Điều trị tối ưu hẹp van động mạch chủ nặng có chức năng tâm thu thất trái kém

0
412

BS Trần Vũ Minh Thư

PGS. TS Phạm Nguyễn Vinh

Bệnh viện tim Tâm Đức

Hẹp van ĐMC nặng là bệnh van tim có tiên lượng xấu. Khi bệnh nhân có triệu chứng suy tim, hầu hết bệnh nhân tử vong trong vòng 1 đến 2 năm. Thay van ĐMC là lựa chọn tối ưu. Tuy nhiên, chức năng tâm thu thất trái kém là yếu tố tiên lượng nặng cho phẫu thuật thay van. Nhiều năm qua, hàng loạt nghiên cứu về kết quả thay van đã được tiến hành và công bố khẳng định lợi ích do thay van mang lại. Áp dụng những hướng dẫn này, bệnh viện tim Tâm Đức đã thay van ĐMC thành công cho nhiều bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng, có chức năng tâm thu thất trái kém EF < 35%. Dưới đây là một trường hợp cụ thể.

PHẦN BỆNH ÁN

Hành chánh

Họ tên bệnh nhân : Trần Thị N, sinh năm 1932, nữ.

Ngày nhập viện : 13/5/2008.

Lí do nhập viện : khó thở.

Bệnh sử

10 năm nay bệnh nhân khó thở khi gắng sức được chẩn đoán hẹp van ĐMC, có chỉ định phẫu thuật nhưng bệnh nhân từ chối. Bệnh nhân vẫn được điều trị nội khoa liên tục khó thở ngày càng tăng dần. Một tháng trước nhập viện bệnh nhân khó thở thường xuyên về đêm phải ngồi, đau ngực lúc nghỉ kéo dài 15 phút tự hết, phù chân tăng dần nên nhập viện Tâm Đức.

Tiền căn

Không ghi nhận bệnh lý nội ngọai khoa.

PARA:1001

Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng suy tim với khó thở khi nằm đầu thấp, nhịp tim 80l/ph, HA 120/80mmHg, nhịp thở 22l/ph, SpO2 97% ( khí phòng). Tim đều, phổi ran ẩm 2 đáy. Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn. phù chi nhiều. Xquang ngực thẳng: chỉ số tim/ ngực: 0,7, tăng tuần hoàn phổi thụ động. ECG biểu hiện nhịp xong 90l/ph, trục lệch trái, dày thất trái, R + S = 53mm, ST chênh xuống 1mm, T(-) ở V5,V6. các xét nghiệm máu thường qui, nước tiểu không ghi nhận bất thường. Siêu âm tim: giảm động toàn bộ các thành tim, dày đồng tâm thất trái. Dãn nhĩ trái. Hẹp van ĐMC nặng, diện tích mở van 0,4 cm2, chênh áp ngang van 93/62mmHg, van ĐMC dày, vôi hóa nhiều. Hở van ĐMC nhẹ ¼. Hở van 2 lá nặng ¾ type IIIP, van dày nhẹ. Hở van 3 lá nhẹ ¼. Tăng áp ĐMP nhẹ. PAPs 40mmHg. Chức năng co bóp thất trái kém, phân xuất tống máu EF 30%.

Diễn tiến lâm sàng

Bệnh nhân được điều trị suy tim tích cực với Digoxin, Furosemide, Spironolactone, Perindopril. Tình trạng suy tim cải thiện sau hai ngày nhập viện. Bệnh nhân được chụp động mạch vành (CMV) trước mổ. Kết quả CMV: động mạch liên thất trước hẹp 40-50% cuối đoạn gần lan vào lỗ xuất phát diagonal 1, đoạn giữa hẹp 20%. Động mạch mũ không hẹp. ĐM vành phải hẹp 50-60% đoạn giữa. Hội chẩn phẫu thuật quyết định thay van ĐMC, thay van 2 lá, bắc 3 cầu nối trên ĐM liên thất trái, diagonal, ĐM vành phải đoạn III.

Bệnh nhân được phẫu thuật ( 7/6/2008) thay van ĐMC sinh học số 19, bắc 3 cầu.sau mổ bệnh nhân bị hội chứng cung lượng tim giảm, điều trị bằng Dubutamine liều 8mcg/kg/ph bắt đầu từ phòng mổ, ngưng ngày hậu phẫu thứ 4. Noradrenaline liều 0,03mcg/kg/ph bắt đầu từ phòng mổ, ngưng ngày hậu phẫu thứ 3.

Siêu âm tim 20/6/2008( sau mổ 13 ngày): van ĐMC sinh học: vòng van đúng vị trí, hở trong van ¼. Chênh áp ngang van 17/8 mmHg. Hở 2 lá 1,5/4 type IIA2. 4 buồng tim không dãn. PAPs = 20mmHg, phân xuất tống máu EF = 38%.

Bệnh nhân xuất viện 20/6/2008

NHẮC LẠI SINH LÝ BỆNH, DIỄN TIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ

Sinh lý bệnh

Được tóm tắt theo sơ đồ sau:

sodo-hepvan-dmc

ALTT TT: Áp lực tâm thu thất trái. ALTTr TT: Ap lực tâm trương thất trái
AL ĐMC: Ap lực động mạch chủ. RLCNTT: Rối loạn chức năng thất trái
NMCT: nhồi máu cơ tim.

Diễn tiến

Hẹp van ĐMC là một bệnh tiến triển nặng lên theo thời gian, hẹp van ĐMC nặng ở bệnh nhân có triệu chứng, có thể dẫn đến tử vong. Tiên lượng thậm chí còn xấu hơn nhiều loại bệnh ung thư. Tỷ lệ tử vong 3 năm là 36 -52%, 5 năm là 52 – 80% và 10 năm là 80 – 90%. Trong 1 nghiên cứu ở người lớn tuổi, tỉ lệ tử vong 1, 3 năm tương ứng là 42, 75%. Khi xuất hiện triệu chứng nặng như đau ngực, ngất hoặc suy tim  bệnh nhân chỉ có thể sống 2-3 năm. Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng suy tim tử vong trong vòng 1 -2 năm.

Điều trị

1. Nội khoa:

Sử dụng kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và thấp tim tái phát.

Ở những trường hợp hẹp van ĐMC vừa, cần giới hạn hoạt động thể lực nặng, tránh những môn thể thao mang tính cạnh tranh.

Cần phải đề phòng rối loạn nhịp cũng như kiểm soát chúng nếu xảy ra. Khi có rung nhĩ nếu có thể nên phục hồi nhịp xoang.

Thuốc sử dụng ở hẹp van ĐMC rất hạn chế. Cần tránh thuốc ức chế co bóp cơ tim. Các thuốc lợi tiểu, dãn mạch khi cần dùng phải thận trọng.

Cần theo dõi bệnh nhân không có triệu chứng. Hẹp van mức độ nhẹ: mỗi 2-5 năm. Hẹp van vừa mỗi 6-12 tháng. Nếu có triệu chứng cần theo dõi sát.

2. Phẫu thuật:

Thay van ĐMC thành công cải thiện triệu chứng lâm sàng và huyết động ở bệnh nhân hẹp van ĐMC. Trên bệnh nhân không có suy thất trái, nguy cơ tử vong phẩu thuật 2 -5% ở hầu hết các trung tâm. Bệnh nhân dưới 70 tuổi nguy cơ tử vong do phẫu thuật là 1%. Ở bệnh nhân lớn tuổi nguy cơ tỉ lệ này cao hơn 6%, 10% nếu có bắc cầu động mạch vành kèm theo.

Theo báo cáo của ủy ban dữ liệu quốc gia của Mỹ, tỉ lệ tử vong của thay van ĐMC đơn thuần ở 32.968 bn là 4% và 6,8% ở bệnh nhân thay van ĐMC kèm bắc cầu mạch vành. Yếu tố nguy cơ liên quan đến tỉ lệ tử vong cao hơn bao gồm: mức độ NYHA, suy thất trái ,tuổi cao, bệnh mạch vành kết hợp. Tỉ lệ sống còn của bệnh nhân  được phẫu thuật là 85%.

Yếu tố nguy cơ của phẫu thuật muộn: độ NYHA trước phẫu thụật, lớn tuổi, bệnh mạch vành kèm theo không được điều trị, suy tim trái trước phẫåu thuật, rối loạn nhịp trước phẫu thuật, độ nặng của hở van.Ở bệnh nhân suy tim, sau khi thay van ĐMC, chức năng thất trái cải thiện, 2/3 bệnh nhân trở về bình thường. Một số ít bệnh nhân chức năng thất trái phục hồi kém vì bn có kèm bệnh động mạch vành và thời gian chức năng tâm  thu thất trái giảm kéo dài trước phẫu thuật.

Ỏ bn hẹp van ĐMC nặng, chênh áp trung bình qua van ≥ 30mmHg, FE ≤ 0,35 có tỉ lệ tử vong phẫu thuật cao. Tuy nhiên, sau thay van chức năng thất trái và độ suy tim có cải thiện.

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN PHẫU THUẬT THAY VAN ĐMC ĐÃ CÔNG BỐ

Nghiên cứu được thực hiện bởi Heidi M. Connolly & cộng sự thực hiện ở Myoclinic công bố năm 2000 (Circulation. 2000;101:1940-1946). Nghiên cứu thực hiện trên 52 bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có chênh áp trung bình qua van thấp ≤ 30mmHg, chức năng tâm thu thất trái kém, phân xuất tống máu EF ≤ 35%, có thay van ĐMC từ năm 1985 – 1992. Bắc cầu mạch vành được thực hiện cùng lúc thay van trên 32 bệnh nhân. Kết qủa ghi nhận tử vong chu phẫu (30 ngày) là 21%. Tuổi trung bình của bệnh nhân sống sót là 70 ± 11 năm. Tuổi trung bình của bệnh nhân tử vong là 77 ± 8 năm. Tỉ lệ sống còn 3 năm là 62%. Tỉ lệ sống còn 3 và 5 năm ở bệnh nhân không có bệnh động mạch vành là 71% , ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành là 58 và 29%. EF cải thiện ở 74% bệnh nhân. EF trước phẫu thuật là 24 ± 7%, sau phẫu thuật là 32 ± 14%. Cải thiện NYHA: trước phẫu thuậtø 85% phẫu thuật NYHA III, IV, sau phẫu thuật 23% phẫu thuậtø NYHA III, IV. 77% bệnh nhân cải thiện ≥1độ NYHA. Kết quả nghiên cứu cho thấy: dù rối loạn chức năng tâm thất trái nặng, chênh áp trung bình qua van ĐMC thấp và tỉ lệ tử vong do phẫu thuật cao, thay van ĐMC vẫn mang lại kết quả tốt về mức độ cải thiện triệu chứng, EF.

Trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Markies Rothenburger và cộng sự ở Đức, được công bố năm 2003 (Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:703-709). Nghiên cứu thực hiện trên 55 bệnh nhân hẹp hoặc hở van ĐMC có rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng EF: 25 ± 5%, chênh áp trung bình qua van 26 ± 6mmHg, diện tích van ĐMC: 0,66 ± 0,18 cm2 thay van ĐMC từ 1994 – 2001. Kết quả nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ tử vong chu phẫu 10,9%, không có bệnh nhân hở van ĐMC tử vong trong giai đoạn này. Tỉ lệ sống còn của nhĩm hẹp van ĐMC là 76%; 68,8% và 64,2% cho 1, 2 và 5 năm. Tỉ lệ sống còn của nhóm hở van ĐMC là 94,4%; 86,5% và 74,2% cho 1,2 và 5 năm. NYHA cải thiện từ 90% bệnh nhân có class III, IV trước phẫu thuật, còn 32% bệnh nhân có class III, IV sau phẫu thuật. Đường kính cuối tâm trương thất trái giảm từ 55 ± 3 mm trước phẫu thuật, còn 51 ± 7mm sau phẫu thuật. EF cải thiện đáng kể cả 2 nhóm , từ 25 ± 4% trước phẫu thuật đến 40 ± 5% sau phẫu thuật ở nhóm hẹp chủ. Ở nhóm hở chủ EF thay đổi từ 24 ± 6 % trước phẫu thuật đến 38 ± 4% sau phẫu thuật. Nghiên cứu kết luận: mặc dù rối loạn chức năng thất trái nặng , tỉ lệ tử vong 1 năm cao đặc biệt ở nhóm hẹp van ĐMC, thay van ĐMC làm cải thiện độ NYHA, EF ở cả 2 nhóm hẹp và hở van ĐMC hầu hết bệnh nhân. Vì vậy nên thay van ĐMC ở bệnh nhân bệnh van ĐMC có rối loạn chức năng thất trái nặng.

Năm 2005, tạp chí Heart công bố nghiên cứu của Vaquette và cộng sự (Heart 2005;91;1324-1329) Đây là một nghiên cứu đoàn hệ với một số lớn bệnh nhân, 155 bệnh nhân có hẹp van ĐMC nặng, EF < 30% , thay van ĐMC từ 1991 – 2000. Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ tử vong chu phẫu (30 ngày) là 12%, EF tăng từ 25% trước phẫu thuật đến 47% ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật, số lượng bệnh nhân cĩ NYHA III, IV giảm từ 89% trước phẫu thuật còn 3% sau phẫu thuật. Tỉ lệ sống còn 5 năm là 71%. Như vậy với tỉ lệ sống còn lâu dài cao, độ NYHA giảm nhiều chức năng tâm thu thất trái cải thiện rõ ở hầu hết bệnh nhân sau thay van ĐMC. Do đó, bệnh nhân hẹp van ĐMC có EF thấp nên thay van ĐMC.

Năm 2006 trên European journal of cardio-thoracic surgery ấn bản nghiên cứu của Andren Chukewuemeka và cộng sự (Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:133-138). Nghiên cứu đoàn hệ được thực hiện trên 132 bệnh nhân bệnh van ĐMC có EF thấp < 40%, thay van ĐMC có bắc cầu cùng lúc hay không từ 1990 – 2003. 45% bệnh nhân thay van ĐMC do hẹp van ĐMC, 55% thay van ĐMC do hở van ĐMC. Tỉ lệ tử vong chu phẫu là 2,3%. Nghiên cứu ghi nhận EF tăng từ 26 ± 4% trước phẫu thuật lên 29 ± 10% sau phẫu thuật ở nhóm hẹp van ĐMC và từ 27 ± 6% trước phẫu thuật lên 34 ± 12% sau phẫu thuật ở nhóm hở van ĐMC sau 6 tháng theo dõi. Tỉ lệ sống còn 1, 5 và 10 năm là 96 %, 76% và 55%, không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Nghiên cứu kết luận thay van ĐMC ở bệnh nhân bệnh van ĐMC có chức năng tâm thu thất trái kém có tỉ lệ tử vong thấp. Tiên lương lâu dài sau phẫu thuật rât tốt. Tỉ lệ sống còn sau 10 năm  55%, tốt hơn ghép tim và điều trị nội khoa đơn thuần. Do đó, khơng nên từ chối thay van ĐMC ở bệnh nhân bệnh van ĐMC có EF thấp.

Trong 1 nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện bởi Franck Levy và cộng sự , công bố năm 2008 (JACC; 51: 1466-72). Nghiên cứu thực hiện trên 217 bệnh nhân hẹp van ĐMC, chênh áp trung bình qua van thấp ≤ 30mmHg, EF ≤ 35%, thay van ĐMC từ 1990 -2005. Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ tử vong chu phẫu là 16%, giảm từ 20% trong giai đoạn 1990 -1999 xuống còn 10% trong giai đoạn 2000 – 2005. Tỉ lệ sống còn 5 năm là 49 ± 4%. Nghiên cứu kết luận: với tiên lượng xấu của bệnh hẹp van ĐMC không được phẫu thuật thì phẫu thuật thay van ĐMC ở bệnh nhân hẹp van ĐMC có EF thấp, chênh áp trung bình qua van thấp, có tiên lượng lâu dài tốt nên được chỉ định.

ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU CHO HẸP VAN ĐMC NẶNG CĨ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI KÉM.

Qua kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới, kết quả thực tế từ bệnh viện tim Tâm Đức cho thấy thay van ĐMC là biện pháp tối ưu trong điều trị hẹp van ĐMC0 nặng, cĩ chức năng tâm thu thất trái kém, thậm chí cĩ chênh áp trung bình qua van ĐMC thấp. Thay van ĐMC ở những bệnh nhân này giúp cải thiện mức độ NYHA, EF và tỉ lệ sống còn.

Tài liệu tham khảo

Connolly HM, Oh JK, Schaff HV, Roger VL, Osborn SL, Hodge DO, Tajik AJ. Severe aortic stenosis with low transvalvular gradient and severe left ventricular dysfunction: result of aortic valve replacement in 52 patient. Circulation 2000;101:1940-1946.Rothenburger M, Drebber K, Tjan TDT,  Schmidt C, Schmid C, Wichter T, Scheld HH, Deiwick. Aortic valve replacement for aortic regurgitation and stenosis, in patients with severe left ventricular dysfunction.  Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:703-709.

Baumgartner H. What influences the outcome of valve replacement in critical aortic stenosis. Heart 2005;91:1254-1256.

Vaquette B, Corbineau H, Laurent M, Lelong B, Langanay T, Place C, Froger-Bompass C, Leclercq C, Daubert C, Leguerrier A. Valve replacement in patients with critical aortic stenosis and depressed left ventricular function: Predictors of operative risk, left ventricular function recovery, and long term outcome. Heart 2005;91;1324-1329.

Chukuemeka A, Rao V, Armstrong S, Ivanov J, David T. Aortic valve replacement: a safe and durable option in patients with impaired left ventricular systolic function. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:133-138.

Levy F. et al. Aoric valve replacement for low-flow/ low-gradient aortic stenosis.  J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1466-1472.

Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald’s heart disease, 8th ed. Philadelphia, Elsevier Saunders; 2008:1625-1712.
Rahimtoola SH. Aortic valve disease. In: Fuster V, O’Rourke RA, Alexander RW, eds. Hurst’s The Heart, 11th ed. New York, McGraw Hill;2004:1643-1667.

Stewart WJ, Carabello. Aortic valve disease. In: Topol E.J, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd ed. Philadelphia, Lippincotte William&Wilkins;2007:366-388.