Các kết quả này được chứng minh không chỉ ở bệnh nhân suy tim do thiếu máu cục bộ cơ tim mà còn ở bệnh nhân suy tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim [24], [25].
Trong hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu 2016 về chẩn đoán và điều trị suy tim, trimetazidine được xem xét điều trị đau thắt ngực ổn định ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng với phân suất tống máu giảm. Trimetazidine có thể được sử dụng để giảm đau thắt ngực ở bệnh nhân với triệu chứng kéo dài mặc dù điều trị ức chế beta (hoặc thay thế) (mức độ khuyến cáo IIb, mức độ chứng cứ A) [26]. Khuyến cáo này dựa vào các tác dụng của thuốc cải thiện khả năng gắng sức, thời gian gắng sức, và chức năng thất trái ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm.
Các bệnh nhân bệnh cơ tim do đái tháo đường có rối loạn sử dụng glucose ở cơ tim và phân bố xơ vữa động mạch vành lan tỏa và xa hơn. Trimetazidine cải thiện không những tình trạng sử dụng glucose ở cơ tim mà còn nồng độ HbA1C và đường huyết [27]. Ngoài ra, ở bệnh nhân đái tháo đường với bệnh tim thiếu máu cục bộ, trimetazidine thêm vào điều trị nội khoa chuẩn có tác dụng có lợi trên thể tích thất trái và phân suất tống máu thất trái so với giả dược [28].
ẢNH HƯỞNG CỦA TRIMETAZIDINE Ở BỆNH NHÂN TRẢI QUA THỦ THUẬT TÁI THÔNG MẠCH VÀNH
Những bệnh nhân cao tuổi có tỉ lệ bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ gia tăng, thường liên quan với bệnh mạch vành lan tỏa. Bổ sung trimetazidine thêm vào điều trị chuẩn cải thiện đảo ngược tái định dạng và chất lượng cuộc sống ở các bệnh nhân này [29]. Thêm trimetazidine vào điều trị chăm sóc chuẩn ở bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường và bệnh nhiều nhánh mạch vành sau khi đặt stent phủ thuốc có thể có tác dụng có lợi trên đau thắt ngực tái phát cũng như chức năng và cấu trúc thất trái [30].
Hơn nữa, trimetazidine giảm tỉ lệ tái hẹp trong stent, biến cố tim mạch và biến cố mạch máu não nặng ở bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành qua da (Bảng 3) [31].
Bảng 3. Các thử nghiệm về ảnh hưởng thông số chức năng thất trái của trimetazidine trong bệnh tim thiếu máu cục bộ
|
Nghiên cứu |
Số bệnh nhân |
Thiết kế |
Kết quả |
|
Xu và cs, 2014 [30] |
700 |
Đơn trung tâm, tiến cứu, ngẫu nhiên, mù đôi; bệnh nhân cao tuổi (68,94 ± 3,54) bệnh nhiều nhánh mạch vành với đái tháo đường trải qua chụp mạch vành. Điều trị giả dược hoặc trimetazidine (60 mg/ngày) thêm vào điều trị thường quy sau đặt stent phủ thuốc; thời gian theo dõi 2 năm. |
LVEF: 66,07% ± 4,04% so với 61,94% ± 3,05%; P<0,01. LVEDD: 48,07 ± 4,43 mm so với 51,25 ± 3,57 mm; P<0,01. LVESD: 30,81 ± 4,27 mm so với 33,48 ± 3,02 mm; P<0,01
Đau thắt ngực tái phát, n (%): 102 (40,4) so với 130 (51,0); P=0,010. Cơn đau thắt ngực, n (%): 72 (28,2) so với 96 (37,6); P=0,024 Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng, n (%): 88 (34,5) so với 117 (45,9); P=0,009. |
|
Vitale và cs, 2004 [29] |
47 |
Ngẫu nhiên, có nhóm chứng. Điều trị trimetazidine so với giả dược (tuổi trung bình 78 ± 3); thời gian theo dõi 6 tháng. |
LVEF: 34,4% ± 2,3% so với 27% ± 2,8%; P<0,0001. LVEDD: 58,6 ± 1,9 mm so với 64 ± 1,7 mm; P<0,0001. LVESD: 44,5 ± 1,1 mm so với 50 ± 0,8 mm; P<0,0001. Chỉ số vận động vùng nhỏ hơn: 1,24 ± 0,12 so với 1,45 ± 0,19; P<0,01.
Cải thiện đau thắt ngực, phân độ NYHA và chất lượng cuộc sống. |
|
Rosano và cs, 2003 [28] |
32 |
Ngẫu nhiên, nhóm chứng song song, tuổi trung bình 67 ± 6; bệnh nhân đái tháo đường với bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Điều trị trimetazidine (60 mg/ngày) so với giả dược; theo dõi 6 tháng. |
Cải thiện LVEF: 5,4 ± 0,5% so với -2,4 ± 1,1%; P<0,01. LVEDD: 63,2 ± 2,1 mm đến 58 ± 1,6 mm so với 62,4 ± 1,7 mm đến 63 ±2,1 mm; P<0,01. Cải thiện chỉ số vận động vùng và tỉ số sóng E/A. |
|
Chen và cs, 2014 [31] |
635 |
Ngẫu nhiên, nhãn mỡ; bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc (điều trị trimetazidine ít nhất 30 ngày sau đặt stent). Điều trị trimetazidine so với nhóm chứng; theo dõi 1 năm. |
Tỉ lệ tái hẹp trong stent thấp hơn (4,2% so với 11,1%; P=0,001). LVEF cao hơn: 65,4 ± 10,7 so với 63,1 ± 10,4; P=0,006. Tỉ lệ biến cố tim mạch và mạch máu não nặng thấp hơn: 6,1% so với 10,8%; P=0,032. Yếu tố dự đoán trimetazidine đối với tái hẹp trong stent: tỉ số số chênh: 0,376; KTC 95%: 0,196 đến 0,721; P=0,003. |
LVEDD: left ventricular end-diastolic dimension (kích thước thất trái cuối tâm trương); LVEF: left ventricular ejection fraction (phân suất tống máu thất trái); LVESD: left ventricular end-systolic dimension (kích thước thất trái cuối tâm thu); KTC: khoảng tin cậy.
Có một số chứng cứ về tác dụng dương tính của trimetazidine trên bảo vệ cơ tim ở bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Trong một phân tích gộp 6 thử nghiệm gồm 505 bệnh nhân, điều trị trimetazidine tiền phẫu có vẻ giảm tổn thương tái tưới máu – thiếu máu cục bộ trong và sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành [32].
KẾT LUẬN
Trimetazidine là một thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim hiệu quả và dung nạp tốt; ngoài giảm triệu chứng và cải thiện chức năng ở bệnh nhân đau thắt ngực, còn có tác dụng bảo vệ cơ tim trong thời gian thiếu máu cục bộ. Thuốc này có tác dụng chống thiếu máu cục bộ và giảm đau thắt ngực ở mức tế bào cơ tim bằng cách tối ưu hóa sử dụng adenosine triphosphate và chống lại các tác dụng có hại của thiếu máu cục bộ, duy trì chức năng co bóp cơ tim. Trimetazidine được sử dụng thích hợp như đơn trị liệu ở bệnh nhân đau thắt ngực và điều trị bổ sung khi triệu chứng không được kiểm soát bằng nitrat, ức chế beta hoặc ức chế canxi. Trimetazidine không ảnh hưởng các thông số huyết động như tần số tim, huyết áp tâm thu và tích số tần số tim-huyết áp. Ngoài ra, một số chứng cứ cho thấy trimetazidine có thể cải thiện chức năng thất trái ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn hoặc bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và ở bệnh nhân trải qua thiếu máu cục bộ cơ tim trong can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Patel MR, Peterson ED, Dai D, et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography [published correction appears in N Engl J Med. 2010;363:498]. N Engl J Med. 2010;362:886- 895.
2. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary artery stenoses. N Engl J Med. 1996;334:1703-1708.
3. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, Mahrholdt H, Kaski JC, et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol. 2012;59:655-662.
4. Villines TC, Hulten EA, Shaw LJ, et al; CONFIRM Registry Investigators. Prevalence and severity of coronary artery disease and adverse events among symptomatic patients with coronary artery calcification scores of zero undergoing coronary computed tomography angiography: results from the CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: an International Multicenter) registry. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2533-2540.
5. Daly CA, Clemens F, Lopez-Sendon JL, et al. The initial management of stable angina in Europe, from the Euro Heart Survey: a description of pharmacological management and revascularisation strategies initiated within the first month of presentation to a cardiologist in the Euro Heart Survey of Stable Angina. Eur Heart J. 2005;26:1011-1022.
6. Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC, et al; for the Second Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA-2) Trial Participants. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical treatment. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1161-1170.
7. Pepine CJ, Anderson RD, Sharaf BL, et al. Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts adverse outcome in women evaluated for suspected ischemia: results from the National Heart, Lung and Blood Institute WISE (Womens Ischemia Syndrome Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2825-2832.
8. Liu Q, Docherty JC, Rendell JC, Clanachan AS, Lopaschuk GD. High levels of fatty acids delay the recovery of intracellular pH and cardiac efficiency in post-ischemic hearts by inhibiting glucose oxidation. J Am Coll Cardiol. 2002;39:718-725.
9. Fragasso G, Palloshi A, Puccetti P, et al. A randomized clinical trial of trimetazidine, a partial free fatty acid oxidation inhibitor, in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2006;48:992- 998.
10. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003. Erratum in: Eur Heart J. 2014;35(33):2260-2261.
11. Detry JM, Sellier P, Pennaforte S, Cokkinos D, Dargie H, Mathes P. Trimetazidine: a new concept in the treatment of angina. Comparison with propranolol in patients with stable angina. Trimetazidine European Multicenter Study Group. Br J Clin Pharmacol. 1994;37:279-288.
12. El-Kady T, El-Sabban K, Gabaly M, Sabry A, Abdel-Hady S. Effects of trimetazidine on myocardial perfusion and the contractile response of chronically dysfunctional myocardium in ischemic cardiomyopathy: a 24-month study. Am J Cardio- vasc Drugs. 2005;5:271-278.
13. Nesukay EG. Treatment of stable angina in Ukraine: CLASSICA study. Ukr J Cardiol. 2014;2:43-47.
14. Makolkin V, Osadchiy K. Trimetazidine modified release in the treatment of stable angina: TRIUMPH study TRImetazidine MR in Patients with Stable Angina: Unique Metabolic PatH. Clin Drug Invest. 2004;24(12):731-738.
15. Vitale C, Spoletini I, Malorni W, et al. Efficacy of trimetazidine on functional capacity in symptomatic patients with stable exertional angina – the VASCO-angina study. Int J Cardiol. 2013;168:1078-1081.
16. Chazov EI, Lepakchin VK, Zharova EA, et al. Trimetazidine in Angina Combination Therapy – the TACT study: trimetazidine versus conventional treatment in patients with stable angina pectoris in a randomized, placebo-controlled, multicenter study. Am J Ther. 2005;12(1):35-42.
17. Szwed H, Sadowski Z, Elikowski W, et al. Combination treatment in stable effort angina using trimetazidine and metoprolol. Results of a randomized, double-blind, multicentre study (TRIMPOL II). Eur Heart J. 2001;22:2267-2274.
18. Ruzyllo W, Szwed H, Sadowski Z, et al. Efficacy of trimetazidine in patients with recurrent angina: a subgroup analysis of the TRIMPOL II study. Curr Med Res Opin. 2004;20(9):1447- 1454.
19. Peng S, Zhao M, Wan J, Fang Q, Fang D, Li K. The efficacy of trimetazidine on stable angina pectoris: a meta-analysis of randomized clinical trials. Int J Cardiol. 2014;177:780-785.
20. Danchin N, Marzilli M, Parkhomenko A, Ribeiro JP. Efficacy comparison of trimetazidine with therapeutic alternatives in stable angina pectoris: a network meta-analysis. Cardiology. 2011;120(2):59-72.
21. Hu B, Li W, Xu T, Chen T, Guo J. Evaluation of trimetazidine in angina pectoris by echocardiography and radionuclide angiography: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Clin Cardiol. 2011;34(6):395-400.
22. Cohn JN. New therapeutic strategies for heart failure: left ventricular remodeling as a target. J Card Fail. 2004;10(6 suppl):S200-S201.
23. Di Napoli P, Di Giovanni P, Gaeta MA, et al. Beneficial effects of trimetazidine treatment on exercise tolerance and B-type natriuretic peptide and troponin T plasma levels in patients with stable ischemic cardiomyopathy. Am Heart J. 2007;154:602. e1-602.e5.
24. Yamakawa H, Takeuchi M, Takaoka H, et al. Negative chronotropic effect of â-blockade therapy reduces myocardial oxygen expenditure for nonmechanical work. Circulation. 1996;94:340-345.
25. Belardinelli R, Solenghi M, Volpe L, Purcaro A. Trimetazidine improves endothelial dysfunction in chronic heart failure: an antioxidant effect. Eur Heart J. 2007;28:1102-1108.
26. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al; Authors/Task Force Members; Document Reviewers. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.
27. Fragasso G, Piatti Md PM, MontiL, et al. Short- and long-term beneficial effects of trimetazidine in patients with diabetes and ischemic cardiomyopathy. Am Heart J. 2003;146(5):e18.
28. Rosano G, Vitale C, Sposato B, Mercuro G, Fini M. Trimetazidine improves left ventricular function in diabetic patients with coronary artery disease: a double-blind placebo-controlled study. Cardiovasc Diabetol. 2003;2:16.
29. Vitale C, Wajngaten M, Sposato B. Trimetazidine improves left ventricular function and quality of life in elderly patients with coronary artery disease. Eur Heart J. 2004;25:1814-1821.
30. Xu X, Zhang W, Zhou Y, et al. Effect of trimetazidine on recurrent angina pectoris and left ventricular structure in elderly multivessel coronary heart disease patients with diabetes mellitus after drug-eluting stent implantation: a single-centre, prospective, randomized, double-blind study at 2-year follow-up. Clin Drug Investig. 2014;34:251-258.
31. Chen J, Zhou S, Jin J, et al. Chronic treatment with trimetazidine after discharge reduces the incidence of restenosis in patients who received coronary stent implantation: a 1-year prospective follow-up study. Int J Cardiol. 2014;174(3):634- 639.
32. Zhang N, Lei J, Liu Q, Huang W, Xiao H, Lei H. The effectiveness of preoperative trimetazidine on myocardial preservation in coronary artery bypass graft patients: a systematic review and meta-analysis. Cardiology. 2015;131:86-96.
