Liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

0
366

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp là hiện tượng vỡ mảng xơ vữa trong động mạch vành. Khi mảng xơ vữa bị vỡ, tiểu cầu tiếp xúc với lõi lipid bên trong mảng và được hoạt hóa dẫn đến hình thành huyết khối (ban đầu là huyết khối tiểu cầu, sau đó hình thành thêm mạng lưới fibrin chồng lên) từ đó gây hẹp nặng hoặc tắc hẳn động mạch vành.

 

TS. Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM

 

Từ cơ chế này có thể hiểu được vì sao liệu pháp kháng tiểu cầu đóng vai trò thiết yếu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp. Aspirin là thuốc kháng tiểu cầu đường uống đầu tiên được dùng trong lâm sàng. Trong nghiên cứu ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) thực hiện trên 17.187 bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp, aspirin uống 160 mg/ngày giảm 23% (p < 0.0001) tử vong do nguyên nhân mạch máu và giảm có ý nghĩa tỉ lệ NMCT tái phát không tử vong lẫn đột quị không tử vong.1 Tuy vậy, tử vong do nguyên nhân mạch máu sau 5 tuần của bệnh nhân dùng aspirin trong ISIS-2 vẫn ở mức cao (9,4%), do đó các thầy thuốc hết sức quan tâm đến nhu cầu cải thiện hơn nữa liệu pháp kháng tiểu cầu trong NMCT cấp.

PHỐI HỢP ASPIRIN – CLOPIDOGREL: MỘT BƯỚC TIẾN QUAN TRỌNG

  Aspirin chỉ ức chế kết tập tiểu cầu thông qua con đường thromboxane. Với sự ra đời của nhóm thuốc thienopyridine (gồm ticlopidine, clopidogrel và gần đây là prasugrel) có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu thông qua một con đường khác là tác động lên thụ thể ADP, nhiều nhà nghiên cứu đã nghĩ đến việc phối hợp aspirin với một thuốc nhóm thienopyridine nhằm tăng cường hơn nữa hiệu lực kháng tiểu cầu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp.2 Ticlopidine có một số tác dụng phụ quan trọng như giảm bạch cầu hạt (có thể gây tử vong), suy tủy và tắc mật nên hiện nay thuốc này gần như đã biến mất trên thị trường.2

  Nghiên cứu đầu tiên xác lập vị trí của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp là CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) được công bố năm 2001. CURE là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi thực hiện trên 12.562 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (75% đau thắt ngực không ổn định và 25% NMCT cấp không ST chênh lên).3 Bệnh nhân được phân làm 2 nhóm cho dùng clopidogrel (liều nạp 300 mg, duy trì 75 mg/ngày) hoặc placebo trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Tất cả đều được dùng aspirin 75-325 mg/ngày. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT không tử vong và đột quị. Kết quả CURE cho thấy điều trị bằng clopidogrel giảm 20% (p < 0.001) các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính. Tần suất chảy máu nặng ở nhóm clopidogrel cao hơn so với ở nhóm placebo (3.7% so với 2.7%), tuy nhiên tần suất chảy máu đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong của 2 nhóm không khác biệt.3

  Hai nghiên cứu giúp xác lập vị trí của clopidogrel trong điều trị NMCT cấp ST chênh lên là CLARITY-TIMI 28 (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 28) và COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial). Trong CLARITY-TIMI 28, 3491 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên trong 12 giờ đầu, tuổi 18-75 (trung bình 57), được phân ngẫu nhiên cho dùng clopidogrel (liều nạp 300 mg, duy trì 75 mg/ngày) hoặc placebo.4 Tất cả đều được dùng một thuốc tiêu sợi huyết truyền tĩnh mạch (31% dùng streptokinase, còn lại dùng các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc như alteplase, reteplase, tenecteplase) và aspirin (150-325 mg ngày đầu, 75-162 mg các ngày sau đó) và được lên chương trình chụp mạch vành 48-192 giờ sau khi bắt đầu thuốc nghiên cứu. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố tắc mạch vành thủ phạm (TIMI độ 0-1 trên phim chụp mạch vành), tử vong và NMCT tái phát trước khi chụp mạch vành. Kết quả CLARITY-TIMI 28 cho thấy clopidogrel giảm 36% (p < 0.001) tần suất các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính. Ngoài ra clopidogrel còn giảm 20% (p = 0.03) tần suất tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT tái phát và thiếu máu cục bộ tim tái phát khiến phải tái tưới máu cấp trong vòng 30 ngày. Xét về tính an toàn, clopidogrel không làm tăng tần suất chảy máu nặng và chảy máu nội sọ. COMMIT là một thử nghiệm lớn (megatrial) thực hiện tại Trung Quốc với cỡ mẫu lên đến 45.852 người (93% NMCT cấp ST chênh lên hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện, 7% có ST chênh xuống).5 Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng clopidogrel 75 mg/ngày hoặc placebo trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu triệu chứng (Điều trị kéo dài đến khi xuất viện hoặc đủ 4 tuần trong bệnh viện). Tất cả bệnh nhân đều được dùng aspirin 162 mg/ngày. Có hai tiêu chí đánh giá chính: một là phối hợp các biến cố tử vong, NMCT tái phát hay đột quị và hai là tử vong do mọi nguyên nhân. Kết quả COMMIT cho thấy clopidogrel giảm 9% (p = 0.002) tần suất tử vong, NMCT tái phát hoặc đột quị và giảm 7% (p = 0.03) tử vong do mọi nguyên nhân. Tần suất chảy máu nặng của 2 nhóm không khác biệt.5

  Do kết quả thuận lợi của CURE, CLARITY-TIMI 28 và COMMIT, kể từ năm 2007 các hướng dẫn điều trị NMCT cấp ST chênh lên lẫn hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên của Trường môn Tim/Hiệp hội Tim Hoa kỳ đều khuyên dùng clopidogrel phối hợp sớm với aspirin.6,7 Clopidogrel được khuyến cáo dùng với liều nạp 300 mg và duy trì 75 mg/ngày (không dùng liều nạp cho người trên 75 tuổi điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết).

CÁC NGHIÊN CỨU LỚN GẦN ĐÂY VỀ LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU KÉP TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

  Các nghiên cứu CURE, CLARITY-TIMI 28 và COMMIT đã mở đầu cho một kỷ nguyên mới trong điều trị hội chứng mạch vành cấp, đó là kỷ nguyên của liệu pháp kháng tiểu cầu kép đường uống (aspirin phối hợp với một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu). Một thời gian dài clopidogrel là chuẩn mực của thuốc ức chế P2Y12 dù clopidogrel không phải là không có những nhược điểm quan trọng như: (1) Đáp ứng rất thay đổi của bệnh nhân với thuốc, hệ quả là với cùng một liều dùng thông thường, những người đáp ứng quá mức với clopidogrel có thể bị chảy máu và ngược lại những người đáp ứng kém với clopidogrel có thể bị biến cố huyết khối; (2) Hiện tượng đề kháng clopidogrel liên quan với gen allele CYP2C19*2 (là một gen mã hóa sự tổng hợp enzym CYP2C19 khiếm khuyết chức năng chuyển hóa clopidogrel); (3) Hiện tượng đề kháng clopidogrel do tương tác với thuốc ức chế bơm proton; (4) Tác dụng ức chế tiểu cầu không hồi phục (có thể gây trở ngại khi cần thực hiện một phẫu thuật lớn cho bệnh nhân đang uống clopidogrel).8-14 Trong thời gian gần đây có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm tìm ra một phác đồ kháng tiểu cầu kép tối ưu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp.

  Nghiên cứu CURRENT-OASIS 7 (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events/Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions 7) là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi có mục tiêu là xác định liều clopidogrel và liều aspirin tối ưu trong điều trị bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được lên chương trình chụp mạch vành ± can thiệp mạch vành qua da sớm trong vòng 72 giờ.15 Nghiên cứu được thiết kế kiểu 2 x 2 nhằm đồng thời so sánh hiệu quả của hai chế độ dùng clopidogrel (liều gấp đôi so với liều chuẩn) và hai chế độ dùng aspirin (liều cao so với liều thấp). Ngay sau khi được thu nhận, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng clopidogrel liều gấp đôi (liều nạp 600 mg ngày 1, sau đó 150 mg/ngày cho đến ngày 7, sau đó duy trì 75 mg/ngày) hoặc liều chuẩn (liều nạp 300 mg ngày 1, sau đó duy trì 75 mg/ngày). Bệnh nhân cũng đồng thời được phân cho dùng aspirin liều cao (300-325 mg/ngày) hoặc aspirin liều thấp (75-100 mg/ngày). Tiêu chí đánh giá chính về mặt hiệu quả là phối hợp các biến cố tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT (hoặc NMCT tái phát) và đột quị sau 30 ngày. Nghiên cứu đã tuyển được 25.086 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (70.8% đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT cấp không ST chênh lên và 29.2% NMCT cấp ST chênh lên). Có 24.835 người (99%) được chụp mạch vành và 17.263 người (69%) được can thiệp mạch vành qua da. So sánh aspirin liều cao với aspirin liều thấp cho thấy hai liều có hiệu quả và tính an toàn tương đương. So sánh clopidogrel liều gấp đôi với clopidogrel liều chuẩn cho thấy hai liều có hiệu quả tương đương (tần suất các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính của nhóm liều gấp đôi là 4.2% và của nhóm liều chuẩn là 4.4%; P = 0.30). Tần suất chảy máu nặng của nhóm clopidogrel liều gấp đôi cao hơn so với nhóm liều chuẩn (2.5% so với 2.0%; P = 0.01). Phân tích riêng trên những người được can thiệp mạch vành qua da cho thấy clopidogrel liều gấp đôi giảm có ý nghĩa các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính (3.9% so với 4.5%; P = 0.04) và cũng giảm có ý nghĩa huyết khối stent (1.6% so với 2.3%; P = 0.001).15 Dựa vào kết quả phân tích dưới nhóm này, hướng dẫn điều trị đau thắt ngực không ổn định/NMCT cấp không ST chênh lên năm 2012 và hướng dẫn điều trị NMCT cấp ST chênh lên năm 2013 của Trường Môn Tim/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đều khuyến cáo dùng liều nạp clopidogrel 600 mg trước hoặc vào lúc can thiệp mạch vành qua da.16,17

  Nghiên cứu TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel – Thrombolysis in Myocardial infarction – 38) là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi so sánh hiệu quả và tính an toàn của prasugrel với clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp. Prasugrel là thuốc mới nhất thuộc nhóm thienopyridine, có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu mạnh hơn, nhanh hơn và ổn định hơn so với clopidogrel.18 TRITON-TIMI 38 tuyển được 13.608 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có nguy cơ từ trung bình đến cao được lên chương trình can thiệp mạch vành qua da. Kết quả TRITON-TIMI 38 cho thấy prasugrel (liều nạp 60 mg, duy trì 10 mg/ngày) giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch nặng (tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT không tử vong, đột quị không tử vong) so với clopidogrel (liều nạp 300 mg, duy trì 75 mg/ngày).19 Mức giảm biến cố tim mạch nặng bởi prasugrel là 19% (P < 0.001). Xét về tính an toàn, prasugrel gây tăng có ý nghĩa tần suất chảy máu nặng (2.4% so với 1.8% ở nhóm clopidogrel; P = 0.03), bao gồm chảy máu đe dọa tính mạng (1.4% so với 0.9% ở nhóm clopidogrel; P = 0.01) và chảy máu gây tử vong (0.4% so với 0.1% ở nhóm clopidogrel; P = 0.002).19

  Nghiên cứu PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes) đặt ra mục tiêu so sánh hiệu quả và tính an toàn của ticagrelor với clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp. Ticagrelor là một thuốc kháng tiểu cầu dùng đường uống không thuộc nhóm thienopyridine, có tác dụng ức chế trực tiếp có hồi phục thụ thể P2Y12 của tiểu cầu. Một số nghiên cứu hoa tiêu cho thấy ticagrelor ức chế P2Y12 nhanh hơn, mạnh hơn và ổn định hơn so với clopidogrel.20,21 PLATO là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm. Tiêu chuẩn chọn bệnh là hội chứng mạch vành cấp có hoặc không có ST chênh lên với triệu chứng bắt đầu trong vòng 24 giờ trước. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng ticagrelor hoặc clopidogrel. Ticagrelor được dùng với liều nạp 180 mg, sau đó duy trì 90 mg x 2/ngày. Bệnh nhân ở nhóm clopidogrel chưa được dùng liều nạp và không có dùng clopidogrel ít nhất 5 ngày trước được cho dùng liều nạp 300 mg, sau đó duy trì 75 mg/ngày. Những bệnh nhân khác ở nhóm clopidogrel được tiếp tục liều duy trì 75 mg/ngày. Bệnh nhân cần can thiệp mạch vành qua da hơn 24 giờ sau phân nhóm ngẫu nhiên được cho dùng kiểu mù đôi thêm một liều thuốc vào lúc can thiệp: 300 mg clopidogrel hoặc 90 mg ticagrelor. Ở những bệnh nhân được lên chương trình mổ bắc cầu mạch vành, clopidogrel được ngưng 5 ngày và ticagrelor được ngưng 24-72 giờ trước mổ. Tất cả bệnh nhân đều được dùng aspirin. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố tử vong do nguyên nhân mạch máu, NMCT và đột quị. Tổng cộng có 18.624 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu PLATO. Tuổi trung vị của bệnh nhân là 62, nữ chiếm tỉ lệ 28%, tỉ lệ NMCT cấp ST chênh lên, NMCT cấp không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định lần lượt là 38%, 43% và 17%. Kết quả của nghiên cứu PLATO cho thấy ticagrelor giảm có ý nghĩa các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính so với clopidogrel.22 Trong các thành phần của tiêu chí đánh giá chính, cả NMCT lẫn tử vong do nguyên nhân mạch máu đều giảm có ý nghĩa ở nhóm ticagrelor (bảng 1). Không những vậy, điều trị bằng ticagrelor còn giảm có ý nghĩa tử vong do mọi nguyên nhân và huyết khối stent. Xét về tính an toàn, tần suất chảy máu nặng của hai nhóm không khác biệt (11.6% ở nhóm ticagrelor và 11.2% ở nhóm clopidogrel; P = 0.43).  Phân tích bổ sung số liệu PLATO cho thấy lợi ích của ticagrelor không tùy thuộc vào chiến lược điều trị được chọn ban đầu (can thiệp mạch vành qua da hay điều trị nội khoa bảo tồn) và được thể hiện rõ nhất khi dùng phối hợp với aspirin liều thấp (≤ 100 mg/ngày).23-25 Kết quả PLATO đánh dấu một bước tiến quan trọng của liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong điều trị hội chứng mạch vành cấp. So với hai cách tiếp cận trong CURRENT-OASIS 7 (tăng gấp đôi liều clopidogrel) và TRITON-TIMI 38 (dùng prasugrel), việc dùng ticagrelor có những ưu điểm sau: (1) Giảm nguy cơ tử vong do nguyên nhân mạch máu, NMCT và đột quị cả ở bệnh nhân được lên kế hoạch can thiệp mạch vành qua da lẫn ở bệnh nhân được lên kế hoạch điều trị nội khoa bảo tồn (chứ không chỉ ở bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da như trong CURRENT-OASIS 7); (2) Giảm tử vong do mọi nguyên nhân (điều không được ghi nhận cả trong CURRENT-OASIS 7 lẫn trong TRITON-TIMI 38); và (3) Không tăng nguy cơ chảy máu nặng (như trong TRITON-TIMI 38). Sự ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12 của tiểu cầu bởi ticagrelor cũng là một ưu điểm quan trọng (trong nghiên cứu PLATO, tần suất chảy máu nặng liên quan với phẫu thuật bắc cầu mạch vành của hai nhóm tương đương nhau mặc dù ticagrelor được ngưng trước mổ trong thời gian ngắn hơn so với clopidogrel).

Bảng 1: Kết quả nghiên cứu PLATO

Biến cố

Nhóm ticagrelor

      (n = 9333)

Nhóm clopidogrel

      (n = 9291)

HR (KTC 95%)

Trị số p

TCĐG chính (chết do nguyên nhân mạch máu, NMCT hoặc đột quị)

         9,8%

          11,7%

0,84 (0,77-0,92)

< 0,001

TCĐG phụ

  NMCT

  Chết do mạch máu

  Đột quị

    Thiếu máu cục bộ

    Xuất huyết

    Không rõ loại

 

         5,8%

         4,0%

         1,5%

         1,1%

         0,2%

         0,1%

 

           6,9%

           5,1%

           1,1%

           1,1%

           0,1%

           0,02%

 

0,84 (0,75-0,95)

0,79 (0,69-0,91)

1,17 (0,91-1,52)

 

 

    0,005

    0,001

    0,22

    0,74

    0,10

    0,04

Chết do mọi nguyên nhân

         4,5%

           5,9%

0,78 (0,69-0,89)

< 0,001

Huyết khối stent

         1,3%

           1,9%

0,67 (0,50-0,91)

   0,009

  Một trong các tác giả chính của PLATO là GS Philippe Gabriel Steg đã cùng với một nhóm cộng sự phân tích số liệu của nghiên cứu này để tìm hiểu lợi ích của ticagrelor ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên.26 Trong PLATO có tổng cộng 7544 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện được lên chương trình can thiệp mạch vành qua da thì đầu. Ở phân nhóm này, điều trị bằng ticagrelor cũng giảm phối hợp các biến cố tử vong tim mạch, NMCT và đột quị so với clopidogrel, đặc biệt là giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch/NMCT và NMCT nói riêng tuy là có tăng tần suất đột quị (bảng 2). Tần suất chảy máu nặng của 2 nhóm tương đương (9,0% ở nhóm ticagrelor và 9,2% ở nhóm clopidogrel; P = 0,76).

Bảng 2: Kết quả nghiên cứu PLATO – Phân nhóm NMCT cấp ST chênh lên

Biến cố

Nhóm ticagrelor

      (n = 3752)

Nhóm clopidogrel

      (n = 3792)

HR (KTC 95%)

Trị số p

Chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT, đột quị

         9,4%

          10,8%

0,87 (0,75-1,01)

    0,07

TCĐG phụ

  Chết tim mạch/NMCT

  NMCT

  Đột quị

    Không xuất huyết

    Xuất huyết

    Không rõ loại

 

         8,4%

         4,7%

         1,7%

         1,2%

         0,3%

         0,1%

 

          10,2%

           5,8%

           1,0%

           0,8%

           0,2%

           0,0%

 

0,82 (0,71-0,96)

0,80 (0,65-0,98)

1,63 (1,07-2,48)

 

 

    0,01

    0,03

    0,02

    0,06

   

   

Chết do mọi nguyên nhân

         5,0%

           6,1%

0,82 (0,67-1,00)

    0,05

Huyết khối stent

         1,6%

           2,4%

0,66 (0,45-0,95)

    0,03

 

HƯỚNG DẪN 2013 CỦA HOA KỲ VỀ LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

  Hướng dẫn 2013 của Trường Môn Tim/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ nhìn nhận phối hợp aspirin với một thuốc ức chế P2Y12 là nền tảng của liệu pháp kháng tiểu cầu đường uống trong điều trị NMCT cấp ST chênh lên.17 Thuốc ức chế P2Y12 được lựa chọn gồm clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor. Liều nạp, liều duy trì và thời gian dùng thuốc tùy thuộc vào tình huống lâm sàng và được tóm tắt trên bảng 3.

Bảng 3: Liệu pháp kháng tiểu cầu trong NMCT cấp ST chênh lên (ACC/AHA 2013)

     TÌNH HUỐNG

                               LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU

Can thiệp mạch vành qua da thì đầu

– Aspirin liều nạp 162-325 mg trước can thiệp

– Aspirin kéo dài vô thời hạn sau can thiệp (liều 81 mg/ngày được ưu tiên)

– Liều nạp thuốc ức chế P2Y12 càng sớm càng tốt hoặc vào thời điểm can thiệp (clopidogrel 600 mg hoặc prasugrel 60 mg hoặc ticagrelor 180 mg)

– Thuốc ức chế P2Y12 dùng 1 năm sau can thiệp mạch vành qua da có đặt stent (trần hoặc phủ thuốc) với liều duy trì như sau: Clopidogrel 75 mg/ngày; Prasugrel 10 mg/ngày; Ticagrelor 90 mg x 2/ngày

Tái thông mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết

– Aspirin liều nạp 162-325 mg và clopidogrel (liều nạp 300 mg cho bệnh nhân ≤ 75 tuổi, 75 mg cho bệnh nhân > 75 tuổi)

– Aspirin kéo dài vô thời hạn (liều 81 mg/ngày được ưu tiên) và clopidogrel (75 mg/ngày) trong ít nhất 14 ngày và có thể kéo dài đến 1 năm

Can thiệp mạch vành qua da trễ sau khi đã dùng thuốc tiêu sợi huyết

– Aspirin kéo dài vô thời hạn (liều 81 mg/ngày được ưu tiên)

– Clopidogrel:

* Liều nạp 300 mg trước hoặc vào lúc thủ thuật nếu bệnh nhân không có dùng liều nạp trước đó và được can thiệp mạch vành qua da trong vòng 24 giờ sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết

* Liều nạp 600 mg trước hoặc vào lúc thủ thuật nếu bệnh nhân không có dùng liều nạp trước đó và được can thiệp mạch vành qua da hơn 24 giờ sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết

* Liều duy trì 75 mg/ngày sau can thiệp mạch vành qua da

                                              

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)    ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17 187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988;332:349-360.
2)    Quinn MJ, Fitzgerald DJ. Ticlopidine and clopidogrel. Circulation 1999;100:1667-1672.
3)     The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502.
4)    Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al, for the CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST elevation. N Engl J Med 2005;352:1179-1189
5)    COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) Collaborative Group. Addition of clopidogrel to aspirin  in 45.852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1607-1621.
6)    Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 Focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;117:296-329.
7)    Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction – Executive summary. J Am Coll Cardiol 2007;50:652-726.
8)    Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, et al. Variability in platelet responsiveness to clopidogrel among 544 individuals. J Am Coll Cardiol 2005;45:246-251.
9)    Angiolillo DJ. Variability in responsiveness to oral antiplatelet therapy. Am J Cardiol 2009;103[suppl]:27A-34A.
10)    Brandt JT, Close SL, Iturria SJ, et al. Common polymorphisms of CYP2C19 and CYP2C9 affect the pharmacokinetic and pharmacodynamic response to clopidogrel but not prasugrel. J Thromb Haemost 2007;5:2429-2436.
11)    Collet JP, Hulot JS, Pena A, et al. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study. Lancet 2009;373:309-317.
12)    Mega JL, Close SL, Wiviott SD, et al. Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel. N Engl J Med 2009;360:354-362.
13)    Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin. The randomised, double-blind OCLA (Omeprazole Clopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol 2008;51:256-260.
14)    The FDA safety information and adverse event reporting program. www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm225843.htm.
15)    The CURRENT-OASIS 7 Investigators. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2010;363:930-942.
16)    Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. 2012 ACCF/AHA Focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update). A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2012;126:875-910.
17)    OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-e140.
18)    Wiviott SD, Antman EM, Braunwald E. Prasugrel. Circulation 2010;122:394-403.
19)    Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al, for the TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-2015.
20)    Storey RF, Husted S, Harrington RA, et al. Inhibition of platelet aggregation by AZD6140, a reversible oral P2Y12 receptor antagonist, compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2007;50:1852-1856.
21)    Husted S, Emanuelsson H, Heptinstall S, et al. Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and safety of the oral reversible P2Y12 antagonist AZD6140 with aspirin in patients with atherosclerosis: a double-blind comparison to clopidogrel with aspirin. Eur Heart J 2006;27:1038-1047.
22)    Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al, for the PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.
23)    Mahaffey KW, Wojdyla DM, Carroll K, et al. Ticagrelor compared with clopidogrel by geographic region in the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation 2011;124:544-554.
24)    Cannon CP, Harrington RA, James S, et al, for the PLATO Investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet 2010;375:283-293.
25)    James SK, Roe MT, Cannon CP, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomised PLAtelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. BMJ 2011;342:d3527 doi:10.1136/bmj.d3527
26)    Steg PG, James S, Harrington RA, et al, for the PLATO Study Group. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: a Platelet Inhibition and Patients Outcomes (PLATO) subgroup analysis. Circulation 2010;122:2131-2141.