Huyết khối trong Stent: Phân tích từ nghiên cứu Plato

0
643

Can thiệp mạch vành qua da cùng với đặt stent đã trở thành điều trị thường quy cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Huyết khối trong stent(stent thrombosis) có thể xảy ra trong giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ), bán cấp (sau 24 giờ đến 30 ngày) hoặc muộn (sau 30 ngày) sau khi đặt stent1,2.

 

BS. Đinh Đức Huy

Bệnh viện tim Tâm Đức

 

Đây là biến cố nặng có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Biến cố này xảy ra nhiều hơn nếu tác dụng ức chế tiểu cấu của aspirin và clopidogrel không phù hợp3-5.

Clopidogrel là thuốc ức chế tiểu cầu dùng đường uốngthuộc nhóm thienopyridine, ức chế thụ thể P2Y12 ở mức độ vừa phải. Ticagrelor  là thuốc ức chế tiểu cầu dùng đường uống không thuộc nhóm thienopyridine, có tác dụng trực tiếp ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12 của tiểu cầu.Ticagrelor ức chế tiểu cầu nhanh hơn, mạnh hơn và ổn định hơn so với clopidogrel6,7.

Trong nghiên cứu PLATO8,9trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, so sánh với clopidogrel, ticagrelorlàm giảm có ý nghĩa tiêu chí đánh giá chính bao gồm tử vong do nguyên nhân mạch máu, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Phân tích này nhằm mục đích so sánh hiệu quả của ticagrelor trong việc làm giảm nguy cơ huyết khối trong stent ở các bệnh nhân đã được đặt stent trong nghiên cứu PLATO10.

Phương pháp

Thiết kế và kết quả của nghiên cứu PLATO đã được công bố và xuất bản vào năm 2009 (clinicaltrials.gov NCT00391872). PLATO là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên được can thiệp qua da tiên phát (primary PCI); hoặc bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên được điều trị xâm lấn (invasively) hoặcđiều trị nội khoa (medically). Bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên điều trị với ticargrelor hoặc clopidogrel trong vòng 24 giờ kể từ lúc có triệu chứng thiếu máu cơ tim và trướccan thiệp mạch vành qua da. Ticagrelor được dùng với liều nạp 180 mg, sau đó duy trì 90 mg mỗi ngày 2 lần. Bệnh nhân ở nhóm clopidogrel chưa dùng liều nạp và không dùng clopidogrel ít nhất 5 ngày trước phân nhóm ngẫu nhiên được cho dùng liều nạp 300 mg, sau đó duy trì 75 mgmỗi ngày. Những bệnh nhân khác ở nhóm clopidogrel được tiếp tục dùng liều75 mgmỗi ngày. Bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da sau phân nhóm ngẫu nhiên được cho dùng kiểu mù đôi thêm một liều thuốc bổ sung vào lúc can thiệp- 300 mg clopidogrel/ giả dược hoặc 90 mg ticagrelor/ giả dược- cho những người được can thiệp hơn 24 giờ sau phân nhóm ngẫu nhiên.Tất cả bệnh nhân đều được dùng aspirin 75-100 mg  mỗi ngày. Bệnh nhân trước đó chưa dùng aspirin được cho uống liều nạp 325 mg. Liều aspirin lên đến 325 mgmỗi ngày cũng được dùng trong 6 tháng đầu sau đặt stentvà sau đó giảm liều. Ở những bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành, clopidogrel được ngưng 5 ngày và ticagrelor được ngưng 24-72 giờ trước phẫu thuật.

Bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu PLATO từ tháng 10 năm 2006 đến tháng 7 năm 2007. Trong năm 2007, tiêu chí đánh giá huyết khối trong stent được bổ sung. Phân tích này liên quan đến các bệnh nhân được đặt stent trong nghiên cứu hoặc có tiền sử đặt stent trước đó. Huyết khối trong stent được định nghĩa theo ARC (Academic Research Consortium) với 3 mức độ chẩn đoán- chắc chắn (definite), có lẽ (probable), hoặc có thể (possible); và phân loại theo thời điểm xảy ra- cấp (trong vòng 24 giờ), bán cấp (sau 24 giờ đến 30 ngày) hoặc muộn (sau 30 ngày) sau khi đặt stent.

Kết quả

Trong số 18624 bệnh nhân của nghiên cứu PLATO, có 11289 bệnh nhân (60,6%) được thu nhận vào phân tích này, bao gồm 1404 bệnh nhân được đặt stent trước đó và 9885 bệnh nhân được đặt stent trong nghiên cứu PLATO. Trong số này, 5990 bệnh nhân (3018 trong nhánh ticagrelor và 2972 trong nhóm clopidogrel) được khảo sát gien CYP2C19. Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân ở 2 nhánh điều trị bị hoặc không bị huyết khối trong stent được mô tả ở Bảng 1 và Bảng 2. Không có sự khác biệt trong đặc điểm ban đầu của bệnh nhân ở 2 nhánh điều trị.

Ñaëc ñieåm

Dân số chung

(N=11289)

Huyết khối trong stent xác định

(N=177)

Huyết khối trong stent không xác định

(N=11112)

Giôùi nöõ – soá (%)

2689 (23,8)

35 (19,8)

2654 (23,9)

Tuổi

61 (53-69)

60 (53-70)

61 (53-69)

Chỉ số khối cơ thể (BMI)

27,4

(24,8-30,4)

27.5

(25.2 – 30.2)

27.4

(24.8 – 30.4)

Chủng tộc – số (%)

Da trắng

Da đen

Phương đông

Khác

 

10427 (92.4)

118 (1.1)

640 (5.7)

104 (0.9)

 

167 (94.3)

1 (0,6)

8 (4,5)

1 (0,6)

 

10260 (92.3)

117 (1.1)

632 (5.7)

103 (0.9)

Vùng địa lý – số (%)

Châu Á và Châu Úc

Trung và Nam Mỹ

Châu Âu, Trung Đông, Châu Phi

Bắc Mỹ

 

898 (8.0)

654 (5.8)

8621 (76.4)

1116 (9.9)

 

11 (6.2)

7 (4.0)

142 (80.2)

17 (9.6)

 

887 (8.0)

647 (5.8)

8479 (76.3)

1099 (9.9)

Tình trạng hút thuốc lá – số (%)

Không hút thuốc lá

Đã từng hút thuốc lá

Thường xuyên hút thuốc lá

 

3865 (34.2)

2732 (24.2)

4691 (41.6)

 

46 (26.0)

39 (22.0)

92 (52.0)

 

3819 (34.4)

2693 (24.2)

4599 (41.4)

Huyết áp tâm thu

134 (120 – 150)

131 (120 – 150)

134 (120 – 150)

Huyết áp tâm trương

80 (70 – 90)

80 (70 – 90)

80 (70 – 90)

Tiền sử – số (%)

Nhồi máu cơ tim

  Can thiệp mạch vành qua da

  Mổ bắc cầu mạch vành

Cơn thiếu máu não thoáng qua

  Đột quỵ không xuất huyết

Bệnh động mạch ngoại biên

Tăng huyết áp

Rối loạn lipide máu

  Đái tháo đường

Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành

Tiền sử loét dạ dày

Xuất huyết tiêu hóa

 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

Bệnh thận mạn

 

1808 (16.0)

1403 (12.4)

561 (5.0)

230 (2 0)

303 (2.7)

572 (5.1)

6939 (61.5)

5152 (45.6)

2520 (22.3)

3755 (33.3)

 

796 (7.1)

149 (1.3)

581 (5.2

371 (3.3)

 

34 (19.2)

28 (15.8)

12 (6.8)

7 (4 0)

15 (8.5)

16 (9.0)

111 (62.7)

90 (50.9)

47 (26.6)

47 (26.6)

 

13 (7.3)

0 (0.0)

17 (9.6)

9 (5.1)

 

1774 (16.0)

1375 (12.4)

549 (4.9)

223 (2 0)

288(2.6)

556 (5.0)

6828 (61.5)

5062 (45.6)

2473 (22.3)

3708 (33.4)

 

783 (7.1)

149 (1.3)

564 (5.1)

362 (3.3)

NMCT ST cheânh leân/ hoặc bloc nhánh trái mới trên ECG lúc nhập viện – số (%)

5903 (52.3)

115 (65.0)

5788 (52.1)

Troponin lần đầu (dương tính) – số (%)

9866 (89.0)

156 (89.1)

9710 (89.0)

Liều clopidogrel trước phân ngẫu nhiên – số (%)

0-599mg/ngày

≥600mg/ngày

 

 

9427 (83.5)

1860 (16.5)

 

 

152 (85.9)

25 (14.1)

 

 

9275 (83.5)

1835 (16.5)

Tổng liều clopidogrel (nhãn mở và thuốc nghiên cứu) – số (%)

0-599mg/ngày

≥600mg/ngày

 

 

8085 (71.6)

3202 (28.4)

 

 

128 (72.3)

49 (27.7)

 

 

7957 (71.6)

3153 (28.4)

Thuốc điều trị lúc phân ngẫu nhiên – số (%)

  Aspirin

  Heparin không phân đoạn

  Heparin trọng lượng phân tử thấp

  Ức chế glycoprotein IIb/IIIa

Ức chế bêta

ức chế men chuyển

ức chế thụ thể

Statin

ức chế kênh canxi

lợi tiểu

ức chế bơm proton

 

 

10644 (94.3)

6618 (58.6)

3894 (34.5)

3883 (34.4)

7700 (68.2)

6234 (55.2)

944 (8.4)

10934 (96.9)

1505 (13.3)

2157 (19.1)

4269 (37.8)

 

 

167 (94.4)

113 (63.8)

51 (28.8)

80 (45,2)

120 (67,8)

107 (60,5)

8 (4,5)

171 (96,6)

28 (15,8)

46 (26)

77 (43,5)

 

 

10477 (94.3)

6505 (58.5)

3843 (34.6)

3803 (34.2)

7580 (68.2)

6127 (55.1)

936 (8.4)

10763 (96.9)

1477 (13.3)

2111 (19.0)

4192 (37.7)

Sinh hóa

Hemoglobin (N=9082)

Creatinin (N=9273)

Bạch cầu (N=9053)

NT-proBNP (N=8862)

 

141 (131 – 150)

80 (71 – 97)

9.7 (7.7 – 12.1)

46.8 (15.6 – 145.8)

 

142 (129 – 148)

80 (71 – 97)

11.1 (8.9 – 13.6)

57.8 (17.3 – 197.7)

 

141 (131 – 150)

80 (71 – 97)

9.6 (7.7 – 12.1)

46.7 (15.6 – 144.7)

Bảng 2: Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân theo nhóm điều trị

Ñaëc ñieåm

Ticagrelor

(N=5640)

Clopidogrel

(N=5649)

Giá trị p

Tuổi trung vị (bách phân vị 25-bách phân vị 75)

61 (53 – 69)

61 (53 – 69)

0.8252

Tuổi ≥ 75

707 (12.5)

740 (13.1)

0.3699

Giới nữ – số(%)

1357 (24.1)

1332 (23.6)

0.5487

Tình trạng hút thuốc lá – số (%)

Không hút thuốc lá

Đã từng hút thuốc lá

      Thường xuyên hút thuốc lá

 

1877 (33.3)

1377 (24.4)

2386 (42.3)

 

1988 (35.2)

1355 (24.0)

2305 (40.8)

0.0926

Trung vị chỉ số khối cơ thể (BMI) (kg/m2) (bách phân vị 25-bách phân vị 75)

27.4 (24.8 – 30.4)

27.4 (24.8 – 30.4)

0.7906

Vùng địa lý – số (%)

Châu Á và Châu Úc

Trung và Nam Mỹ

Châu Âu, Trung Đông, Châu Phi

Bắc Mỹ

 

449 (8.0)

327 (5.8)

431 (76.4)

552 (9.8)

 

449 (7.9)

327 (5.8)

4309 (76.3)

564 (10.0)

0.9890

NMCT ST chênh lên / hoặc bloc nhánh trái mới trên ECG lúc nhập viện – số (%)

2925 (51.9)

2978 (52.7)

0.3628

Tần số tim trung vị (bách phân vị 25-bách phân vị 75)

73 (64 – 83)

74 (65 – 84)

0.1208

Troponin lần đầu (dương tính) – số (%)

602 (10.9)

615 (11.1)

0.7003

Sinh hóa

Độ thanh thải Creatinine (ml/p) (N=9245)

Đường huyết mmol/l (N=9269)

Bạch cầu (N=9053)

 

84.7 (67.8 – 102.5)

 

6.9 (5.9 – 8.9)

 

9.7 (7.8 – 12.0)

 

84.3 (66.7 – 102.4)

 

7.0 (5.8 – 8.9)

 

9.7 (7.7 – 12.1)

 

0.5861

 

0.3265

 

0.7382

Tiền sử – số (%)

Nhồi máu cơ tim

  Can thiệp mạch vành qua da

  Mổ bắc cầu mạch vành

  Đột quỵ không xuất huyết

Bệnh động mạch ngoại biên

  Đái tháo đường

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

Bệnh thận mạn

 

906 (16.1)

730 (12.9)

274 (4.9)

141 (2.5)

290 (5.1)

1229 (21.8)

288 (5.1)

175 (3.1)

 

902 (16.0)

673 (11.9)

287 (5.1)

162 (2.9)

282 (5.0)

1291 (22.9)

293 (5.2)

196 (3.5)

 

0.8889

0.0980

0.5867

0.2261

0.7167

0.1751

0.8468

0.2744

Chẩn đoán cuối cùng

Đau thắt ngực không ổn định

NMCT ST chênh lên

NMCT không ST chênh lên

Khác

 

502 (8.9)

2916 (51.7)

2174 (38.6)

44 (0.8)

 

541 (9.6)

2929 (51.9)

2129 (37.7)

47 (0.8)

0.5625

 

 

 

Thuốc điều trị lúc phân ngẫu nhiên – số (%)

  Aspirin

  Ức chế glycoprotein IIb/IIIa

ức chế bơm proton

 

 

5314 (94.2)

1938 (34.4)

2149 (38.1)

 

 

5330 (94.4)

1945 (34.4)

2120 (37.5)

 

 

0.7606

0.9383

0.5294

Tổng cộng có 177 bệnh nhân (1.6%) bị huyết khối trong stent chắc chắn (definite stent thrombosis). Nhóm này có tỷ lệ bệnh nhân nam, hút thuốc lá, đái tháo đường, tiền căn bệnh tim mạch, đột quỵ không xuất huyết, bệnh mạch máu ngoại biên, nhồi máu cơ tim ST chênh lên cao hơn nhóm không bị huyết khối trong stent.

Thời gian theo dõi trung bình của bệnh nhân trong phân tích này là 11,8 tháng (8,9-12,1 tháng). Tính chung, tại thời điểm 1 năm, có 175 (1,65%) biến cố huyết khối trong stent chắc chắn (1 biến cố xảy ra vào ngày thứ 378); 275 (2, 54%) biến cố huyết khối trong stent chắc chắn/có lẽ; và 355 (3.36%) biến cố huyết khối trong stent chắc chắn/có lẽ/ có thể.

So sánh với clopidogrel, ticagrelor làm giảm số biến cố huyết khối trong stent- chắc chắn [71(1,37%) so với 105(1,93%); p=0,009] (Hình 1A); chắc chắn/có lẽ [118(2,21%) so với 157(2,87%); p=0,017] (Hình 1B); chắc chắn/có lẽ/có thể [154(2,94%) so với 201(3,77%); p=0,013] (Hình 1C). Sau khi đã hiệu chỉnh với yếu tố tuân thủ điều trị, ticagrelor làm giảm tất cả các kiểu chẩn đoán huyết khối trong stent (chắc chắn/có lẽ/có thể)   (Bảng 3)

Hình 1A: biểu đồ K-M về biến cố huyết khối chắc chắn xác định trong stent ở 2 nhóm điều trị

Hình 1B: biểu đồ K-M về biến cố huyết khối chắc chắn/có lẽ trong stent ở 2 nhóm điều trị

Hình 1C: biểu đồ K-M về biến cố huyết khối chắc chắn/có lẽ/có thể trong stent ở 2 nhóm điều trị

                  

Bảng 3: Huyết khối trong stent theo phân nhóm bệnh nhân tuân thủ và không tuân thủ điều trị                                   

 

Ticagrelor

Những biến cố (K-M 1 năm)

Clopidogrel

Những biến cố (K-M 1 năm)

Tỉ số nguy cơ (HR) ticagrelor so với clopidogrel

Huyết khối xác định trong stent

Tuân thủ điều trị (n=9697)

Không tuân thủ điều trị (n=1582)

Không hiệu chỉnh chung

Hiệu chỉnh chung bởi việc tuân thủ điều trị

 

53 (1.17)

16 (2.20)

 

85 (1.80)

20 (2.77)

 

0.630 (0.448 – 0.885)

0.787 (0.408 – 1.519)

 

0.670 (0.496 – 0.905)

0.660 (0.488 – 0.893)

Huyết khối xác định/có thể trong stent

Tuân thủ điều trị (n=9697)

Không tuân thủ điều trị (n=1582)

Không hiệu chỉnh chung

   Hiệu chỉnh chung bởi việc tuân thủ điều trị

 

 

90 (1.95)

25 (3.35)

 

 

 

 

127 (2.67)

29 (3.98)

 

 

0.713 (0.545 – 0.933)

0.850 (0.498 – 1.451)

 

0.747 (0.589 – 0.949)

0.739 (0.581 – 0.939)

Huyết khối trong stent bất kỳ

Tuân thủ điều trị (n=9697)

Không tuân thủ điều trị (n=1582)

Không hiệu chỉnh chung

   Hiệu chỉnh chung bởi việc tuân thủ điều trị

 

111 (2.41)

40 (5.69)

 

155 (3.36)

45 (6.28)

 

0.726 (0.570 – 0.925)

0.875 (0.572 – 1.340)

 

0.767 (0.622 – 0.946)

0.760 (0.616 – 0.934)

Phân tích dưới nhóm (subgroup analyses) cho thấy so với điều trị chống kết tập tiểu cầu bằng clopidogrel, điều trị bằng ticagrelor làm giảm biến cố huyết khối trong stent ở tất cả các phân nhóm – loại hội chứng mạch vành cấp, có đái tháo đường hay không, loại stent sử dụng (stent kim loại trần hay stent phủ thuốc), bệnh nhân được thu nhận vào từ khu vực Bắc Mỹ hay phần còn lại của thế giới, liều nạp aspirin, chiến lược điều trị, gien CYP2C19, liều clopidogrel hay có sử dụng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa lúc phân nhóm ngẫu nhiên (Hình 2).

Hình 2: Phân tích dưới nhóm so sánh hiệu quả của Ticagrelor so với Clopidogrel về giảm biến cố huyết khối trong stent

Phân tích đa biến xác nhận một số đặc điểm ban đầu- tiền căn đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua, tiền căn bệnh mạch máu ngoại biên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên- là các yếu tố tiên đoán độc lập của huyết khối trong stent chắc chắn (Bảng 4). Phân nhóm ngẫu nhiên vào nhánh điều trị bằng ticagrelor là yếu tố đảo  ngược độc lập biến cố huyết khối trong stent  với HR 0,65; 95% CI (0,48-0,88). Tương tự, khi phân tích các yếu tố tiên đoán huyết khối trong stent chắc chắn/có lẽ hoặc chắc chắn/có lẽ/có thể, điều trị bằng ticagrelor cũng là yếu tố đảo ngược độc lập với HR 0,74; 95% CI (0,58-0,94) và HR 0,77; 95% CI (0,62-0,95) (Bảng 5 và Bảng 6).

Bảng 4: các yếu tố tiên đoán độc lập của huyết khối trong stent chắc chắn

Các yếu tố

Tương ứng với tỉ số nguy cơ (HR)

Tỉ số nguy cơ (HR)

Giới hạn của khoảng tin cậy 95% của HR

Đột quỵ không xuất huyết hoặc TIA

Có so với Không

2.933

1.847

4.657

Bệnh động mạch ngoại biên

Có so với Không

1.795

1.064

3.029

ST chênh lên

Có so với Không

1.757

1.282

2.409

Tần số tim

Tăng 5 nhịp/phút (trên 60)

1.055

1.001

1.113

Tần số tim

Tăng 5 nhịp/phút (dưới 60)

0.761

0.585

0.991

Điều trị được phân ngẫu nhiên

Ticagrelor so với Clopidogrel

0.647

0.478

0.876

Bảng 5: Các yếu tố tiên đoán độc lập của huyết khối trong stent chắc chắn/có lẽ

Các yếu tố

Tương ứng với tỉ số nguy cơ (HR)

Tỉ số nguy cơ (HR)

Giới hạn của khoảng tin cậy 95% của HR

Đột quỵ không xuất huyết hoặc TIA

Có so với Không

2.535

1.736

3.702

Vùng địa lý

 

– Châu Á/Châu Úc so với Châu Âu/Trung Đông/Châu Phi

– Trung&Nam Mỹ so với Châu Âu/Trung Đông/Châu Phi

– Bắc Mỹ so với Châu Âu/Trung Đông/Châu Phi

2.087

 

 

0.987

 

 

0.907

1.278

 

 

0.581

 

 

0.577

3.407

 

 

1.675

 

 

1.426

Chủng tộc

 

Da trắng so với da đen/châu á/Khác

1.817

1.010

3.266

Bệnh động mạch ngoại biên

Có so với Không

1.698

1.121

2.570

ST chênh lên

Có so với Không

1.651

1.275

2.139

NMCT tiên phát

Có so với Không

1.451

1.081

1.947

Đái tháo đường

Có so với Không

1.324

1.014

1.729

Tần số tim

Tăng 5 nhịp/phút (dưới 60)

0.719

0.588

0.879

Tần số tim

Tăng 5 nhịp/phút (trên 60)

1.092

1.049

1.137

Tuổi

Tăng 5 tuối

1.069

1.011

1.129

Huyết áp tâm thu

Tăng 5 mmHg (dưới 135)

0.930

0.891

0.971

Điều trị được phân ngẫu nhiên

Ticagrelor so với Clopidogrel

0.740

0.582

0.941

Bảng 6: Các yếu tố tiên đoán độc lập của bất kỳ huyết khối trong stent chắc chắn/có lẽ/có thể

Các yếu tố

Tương ứng với tỉ số nguy cơ (HR)

Tỉ số nguy cơ (HR)

Giới hạn của khoảng tin cậy 95% của HR

Đột quỵ không xuất huyết hoặc TIA

Có so với Không

2.382

1.706

3.327

Vùng địa lý

 

– Châu Á/Châu Úc so với Châu Âu/Trung Đông/Châu Phi

– Trung&Nam Mỹ so với Châu Âu/Trung Đông/Châu Phi

– Bắc Mỹ so với Châu Âu/Trung Đông/Châu Phi

2.246

 

 

1.418

 

 

0.989

1.455

 

 

0.942

 

 

0.676

3.467

 

 

2.133

 

 

1.445

COPD

Có so với Không

1.730

1.211

2.472

Chủng tộc

 

Da trắng so với da đen/châu á/Khác

1.724

1.041

2.857

Bệnh động mạch ngoại biên

Có so với Không

1.657

1.156

2.374

NMCT tiên phát

Có so với Không

1.510

1.172

1.944

ST chênh lên

Có so với Không

1.486

1.187

1.860

Đái tháo đường

Có so với Không

1.268

1.004

1.602

Tuổi

Tăng 5 tuối

1.117

1.064

1.173

Huyết áp tâm thu

Tăng 5 mmHg (dưới 135)

0.937

0.901

0.973

Tần số tim

Tăng 5 nhịp/phút (trên 60)

1.098

1.060

1.137

Tần số tim

Tăng 5 nhịp/phút (dưới 60)

0.767

0.633

0.930

Điều trị được phân ngẫu nhiên

Ticagrelor so với Clopidogrel

0.770

0.623

0.950

Trong số 9885 bệnh nhân được đặt stent trong nghiên cứu, có tổng cộng 147 trường hợp bị huyết khối trong stent. Phần lớn huyết khối trong stent chắc chắn xảy ra trong giai đoạn bán cấp (n=86), sau đó là giai đoạn muộn (n=36) và giai đoạn cấp (n=25) (Bảng 7). Huyết khối trong stent chắc chắn chiếm tỷ lệ lớn nhất trong các loại huyết khối trong stent (chắc chắn/có lẽ/có thể) trong giai đoạn cấp (25/36, 69%) so sánh với (86/149, 58%) trong giai đoạn bán cấp và (36/105, 34%) trong giai đoạn muộn. Huyết khối trong stent làm tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tăng tỷ lệ chảy máu nặng- liên quan hay không liên quan đến phẫu thuật bắc cầu mạch vành (Bảng 8).

Bảng 7: Thời điểm huyết khối trong stent ở những bệnh nhân được đặt stent trong thời gian nghiên cứu

 

 

Chung

 

Ticagrelor

 

Clopidogrel

 

HR (khoảng tin cậy 95%)

Biến cố

K-M (%)

Biến cố

K-M (%)

Biến cố

K-M (%)

 

Huyết khối trong stent cấp (trong 24 giờ)

Chắc chắn

Chắc chắn/có lẽ

Bất kỳ (chắc chắn/có lẽ/có thể)

 

(N=9877)

 

25

36

36

 

 

0.25

0.36

0.36

 

(N=4905)

 

12

18

18

 

 

0.25

0.37

0.37

 

(N=4972)

 

13

18

18

 

 

0.26

0.36

0.36

 

 

0.936 (0.427 – 2.050)

1.013 (0.527 – 1.948)

1.013 (0.527 – 1.948)

Huyết khối trong stent bán cấp (từ 24 giờ – 30 ngày)

Chắc chắn

Chắc chắn/có lẽ

Bất kỳ (chắc chắn/có lẽ/có thể)

 

(N=9827)

 

86

145

149

 

 

0.88

1.49

1.53

 

(N=4880)

 

32

58

61

 

 

0.66

1.20

1.26

 

(N=4947)

 

54

87

88

 

 

1.10

1.77

1.79

 

 

0.601 (0.388 – 0.930)

0.676 (0.485 – 0.942)

0.703 (0.507 – 0.974)

Huyết khối trong stent trễ (sau 30 ngày)

Chắc chắn

Chắc chắn/có lẽ

Bất kỳ (chắc chắn/có lẽ/có thể)

 

(N=9558)

 

36

49

105

 

 

0.43

0.58

1.25

 

(N=4751)

 

12

17

41

 

 

0.31

0.42

1.00

 

(N=4807)

 

24

32

64

 

 

0.55

0.73

1.51

 

 

0.484 (0.243 – 0.964)

0.520 (0.289 – 0.933)

0.652 (0.442 – 0961)

Bảng 8: Tỷ lệ xuất huyết nặng và tỷ lệ tử vong trước và sau bất kỳ loại huyết khối trong stent

 

Chung

Ticagrelor

Clopidogrel

 

BN

Biến cố

PYFU

Tỷ lệ/100

BN

Biến cố

PYFU

Tỷ lệ/100

BN

Biến cố

PYFU

Tỷ lệ/100

Xuất huyết nặng

-trước huyết khối trong stent

-sau huyết khối trong stent

 

 

11232

 

 

307

 

 

610

 

 

23

 

 

8024.45

 

 

70.28

 

 

7.60

 

 

32.72

 

 

5609

 

 

128

 

 

337

 

 

7

 

 

3991.30

 

 

25.31

 

 

8.44

 

 

27.66

 

 

5623

 

 

179

 

 

273

 

 

16

 

 

4033.15

 

 

44.98

 

 

6.77

 

 

35.57

Xuất huyết nặng/non-CABG

-trước huyết khối trong stent

-sau huyết khối trong stent

 

 

 

11232

 

 

307

 

 

 

389

 

 

14

 

 

 

8124.52

 

 

72.89

 

 

 

4.79

 

 

19.21

 

 

 

5609

 

 

128

 

 

 

230

 

 

6

 

 

 

4034.90

 

 

25.33

 

 

 

5.70

 

 

23.69

 

 

 

 

5623

 

 

179

 

 

 

159

 

 

8

 

 

 

4089.63

 

 

47.57

 

 

 

3.89

 

 

16.82

Xuất huyết nặng/CABG

-trước huyết khối trong stent

-sau huyết khối trong stent

 

 

11232

 

 

307

 

 

226

 

 

9

 

 

8185.99

 

 

73.15

 

 

2.76

 

 

12.30

 

 

5609

 

 

128

 

 

107

 

 

1

 

 

4088.24

 

 

26.61

 

 

 

2.62

 

 

3.76

 

 

5623

 

 

179

 

 

119

 

 

8

 

 

4097.75

 

 

46.53

 

 

2.90

 

 

17.19

Tử vong do mọi nguyên nhân

-trước huyết khối trong stent

-sau huyết khối trong stent

 

 

 

11234

 

 

343

 

 

 

178

 

 

194

PMFU

 

 

99589.82

 

 

896.84

 

 

 

 

0.18

 

 

21.63

 

 

 

5610

 

 

145

 

 

 

85

 

 

88

PMFU

 

 

49634.94

 

 

307.17

 

 

 

0.17

 

 

28.65

 

 

 

5624

 

 

198

 

 

 

93

 

 

106

PMFU

 

 

49954.87

 

 

589.67

 

 

 

0.19

 

 

17.98

Ý nghĩa đối với thực hành lâm sàng

Trong nghiên cứu PLATO, ticagrelor giúp giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, giảm rõ rệt các biến cố huyết khối nhưng không làm tăng chảy máu nặngở những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Phân tích trên các bệnh nhân được đặt stent mạch vành trong nghiên cứu này cho thấy, so với clopidogrel, điều trị chống kết tập tiểu cầu bằng ticagrelor làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ huyết khối trong stent. Với kết quả này, các nhà lâm sàng có thêm một vũ khí mới có hiệu quả cao và an toàn để giảm thiểu nguy cơ huyết khối trong stent, một biến cố bất lợi có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân.

 

Tài liệu tham khảo

1.       Ong AT, Hoye A, Aoki J, van MieghemCA, Rodriguez Granillo GA, Sonnenschein K, Regar E, McFadden EP, Sianos G, van der Giessen WJ, de Jaegere PP, de Feyter P, van Domburg RT, Serruys PW. Thirty-day incidence and six-month clinical outcome of thrombotic stent occlusion after bare-metal, sirolimus, or paclitaxel stent implantation. J Am Coll Cardiol. 2005;45:947-953.

2.       Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, Serruys PW, Dehmer GJ, Ellis SG, Williams DO,Kimura T, Moliterno DJ. Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol.2010;56:1357-1565.

3.       Wenaweser P, Dörffler-Melly J, Imboden K, Windecker S, Togni M, Meier B, Haeberli A, Hess OM. Stent thrombosis is associated with an impaired response to antiplatelet therapy. J Am Coll Cardiol.2005;45:1748-1752.

4.       Ajzenberg N, Aubry P, Huisse MG, Cachier A, El Amara W, Feldman LJ, Himbert D, Baruch D, Guillin MC, Steg PG. Enhanced shear-induced platelet aggregation in patients who experienced subacute stent thrombosis: a case-control study.J Am Coll Cardiol.2005;45:1753-1756.

5.       Mega JL, Simon T, Collet JP, Anderson JL,Antman EM, Bliden K, Cannon CP, Danchin N, Giusti B, Gurbel P, Horne BD, Hulot JS, Kastrati A, Montalescot G, Neumann FJ, Shen L, Sibbing D, Steg PG, Trenk D, Wiviott SD,Sabatine MS. Reduced-function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI: a meta-analysis. JAMA. 2010;304:1821-1830.

6.       Storey RF, Husted S, Harrington RA, Heptinstall S, Wilcox RG, Peters G, Wickens M, Emanuelsson H, Gurbel P, Grande P, Cannon CP. Inhibition of platelet aggregation by AZD6140, areversible oral P2Y12 receptor antagonist, compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1852-1856.

7.       Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, Tantry US, Gesheff T, Wei C, Teng R, Antonino MJ, Patil SB, Karunakaran A, Kereiakes DJ, Parris C, Purdy D, Wilson V, Ledley GS, Storey RF. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation.2009;120:2577-2585.

8.       James S, AkerblomA, Cannon CP, EmanuelssonH, Husted S, Katus H, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington R, Becker R, Wallentin L. Comparison of ticagrelor, the first reversible oral P2Y(12) receptor antagonist, with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: Rationale, design, and baseline characteristics ofthe PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial.Am Heart J. 2009;157:599-605.

9.       Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, Freij A, Thorsen M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med.2009;361:1045-1057.

Steg PH, Harrington RA, Emanuelsson H, et al. Stent thrombosis with ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the prospective, randomized PLATO trial. Circulation 2013; DOI 10.1161/circulationaha.113.002589.