Điều trị suy tim mạn ở người cao tuổi (Phần II)

0
408
Suy-man-tim-H12Men chuyển là chất xúc tác trong quá trình tạo lập Angiotensin II (AG II) từ Angiotensin I. AG II hiện diện trong máu, trong cơ tim và mô mạch máu. AG II được tạo lập nhờ một trong hai chất xúc tác là men chuyển

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh Viện Tim Tâm Đức, Viện Tim Tp.HCM,
Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

4.2.1. Ức chế men chuyển
Men chuyển là chất xúc tác trong quá trình tạo lập Angiotensin II (AG II) từ Angiotensin I. AG II hiện diện trong máu, trong cơ tim và mô mạch máu. AG II được tạo lập nhờ một trong hai chất xúc tác là men chuyển (ACE : Angiotensin Converting Enzym) hoặc Chymase. Hình 6 cho thấy đường tạo lập AG II ở cơ thất.
Hiệu quả dãn động mạch của UCMC tương đương dãn tĩnh mạch. Các thuốc ức chế men chuyển giảm áp lực đổ đầy thất và sức cản mạch ngoại vi, do đó gia tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi huyết áp hay tần số tim. Không có hiện tượng lờn thuốc. Có thể làm suy thận ở bệnh nhân có bệnh lý hẹp động mạch thận hai bên. Tác dụng phụ là nổi ban, phù dị ứng, mất cảm giác khi ăn, tiểu ra protein, tăng kali máu, giảm bạch cầu và ho. Do đó cần theo dõi chức năng thận, phân tích nước tiểu và đếm bạch cầu khi điều trị lâu dài bằng ức chế men chuyển (xem bảng 10).
Hình 4 : Đường tạo lập AG II ở cơ thất (16) : men chuyển Angiotensin (ACE) giúp biến đổi AGI thành AG II và thúc đẩy Bradykinin (chất dãn mạch)  thành peptides bất hoạt ; men Chymase cũng giúp  biến đổi AG I thành AG II
Suy-man-tim-H4
AT1R : thụ thể AT1
AT2R : thụ thể AT2
NE : Norepinephrine
TL : Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p. 581
Bảng 10: Một vài thuốc ức chế men chuyển thường dùng
Suy-man-tim-B10
Một số nghiên cứu gần đây như CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE, TRACE, bằng các thuốc  Captopril, Enalapril, Ramipril và Trandolapril,  xử dụng ức chế men chuyển điều trị suy tim có thể kéo dài tuổi thọ người bệnh (27) (28) (29) (30) (31) .
Nghiên cứu CONSENSUS 1 (The Cooperative Northern Scandinavian Enalapril Survival Study) cho thấy nhóm có Enalapril giảm tử vong 40% so với nhóm chứng sau 6 tháng điều trị bệnh nhân suy tim nặng.
Nghiên cứu SOLVD (The Studies of Left Ventricular Dysfunction) thực hiện trên bệnh nhân suy tim nhẹ đến vừa có phân xuất tống máu dưới 35% cho thấy nhóm có Enalapril giảm được 16% tử vong so với nhóm Placebo.
Nghiên cứu SAVE (The Survival And Ventricular Enlargement) thực hiện trên bệnh nhân suy tim vừa có phân xuất tống máu dưới 40%, theo dõi 48 tháng. Nhóm có Captopril giảm được 20% tử vong và 36% diễn tiến bệnh đến nặng, so với nhóm Placebo.
Nghiên cứu AIRE (The Acute Infarction Ramipril Study) và nghiên cứu TRACE (The Trandolapril Cardiac Evaluation) đều cho kết quả giảm tương tự . Cải thiện tử vong lần lượt là 27% và 20% ở nhóm có ức chế men chuyển.
Nghiên cứu V-He FT II cho thấy hiệu quả của UCMC trên bệnh nhân suy tim không chỉ ở tác dụng dãn mạch (32) vì nhóm có elanapril giảm tử vong cao hơn nhóm dùng hai dãn mạch phối hợp (Isosorbide dinitrate + Hydralazine)
Hiệu quả kéo dài đời sống của UCMC trên bệnh nhân suy tim không chỉ của riêng một loại UCMC nào, đây là hiệu quả của nhóm thuốc (class effect)
Một số điểm cần chú ý khi sử dụng UCMC trong điều trị suy tim:
– Ưu tiên dùng UCMC so với chẹn thụ thể angiotensin II vì có nhiều nghiên cứu lớn chứng minh hiệu quả giảm tử vong và giảm nhập viện trên mọi giai đoạn của suy tim.
– Tất cả bệnh nhân suy tim có giảm PXTM đều cần dùng UCMC ngoại trừ có chống chỉ định
– Cần cố gắng đạt đến liều lượng UCMC trong các nghiên cứu lớn. Tuy nhiên ngay cả khi chưa đạt đến đích, vẫn có thể phối hợp thêm chẹn bêta.
– Có thể phối hợp aspirin liều thấp (80 mg/ ngày) với UCMC trên bệnh nhân suy tim có TMCB. Nghiên cứu gộp trên 22 000 bệnh nhân cho thấy aspirin không giảm hiệu quả của UCMC, không tăng suy thận (33).
4.2.2. Các thuốc chẹn thụ thể của angiotensin II
Hai lợi điểm của thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II: không gây ho, tác động hoàn toàn hơn trên AG II (sử dụng UCMC  không ngăn chặn hoàn toàn sự tạo lập AG II)
Có 4 loại thụ thể AG II đã tìm thấy: AT1, AT2, AT3, AT4. Chức năng và vị trí trong cơ thể của các thụ thể này khác nhau (bảng 11).
Hình 5 : Tần suất dồn về tử vong ở nhóm placebo và nhóm enalapril ở nghiên cứu CONSENSUS (A) và nghiên cứu SOLVD (B)
Suy-man-tim-H5
Bảng 11: Vị trí và chức năng các thụ thể Angiotensin II
Suy-man-tim-B11
Cho đến nay đã có 6 thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II sử dụng trong điều trị lâm sàng: Losartan, Valsartan, Ibesartan, Candesartan, Telmisartan và Eprosartan.
Nghiên cứu ELITE-I, so sánh giữa Losartan và Captopril trong điều trị suy tim cho thấy nhóm có Losartan giảm tử vong đến 46% (p = 0,035), nhiều hơn nhóm Captopril (34). Tuy nhiên nghiên cứu ELITE II không cho kết quả tốt như vậy, nhóm Losartan tử vong cao hơn nhóm Captopril (35).
Nghiên cứu RESOLVD so sánh giữa Enalapril, Candesartan và Candesartan phối hợp Enalapril (36) cho thấy nhóm phối hợp có hiệu quả giảm tái cấu trúc thất trái cao nhất.
Nghiên cứu VAL-He FT so sánh giữa 2 nhóm có chẹn thụ thể Angiotensin II phối hợp UCMC với nhóm UCMC đơn thuần. Cả 2 nhóm đều có điều trị cơ bản. Kết quả cho thấy không có khác biệt về tử vong chung ; tuy nhiên nhóm phối hợp (UCMC + chẹn thụ thể AG II) giảm tiêu chí phối hợp nhiều hơn (37) (tiêu chí phối hợp :  tử vong và tật bệnh).
Trong thực hành lâm sàng, UCMC vẫn là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim. Chỉ khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC vì ho mới thay bằng thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II. Có thể phối hợp giữa UCMC với chẹn thụ thể Angiotensin II, hiệu quả có thể cao hơn.
Nghiên cứu CHARM – Added với candesartan cũng chứng minh, có thể có lợi về giảm nhập viện và giảm tử vong tim mạch khi phối hợp UCMC với chẹn thụ thể angiotensin II (38). Nghiên cứu VALIANT chứng minh valsartan (chẹn thụ thể angiotensin II) có thể thay thế UCMC trong điều trị suy tim; tuy nhiên khi phối hợp valsartan với UCMC không có lợi hơn (39). Có thể vì độ nặng về suy tim của 2 nghiên cứu khác nhau; nghiên cứu VAL – HeFT và CHARM – Added có PXTM của bệnh nhân thấp hơn so với bệnh nhân của nghiên cứu VALIANT (40).
Tương tự như UCMC, khởi đầu dùng chẹn thụ thể angiotensin II nên bằng liều thấp . Khảo sát lại huyết áp ngồi và đứng, chức năng thận và còn kali sau 1 –2 tuần điều trị. Các bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban đầu < 80 mmHg, lượng natri máu thấp, ĐTĐ và giảm chức năng thận; cần được chăm sóc đặc biệt khi điều trị bằng chẹn thụ thể angiotensin II
4.2.3. Thuốc đối kháng aldosterone
Nghiên cứu RALES thực hiện trên 1663 bệnh nhân suy tim có PXTM < 40 %. Bệnh nhân được chia ra 2 nhóm, có điều trị bằng spironolactone 12,5; 25; 50 hoặc 75 mg/ngày so với nhóm placebo. Cả 2 nhóm đều có điều trị cơ bản là UCMC, lợi tiểu quai và digoxin. Kết quả cho thấy nhóm có spironolactone liều 25mg cải thiện tử vong có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân suy tim nặng sau 24 tháng theo dõi (26)
Nghiên cứu EPHESUS, sử dụng chất đối kháng aldosterone mới (eplerenone) trên bệnh nhân có PXTM < 40% và triệu chứng lâm sàng suy tim hoặc ĐTĐ vào trong khoảng 14 ngày sau NMCT cấp. Sau một năm, nhóm có eplerenone giảm tử vong từ 13,8% còn 11,8%. Tăng kali máu xảy ra ở 5,5% bệnh nhân dùng eplerenone so với 3,9% ở nhóm placebo. Khi bệnh nhân có độ thanh thải creatinine dưới 50ml/phút, biến cố sẽ là 10,1% so với 4.6% ở nhóm có độ thanh thải creatinine cao hơn (41).
Một số điểm thực hành cần chú ý khi sử dụng thuốc đối kháng aldosterone:
– Không nên sử dụng khi độ thanh thải creatinine < 30 ml/ph hoặc kali máu > 5mEq/l
– Nên khởi đầu bằng liều thấp 12,5mg spironolactone hoặc 25mg eplerenone
– Nguy cơ tăng kali máu nếu dùng chung với liều cao UCMC hoặc UCMC phối hợp chẹn thụ thể angiotensin II
– Phải tránh dùng chung với kháng viêm không steroid và chất ức chế cyclo –oxygenase – 2 (COX – 2 inhibitors)
– Phải ngưng cho thêm kali hoặc giảm liều
– Theo dõi kỹ nồng độ kali máu: kiểm soát vào ngày 3, ngày 7, mỗi tháng trong 3 tháng đầu.
4.3. Các thuốc chẹn bêta
Trong thập niên 70, Waagstein và c/s đã báo cáo về khả năng của Metoprolol, Alprenolol và Practolol trong cải thiện triệu chứng cơ năng và chức năng thất ở bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim dãn (59).
Nghiên cứu MDC (60) (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) cho thấy Metoprolol giúp giảm tử vong và giảm chỉ định ghép tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim dãn.
Nghiên cứu của Packer và cs về Carvedilol (61) cho thấy nhóm có Carvedilol (một chẹn bêta có tính dãn mạch) giảm tử vong 65%, giảm nhập viện 27%, giảm phối hợp tử vong và nhập viện 38% so với nhóm Placebo. Ngoài ra nhóm Carvedilol tiến đến suy tim nặng ít hơn nhóm Placebo. Cả hai nhóm đều có thuốc cơ bản là Digoxin, lợi tiểu và ức chế men chuyển.
Nghiên cứu COPERNICUS cho thấy Carvedilol có thể sử dụng trong suy tim độ IV. Thực hiện trên 2000 bệnh nhân theo dõi gần 3 năm, n/c COPERNICUS cho thấy nhóm có Carvedilol giảm 35% tử vong so với nhóm chứng (62).
Nghiên cứu CIBIS II thực hiện trên 2647 bệnh nhân suy tim độ III hoặc IV ; nguyên nhân suy tim có thể là thiếu máu cục bộ hay không thiếu máu cục bộ. Sau 18 tháng, nhóm Bisoprolol giảm tử vong do mọi nguyên nhân 32% (p < 0,001), giảm đột tử 44% (63).
Các thuốc chẹn bêta đã được sử dụng trong điều trị suy tim gồm có:  Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol và Nebivolol. Cần chú ý là liều khởi đầu phải thấp. Với Carvedilol, liều khởi đầu là 6,25 mg 2 lần ngày, tăng dần trong 6 tuần để đạt đến liều cao nhất là 50 mg/ ngày. Liều khởi đầu của Bisoprolol là 1,25 mg/1 lần/ngày tăng liều sau mỗi 2 tuần hoặc 4 tuần, liều tối đa là 10 mg/ngày.
Do lợi điểm cao (kéo dài đời sống) của chẹn bêta, cần chú ý sử dụng chẹn bêta cho mọi bệnh nhân suy tim và/hoặc rối loạn chức năng thất trái. Ngay cả khi bệnh nhân đã ổn định với các thuốc khác cũng nên sử dụng chẹn bêta.
Nebivolol (NODON ) là thuốc chẹn bêta có tính dãn mạch mới, đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị suy tim. Tính dãn mạch của nebivolol do tác dụng phóng thích nitric axid (NO) qua cơ chế thụ thể bêta 2 giao cảm. Nghiên cứu SENIORS (11) thực hiện trên 2128 bệnh nhân cao tuổi ³ 70 tuổi có bệnh sử suy tim (nhập viện vì suy tim trong năm trước hoặc phân suất tống máu £ 35%). Có 1067 bệnh nhân thuộc nhóm nebivolol (liều lượng từ thấp 1,25 mg/ ngày đến cao 10mg/ngày) và 1061 bệnh nhân nhóm placebo, cả hai nhóm đều được điều trị thuốc cơ bản suy tim: lợi tiểu, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II, đối kháng aldostirone, digoxin, giảm lipid máu, aspirin hoặc thuốc chống vitamin K. Tiêu chí chính là tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì tim mạch. Theo dõi trung bình 21 tháng. Tiêu chí chính xảy ra trên 332 bệnh nhân (31,1 %) nhóm nebivilol và 375 bệnh nhân (35,3%) nhóm placebo (p = 0,039). Không khác biệt có ý nghĩa về ảnh hưởng của tuổi, giới tính và phân suất tống máu trên hiệu quả điều trị của nebivolol. Như vậy nebivolol là chẹn bêta có hiệu quả và dung nạp tốt trên người cao tuổi.
Hình 6: A: Sống còn của bệnh nhân trong nghiên cứu CIBIS II.
B: Hiệu quả điều trị tương đối tùy theo nguyên nhân hoặc độ nặng suy tim.
Suy-man-tim-H6
TL : Lancet 353 : 9-13, 1999
4.4. Digitalis
Tăng sức co bóp cơ tim qua sự ức chế men Na-K AT Pase ở tế bào. Digitalis rất có hiệu quả khi suy tim có kèm theo loạn nhịp nhĩ như rung nhĩ hay cuồng nhĩ, hoặc suy chức năng tâm thu có kèm dãn buồng tim trái. Mặc dù có nhiều bàn cãi về hiệu quả của Digitalis nhất là từ khi có ức chế men chuyển, những nghiên cứu gần đây vẫn xác định hiệu quả không thể thay thế được của Digitalis.
Nghiên cứu PROVED (43) và RADIANCE (44) cho thấy, khi ngưng Digoxin ở một nhóm so với nhóm chứng (vẫn tiếp tục Digoxin), có tương ứng  40% và 28% bệnh nhân có suy tim nặng hơn, so với nhóm chứng chỉ có 20% và 6%, Nghiên cứu DIG (45) thực hiện trên 6800 bệnh nhân có phân xuất tống máu dưới 45%, theo dõi từ 3 – 5 năm, cho thấy nhóm có Digoxin có tử vong tim mạch tương đương nhóm chứng, tuy nhiên tử vong chung hoặc số lần nhập viện có giảm hơn.
Một số điều cần chú ý khi sử dụng Digitalis:
Hai dạng thông thường của Digitalis là Digoxin và Digitoxin. Digoxin được đào thải bởi thận , nên giảm liều hoặc tránh dùng ở bệnh nhân suy thận. Digitoxin được đào thải bởi gan, nên tránh dùng ở bệnh nhân suy gan.
Digitalis có thể sử dụng bằng đường uống hoặc tiêm mạch. Có thể Digitalis hóa nhanh, vừa phải hay dùng liều duy trì ngay. Liều duy trì của digoxin ở người Việt Nam nên ở khoảng 0.125-0.25mg/1 ngày, nếu dùng liều duy trì cao (0.25mg/ngày) nên có 1-2 ngày trong tuần không uống thuốc. Ở người cao tuổi, cần chỉnh liều theo độ lọc cầu thận ước lượng. Thông thường, bệnh nhân trên 70 tuổi, dù không bệnh thận, liều duy trì của digoxin nên là 0,0625 mg/ngày
Một số thuốc có thể ngăn cản sự hấp thu Digitalis: cholestyramine, kaolin pectin và các thuốc kháng acide (Aluminum hydroxide…) . Một số thuốc có thể tăng nồng độ hấp thu Digitalis như Erythomycine, Tetracycline, Quinidine, Verapamil, Amiodarone, khi dùng chung cần giảm liều Digoxin.
Ở bệnh nhân bị NMCT cấp chỉ sử dụng Digitalis khi có loạn nhịp nhanh trên thất. Không được sốc điện chữa loạn nhịp ở bệnh nhân ngộ độc Digitalis.
Các dấu hiệu của ngộ độc Digitalis: Tất cả các dạng của loạn nhịp (ngoại tâm thu thất, thường nhịp đôi; nhịp nhanh bộ nối; nhịp nhanh nhĩ với blốc; blốc nhĩ thất độ 2, tần số thất đều đặn ở bệnh nhân rung nhĩ…) chán ăn, buồn nôn, ói; ảo giác thần kinh, thị giác, lừ đừ hay khích động. Để điều trị cần ngưng ngay Digitalis, làm ion đồ, bồi hoàn kali và magnesium, kiểm soát các yếu tố gia tăng khả năng ngộ độc (thuốc tương tác, tiêu chảy…)
4.5. Nitrates
Có thể dùng ở dạng uống hay dạng dán hoặc thoa ngoài da. Nitrate ở dạng uống có thể là Nitroglycerine hay Isosorbide dinitrate hoặc Isosorbide mononitrate. Cần có một khoảng trống trong ngày (không dùng thuốc) để không bị lờn thuốc. Nên dùng tối đa 3 lần trong ngày đối với Isosorbide dinitrate và 2 lần trong ngày với Isosorbide mononitrate (xem bảng 13).
Molsidomine (Corvasal*) có hiệu quả tương tự Nitrate, tuy nhiên không cần nhóm SH để tạo lập Nitric oxide (NO) như Nitrate. Isosorbide mononitrate có tác dụng ngay, không cần chuyển hóa bởi gan như Isosorbide dinitrate. Tuy nhiên Isosorbide dinitrate phối hợp với hydralazine có hiệu quả điều trị kéo dài đời sống bệnh nhân suy tim (46, 47).
4.6.  Hydralazine:
Chỉ có tác dụng dãn trực tiếp động mạch. Rất có hiệu quả ở bệnh nhân suy tim do hở van 2 lá hay van ĐMC. Thuốc làm tăng tần số tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim nên cần cẩn thận khi dùng ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim. Thường được phối hợp với Nitrate. Liều thông thường 25 – 100mg dùng 3 đến 4 lần / ngày. Một số nghiên cứu gần đây của Cohn và C/s cho thấy, điều trị suy tim bằng Hydralazine phối hợp Nitrate có khả năng kéo dài đời sống người bệnh.
Nghiên cứu V-He FT I (51) cho thấy nhóm có Isosorbide dinitrate (120 – 160 mg/ngày) giảm được tử vong do suy tim so với nhóm Placebo. Ở nghiên cứu V-He FT II (47) nhóm có phối hợp Hydralazine và Isosorbide dinitrate cũng cho kết quả tốt, nhưng kém hơn nhóm có Enalapril.
4.7  Prazosin:
Dãn động mạch và tĩnh mạch qua hiệu quả ức chế alpha1. Hiện nay ít được dùng vì dễ lờn thuốc và không kéo dài đời sống người bệnh.
4.8  Ức chế calci :
Dãn động mạch nhiều hơn tĩnh mạch. Có 3 nhóm ức chế calci, khác nhau bởi tác dụng trên mạch máu hay trên cơ tim nhiều hơn. Các ưu điểm của ức chế calci là:
– Giảm thiếu máu cơ tim
– Giảm hậu tải
– Thư dãn tâm trương cơ tim
Ức chế calci như Diltiazem và Verapamil không được dùng trong điều trị suy tim. Ức chế calci nhóm Dihydropyridine như Nifedipine (thế hệ 1) và Felodipine (thế hệ 2) đã được thử nghiệm trong điều trị suy tim, kết quả là có thể làm nặng suy tim, do đó không nên dùng ở các bệnh nhân suy tim (48)(49). Gần đây, nghiên cứu V-He FT III xử dụng Felodipine như dãn mạch phụ trợ trong điều trị suy tim độ II, III. Kết quả cho thấy nhóm có Felodipine không có lợi hơn, chỉ chứng minh được là Felodipine có thể dùng chung thuốc khác trong điều trị suy tim (50).
Bảng 12: Các Digitalis thường được sử dụng điều trị suy tim
Suy-man-tim-B12
Bảng 13:  Hiệu quả của một số Nitrate thường dùng
Suy-man-tim-B13
Nghiên cứu PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) (51) cho thấy xử dụng Amlodipine có thể cải thiện sống còn ở bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim dãn (p<0.001); Tuy nhiên không cải thiện ở nhóm suy tim do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (p = 0.07).
Cần có thêm nghiên cứu để chứng tỏ liệu Amlodipine có kéo dài đời sống người bệnh như ức chế men chuyển không.
4.9. Điều trị bằng dụng cụ (Device therapy)
Điều trị bằng dụng cụ bao gồm:
– Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (Implantable Cardioverter – Defibrillators) ICD
– Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất (Cardiac Resynchronization Therapy or Biventricular Pacing)
– Dụng cụ trợ thất (Ventricular Assist Devices)
Các phương tiện điều trị cơ học này giúp giảm tái cấu trúc thất trái và tăng hiệu quả tống máu của tim.
4.9.1. Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (ICD)
Máy ICD cấu tạo bởi 1 cấu trúc vòng điện tử, 1 nguồn năng lượng và 1 bộ nhớ. Có 1 microprocessor sẽ giúp phối hợp các cấu trúc trên. Khả năng của máy bao gồm tạo nhịp chống nhịp nhanh (antitachycardia pacing – ATP), tạo nhịp thất khi chậm, tạo nhịp 2 buồng có thay đổi tần số (52). Một vài loại còn có chức năng phá rung nhĩ và tái đồng bộ tim (CRT). Đời sống của máy ICD tùy thuộc số lần sốc phá rung, trung bình từ 5 – 9 năm. Hiện nay các máy ICD đều tạo sóng sốc điện 2 pha.
Các chỉ định chính của ICD bao gồm:
– Bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái, sống sót sau đột tử.
– Nhịp nhanh thất kéo dài có triệu chứng cơ năng
– Nhịp nhanh thất không kéo dài, không triệu chứng cơ năng nhưng kích hoạt được.
– Bệnh cơ tim TMCB có PXTM < 30%
– Bệnh cơ tim không TMCB có PXTM < 35% (đặt ICD có thêm chức năng tạo nhịp 2 buồng thất).
Nghiên cứu MADIT II sử dụng điều trị bằng ICD phòng ngừa tiên phát trên 1352 bệnh nhân suy tim có PXTM < 30% và tiền sử NMCT. Hai nhóm được phân phối ngẫu nhiên điều trị nội khoa có hay không ICD. Nhóm có ICD giảm 31% tử vong. Phân tích riêng các bệnh nhân có QRS > 0,12 giây, nhóm có ICD giảm tới 63% tử vong (53).
Nghiên cứu COMPANION thực hiện trên 1634 bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái (PXTM < 35%), NYHA từ II đến IV, có QRS > 0,12 giây và PR > 0,15 giây do TMCB hay không TMCB. Tiêu chí nghiên cứu là tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện, tật bệnh do tim, sống còn và chức năng thất trái. Bệnh nhân được chia 3 nhóm, nhóm điều trị nội khoa tích cực, nhóm có thêm ICD và nhóm có ICD kèm tái đồng bộ tim CRT. Sau gần 3 năm, nhóm ICD kèm CRT giảm tử vong 43% so với nhóm CRT đơn thuần giảm tử vong 24%. Riêng số lần nhập viện giảm 19% cả nhóm CRT/ICD và nhóm ICD đơn thuần (54). Từ nghiên cứu này chỉ định ICD/CRT được mở rộng ra BCT không TMCB có PXTM < 35%.
Hình 6: Nghiên cứu MADIT II
TL: Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Prophylactic  implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346:877.
Suy-man-tim-H7
Hình 10: Hình Xquang phổi sau trước và nghiêng giúp thấy các điện cực ở nhĩ và 2 thất
TL: Hayes DL, Zipes DP. Cardiac Pacemakers and Cardioverter – Defibrillators. In Braunwald’s Heart Disease, ed by Zipes, Libby Bonow, Braunwald.WB Saunders, 2005, 7th ed, p 778
Suy-man-tim-H10
4.9.2. Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất
Tái đồng bộ tim (CRT) là kỹ thuật sử dụng máy tạo nhịp nhằm tạo sự co cơ đồng thời giữa vách tự do thất trái và vách liên thất nhằm tăng hiệu quả tống máu thất trái. Thông thường máy tạo nhịp này sẽ nối với 3 điện cực: một vào nhĩ phải, một vào thất phải và một vào thất trái. Điện cực vào thất trái sẽ qua xoang vành, tới tận tĩnh mạch sát vách tự do thất trái (hình 10)
Các nghiên cứu MUSTIC, PATH – CHF, MIRACLE, CARE – HF chứng minh hiệu quả của CRT trong cải thiện độ NYHA, chất lượng cuộc sống, khả năng gắng sức, số lần nhập viện, giảm tử vong (55,56,57,58).
Chỉ định điều trị bằng CRT khi:
– Khó thở với NYHA III đến IV
– Độ rộng QRS > 120 miligiây (0,12 giây)
– Phân xuất tống máu < 35%
– Đã điều trị nội khoa tốt nhất
– Nhịp xoang
4.9.3. Dụng cụ trợ thất
Nhiều kiểu dụng cụ trợ thất đã được thực hành trong điều trị suy tim nặng: Abiomed biventricular system (BVS), Heartmate, Novacor và Thoratec. Trước kia dụng cụ trợ thất chỉ sử dụng “làm cầu”, trợ giúp quả tim suy, trong khi chờ đợi ghép tim. Ngày nay chỉ định nới rộng hơn:
– Sốc sau mổ tim – Sốc tim sau NMCT
– Suy tim bất hồi phục, có thể ghép tim
– Suy tim bất hồi phục, không thể ghép tim
– Viêm cơ tim cấp
– Loạn nhịp thất nặng (64, 65)
Một số điểm cần chú ý khi sử dụng thuốc điều trị suy tim ở người có tuổi (6)
– Có thể phối hợp lợi tiểu quai, thiazide và thuốc đối kháng aldosterone (spironolactone, eplerenone). Khi độ lọc cầu thận dưới 30 ml/ph/ 1,73m2 DTCT, thiazide không hiệu quả cần theo dõi sát cơn đồ, hạ kali và hạ magnesuen máu làm tăng loạn nhịp thất và ngộ độc digoxin. Người có tuổi rất nhạy cảm với giảm thể tích tuần hoàn, do đó liều lợi tiểu nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả
– Cần khởi đầu với liều thấp ức chế men chuyển (UCMC) ở người có tuổi, sau khi đã điều chỉnh giảm natri máu và thiểu dịch tuần hoàn để tránh nguy cơ hạ huyết áp hoặc suy thận do UCMC. Cần theo dõi sát huyết áp trong 2 tuần lễ khi khởi đầu UCMC hoặc mỗi khi tăng liều UCMC hay lợi tiểu.
– Chẹn bêta có hiệu quả giảm tử vong ở người có tuổi bị suy tim tâm thu (7,8,9,10,11) đồng thời có hiệu quả hạ huyết áp, chống thiếu máu cục bộ (TMCB), chống loạn nhịp và chống xơ vữa động mạch. Chỉ nên sử dụng chẹn bêta ở bệnh nhân suy tim khi liều UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II đã tạm ổn, không cần thuốc tăng co cơ tim truyền tĩnh mạch, không có ứ dịch, có PXTM £ 40% kèm NYHA từ 2 đến 4 (12).
Hình 11: Dụng cụ trợ thất HeartMate (TL 66)
Suy-man-tim-H11
Hình 12: Dụng cụ trợ thất Thoratec (TL 66)
Suy-man-tim-H12
– Khi chỉnh liều chẹn bêta, cần theo dõi các triệu chứng cơ năng suy tim, ứ dịch, hạ huyết áp và tim chậm.
– Tần suất ngộ độc digoxin gia tăng theo tuổi: 0,67% ở người 50-59 tuổi, 1,91% ở bệnh nhân 60-69 tuổi, 2,47% ở bệnh nhân 70-79 tuổi và 4,42% ở bệnh nhân ³ 80 tuổi (13) 68. Nên dùng digoxin liều thấp; một nghiên cứu cho thấy tử vong (14) sẽ tăng 12% khi nồng độ digoxin máu ³ 1,2 ng/ml (ng/ml)  
– Không nên dùng nifedipine, diltiazem và verapamil ở bệnh nhân suy tim tâm thu. Khi cần dùng ức chế caki để hạ huyết áp trên bệnh nhân suy tim tâm thu, nên dùng amlodipine hoặc felodipine.

1. Điều trị suy tim giai đoạn D ở người cao tuổi (giai đoạn cuối hoặc kháng trị)
Điểm cơ bản và quan trọng trong điều trị suy tim giai đoạn cuối là lượng định và xử trí cẩn thận tình trạng ứ dịch. Cần chú ý là khi dùng lợi tiểu mạnh quá, tình trạng bệnh nhân cũng có thể nặng thêm do thiếu dịch.
Tại các nước có ghép tim, đây là chỉ định của ghép tim. Các biện pháp còn lại là truyền TM liên tục thuốc dãn mạch ngoại vi và thuốc tăng co cơ tim. Chỉ định ghép tim thay thế được tóm tắt trong bảng 15.

Bảng 14: Tiếp cận người cao tuổi bị suy tim (TL5)
Suy-man-tim-B14
Trước kia, truyền từng đợt thuốc tăng co cơ tim cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối được khuyến cáo; nay là chống chỉ định. Khi cần thiết lắm, phải truyền liên tục, tuy vậy có nhược điểm là khi ra viện bệnh nhân phải truyền tại nhà. Các thuốc thường sử dụng là dobutamine, milrinone và gần đây nesiritide.
Đặt dụng cụ trợ thất trái được nghĩ đến khi bệnh nhân còn khoảng 50% khả năng sống 1 năm với điều trị nội.
Chưa có nghiên cứu chứng minh khả năng kéo dài đời sống của phẫu thuật sửa hở van 2 lá do dãn thất trái trên bệnh nhân suy tim kháng trị. Tuy nhiên phẫu thuật sửa van ở đây có thể cải thiện huyết động và lâm sàng (67).
Chỉ định loại I
– Khám cẩn thận và điều trị ứ dịch
– Chuyển bệnh nhân đến nơi có chương trình ghép tim
– Chuyển bệnh nhân đến chuyên gia điều trị suy tim giai đoạn cuối.
– Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, đã được đặt máy chuyển nhịp phá rung, cần biết thông tin về khả năng ngưng chế độ phá rung.
Chỉ định loại IIa
– Xét khả năng đặt dụng cụ trợ thất trái trên một nhóm chọn lọc bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, có trên 50% khả năng sống còn 1 năm dưới điều trị nội.
Chỉ định loại IIb
– Truyền liên tục thuốc tăng co cơ tim có thể giảm triệu chứng cơ năng,
Chỉ định loại III
– Không nên truyền thường qui và từng đợt thuốc tăng co cơ tim.
Không có hạn chế tuổi trong ghép tim. Một số bệnh nhân trên 65 tuổi được ghép tim cho thấy sống còn tương đương với nhóm trẻ tuổi hơn và ít bị đào thải tim hơn
2. Điều trị suy tim với phân xuất tống máu bảo tồn ở người cao tuổi (suy tim tâm trương)
Suy tim tâm trương (STTT) xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân suy tim. Hội chứng này thường xảy ra ở phụ nữ cao tuổi, hầu hết có THA, ĐTĐ hoặc bệnh ĐMV hay rung nhĩ.
Trong thực hành, chẩn đoán STTT dựa vào triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim kèm siêu âm tim cho thấy PXTM bảo tồn và không có bệnh van tim hay bệnh tim bẩm sinh. Chẩn đoán xác định dựa vào phát hiện áp lực đổ đầy thất trái cao trên bệnh nhân có thể tích và co bóp thất trái bình thường. Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác (bảng 16).
Các biện pháp điều trị suy tim tâm trương bao gồm:
– Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.
– Kiểm soát tốt tần số thất bệnh nhân rung nhĩ có suy tim tâm trương
– Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi.
– Tái lưu thông ĐMV cần thiết ở bệnh nhân suy tim tâm trương có kèm BĐMV
– Các thuốc chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II hoặc ức chế calci có thể giảm triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân suy tim tâm trương.
Bảng 15: Các chỉ định của ghép tim (TL 4)
Chỉ định tuyệt đối:
–    Do tổn thương huyết động vì suy tim
·    Sốc tim kháng trị
·    Lệ thuộc truyền TM Dobutamin để duy trì tưới máu cơ quan
·    Đỉnh tiêu thụ oxy (VO2) < 10ml/kg/phút kèm chuyển hóa kỵ khí.
–    Hạn chế hoạt động thường ngày do triệu chứng TMCB nặng trên bệnh nhân không thể phẫu thuật BC/ĐMV hoặc can thiệp ĐMV
–    Loạn nhịp thất có triệu chứng tái phát, kháng với mọi điều trị

Chỉ định tương đối

–    Đỉnh tiêu thụ oxy (VO2) từ 11- 14 ml/kg/phút (hoặc 55% dự trù) kèm giảm nặng hoạt động hằng ngày
–    TMCB không ổn định tái diễn, không dùng biện pháp khác được
–    Chức năng thận/ cân bằng dịch không ổn định thường xuyên, không do thiếu tuân thủ điều trị.
Chỉ định không đủ
–    PXTM thất trái thấp
–    Bệnh sử suy tim có NYHA độ III hoặc IV
–    Tiêu thụ oxy đỉnh (VO2) > 15ml/kg/phút  (và trên 55% dự trù) không kèm chỉ định khác.

Bảng 16: Chẩn đoán phân biệt trên bệnh nhân suy tim tâm trương
–    Chẩn đoán suy tim không đúng
–    Đo phân xuất tống máu không đúng
–    Có bệnh van tim tiên phát
–    Bệnh cơ tim hạn chế: amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis
–    Viêm màng ngoài tim co thắt
–    Rối loạn chức năng thất trái từng đợt hoặc đảo ngược được.

–    Tăng huyết áp nặng, TMCB cơ tim

–    Suy tim cung lượng cao: thiếu máu, cường giáp, dò động tĩnh mạch
–    Bệnh phổi mạn kèm suy thất phải
–    Tăng áp ĐMP do rôí loạn mạch máu phổi
–    U nhầy nhĩ
–    Rối loạn chức năng tâm trương do nguyên nhân không xác định được
–    Béo phì

Bảng 17: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim với phân suất tống máu bảo tồn của Hội Tim Mạch Châu Âu 2008.
Suy-man-tim-B17
Tài liệu tham khảo
1.    Ni-H: Prevalence of self- reported heart failure among US adults: Results from the 1999 National Health Interview survey. Am Heart J 2003; 146: 1-4
2.    Ho KK, Pinsky J, Kannel W et al. The epidemiology of heart failure : Framingham study. JACC 22 (suppl A) 1993: 6A- 13 A
3.    Mc Cullough P, Philbin E, Spertus J et al. Confirmation of a heart failure epidemic: findings from the Resource utilization Among congestive Heart Failure (REACH) study. JACC 2002; 39: 60-69
4.    Redfield M, Jacolesen S, Burnett J et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community. JAMA 2003; 289: 194- 202
5.    Schwartz JB, Zipes DP. Cardiovascular Disease in the Elderly. In Braunwald’s Heart Disease, ed by. Libby, Bonow, Mann, Zipes. Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p. 1923-1949
6.    Aronow WS. Treatment of  Heart Failure with Abnormal Left Ventricular Systolic Function in the Elderly. Heart Failure Clin 3 (2007) 423-436
7.    Packer M, Bristow MR, cohn JN et al. The effect of carvedilol on mrorbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334: 1349-1355
8.    CIBIS II Investigators and committees . The Cardiac Insufficiency Bisoprolol study II (CIBIS II) : a randomised trial. Lancet 1999; 353: 9-13
9.    MERIT- HF study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronie heart failure: metoprolol CR/XL Randomised Intervention trial in congestive Heart Failure (MERIT – HF). Lancet 1999; 353: 2001-2007
10.    Packer U, Coats AJS, Fowler MB et al Effect of carvedilol on survival in chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344: 651-658
11.    Flather MD, Shibata MC, Coats AJS et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortalety and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS) Eur Heart J 2005; 26: 215-225
12.    Dickstein K et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442
13.    Rich MW, McSharry F, Williford WO et al. Effect of age on mortality, hospitalizations and response to digoxin in patients with heart failure: the DIG study. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 806-813
14.    Rathore SS, Curtis JP, Wang Y et al. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with  heart failure. J AMA 2003; 289: 871-878
15.    Levy D, Larson MG, Vasan RS et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996; 275: 1557 – 1562
16.    Wilhelmsen L, Rosengren A, Eriksson H et al. Heart failure in the general population of men: morbidity, risk factors and prognosis. J Intern Med 2001; 243: 253 – 261
17.    Baker DW. Prevention of heart failure. J Card. Fail 2002; 8: 333 – 346
18.    Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hyper
19.    The ALLHAT Investigators. Major outcomes in high – risk hypertensive patients randomized to angiotension – converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The ALLHAT study. JAMA 2002; 288: 2981 – 2997
20.    Kenchainh S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002; 347: 305 – 313
21.    He J, Ogden LG, Bazzano LA et al. Risk factors for congestive heart failure in US men and women. NHANES I epidemiologic follow – up study. Arch Intern Med 2001; 161: 996 – 1002
22.    Yusuf S, Sleight P, Pogue J et al (the HOPE Investigators). Effects of an angiotensin coverting enzyme inhibitor ramipril, on cardiovascular events in high risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145 – 153
23.    Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861 – 869
24.    Antman AM et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST – elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: E1 – E211
25.    Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877
26.    Pitt B, Zannad F., Remme F. WJ et al : The effect of Spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randonized Aldactone Evaluation Study Investigators. N. Engl J Med 1999; 341 : 709 – 717 .
27.    The CONSENSUS trial study group : efffects of Enalapril on mortality in severe congestive heart failure . New Engl. J Med 1987; 316 : 1429-35.
28.    The SOLVD investigators : Effect of Enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure . New Engl. J.Med 1991; 325 : 193-302
29.    The SAVE investigators : Effects of Captopril on mortality in patients with LV dysfunction after myocardial infarction. New Engl.J med 1992; 327 : 669-677
30.    Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study Investigators :  Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993; 342 :  821
31.    Kober L, Torp – Pederson C, Carlsen C et al : A clinical trial of the ACE inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction. N. Engl .J . Med 1995; 333: 1670
32.    Cohn JN et al : The second veterans affairs cooperative vasodilator heart failure trial (VHc FT-II) Engl. J Med  1991; 325 : 303
33.    Teo KK et al. Effects of longterm treatment with angiotensin – converting enzyme inhibitors in the presence or absence of aspirin: a systematic review. Lancet 2002; 360: 1037 – 1043
34.    Pitt B, Segal R, Martinez TA et al : Randomized trial of Losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study ELITE). Lancet 1997; 349 : 747-752
35.    Pitt B, Poole. Wilson PA, Segal R et al : Effect of Losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure : Randomized trial. The Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000; 355 : 1582-1587
36.    Mc Kelvie RS, Yusuf S, Pericak D et al : Comparison of candesartan, enalapril and their combination in congestive heart failure : Randomized Evaluation of Strategies of Left Ventriculation Dysfunction (RESOLVD). The RESOLVD Pilot Study Investigators. Circulation 1999; 100 : 1056-1064
37.    Cohn JN : Improving outcome congestive heart failure : Val-He FT. Valsartan in Heart Failure Trial. Cardiology 1999; 91 : 19-22
38.    Pfeffer MA et al. Effects of candesrtan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM – overall programme. Lancet 2003; 362: 777 – 781
39.    Pfeffer MA et al. Valsartan, captopril or both in myocardial infarction complicatied by heart failure, left ventricular dysfunction or both. N Engl J Med 2003; 349: 1893 – 1906
40.    Opie LH, Poole – Wilson PA, Pfeffer MA. Angiotensin – Converting – Enzyme Inhibitors, Angiotensin II Receptor Blockers and Aldosterone Antagonists. In Drugs for the Heart, ed by LH Opie, BJ Gersh, Elsevier Saunders, 2005, 6th ed, p 136
41.    Pitt B, Williams G, Remme W et al. The EPHESUS trial: eplerenone in patients with heart failure due to systolic dysfunction complicating acute myocardial infarctor. Cardiovasc Drugs Ther 2001; 15: 79 – 87
42.    Waagstein F, Hjalmarson A, Varnauskas E et al : Effect of chronic bete-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy . Br. Heart J 1975; 37 : 1022
43.    Uretsky BF, Young JB, Shahidi FE et al : Randomized study assessing the effect of Digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure :  Results of the PROVED trial . J Am Coll Cardiol 1993; 22 :  955
44.    The RADIANCE study group ; withdrawal of Digoxin from patients with chronic heart failure treated with ACE inhibitors  New Engl J.Med 1993; 329 : 1-7
45.    Digoxin Investigators’ group : The effect of digoxin on mortality and hospilizations in patients with heart failure. Presentation at the 45th Annual Scientific Session American College of Cardiology. Orlando, FL, 3. 1996.
46.    Cohn JN et al : The first Veterans affairs cooperative vasodilator heart failure trial (VHeFT-I)  Circulation 1987; 75 : IV-49
47.    Cohn JN et al : The second veterans affairs cooperative vasodilator heart failure trial (VHc FT-II) Engl. J Med  1991; 325 : 303
48.    Elkayam U, Amin L, Mehra A, Vasquez J, Weber L, Rakimtoola SH. A prospective randomized, double-blind , crossover study to compare the efficacy and safety of chronic, nifedipine therapy with that of isosorbide dinitrate and their combination in the treatment of chronic congestive heart failure. Circulation 1990; 82 : 1954 – 61
49.    Littler WA, Sheridan DJ . For the UK Study Group. Placebo controlled trial of felodipine in patients with mild to moderate heart failure. Br Heart J 1995; 73 : 428 – 33
50.    Cohn JN, Ziesche S, Smith R et al  : Effect of the calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with Enalapril V-He FT III. Circulation 1997; 96 : 856 – 863
51.    PRAISE study Group :  Effect of Amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N.Engl J Med 1996; 335 (15) : 1107 – 14
52.    Higgins SL, Pak JP, Barone J et al. The first year experience with the dual chamber ICD. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 18
53.    Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. For the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction.  N Engl J Med 2002; 346: 877 – 883
54.    Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. The COMPANION trial. N Engl J Med 2004; 350: 2140
55.    Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T et al. The MUSTIC Investigators. Effect of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001; 344: 873 – 880
56.    Auricchio A, Stellbrink C, Sack S et al. The PATH – CHF study group: longterm clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 2026 – 2033
57.    Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. The MIRACLE study group. Multicenter Insync Randomized clinical Evaluation: Cardiac resynchronization in Chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346: 1845 – 1853
58.    Cleland JGF et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N. Engl J Med 2005; 352: 1539 – 1549.
59.    Waagstein F, Hjalmarson A, Varnauskas E et al : Effect of chronic bete-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy . Br. Heart J 1975; 37 : 1022
60.    Waagstein F , Bristow MR , Swedbarg K et al : Beneficial effects of Metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet 1993; 342 : 1441
61.    Packer M, Bristow MR , Coln JN et al :  The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334 (21) :  1349 – 55
62.    Packer M, Coats AJS, Fowler MB et al : Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N. Engl J Med 2001; 344 : 1651 – 1657
63.    The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II) : A randomnized trial. Lancet; 1999; 353 : 9-13
64.    Swartz MT, Lowdermilk GA, McBride LR: Refractory ventricular tachycardia as an indication for ventricular assisr device support. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 1119
65.    OzMC, Rose EA, Slater J et al. Malignant ventricular arrythmias are well tolerated in patients receiving longterm left ventricular assist devices. J Am Coll Cardiol 1994;24: 1688
66.    Naka Y, Chen JM, Rose EA. Assisted Circulation in the Treatment of Heart Failure. In Braunwald’s Heart Diseas; ed by Zipes, Libby, Bonow, Braunwald; WB Saunders 2005, 7th ed, p 625-638
67.    Bolling SF, Pagani FD, Deeb GM et al. Intermediate- term outcome of mitral reconstruction in cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 381-386 (XEM PHẦN I)