Kết quả chụp động mạch vành qua da ở bệnh nhân lớn tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM (từ tháng 3/2006 đến 7/2007)

0
594
chup_dong_mach_vanh-h2Bệnh mạch vành, hoặc bệnh xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân tim mạch thường nhất gây tàn phế và tử vong ở Mỹ. Đây là loại bệnh khá thường gặp và là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở các nước phát triển

Nguyễn Văn Tân, Lê Đức Sỹ,
Hồ Thượng Dũng
Trung Tâm Tim Mạch – Bệnh viện Thống Nhất

I. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Bệnh mạch vành, hoặc bệnh xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân tim mạch thường nhất gây tàn phế và tử vong ở Mỹ. Đây là loại bệnh khá thường gặp và là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Theo ước tính hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị bệnh động mạch vành và hàng năm có thêm khoảng 350 000 người bị đau thắt ngực mới [19]. Còn tại châu Âu, có tới 600 ngàn bệnh nhân tử vong mỗi năm do bệnh động mạch vành và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh động mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch. [4]

Người có tuổi, theo Liên hiệp quốc (1980) là những người từ 60 tuổi trở lên, bản thân nó luôn tiềm tàng những bệnh lý về tim mạch. Những biến đổi do tuổi tác của hệ tim mạch là chủ đề trung tâm đang được nhiều tác giả, nhiều tập thể khoa học lớn của nhiều nước đang nghiên cứu [5]. Cùng với các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, hút thuốc lá, lối sống kém vận động, tuổi cao góp phần làm gia tăng bệnh lý động mạch vành. Tại bệnh viện Thống Nhất, số người có tuổi chiếm một tỷ lệ khá cao; nhưng những nghiên cứu về bệnh lý động mạch vành trên đối tượng này còn rất hạn chế. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát đặc điểm hình thái tổn thương động mạch vành thông qua kết quả chụp động mạch vành qua da tại phòng thông tim bệnh viện Thống Nhất từ tháng 3/2006 đến tháng 7/2007.

Mục tiêu chuyên biệt:

1.  Khảo sát đặc điểm tổn thương giải phẫu động mạch vành trên phim chụp động mạch vành cản quang ở người ≥ 75 tuổi so với những người trong nhóm tuổi từ 60-75 và ≤ 60 tuổi.

2.  Khảo sát mối tương quan giữa một số yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, hút thuốc lá với hình ảnh tổn thương động mạch vành ở nhóm tuổi ≥ 75 so với các nhóm tuổi từ 60-75 và ≤ 60 tuổi.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

II.1. Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả các bệnh nhân được chụp mạch vành qua da tại phòng thông tim bệnh viện Thống Nhất theo trình tự thời gian từ tháng 3/2006 đến tháng 7/2007, được phân chia thành 3 nhóm: nhóm 1 (≤ 60 tuổi), nhóm 2 (từ  60-75 tuổi), nhóm 3 (≥ 75 tuổi).

II.2. Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang.

Các bước tiến hành:

Thăm khám lâm sàng và làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản (ECG, Siêu âm tim, lipid máu, chức năng thận, và các trắc nghiệm gắng sức khi cần thiết). Chụp động mạch vành tại phòng thông tim bệnh viện Thống Nhất TPHCM bằng máy chụp mạch máu số hóa xóa nền AXIOM của hãng Siemen (Đức) với kỹ thuật chọc mạch qua da SELDINGER ở động mạch đùi hoặc quay. Các số liệu về đặc điểm tổn thương mạch vành được thu thập theo mẫu đã được thiết kế sẵn sau mỗi trường hợp chụp mạch vành có cản quang. So sánh với các nghiên cứu có được trong nước và ngoài nước.

Đánh giá các tính chất tổn thương động mạch vành:

Năm 1988 Hội Tim Mạch và Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) đưa ra bảng phân loại sang thương động mạch vành trên chụp mạch cản quang [18]. Đến năm 2003, Hội Can Thiệp Tim Mạch Học Hoa Kỳ (SCAI- Society for Cardiovascular Angiography and Intervention) đưa ra bảng phân loại sang thương mới dựa trên 7 đặc điểm của sang thương động mạch vành trong đó có 6 đặc điểm sang thương động mạch vành loại C theo phân loại của ACC/AHA và một đặc điểm về sự thông thương của lòng động mạch vành mà từ đó phân thành 4 nhóm sang thương [26] (bảng phân loại sang thương động mạch vành theo SCAI xin xem ở phần phụ lục). Mức độ tổn thương động mạch vành được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp và được tính ngay trên hệ thống máy chụp mạch vành nhờ phần mềm chuyên dụng cài đặt trong máy. Gọi là hẹp nặng hay hẹp đáng kể khi mức độ hẹp > 70% ở động mạch vành phải (RCA), hai nhánh động mạch vành trái (LAD, LCx) và hẹp > 50% nếu ở thân chung động mạch vành trái (LM).

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia các sang thương theo phân loại của SCAI.

Định nghĩa các biến số:

Tuổi là biến định lượng và liên tục, giới là biến định tính gồm hai giá trị là nam và nữ. Tăng huyết áp gồm hai giá trị là có tăng huyết áp và không tăng huyết áp, đồng thời cũng là biến định lượng với trị số huyết áp trung bình, các giai đoạn của tăng huyết áp được phân loại theo tiêu chuẩn của JNC VII 2003 [30]. Đái tháo đường gồm hai giá trị là có đái tháo đường và không có đái tháo đường, tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa theo phân loại của WHO 1998 [10]; rối loạn lipid máu được phân chia theo De Gennes, của Hội Tim Mạch Châu Âu (EAS- European Atheroslerosis Society). Bệnh nhân được xem là có hút thuốc lá khi có hút ít nhất 1 gói/ngày trong 1 năm và có hút bất kỳ điếu thuốc nào trong tháng qua, tính đến thời điểm nhập viện (theo thang đo Framingham) [22]. Tiền sử gia đình có người bệnh mạch vành sớm khi nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi.

Phương pháp xử lý và phân tích các số liệu:

Các số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5 for Window

Các dữ liệu trong nghiên cứu được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu số liệu có phân phối bình thường hoặc số trung vị (khoảng tứ vị) nếu có phân phối không bình thường. Để so sánh trung bình giữa các nhóm, chúng tôi sử dụng phép kiểm T- test không bắt cặp hai đuôi dùng cho số liệu có phân phối bình thường, phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U test dùng cho số liệu có phân phối không bình thường. Để so sánh trị trung bình của 3 nhóm chúng tôi sử dụng phân tích phương sai (Anova). Dùng hồi quy tuyến tính logistic để khảo sát mối tương quan giữa hai biến định lượng. Sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh các biến số phân loại giữa các nhóm. Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05.

III. KẾT QUẢ:

Từ tháng 3/2006 đến tháng 7/2007 chúng tôi tiến hành thu thập được 436 trường hợp chụp động mạch vành qua da, trong đó xác định có tổn thương là 380 trường hợp, chiếm tỷ lệ 87.16%. Nam chiếm tỷ lệ 78.21%, độ tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 67.22 ± 11.84 (năm). Số bệnh nhân cán bộ chiếm tỷ lệ 82.46%. Số bệnh nhân phân bố trong 3 nhóm tuổi nhóm 1 (≤ 60 tuổi), nhóm 2 (từ 60-75 tuổi), nhóm 3 (≥ 75 tuổi) lần lượt là 88, 203, 145.

Bảng 3.1. Phân bố số bệnh nhân giữa các nhóm tuổi:

Nhóm tuổi

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Giá trị p

Nhóm ≤ 60 tuổi

Nhóm 60- 75 tuổi

Nhóm ≥ 75 tuổi

Tổng số

88

203

145

436

20.18

46.56

33.26

100

0.048

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân ở độ tuổi từ 60-75 chiếm tỷ lệ đa số (46.56%), bệnh nhân có tuổi trên 75 cũng chiếm tỷ lệ khá cao (33.26%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0.048.

Bảng 3.2. Đặc điểm chung của các đối tượng trong các nhóm nghiên cứu:

Đặc điểm

Nhóm ≤ 60 tuổi

n = 88

Nhóm 60- 75 tuổi

n = 203

Nhóm ≥ 75 tuổi

n = 145

Giá trị p

Giới nam (%)

Tuổi trung bình

BMI trung bình

Độ lọc cầu thận TB (ml/ph)

Tiền căn NMCT (%)

Các yếu tố nguy cơ (%):

Tăng huyết áp

Béo phì

Đái tháo đường típ 2

Rối loạn lipid máu

Hút thuốc lá

Tiền sử gia đình

Số yếu tố nguy cơ trung bình

68 (77.27)

49.6 ± 7.8

22.6 ± 3.8

58.24 ± 6.4

8 (9.09)

 

58.9

12.6

19.4

45.8

28.7

7.2

2.42 ± 1.06

154 (75.86)

62.5 ± 8.6

19.6 ± 4.7

46.5 ± 9.8

36 (13.68)

 

68.72

8.4

23.6

48.6

22.8

6.4

3.94 ± 1.74

119 (82.06)

78.4 ± 9.2

19.5 ±  3.6

40.6 ± 8.8

28 (19.31)

 

70.26

4.2

21.5

50.8

16.2

3.8

4.25 ± 2.14

0.006

< 0.001

0.045

> 0.05

> 0.05

 

0.036

> 0.05

> 0.05

0.048

> 0.05

> 0.05

0.04

chup_dong_mach_vanh-h1

Biểu đồ 1. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ giữa các nhóm nghiên cứu.

Trong các yếu tố nguy cơ, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu giữa các nhóm tuổi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (theo thứ tự lần lượt là 0.036 và 0.038). Hai yếu tố nguy cơ béo phì và hút thuốc lá, chúng tôi thấy ở nhóm tuổi ≤ 60 thì chiếm nhiều hơn so với hai nhóm tuổi còn lại, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). Các yếu tố nguy cơ khảo sát còn lại cũng có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.3. Bệnh cảnh lâm sàng trước khi chụp mạch vành:

Bệnh cảnh lâm sàng (%)

Nhóm ≤ 60 tuổi

Nhóm 60- 75 tuổi

Nhóm ≥ 75 tuổi

Giá trị p

Cơn đau thắt ngực ổn định

Hội chứng vành cấp không ST chênh

Hội chứng vành cấp có ST chênh

Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Chẩn đoán khác

30.6

28.7

11.8

9.7

19.2

35.9

40.6

10.2

8.4

4.9

32.4

42.6

9.8

8.8

6.4

0.042

0.045

0.048

> 0.05

> 0.05

Khi phân tích bệnh cảnh lâm sàng giữa các nhóm tuổi trước khi chụp mạch vành, chúng tôi nhận thấy ở nhóm tuổi ≥ 75 bệnh cảnh hội chứng vành cấp không ST chênh chiếm tỷ lệ cao hơn so với hai nhóm còn lại với p = 0.045. Hội chứng vành cấp có ST chênh lên ở nhóm tuổi ≤ 60 có xu hướng cao hơn một ít so với hai nhóm còn lại, với p = 0.048. Riêng ở bệnh cảnh lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định, tỷ lệ phần trăm giữa 3 nhóm gần tương đương nhau, với p = 0.042.

Bảng 3.4. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (không kể đến yếu tố lớn tuổi):

Đặc điểm

Nhỏ nhất

Lớn nhất

Trung bình

Lệch chuẩn

Giá trị p

Nhóm ≤ 60 tuổi

Nhóm 60- 75 tuổi

Nhóm ≥ 75 tuổi

0

1

1

5

6

6

2.42

3.94

4.25

1.06

1.74

2.14

0.05

Bảng 3.5. Giá trị một số xét nghiệm cận lâm sàng:

Xét nghiệm

Nhóm ≤ 60 tuổi

Nhóm 60- 75 tuổi

Nhóm ≥ 75 tuổi

Giá trị p

Nam/ nữ

Tuổi trung bình (TB ± SD)

Độ lọc cầu thận (ml/ph)

Hematocrit (%)

Fibrinogen trung bình (mg%)

Đường huyết (mmol/l)

HbA1c trung bình (%)

Cholesterol toàn phần máu(mmol/l)

Triglyceride máu (mmol/l)

HDL- cholesterol (mmol/l)

LDL- cholesterol (mmol/l)

68/88

49.6 ± 7.8

58.24 ± 6.4

36.2  ±  10.4

276 ± 26.8

7.8 ± 3.4

8.21 ± 2.14

5.98 ± 2.04

3.74 ± 2.16

1.12 ± 0.86

4.25 ± 1.14

154/203

62.5 ± 8.6

46.5 ± 9.8

34.5 ±  8.6

298 ± 17.6

8.6 ± 4.2

9.34 ± 3.26

5.64 ± 1.88

2.89 ± 1.72

1.21 ± 0.64

4.17 ± 1.26

119/145

78.4 ± 9.2

40.6 ± 8.8

33.6 ± 9.4

294 ± 17.4

7.6 ± 3.7

9.18 ± 2.3

5.48 ± 2.12

3.48 ± 1.23

1.08 ± 0.87

3.97 ± 1.68

 

< 0.001

> 0.05

< 0.001

> 0.05

> 0.05

> 0.05

< 0.01

0.044

0.034

< 0.01

Bảng 3.6. Số nhánh động mạch vành tổn thương đáng kể:

Số nhánh động mạch vành tổn thương

Ít nhất

Nhiều nhất

Trung bình

Lệch chuẩn

Giá trị p

Nhóm ≤ 60 tuổi

Nhóm 60- 75 tuổi

Nhóm ≥ 75 tuổi

0

0

0

3

3

3

2.04

2.16

2.42

0.62

1.02

1.31

0.066

0.045

0.032

chup_dong_mach_vanh-h2

Biểu đồ 2. Phân bố tỷ lệ tổn thương mạch vành giữa các nhóm.
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương động mạch vành:

Đặc điểm

Nhóm ≤ 60 tuổi

Nhóm 60- 75 tuổi

Nhóm ≥ 75 tuổi

Giá trị p

Tỷ lệ BN có tổn thương ĐMV  n(%)

Số lượng tổn thương

Số lượng tổn thương đáng kể

60/88 (68.18)

2.96 ± 1.32

1.74 ± 1.45

186/203 (91.62)

3.02 ± 1.14

2.86 ± 1.68

134/145 (92.41)

4.25 ± 1.28

3.02 ± 1.46

< 0.001

< 0.001

< 0.001

chup_dong_mach_vanh-h3

Biểu đồ 3. Số nhánh mạch vành bị tổn thương.

Sau khi phân tích kết quả chụp mạch vành giữa các nhóm tuổi, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tổn thương mạch vành ở nhóm tuổi từ 60- 75 và trên 75 cao hơn nhiều so với nhóm ≤ 60 tuổi, với tỷ lệ lần lượt là 91.62%, 92.41% so với 68.18%, với p < 0.05 (biểu đồ 2). Và chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tổn thương mạch vành 1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh ở nhóm tuổi ≥ 75 cao hơn hai nhóm ≤ 60 tuổi và từ 60-75 tuổi (biểu đồ 3). Còn về số lượng tổn thương cũng như số lượng tổn thương đáng kể thì ở nhóm ≥ 75 tuổi cũng cao hơn so với hai nhóm còn lại, với p < 0.001 (bảng 3.7).

Bảng 3.8. Tổn thương ý nghĩa các nhánh chính:

Các nhánh chính n (%)

Nhóm ≤ 60 tuổi

Nhóm 60- 75 tuổi

Nhóm ≥ 75 tuổi

Giá trị p

Số bệnh nhân (n)

Thân chung ĐMV trái (LM)

Động mạch liên thất trước (LAD)

Động mạch vành mũ (LCx)

Động mạch vành phải (RCA)

Tổng số các nhánh

60

4 (4.44)

26 (28.88)

18 (20.00)

42 (46.68)

90

186

24 (7.67)

98 (31.30)

86 (27.47)

105 (33.56)

313

134

18 (7.37)

66 (27.05)

74 (30.32)

86 (35.26)

244

 

> 0.05

0.03

0.17

0.04

Ở bảng 3.8 khi đánh giá các tổn thương các nhánh mạch vành giữa các nhóm tuổi ≤ 60, từ 60-75 và≥ 75 tuổi, chúng tôi thấy tổn thương nhánh động mạch liên thất trước và động mạch vành phải có sự khác biệt giữa các nhóm, có ý nghĩa thống kê, với p lần lượt là 0.03, 0.04.

Bảng 3.9. Hình thái tổn thương (theo SCAI):

Nhóm n (%)

Nhóm ≤ 60 tuổi

Nhóm 60- 75 tuổi

Nhóm ≥ 75 tuổi

Giá trị p

Số bệnh nhân (n)

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Nhóm IV

Típ C

60

28 (46.67)

17 (28.33)

10 (16.67)

5 (8.33)

22 (36.66)

186

62 (33.33)

40 (21.50)

64 (34.40)

20 (10.77)

60 (32.26)

134

32 (23.88)

34 (25.37)

26 (19.40)

42 (31.35)

76 (56.72)

 

0.24

0.48

0.07

0.04

0.03

Bảng 3.10. Mức độ hẹp đường kính ĐMV ở các nhóm:

Tỷ lệ phần trăm hẹp lòng ĐMV

(TB ± SD)

Nhóm ≤ 60 tuổi

Nhóm 60- 75 tuổi

Nhóm ≥ 75 tuổi

Giá trị p

Thân chung ĐMV trái (LM)

Động mạch liên thất trước (LAD)

Động mạch vành mũ (LCx)

Động mạch vành phải (RCA)

34.27 ±18.68

75 ± 22.03

65 ± 22.8

56.11 ± 18.50

53.75 ± 12.5

67.34 ± 18.31

87.07 ± 13.51

75.47 ± 24.13

66.67 ± 20.81

74 ± 23.66

82.57 ±11.16

80 ± 25.60

0.008

> 0.05

> 0.05

< 0.01

Bảng 3.11. Mối tương quan giữa một số yếu tố nguy cơ với độ nặng của tổn thương ĐMV ở nhóm ≤ 60 tuổi:

chup_dong_mach_vanh-h4

Bảng 3.12.. Mối tương quan giữa một số yếu tố nguy cơ với độ nặng của tổn thương ĐMV ở nhóm 60-75 tuổi:

chup_dong_mach_vanh-h5

Bảng 3.13. Mối tương quan giữa một số yếu tố nguy cơ với độ nặng của tổn thương ĐMV ở nhóm ≥ 75 tuổi:

chup_dong_mach_vanh-h6

Dựa theo bảng phân loại hình thái tổn thương của SCAI, trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân ≤ 60 tổn thương thường ít phức tạp hơn (nhóm I) so với các bệnh nhân ≥ 75 tuổi, tổn thương thường phức tạp, nặng hơn (nhóm IV) (bảng 3.9). Ở bảng 3.10, chúng tôi thấy mức độ hẹp đường kính động mạch vành trung bình giữa các nhóm tuổi cũng có sự khác biệt, nhóm tuổi 60-75, ≥ 75 tuổi có mức độ hẹp trung bình cao hơn nhóm ≤ 60 tuổi. Phải chăng tuổi cao (cùng với các yếu tố nguy cơ khác) làm cho tổn thương mạch vành thêm phức tạp hơn?

III. BÀN LUẬN:

Từ tháng 3/2006 đến tháng 7/2007 chúng tôi đã khảo sát được 436 trường hợp chụp động mạch vành qua da, trong đó ghi nhận được 380 trường họp có tổn thương mạch vành, chiếm tỷ lệ 87.16%. Độ tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 67.22 ± 11.84 (năm). So với tác giả Jose A. Silva [23] tuổi trung bình là 62 ± 10 (tuổi), Peter Ammann [29] là 58.5 ± 10.5 (tuổi); tuổi trung bình trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn có lẽ do mẫu nghiên cứu chúng tôi chọn ở bệnh viện Thống Nhất, là nơi chủ yếu điều trị cho cán bộ ở độ tuổi nghỉ hưu. Số bệnh nhân phân bố trong 3 nhóm tuổi nhóm 1 (≤ 60 tuổi), nhóm 2 (từ 60-75 tuổi), nhóm 3 (≥ 75 tuổi) lần lượt là 88, 203, 145 với độ tuổi trung bình cho từng nhóm là 49.6± 7.8; 62.5 ± 8.6; 78.4 ± 9.2 , p < 0.001. Số bệnh nhân e” 60 tuổi chiếm tỷ lệ 79.82%, tỷ lệ của chúng tôi cũng tương tự với một số tác giả khác như Nguyễn Xuân Thức (79.86%) [11], Nguyễn Thượng Nghĩa (75%) [8]. Nam chiếm tỷ lệ là 78.21%, riêng cho từng nhóm tuổi tỷ lệ nam lần lượt là 77.27% (nhóm1), 75.86% (nhóm 2), 82.06% (nhóm 3) (bảng 3.2). Kết quả này tương tự với kết quả của các công trình nghiên cứu khác, tỷ lệ nam giới bị bệnh động mạch vành cao hơn nữ giới từ 3-4 lần. Nam thường bị nhiều hơn nữ, với tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ là 4: 1, nhưng trước tuổi 40 tỷ lệ này là 8:1 và sau tuổi 70 tỷ lệ này là 1:1. Ở nam, tỷ lệ mới mắc có biểu hiện lâm sàng cao nhất ở độ tuổi 50- 60, còn ở nữ, độ tuổi thường bị là 60-70 .[17, 27]

Về các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ khảo sát được các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình có bệnh mạch vành. Do điều kiện hạn chế tại bệnh viện, nên chúng tôi chỉ khảo sát một số yếu tố nguy cơ trên, các yếu tố nguy cơ khác như đề kháng insulin và hội chứng chuyển hóa, kém hoạt động thể lực, tăng nồng độ homocysteine trong máu, những dấu hiệu viêm protein phản ứng C (CRP) và tăng fibrinogen trong máu và giảm estrogen trong máu ở nữ thì chúng tôi không thực hiện trong nghiên cứu này. Khi so sánh giữa các nhóm tuổi, chúng tôi nhận thấy nhóm 2 (từ 60-75 tuổi), nhóm 3 (≥ 75 tuổi) có các yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm 1 (≤ 60 tuổi) (bảng 3.2), có lẽ tuổi càng lớn là điều kiện để tích lũy thêm một số yếu tố nguy cơ khác ngoài yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tuổi, giới. Ở bảng 3.2, số lượng yếu tố nguy cơ trung bình của nhóm 1 là 2.42 ± 1.06, nhóm 2 là 3.94 ± 1.74, nhóm 3 là 4.25 ± 2.14 với p = 0.04. Trong nghiên cứu này, có một điều rõ ràng là số lượng yếu tố nguy cơ trung bình tăng lên theo nhóm tuổi, với p < 0.001. Điều này nói lên mối quan hệ chặt chẽ giữa yếu tố nguy cơ với tổn thương động mạch vành. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính đã được xác định của bệnh động mạch vành, và trong nghiên cứu này tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao ở cả 3 nhóm tuổi. Tỷ lệ tăng huyết áp trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cao hơn một số tác giả khác như của Nguyễn Thị Ngọc Dung là 50% [7], Trương Quang Bình là 40.8% [15]; sự khác biệt này có thể do bệnh nhân bệnh viện Thống Nhất đa số lớn  tuổi cũng như tỷ lệ bệnh tăng huyết áp khá cao (tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp ở bệnh viện thống Nhất là 85.71%- nghiên cứu của Nguyễn Thu Nga [9]. Nhiều nhà nghiên cứu đã báo cáo khả năng đi kèm của tăng huyết áp và hội chứng chuyển hóa và có một mối liên hệ căn nguyên giữa tăng huyết áp và tình trạng đề kháng insulin. Khi tăng huyết áp phối hợp cùng với đái tháo đường thì nguy cơ bệnh lý mạch vành sẽ tăng gấp đôi [24], [29]. Tỷ lệ đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ khá cao, nhưng trong 3 nhóm tuổi tỷ ấy gần tương tự nhau (p > 0.05), so với tác giả Hồ Thượng Dũng là 14.8% [2, 3], Trương Quang Bình là 5.58% [16], nhưng so với tác giả Trần Thị Huỳnh Nga [14] có tỷ lệ 23.4% thỉ tỷ lệ của chúng tôi gần tương tự. Theo nghiên cứu PROCAM người có bệnh đái đường cũng có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cao gấp hai lần người không có bệnh đái tháo đường [21], [24]. Tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả 3 nhóm tuổi (toàn là nam giới) thấp hơn nhiều so với một số nghiên cứu khác như Nguyễn Xuân Thức 58.06% [11], Trương Quang Bình 51.60% [16], Nguyễn Thị Ngọc Dung 67.46% [6]. Theo Hội Nghị Thống Nhất của Viện Sức Khỏe Quốc Gia Hoa Kỳ 1992 thì hút thuốc lá làm giảm HDL-cholesterolvà là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ của bệnh động mạch vành, theo tác giả Neil. J. Stone cũng cho kết quả tương tự [32]. Béo phì là một trong  những nguy cơ của bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành và kể cả xơ vữa động mạch [32]. Tỷ lệ béo phì lần lượt trong 3 nhóm tuổi của nghiên cứu chúng tôi là 12.6%, 8.4%, 4.2%. Ở nhóm tuổi ≥ 75, tỷ lệ béo phì thấp hơn so với hai nhóm còn lại, có lẽ do các bệnh nhân lớn tuổi vấn đề ăn uống rất khó khăn kèm theo đó là có nhiều bệnh cùng lúc phối hợp nên ít nhiều ảnh hưởng lên cân nặng. Tỷ lệ rối loạn lipid máu trong nghiên cứu của chúng tôi ở 3 nhóm tuổi ≤ 60, 60-75 tuổi, ≥ 75 tuổi lần lượt là 45.8%, 48.6%, 50.8%, tỷ lệ của chúng tôi hơi thấp hơn so với nghiên cứu tại khoa Tim Mạch bệnh viện 115 năm 2004 là 56.9% [13], các nước Đông Nam Á 2003 là 56% [15], Nguyễn Xuân Thức 68.59% [11], Phan Thị Liên Chi 48.6% [12], nhưng gần tương tự với kết quả của tác giả Hồ Thượng Dũng 42.50% [1]. Sự khác biệt này có lẽ do mẫu nghiên cứu cũng như đối tương nghiên cứu khác nhau. Đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là dân số tại bệnh viện Thống Nhất, đa số là cán bộ nên họ có ý thức được trong vấn đề giữ gìn và bảo vệ sức khỏe của mình (bản thân yếu tố nguy cơ rối loạn lipid máu là yếu tố có thể thay đổi được). Tiền sử gia đình có người mắc bệnh mạch vành là một yếu tố nguy cơ nằm trong nhóm yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 7.2%, 6.4%, 3.8%. Tỷ lệ này có thấp hơn so với một số tác giả khác như Nguyễn Thị Ngọc Dung là 10.65% [6], nghiên cứu PROCAM là 21% [21].

Trên 436 trường hợp chụp động mạch vành qua da, chúng tôi ghi nhận được có 380 trường hợp có tổn thương mạch vành, chiếm tỷ lệ 87.16%. Khi phân tích trên các trường hợp được chụp mạch vành, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tổn thương mạch vành ở 3 nhóm tuổi 1, 2, 3 lần lượt là 68.18%, 91.62%, 92.41% với p < 0.05. Và nhận thấy một điều là các bệnh nhân ở nhóm tuổi có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành cao thì tỷ lệ tổn thương cao hơn nhóm có ít yếu tố nguy cơ hơn (chúng tôi sẽ phân tích tiếp trong phần sau). Số lượng tổn thương cũng như số lượng tổn thương đáng kể trong 3 nhóm tuổi cũng có sự khác biệt rõ ràng với p < 0.001 (những bệnh nhân ở nhóm 3 bị tổn thương nhiều hơn hai nhóm còn lại). Số lượng động mạch vành bị tổn thương là một trong những tiêu chí quan trọng hàng đầu để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cũng như để tiên lượng bệnh. Hệ thống động mạch vành gồm 3 nhánh chính và mỗi tổn thương hẹp đáng kể của một trong 3 nhánh này được tính là một tổn thương.

Số nhánh mạch vành tổn thương cũng được chúng tôi phân tích ở đây, và chúng tôi nhận thấy rằng những bệnh nhân ở nhóm tuổi từ 60-75, ≥ 75 tuổi có tỷ lệ tổn thương cao hơn so với nhóm bệnh nhân ở nhóm d” 60 tuổi (biểu đồ 3). Trong trường hợp tổn thương mạch vành một nhánh, tỷ lệ tổn thương lần lượt ở 3 nhóm tuổi 1, 2, 3 là 22.16%, 21.68%, 26.40%; tổn thương mạch vành hai nhánh, tỷ lệ ấy lần lượt là 28.72%, 34.25%, 46.18%; tổn thương mạch vành ba nhánh, tỷ lệ ấy lần lượt là 8.46%, 31.65%, 42.15%. Khảo sát trong trường hợp tổn thương hai nhánh mạch vành, chúng tôi thấy ở nhóm ≥ 75 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều so với hai nhóm còn lại (≤ 60 tuổi, 60-75 tuổi). Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Hồ Thượng Dũng và cộng sự.[2, 3]

Khi đánh giá mức độ hẹp của từng nhánh mạch vành trên bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ phần  trăm hẹp lòng động mạch vành ở nhóm ≥ 75 tuổi cao hơn hai nhóm từ 65-75 tuổi và nhóm ≤ 60 tuổi (bảng 3.10). Trong bảng 3.10 tỷ lệ phần trăm hẹp lòng thân chung nhánh trái ở 3 nhóm tuổi theo thứ tự là 34.27 ± 18.68, 53.75 ± 12.5, 66.67 ± 20.81 (p= 0.008); động mạch vành phải là 56.11 ± 18.50, 75.47 ± 24.13, 80 ± 25.60 (p < 0.01). Điều này cho thấy rằng bệnh nhân lớn tuổi có mức độ hẹp mạch vành nặng hơn nhóm bệnh nhân nhỏ tuổi. Nhận định này cũng phù hợp với ghi nhận của tác giả Kelsey [25], Koller [28]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng nhóm bệnh nhân ≥ 75 tuổi có tỷ lệ tổn thương mạch vành nhiều nhánh (≥ 2 nhánh) và mức độ hẹp lòng mạch vành cao hơn so với hai nhóm còn lại. Với tình trạng này, càng làm cho khả năng can thiệp mạch vành trở nên khó khăn hơn .[31]

Trước thời đại đặt stent mạch vành, hình thái tổn thương và mức độ trầm trọng của tổn thương mạch vành đã được xác định là yếu tố tiên lượng sớm quan trọng khi nong mạch vành bằng bóng đơn thuần [4]. Năm 1998 Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) đưa ra bảng phân loại tổn thương mạch vành theo các típ A, B, C; trong đó típ C là nặng nhất [18]. Ngày nay với việc sử dụng rộng rãi stent đã kiểm soát được hầu hết các biến chứng của nong mạch vành bằng bóng đơn thuần. Do vậy, hệ thống phân loại của ACC/AHA hiện nay không còn phù hợp nữa [4]. Hội Can Thiệp Tim Mạch Hoa Kỳ (SCAI) đã đưa ra một phân loại tổn thương mới dựa trên 7 đặc điểm của tổn thương. Sự phân loại của SCAI đơn giản hơn và có giá trị tiên lượng sự thành công và biến chứng của thủ thuật tốt hơn phân loại trước đây của ACC/AHA [20, 26]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử sụng phân loại hình thái tổn thương mạch vành theo SCAI, và kết quả phân tích cho thấy rằng trong cùng một nhóm tuổi hình thái tổn thương cũng đã có sự khác biệt và khi so sánh giữa các nhóm tuổi với nhau, chúng tôi nhận thấy ở nhóm ≥ 75 tuổi có hình thái tổn thương phức tạp hơn (nhóm IV chiếm tỷ lệ nhiều hơn, với p = 0.04) (bảng 3.9). Riêng tỷ lệ tổn thương típ C lần lượt trong 3 nhóm tuổi ≤ 60 tuổi, từ 60-75 tuổi, ≥ 75 tuổi là 36.66%, 32.26%, 56.72% với p = 0.03. Còn tỷ lệ tổn thương típ C chung cho cả 3 nhóm tuổi là 158 trường hợp, chiếm tỷ lệ 36.24% (chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có sang thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn. Kết quả này cũng gần tương tự với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thượng Nghĩa là 36% [8]. So sánh với một số kết quả nghiên cứu ở nước ngoài, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tổn thương típ C thấp hơn so với kết quả của chúng tôi, như trong nghiên cứu SMART tỷ lệ típ C trong 3 mẫu lần lượt là 19%,11% và 11% [32]; tác giả Wolfe và cộng sự [33] là 26%. Điều đó nói lên rằng tổn thương động mạch vành ở người Việt Nam có đặc điểm tổn thương nặng hơn so với người nước ngoài, có lẽ do họ đến khám bệnh muộn hơn, kiểm soát yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành kém hơn.

Khi phân tích mối tương quan giữa một số yếu tố nguy cơ với hình ảnh của tổn thương động mạch vành ở nhóm tuổi ≥ 75 so với hai nhóm 60-75 tuổi và ≤ 60 tuổi, chúng tôi nhận thấy rằng những bệnh nhân ≥ 75 tuổi có mức độ tổn thương mạch vành nặng hơn hai nhóm còn lại, đặc biệt là tổn thương động mạch vành phải (bảng 3.11;3.12; 3.13). Và khi có đái tháo đường kèm theo (dựa vào nồng độ HbA1c), nhóm bệnh nhân ≥ 75 tuổi có hình thái tổn thương phức tạp hơn so với hai nhóm còn lại. Chúng tôi cũng nhận thấy có một sự khác biệt rõ ràng giữa các yếu tố nguy cơ còn lại như hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu với hình ảnh tổn thương động mạch vành giữa các nhóm tuổi.

IV. KẾT LUẬN:

Qua số liệu thu thập và phân tích được trên 436 trường hợp chụp động mạch vành qua da tại bệnh viện Thống Nhất từ tháng 3/2006 đến 7/2007, trong đó xác định có tổn thương là 380 trường hợp (chiếm 87.16%), chúng tôi có một số kết luận như sau:

  • Hình thái tổn thương động mạch vành ở nhóm bệnh nhân ≥ 75 tuổi phức tạp và nặng nề hơn nhóm bệnh nhân ≤ 60 tuổi, từ 60-75 tuổi (tỷ lệ tổn thương nhóm IV theo thứ tự là 31.35% so với 8.33%, 10.77% với p = 0.04) ; đặc biệt tỷ lệ tổn thương típ C ở nhóm ≥ 75 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn rõ rệt so với hai nhóm còn lại (56.72% so với 36.66%, 32.26% với p = 0.03).
  • Ở nhóm bệnh nhân ≥ 75 tuổi, khi có các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành kèm theo, đặc biệt là đái tháo đường thì mức độ nặng của tổn thương mạch vành cao hơn nhóm ≤ 60 tuổi và nhóm 60-75 tuổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Hồ Thượng Dũng và cs (2001), ” Bước đầu nhận xét 55 trường hợp chụp mạch vành, can thiệp mạch vành tại bệnh viện Thống Nhất từ tháng 11/2000″, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Thống Nhất 2001, tr. 11-22.

2.  Hồ Thượng Dũng và cs (2005), “Tình hình chụp và can thiệp động mạch vành 8 tháng đần năm 2005”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Thống Nhất 2005, tr. 152-162.

3.  Hồ Thượng Dũng và cs (2006), “Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân trên 75 tuổi tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh”, Kỷ yếu báo cáo khoa học- Hội nghị khoa học tim mạch toàn quốc lần thứ 11, tr. 98.

4.  Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2006), “Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính”, Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, NXB Y học- chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr. 87-105.

5.  Nguyễn Thiện Thành (2002), “Quá trình tích tuổi”, Những bệnh thường gặp ở người có tuổi, NXB Y học- chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr. 7-16.

6.  Nguyễn Thị Ngọc Dung (2000), “Khảo sát những yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch vành”, Tóm tắt báo cáo khoa học của hội nghị khoa học chuyên ngành tim mạch khu vực phía nam, tr. 23-30.

7.  Nguyễn Thị Ngọc Dung và cs (1998), “Nhận xét về 1160 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị nội trú tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng năm 1998”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học hội nghị tim mạch quốc gia Việt Nam lần thứ 8 tại Huế.

8.  Nguyễn Thượng Nghĩa và cs (2001), “Nhận xét các tổn thương động mạch vành qua 181 trường hợp chụp động mạch vành tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Kỷ yếu toàn văn và tóm tắt báo cáo khoa học- Hội nghị khoa học chuyên ngành tim mạch và tăng huyết áp lần thứ 5, tr. 72.

9.  Nguyễn Thu Nga và cs (1998), “Nhận xét sơ bộ tai biến mạch máu não tại khoa thần kinh bệnh viện Thống Nhất từ 1996-1998”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Thống Nhất 1998.

10.   Nguyễn Thy Khuê (2003), “Bệnh đái tháo đường”, Nội tiết học đại cương, NXB Y học- chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr. 335- 378.

11.   Nguyễn Xuân Thức (2003), “Một số nhận xét về đặc điểm hình thái học của tổn thương động mạch vành qua chụp động mạch vành cản quang, luận văn thạc sĩ y học nội khoa- thành phố Hồ Chí minh.

12.   Phan Thị Liên Chi, Phạm Thị Mai (1993), “Vài nhận xét về biến đổi lipoproteine huyết thanh ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim”, Tạp chí Y học thực hành (300), tr. 27-29.

13.   Thân Hà Ngọc Thể và cs (2005), “tình hình can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện Nhân Dân 115 trong hai năm 2003-2005”, Kỷ yếu báo cáo khoa học- Hội nghị khoa học Việt Đức lần thứ 5, tr. 23-43.

14.   Trần Thị Huỳnh Nga (2006), “Khảo sát đặc điểm hình thái tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2”, Luận văn tốt nghiệp nội trú chuyên ngành nội khoa- thành phố Hồ Chí Minh.

15.   Trương Quang Bình (2001), “Nghiên cứu các rối loạn lipid, lipoproteine huyết thanh ở bệnh nhân bệnh động mạch vành”, luận văn tiến sĩ y học nội khoa- thành phố Hồ Chí Minh.

16.   Trương Quang Bình (2007), “Kết quả can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện ĐHYD thành phố Hồ Chí Minh trong hai năm 2004-2006”, Tạp chí Y học , tập 11(1), tr. 104-110.

17.   Acampa W., et al (2002): Nuclear medicine procedures in cardiovascular disease. An evidence based approach. Q J Nucl Med; 46: pp. 323.

18.   ACC/ AHA 1998 Guideline for Percutaneous transluminal Coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty), J Am Coll Cardiol ; 22: pp. 2033-54.

19.   ACC/ AHA/ ACP-ASIM 2002 Guidelines for Management of patients with Chronic Stable Angina, J Am Coll Cardiol; 33:7.

20.   ACC/ AHA/ SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practical Guidelines. (www.acc.org)

21.   Assmann Gerd and Helmut Schutte (1993), “Lipid Metabolism disorders and CHD”, Results and Conclusions of the prospective Cardiovascular Munster PROCAM, pp. 19-67.

22.   Consensus Development Conference Statement of the National Institute of Health (1992), “Triglyceride, high density lipoprotein, and coronary heart disease”, MMV Medizin, Munich, pp. 141-160.

23.   Jose A. Silva, Alvaro Escobar, et al (1995), “Unstable angina, a comparison of Angioscopic Findings Between Diabetic and Nondiabetic Patients”, Circulation; 92: pp. 1731-1736.

24.   K.P. Morgan, A. Kapur and K. J. Beatt (2004), “Anatomy of coronary disease in diabetic in diabetic patients; an explanation for pooere outcomes after percutaneous coronary intervention and potential target for intervention, Heart; 90: pp. 732-738.

25.   Kelsey SF, Miller DP and et al (1990), “Results of percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients greater than os equal to 65 years of age (from the 1985 to 1986 National Heart, and Blood Institute´ s  Coronary Angiography Registry), Am J Cardiol; 60:1033-1038.

26.   Krone RJ, Shaw RE, Klein LW, et al (2003), “Evaluation of the American College of Cardiology/ American Heart Association and the Society for Coronary and Interventions lesion classification system in the current “stent eva” of coronary intervention”, Am J Cardiol; 92: pp. 389-394.

27.   Libby P., et al (2002), “Inflammation and atheroslerosis”, Circulation ;105:pp. 115.

28.   Patrick Koller MD (1998), “Multivessel disease”, Manual of Intervention Cardiology, pp. 326-332.

29.   Peter Ammann, Thomas Ferh, et al (2004), “Coronary anatomy and left ventricular ejection fraction in patients with diabetes admitted for elective coronary angiography”, Catheterization and cardiovacular interventions; 62 (4):pp. 432-438.

30.   Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (2003), JAMA; 289: 2560.

31.   Thompson RC, Holmes DR Jr, Gersh BJ, Mork MB, Bailey KR (1991), ” Percutaneous transluminal coronary angioplasty in the elderly: Early and long-term results, J Am Coll Cardiol,17: pp. 1245-1250.

32.   Tresch DD, Saeian K, Hoffman R (1992), “Elderly patients with late onset of coronary artery disease clinical and angiographic findings”, Am J Gerriatr Cardiol; 1: 14-25.

33.        Wolfe, M.W., Roubin, G.S., Schweiger, et al (1998), ” Management of the multivessel disease”, Manual of Intervention Cardiology, pp. 299.

PHỤ LỤC

Hệ thống phân loại sang thương động mạch vành theo Hội Can Thiệp Tim Mạch Hoa Kỳ (SCAI)

Các sang thương nhóm I (tỷ lệ thành công cao nhất và biến chứng thấp nhất)

(1) Không có đặc điểm sang thương nhóm C

(2) Lòng động mạch vành còn thông thương

Các sang thương nhóm II

(1) Có một trong các đặc điểm của sang thương nhóm C

Sang thương lan tỏa (> 20 mm)

Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần

Đoạn mạch gập góc nhiều > 900

Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn

Sang thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn

(2) Lòng động mạch vành còn thông thương

Các sang thương nhóm III

(1) Không có đặc điểm sang thương nhóm C

(2) Lòng động mạch vành bị tắc hoàn toàn

Các sang thương nhóm IV

(2) Có một trong các đặc điểm sang thương nhóm C

Sang thương lan tỏa (> 20 mm)

Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần

Đoạn mạch gập góc nhiều > 900

Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn

Sang thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn

Tắc hoàn toàn trên 3 tháng

(3) Lòng động mạch vành bị tắc hoàn toàn.