Điều trị đau trên bệnh nhân có nguy cơ tim mạch

0
917

I. Mở đầu

Đau cơ xương khớp mạn tính là một gánh nặng chính và ngày càng tăng trong cộng đồng ngày nay. Tại châu Âu, khoảng 15% dân số trên 15 tuổi có đau mạn tính, có thời gian trung bình bị là 7 năm

Bs. Nguyễn Thanh Hiền

Bs. Trần Dũ Đại

 

I. Mở đầu

Đau cơ xương khớp mạn tính là một gánh nặng chính và ngày càng tăng trong cộng đồng ngày nay. Tại châu Âu, khoảng 15% dân số trên 15 tuổi có đau mạn tính, có thời gian trung bình bị là 7 năm, với 1/3 trường hợp đau dai dẳng. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, có nhiều bệnh phối hợp. Theo nghiên cứu NHANES III, tỉ lệ các bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh tim mạch khác trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp lần lượt là 23%, 50%, 28% ( hình 1) (1). Đây thật sự là một gánh nặng cho bác sĩ (bs) tim mạch, bs nội chung và bs cơ xương khớp.

0405201202

Hình 1. Tỉ lệ các bệnh kết hợp ở BN viêm khớp dạng thấp và thoái khớp (1).

Một cách tổng quát, điều trị giảm đau bao gồm các biện pháp (2,3):

–         Điều trị không thuốc ( chườm lạnh hay đắp nóng, vật lý trị liệu, giảm cân, bổ sung dinh dưỡng như glucosamine và chondrotin…)

–         Điều trị thuốc gồm:

Thuốc chống viêm ( NSAID, non-acetlated salicylate)

Thuốc giảm đau opioid mạnh (fentanyl, morphin, Hydromorphone, Methadone, Oxycodone…).  Thuốc giảm đau opioid yếu (Codeine, Hydrocodone, …) và yếu/ức chế tái hấp thu (tramadol).

Các thuốc giảm đau hỗ trợ  (chống trầm cảm, chống co giật).

Corticoid

Giảm đau khác ( chống co thắt, giãn cơ, benzodiazepine, calcitonin, thuốc tại chỗ).

Trong thực tế, thuốc dùng phổ biến nhất lần lượt là NSAID, opioid, paracetamol…( hình 2).

0405201203

Hình 2. Tỉ lệ sử dụng các thuốc giảm đau trên lâm sang (2).

Các thuốc NSAID đã được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng để điều trị đau do các nguyên nhân khác nhau ( thần kinh, nội tạng, tâm lý hay do bị kích thích đau, cơ xương, chấn thương, phẫu thuật ). Hiện tại có 9 nhóm NSAID được dùng trong lâm sàng và đã mang lại hiệu quả giảm đau tốt cho bệnh nhân (BN) ( hình 3) (4). Tuy nhiên, thuốc có nhiều tác dụng phụ trên tiêu hoá, thận, và đặc biệt trên tim mạch. Các biến chứng tim mạch thường gặp là tăng huyết áp, làm xấu tình trạng suy tim và đặc biệt là các biến cố thuyên tắc như NMCT, đột quỵ. Ở người lớn tuổi, các biến cố còn cao hơn do các chức năng của cơ thể đã suy giảm, có nhiều bệnh phối hợp (2-5).

Các thuốc nhóm  nguồn gốc opi mạnh có tác dụng giảm đau rất tốt nhưng rất nhiều tác dụng phụ nguy hiểm như gây nghiện, ức chế hô hấp, giảm chức năng các tuyến hormon ( hạ đồi , tuyến yên, thượng thận . . .) (6).

Như vậy, trong thực tế lâm sàng các bs và BN phải đối diện với nhiều thách thức trước khi điều trị đau, đặc biệt ở người có nhiều bệnh phối hợp. Vì thế chúng ta cần nhóm thuốc có tác dụng giảm đau nhưng không có tác dụng phụ của NSAID, cũng như không gây nghiện như các thuốc dẩn xuất opi mạnh. Ngoài ra, trên bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp, việc sử dụng thêm các thuốc giảm đau cũng phải rất thận trọng vì dễ gây tương tác thuốc. Do đó, chứng ta cũng cần có một chiến lược dùng các thuốc giảm đau khi phải kết hợp vơí các thuốc điều trị khác, đặc biệt là aspirin trong phòng ngừa các biến cố tim mạch.

0405201204

Hình 3. Các nhóm thuốc NSAID dùng trong lâm sang (4).

I. Đánh giá đau (6,7,8):

Biểu hiện đau trên lâm sàng có thể là cấp tính hay dai dẳng. Cơ chế gây đau có thể là đơn giản ( do chấn thương ) hay phức tạp do nhiều yếu tố. Đau có thể ở một vị trí hay nhiều vị trí khác nhau với cơn đau có thể là từ nhẹ đến nặng . . .Để đầy đủ, chúng ta nên đánh giá theo hướng dẫn của hội lão khoa Mỹ ( http://www.americangeriatrics.org ).

II.1. Hỏi bệnh:

Đặc tính cơn đau : vị trí, hướng lan, cường độ, thời gian, liên tục hay ngắt quãng, cảm giác đau, cơn đau hằng định hay tăng dần, yếu tố khởi phát và chấm dứt cơn đau.

Triệu chứng kết hợp:

Hạn chế vận động, cứng đờ, sưng.

Biến đổi màu và nhiệt độ nơi đau.

Thay đổi sức cơ.

Thay đổi cảm giác…

Đánh giá ảnh hưởng của đau lên các chức năng của cơ thể, lên hoạt động hàng ngày, khả năng gắng sức, có làm bệnh nhân lo âu nhiều…

II.2. Khám bệnh:

Khám toàn diện bao gồm cả đánh giá về thần kinh và bệnh lý kết hợp

II.3. Test chẩn đoán bao gồm:

Thử máu, hình ảnh học ( XQ, MRI…), test khác ( điện cơ, …).

II. Chiến lược điều trị đau:

III.1. Nguyên tắc chung (2,4,6):

Cần phải ghi nhận và điều chỉnh mọi triệu chứng đau ảnh hưởng đến chức năng hay chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Cân nhắc lơị ích và nguy cơ của việc điều trị đặc biệt ở người lớn tuổi, nguy cơ nhiều bệnh phối hợp, suy giảm nhiều chức năng cơ quan. Cần lưu ý có sự khác biệt theo tuổi lên hiệu quả, độ nhạy cảm, nhiễm độc thuốc do thay đổi dược lực và dược động học theo tuổi. Liều thuốc giảm đau rất khó dự đoán trên bn, nên đề nghị chung là dùng liều thấp tăng dần sau đó theo dõi cẩn thận.

Có thể dùng nhiều đường để đạt tác dụng tối đa và hạn chế tác dụng phụ ( uống ,tiêm dưới da, tiêm mạch, dán, ngậm dưới lưỡi, qua trực tràng, tại chổ. . . ) tùy theo từng người bệnh và tính chất cơn đau ( ví dụ: đường qua da, trực tràng là cách bắt buộc cho BN không có khả năng nuốt. . .).

Thời gian dùng thuốc cũng rất quan trọng. Các thuốc tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn nên dùng cho những cơn đau cấp tính nặng. Những cơn đau liên tục, thuốc phải cho phủ đủ 24giờ, và nên dùng thuốc có tác dụng dài.

Đối với nhiều bn, phối hợp chiến lược điều trị thuốc và không thuốc ( vật lý trị liệu, châm cứu, tư vấn và giáo dục nghề nghiệp. . .) là cần thiết. Chiến lược nhiều thuốc có thể là cần thiết khi một thuốc không đủ hiệu quả điều trị. Thông thường sẽ dùng > 2 thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau để mang lại hiệu quả hiệp đồng và giảm tác dụng phụ khi dùng liều cao của một thuốc.

Tóm tắt chiến lược điều trị được nêu ở hình 4:

0405201205

Hình 4. Tóm tắt chiến lược điều trị đau trên lâm sàng (2).

Nhìn chung các hướng dẫn đều thống nhất trong hầu hết trường hợp dùng paracetamol như là thuốc điều trị đầu tiên, nếu các biện pháp không thuốc không hiệu quả. Chống chỉ định tuyệt đối của thuốc là suy gan. Chống chỉ định tương đối và cần lưu ý là ở BN rối loại chức năng gan, nghiện rượu. Liều tối đa  4g/24h. Tiếp theo là các thuốc chọn lọc COX-2 hoặc các NSAID khác với bắt đầu liều thấp, tăng dần cần để đạt hiệu quả giảm đau. Bệnh nhân trẻ không nguy cơ tim mạch có thể bắt đầu bằng NSAID hoặc cox-2 đơn độc hoặc phối hợp với paracetamol và /hoặc tramadol. Hình 5 giới thiệu chiến lược điều trị đau cho bn không có nguy cơ

0405201206

Hình 5. Chiến lược điều trị đau cho bn không có nguy cơ (2).

III.2. Chiến lược điều trị giảm đau ở BN nguy cơ cao:

Khi sử dụng thuốc giảm đau, 2 nguy cơ quan trọng nhất là biến chứng trên tiêu hóa và tim mạch. Ở BN nguy cơ đường tiêu hóa, nên dùng thuốc chọn lọc cox-2 hoặc NSAID không chọn lọc kèm với thuốc ức chế bơm Proton hay misoprostol. Bài viết này tập trung chủ yếu chiến lược giảm đau ở BN có nguy cơ tim mạch.

III.2.1. Thuốc chống viêm và biến cố tm mạch (4,5,9,10):

Nghiên cứu VIGOR ( VIoxx Gastrointestinal Outcomes Research ), APPROVe ( Adenomatous polyp Prevention on Vioxx ), APC ( Adenoma Prevention with celecoxib ) đều cho thấy các thuốc ức chế cox-2 dù có biến chứng tiêu hoá ít hơn nhưng tăng tỉ lệ NMCT 2- 4 lần so với các thuốc NSAID không chọn lọc. Các số liệu từ thực nghiệm ngẫu nhiên và phân tích gộp gần đây đều cho thấy tăng tỉ lệ biến chứng tim mạch với thuốc ức chế cox-2. ( hình  6).

0405201207

Hình 6. So sánh hậu quả của các thuốc ức chế COX -2 khác nhau so với chứng trên biến cố nhối máu cơ tim (4).

Một vài cơ chế để giải thích cho hiện tượng này là do thuốc làm tăng hoạt tính tiểu cầu, rối loạn chức năng lớp nội mạc mạch máu, tác dụng giữ nước và làm tăng huyết áp dẫn tới làm tăng biến cố thuyên tắc ( NMCT ), tăng huyết áp, suy tim.

Các thuốc NSAID không chọn lọc cũng làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch tùy theo loại thuốc khác nhau. Naproxen là thuốc tỏ ra an toàn nhất khi sử dụng vì nó không làm tăng nguy cơ tim mạch khi so với chứng và làm giảm đáng kể b/c tim mạch khi so với cox-2 ( hình  7).

0405201208

Hình 7. Nguy cơ tim mạch của các thuốc NSAID không chọn lọc sử dụng dài hạn (2).

III.2.2. Chiến lược cụ thể cho bệnh nhân nguy cơ cao:

Có 3 tình huống lâm sàng thường gây đau và cần giải quyết là: đau do viêm – thoái hoá khớp, đau lưng, đau do chấn thương và hoặc phẫu thuật khớp. Dù do nguyên nhân gì ở BN nguy cơ tim mạch cao, chiến lược điều trị luôn bắt đầu bằng paracetamol hay aspirin và tránh dùng NSAID, đặc biệt là ức chế cox-2. Nếu không hiệu quả hay đau nặng  nên sử dụng phối hợp opioid  yếu paracetamol/ tramadol (ULTRACET, TRAMAPAR ….).  Tramadol là thuốc opioid yếu. Nó không có tác dụng phụ của NSAID trên tiêu hóa cũng như tim mạch, đăc biệt không làm ảnh hưởng đến ngưng kết tiểu cầu. Thuốc không có tác dụng của opiod nên khả năng gây nghiện là rất thấp (0,25/100.000 người/10 năm).

Cân nhắc dùng NSAID nếu không đạt mục tiêu điều trị. Khi đó chỉ nên lựa chọn bệnh nhân nguy cơ huyết khối thấp, dùng liều thấp để kiểm soát triệu chứng với thời gian ngắn nhất có thể. Thuốc thường dùng là NSAID không chọn lọc ( nên dùng naproxen là thuốc ít có tác dụng phụ nhất và ít có tương tác với aspirin nhất ). Nếu phải dùng ức chế cox-2, thuốc nên sử dụng là celecoxib vì thuốc được chứng minh là an toàn nhất trong việc cân bằng giữa COX-1 và COX – 2 ( hình 8).

0405201209

Hình 8. Celecoxib biểu hiện cân bằng nhất trong số các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (4).

Những BN không đáp ứng với điều trị trên có thể phải quan tâm dùng opioid mạnh. Các bác sĩ cần tiên đoán, đánh giá, và xác định khả năng bị tác dụng phụ do thuốc gây ra để có biện pháp phòng ngừa và xử lý thích hợp. Khi đó không được dùng liều tối đa của thuốc acetaminophen hay NSAID. Khi bệnh nhân đang dùng thuốc dạng tác dụng kéo dài (oxycodone,  morphin) có những cơn đau cấp cần phải được đánh giá cẩn thận và có thể dùng thêm thuốc opioid tác dụng nhanh và ngắn (nhóm oxycodone là oxylR, nhóm morphin là roxanol…). Tóm tắt chiến lược điều trị cho BN nguy cơ cao nêu ở hình 9.

Các thuốc hỗ trợ giảm đau chủ yếu dùng điều trị đau do thần kinh. Một số loại đau dai dẳng kháng trị khác ( đau lưng, đau đầu, đau xương lan tỏa) cũng có thể dùng các thuốc này. Tuy nhiên  các thuốc chống trầm cảm không nên sử dụng vì tiềm ẩn biến chứng tim mạch. Thuốc thường dùng là nhóm chống co giật như gabapentin, pregabalin. Dùng liều thấp nhất và tăng chậm dần liều dựa trên đáp ứng và theo dõi tác dụng phụ. Phải kiên nhẫn trong sử dụng vì thuốc khởi phát tác dụng chậm.

0405201210

Hình 9. chiến lược điều trị đau cho BN nguy cơ cao (2).

Corticoid có hiệu quả trên bn bị bệnh khớp do tự miễn hay thấp như bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm động mạch tế bào khổng lồ hay các bệnh tự miễn khác hoặc trong ung thư. Do nhiều tác dụng phụ nên dùng  liều thấp khi phải dùng kéo dài, cố gắng dùng ngắn hạn hoặc vào giai đoạn cuối của bệnh.

Các thuốc giãn cơ phải dùng thận trọng ở người lớn tuổi vì có thể làm BN ngã. Nếu BN có co cơ nhiều, có  thể cho benzodiazeoine, baclofen.

III.2.3. Một số trường hợp đặc biệt.

III.2.3.1. Sử dùng aspirin bảo vệ tim mạch ở bệnh nhân cần dùng NSAID.

Aspirin  là thuốc điều trị nền tảng trong bệnh  mạch vành. Khi phaûi duøng keát hôïp caùc NSAIDs khaùc vôùi asp coù theå caûn trôû taùc duïng ngaên ngöøa taïo huyeát khoái: caùc nghieân cöùu in vitro cuûa Catella & cs (11) cũng như  Capone & cs (12) cho thaáy neáu uoáng ibuprofen hoaëc naproxen tröôùc asp 2h seõ laøm kích hoaït TC taêng taïo thromboxan gaáp 2 laàn so vôùi uoáng caùc thuoác naøy sau asp 2h, ñoàng thôøi taùc duïng öùc cheá keát taäp TC cuûa asp laø khoâng ñaùng keå sau 24h. Neáu uoáng caùc thuoác naøy sau asp 2h: khoâng caûn trôû taùc duïng cuûa asp.

Nghiên cứu Kurth và cs (13) cho thấy nếu dùng chung NSAID > 60 ngày/ năm sẽ làm tăng nguy cơ NMCT lần đầu lên khoảng 3 lần so với không dùng. Để đảm bảo an toàn  và hạn chế tương tác thuốc, đề nghị hiện nay phải uống NSAID ít nhất 30ph sau khi dùng aspirin hoặc ít nhất 8h trước khi dùng aspirin. Chỉ dùng aspirin loại giải phóng nhanh, không dùng loại tan trong ruột ( enteric coated low dose aspirin ).

III.2.3.2. Đau vừa đến nặng ở bệnh nhân viêm- thoái hóa khớp.

Nhìn chung, điều trị không dùng thuốc là biện pháp bắt buộc, bao gồm giảm cân, tập vật lý trị liệu, đắp đá hay nhiệt tới vùng bị tổn thương. bổ sung glucosamin và  chondroitin sulphate có thể có lợi. Nếu chỉ viêm một khớp, có thể dùng biện pháp tiêm steroid trong khớp, về lâu dài có thể dùng biện pháp thay khớp.

III.2.3.3 Đau ở BN nhồi máu cơ tim  (hình 10) (14) :

Sử dụng thuốc giảm đau ở Bn nhồi máu cơ tim phải rất thận trọng. Dưới đây là đề nghị của hội tim mạch Mỹ về vấn đề điều trị đau ở BN nhồi máu cơ tim:

(1) Trước khi xuất viện, BN điều trị bệnh lý cơ xương cần phải được đánh giá và thực hiện các bước tiếp cận điều trị cơn đau cơ xương theo phác đồ điều trị chọn lọc. Điều trị giảm cơn đau nên được bắt đầu với acetaminophen, aspirin hoặc tramadol, liều thấp thuốc giảm đau gây nghiện tác dụng ngắn. ( Mức chứng cứ: I C )

(2) Có thể sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid không chọn lọc như naproxen ( không dùng ibuprofen ) nếu các thuốc khởi đầu như acetaminophen, liều thấp thuốc giảm đau gây nghiện, hoặc kháng viêm non-steroid không cải thiện.

(3) Kháng viêm non-steroid với mức độ ức chế COX-2 tăng dần có thể dùng để giảm đau chỉ khi nào cơn đau không cải thiện mặc dù đã qua bước điều trị với acetaminophen, liều thấp thuốc giảm đau gây nghiện, non acetylsalicylate, hoặc kháng viêm non steroid không chọn lọc. trong trường hợp này, nên sử dụng thuốc này liều thấp nhất có hiệu quả và thời gian thấp nhất có thể. ( Mức chứng: IIb C )

(4) Kháng viêm non-steroid với mức độ ức chế COX-2 tăng dần không nên dùng cho BN NMCT st chênh lên có bệnh lý cơ xương khớp kèm theo khi acetaminophen, liều thấp thuốc giảm đau gây nghiện, non acetylsalicylate, hoặc kháng viêm non-steroid không chọn lọc có thể giảm được cơn đau. ( Mức chứng cứ: IIIC)

0405201211

Hình 10: Tóm tắt các bước điều trị đau trong nhồi máu cơ tim cấp.

I. Kết luận

Đau là vấn đề thương gặp trong lâm sàng, được đánh giá không đúng mức cả ở phía BN và thầy thuốc,  và có thể làm ảnh hưởng đến chất lượng sống và gây tàn phế  cho  BN.

Việc điều trị đau sẽ gặp nhiều thách thức ở BN có nguy cơ tim mạch, do vậy đòi hỏi phải được đánh giá cẩn thận tình trạng tim mạch và bệnh kết hợp. Chúng ta cần thuốc  hiệu quả, dung nạp tốt, và dùng được lâu dài.

Các thuốc NSAID không phải là lựa chọn điều trị đầu tiên ở BN có nguy cơ tim mạch. Opioids yếu/không điển hình tramadol phối hợp với  paracetamol cho thấy hiệu quả, an toàn và dung nạp tốt (1-2 tabs,  3-4 lần /ngày ). Thuốc đang là lựa chọn hàng đầu điều trị đau cho BN có nguy cơ tim mạch.

Tài liệu tham khảo:

1.     Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D: Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287-333

2.     3. Schnitzer.TJ: Update on guideline for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006;25 (Suppl 1): S 22-S 29.

3.      Baijwa.ZH et al: Overview of the treatment of chronic pain. Uptodate 19.1. 2011.

4.     Elliott M. Antman et al: Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An Update for Clinicians: An AHA Scientific Statement. Circulation. 2007;115:1634-1642.

5.      Solomon. DH, Furst. DE, Greene .JM: NSAID: Cardiac effects. Uptodate 19.1. 2011.

6.     American Geriarics Society panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. JAGS 2009;  S7: 1331-1346.

7.     American Geriarics Society panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. JAGS 2002; 50: S205-S224.

8.      Smith. HS: Evaluation of chronic pain in adults. Uptodate 19.1. 2011.

9.   FitzzGeralt.GA: Coxibs and Cardiovascular Disease. NEJM 2004;  351: 1709-1711.

10. Solomon. DH, Furst. DE, Greene .JM: COX-2: selective inhibitors: Adverse cardiovascular effects. Uptodate 19.1. 2011.

11. Catella – lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med 2001; 345(25):1809-17.

12.  Capone ML, Sciulli MG, Taconelli S, et al. pharmacodynamic interactionof naproxen with low dose aspirin in healthy subject. J Am Col Cardiol 2005;45(8):295-301.

13. Kurth T, Glyn RJ, Walker AM, et al. Inhibition of clinical benefits of aspirin on first myocardial infarctionby NSAIDs. circulation 2003;108(10):1191-5.

14.  2007 Update of AHA/ACC 2004 guideline for management Pt With STE-AMI. JACC 2008, 15 jan.