Hiệu quả của rt-PA liều thấp trong điều trị tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Tâm Đức

0
128

BS. THÁI MINH THIỆN, BS HÀ QUANG ĐẠT,

BS LÊ THỊ HUYỀN TRANG, BS NGUYỄN VĂN ĐÁNG,

BS NGUYỄN BẢO TRUNG, PGS. TS. BS PHẠM NGUYỄN VINH

Bệnh viện Tim Tâm Đức

ABSTRACT:

Mục Tiêu: Tính an toàn và hiệu quả của việc dùng rt-PA liều thấp truyền chậm cho bệnh nhân rối loạn chức năng van cơ học do huyết khối.

Phương pháp và kết quả: Nghiên cứu cắt dọc gồm 12 bệnh nhân tuổi 45± 15, nam 4/12(33%) có  tắc nghẽn van cơ học do huyết khối tại khoa hồi sức bệnh viện tim Tâm Đức từ 01/03/2017-31/07/2019. Trong 12 bệnh nhân tắc nghẽn van 2 lá 11/12 (91.7%) , van 2 lá và van động mạch chủ 1/12(8.3%). Bệnh nhân được dùng tiêu sợi huyết theo phác đồ Rt-PA 25mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ lặp lại liều tối đa 6 lần nếu cần, hiệu quả được đánh giá hiệu quả bằng lâm sàng, siêu âm thành ngực, siêu âm tim qua thực quản (nếu cần) và soi van. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công hoàn toàn 8/12(66.67%), thành công không hoàn toàn 1/12(8.3%) thất bại 3/12 (25%). Không ghi nhận xuất huyết lớn như chảy máu nội sọ, 1 trường hợp chảy máu nhỏ và 1 trường hợp đột quỵ thiếu máu hồi phục hoàn toàn.

Kết luận:

Rt-PA liều thấp truyền chậm hiệu quả cao và khá an toàn trên bệnh nhân rối tắc nghẽn van cơ học do huyết khối.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối van xảy ra khoảng 0.03% đối với van sinh học (1), 0.5% đến 8% trên van 2 lá và động mạch chủ cơ học và có thể lên đến 20% cho van 3 lá (2). Hiện tại 3 phương pháp điều trị gồm phẫu thuật, tiêu sợi huyết và kháng đông đều có những mặt ưu nhược điểm khác nhau tuỳ lâm sàng và bệnh lý kèm theo. Điều trị bằng phẫu thuật có tỉ lệ tử vong nội viện sau  30 ngày khá cao lên đến 10%-15% (3,4).Tiêu sợi huyết trước năm 2013 tỷ lệ tử vong khoảng 7%, tỷ lệ thành công về huyết động học 75% và tỷ lệ biến cố thuyên tắc huyết khối 13%, cháy máu nghiêm trọng 6% (trong đó có 3% tỷ lệ chảy máu nội sọ) (5,6)

Phác đồ tiêu sợi huyết liều cao được áp dụng từ trước năm 2013 với  rt-PA 100mg TTM trong 3 giờ ( 10mg bolus và 90mg TTM trong 3 giờ) và 50mg trong 3 giờ ( 20mg bolus và 30mg TTM trong 3 giờ) cho tỉ lệ thành công 75%  tuy nhiên tỉ lệ biến chứng cũng khá cao : Xuất huyết nghiêm trọng  (6%, trong đó xuất huyết não chiếm 3%), thuyên tắc huyết khối chiếm 13%

Từ năm 2017 Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC) đã đưa ra khuyến cáo mới về sử dụng phác đồ rt-PA liều thấp-truyền chậm cho bệnh nhân huyết khối van cơ học, mang lại tỉ lệ thành công cao ( > 90%) và  tỷ lệ biến chứng chảy máu nghiêm trọng thấp (< 2%), huyết khối < 2% . Tuy nhiên, chỉ định phương pháp và tính hiệu quả tính an toàn của phương pháp điều trị phụ thuộc nhiều vào nguồn lực y tế và chăm sóc người bệnh từng nơi. Trong báo cáo này chúng tôi trình bài hiệu quả của dùng rt-PA liều thấp 25mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ trên đối tượng bệnh nhân tắc nghẽn van cơ học cấp do huyết khối tại Bệnh viện tim Tâm Đức

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu quan sát cắt dọc tại 1 trung tâm Bệnh Viện Tim Tâm Đức, thành phố Hồ Chí Minh. Vì đặc tính tần suất bệnh không đủ nhiều và y đức không cho phép thực hiện nghiên cứu mù đôi. Chúng tôi chọn bệnh nhân tắc nghẽn van cơ học do huyết khối gây rối loạn chức năng van cơ học nhập khoa hồi sức từ 01/03/2017-31/07/2019

Tiêu chuẩn nhận bệnh:

Tất cả bệnh nhân với

  • Huyết khối van cơ học có tắc nghẽn chẩn đoán qua siêu âm tim thành ngực và siêu âm tim qua thực quản
  • Huyết khối van cơ học có tiền sử đột quỵ được đưa vào nghiên cứu chỉ khi được dùng kháng đông ít nhất 3 tuần và được xác nhận ổn định qua đánh giá hình ảnh học thần kinh, không có di chứng thần kinh nặng và đã được hội chẩn với chuyên gia thần kinh.

Tiêu chuẩn loại trừ:

  • Bệnh nhân huyết khối van cơ học không tắc nghẽn.
  • Bệnh nhân có tắc nghẽn van cơ học mà siêu âm qua thực quản không phát hiện huyết khối và vận động van cơ học bình thường trên soi van
  • Bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (bảng 1, 2)
  • Bệnh nhân từ chối dùng thuốc tiêu sợi huyết

Quy trình dùng thuốc tiêu sợi huyết:

  • Ngưng toàn bộ thuốc kháng đông trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.
  • Kiểm tra lại toàn bộ bilan đông máu trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết :

+ Bắt đầu dùng thuốc tiêu sợi huyết khi INR < 2. Nếu INR > 2 để giảm nguy cơ xuất huyết có thể dùng Vitamin K tiêm mạch hoặc truyền huyết tương tươi đông lạnh trước khi bắt đầu dùng thuốc tiêu sợi huyết.

  • Dùng rt-PA (Actilyse) phác đồ liều thấp – truyền chậm : 25mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ, không bolus.
  • Nếu cần dùng liều lặp lại sau 24 giờ, tối đa 6 liều.
  • Kiểm tra lại bilan đông máu sau khi ngưng thuốc tiêu sợi huyết.
  • Siêu âm qua thành ngực được làm mỗi 4 giờ để đánh giá:

            + Chênh áp qua van cơ học.

      + Độ mở của các đĩa van.

      + Áp lực động mạch phổi tâm thu.

      + Kích thước của huyết khối (nếu có thể được).

      + Diện tích mở van.

  • Siêu âm tim qua thực quản có thể làm lại vào các thời điểm 24 – 48 – 72 giờ nếu cần thiết (còn huyết khối).
  • Theo dõi các biến chứng xuất huyết, thuyên tắc …
  • Soi van dưới màn huỳnh quang để đánh giá lại vận động các đĩa van sau ngưng tiêu sợi huyết.
  • Ngưng thuốc tiêu sợi huyết khi:

      + Hết rối loạn chức năng van cơ học:

–  Độ chênh áp ngang van cơ học về bình thường hoặc gần bình thường (so với thời điểm sau phẫu thuật).

                  – Diện tích mở van về bình thường hoặc gần bình thường.

                  – Áp lực động mạch phổi thì tâm thu giảm.

                  – Hai đĩa van mở tốt.

+ Rối loạn chức năng van cơ học không cải thiện sau 6 liều dùng tiêu sợi huyết (tiêu sợi huyết thất bại).

      + Trạng thái không tiêu sợi huyết:

                  _ D – Dimer không tăng.

                  _ Fibrinogen không giảm.

                  _ INR, TCK không kéo dài.

      + Có biến chứng nặng của thuốc tiêu sợi huyết.

– Dùng lại heparin sau ngưng tiêu sợi huyết:

+ Heparin được bắt đầu sau khi ngưng thuốc tiêu sợi huyết và Fibrinogen > 0,8 -1g/l

+  Tổng liều Heparin 400 – 500 UI /kg/24 giờ.

+  Không Bolus Heparin.

+  Điều chỉnh Heparin giữ TCK = 1.5-2

  • Sau 48 giờ phối hợp thêm Sintrom.
  • Phối hợp thêm ASA 100mg /ngày.
  • Mục tiêu INR cần đạt : (đối với huyết khối van cơ học mặc dù đã dùng kháng đông đầy đủ):

+ Van 2 lá : 3.5- 4.5.

+ Van động mạch chủ : 3 – 4.

  • Ngưng Heparin khi INR đạt tối thiểu 48 giờ.

Liệt kê và định nghĩa biến số:

  • Chẩn đoán huyết khối van cơ học:
    • Siêu âm tim qua thành ngực:

+ Hạn chế vận động lá van

+ Hình ảnh huyết khối

+ Tăng chênh áp qua van

  • Siêu âm tim qua thực quản:

+ Hạn chế vận động lá van

+ Hình ảnh huyết khối

+ Tăng chênh áp qua van

  • Soi van dưới màn huỳnh quang: hạn chế vận động lá van
  • Tiêu chuẩn tiêu sợi huyết thành công:

+    Cải thiện triệu chứng lâm sàng

+    Siêu âm tim qua thành ngực và thực quản (nếu cần ) :

                        + Cử động các đĩa van bình thường.

                        + Chênh áp và diện tích mở van bình thường.

+    Soi van các đĩa van cử động tốt.

  • Tiêu chuẩn tiêu sợi huyết thành công không hoàn toàn:
    • Lâm sàng có cải thiện nhưng các đĩa van còn hạn chế vận động trên soi van và siêu âm tim qua thành ngực.
  • Tiêu chuẩn tiêu sợi huyết thất bại
    • Không cải thiện lâm sàng, có biến chứng trầm trọng hoặc tử vong
  • Định nghĩa biến chứng
    • Tử vong trong bệnh viện do mọi nguyên nhân
    • Biến chứng nặng, không tử vong: đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết nội sọ, thuyên tắc (mạch vành hoặc mạch ngoại biên, xuất huyết phải truyền máu)
    • Biến chứng nhẹ, không tử vong: chảy máu không cần truyền máu, cơn thoáng thiếu máu não.

Thu thập dữ kiện:

–   Phương pháp thu thập dữ kiện

Các đặc tính nhân khẩu học, tiền sử bệnh, ngày phẫu thuật, loại van và vị trí van cơ học, rối loạn nhịp, dùng aspirin, phân độ NYHA, triệu chứng chính, INR lúc nhập viện.

–   Công cụ thu thập dữ kiện: phiếu thu thập dữ kiện

Xử lý và phân tích dữ kiện:

            Thống kê mô tả bằng phần mềm R 3.4.2

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU :

Đặc điểm dân số nghiên cứu (Bảng 1):

Nghiên cứu thu nhận được 12 ca qua 28 tháng. Dân số có độ tuổi từ 21-62, trung bình là 45 (±15), trong đó nữ giới chiếm 66.67%. Dấu chứng giúp phát hiện kẹt van thường gặp là khó thở (50%) và mất tiếng van cơ học bình thường (41.66%), còn lại là INR dưới ngưỡng điều trị tại thời điểm khám nhập viện (16.67%). Bệnh nhân đa số có NYHA I-III tại thời điểm nhập viện, có 01 trường hợp NYHA IV và dọa phù phổi cấp tuy nhiên còn kèm theo tình trạng nhiễm trùng phổi. Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc phát hiện biến cố thuyên tắc van trung bình là 110 tháng, gần nhất là 45 tháng, xa nhất là 216 tháng. Rung nhĩ có trong 50% dân số và tiền sử đột quỵ hoặc TIA chiếm 33.33% dân số. 91.67%  các ca là huyết khối van 2 lá cơ học, duy nhất 01 ca là tắc nghẽn van động mạch chủ do mô xơ dưới van. Diện tích huyết khối đo bằng siêu âm tim qua thực quản dao động 0.09-1.1 (0.39 ± 0.3) cm2.

Bảng 1.                        Các đặc tính của dân số nghiên cứu
Đặc tính dân số

Giới tính (nữ/nam), n (%)

Tuổi (năm)

Thời gian phẫu thuật-kẹt van

Rung nhĩ

NYHA I/II/III/IV

Tiền sử đột quỵ/TIA

Dấu chứng phát hiện kẹt van

Khó thở/suy tim

Mất tiếng van bình thường

INR không đạt

Vị trí huyết khối

Van 2 lá

Van 3 lá

Van ĐM chủ

2 van

Siêu âm tim

Diện tích huyết khối (cm2)

n (%)

8/4 (66.67/33.33)

45 ± 15

110 ± 65

6 (50)

5(41.16)/1(8.33)/5(41.16)/1(8.33)

4 (33.33%)

 

5(41.67)

5(41.67)

2(16.67)

 

11(91.67)

0(0)

0(0)

1(8.33)

 

0.39 ± 0.3

Ghi chú: n là số trường hợp, % là tỉ lệ so trên tổng dân số

               Các giá trị có dấu cộng-trừ là means ± SD

     Số liều dùng cho mỗi ca tối đa là 3, trung bình 2.16 (±0.95) – Bảng 2. Tỉ lệ thành công hoàn toàn là 66.67%. Ba ca thất bại sau 3 liều, bệnh nhân được phẫu thuật thay van sau đó, ghi nhận tắc nghẽn van cơ học đa số do mô xơ dưới vòng van và huyết khối cũ . Không có trường hợp nào tử vong hay xuất huyết lớn, 1 trường hợp chảy máu răng (14%), 1 trường hợp đột quỵ tự hồi phục sau 24 giờ (14%), 1 trường hợp BN có triệu chứng động kinh do nhồi máu não cũ hồi phục hoàn toàn (Bảng 3).

Bảng 2.       Số liều dùng rt-PA cho một ca
Số liều dùng

1

2

3

>3

n(%)

3(25)

4(33.33)

5(41.67)

0(0)

Ghi chú : n là số trường hợp,  % là tỉ lệ so với tổng dân số

Bảng 3.              Kết quả sau dùng rt-PA
Hiệu quả trên cải thiện hoạt động van, n(%)

Thành công

Thành công không hoàn toàn

Thất bại

Biến chứng, n(%)

Tử vong

Xuất huyết lớn

Xuất huyết nhỏ

Đột quỵ

 

8(66.67)

1(8.33)

3(25)

 

0(0)

0(0)

1(8.3)

1(14)

Ghi chú : n là số trường hợp, % là tỉ lệ so với tổng dân số

THẢO LUẬN :

 Về tỷ lệ thành công: Phác đồ rt-PA 25mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ tại bệnh viện Tim Tâm Đức trên 12 bệnh nhân với tỷ lệ thành công hoàn toàn 8/12 (66%) và không hoàn toàn 1/12 (8.3%) so với kết quả 90% của Mehmet O¨ zkan  thực hiện trên 24 bệnh nhân mang thai tắc nghẽn van cơ học (8), và 114 bệnh nhân tắc nghẽn van cơ học do huyết khồi truyền rt-PA 25mg trong 25h (5). Tỷ lệ thành công tại tại bệnh viện Tim Tâm Đức thấp hơn so với các nghiên cứu lớn trên thế giới (72,7% so với 90%) mặc dù liều tiêu sợi huyết tương đương (108± 47.5 mg so với 48.7± 29.5 mg) và diện tích huyết khối đo qua siêu âm thực quản nhỏ hơn (0.39 ± 0.3 cm2 so với 1.7± 1.2 cm2). Vấn đề này chúng tôi có thể giải thích như sau : trong 2 ca thành công không hoàn toàn siêu âm tim thành ngực và thực quản không kết luận được nguyên nhân tắc nghẽn do huyết khối hay mô xơ (panus) và sau khi phẩu thuật thì kết quả có cả mô xơ và huyết khối cũ, điều này lý giải được tiêu sơi huyết chỉ giải quyết được 1 phần tắc nghẽn do huyết khối mới không giải quyết được phần mô xơ và huyết khối cũ.1 ca không thành công trên van cơ học động mạch chủ  được chuyển phẩu thuật kết quả là mô xơ (panus) không có huyết khối do đó tỉ lệ thành công thật sự là 11/11( 100%)

 Khi so sánh về độ tuổi của hai nghiên cứu: 45 ± 15(21-62)so với 29 ± 6 (19-42), thời điểm từ khi thay van cơ học tới khi xãy ra biến cố huyết khối rối loạn chức năng van : 110 ± 65 tháng so với  86±66 tháng. Tuy không thể so sánh trực tiếp để lý giải nguyên nhân nhưng bệnh nhân trong báo cáo tại Tâm Đức có xu hướng già hơn và thời gian từ lúc thay van đến khi có biến có huyết khối lâu hơn điều này cũng giúp giảithích lý do có huyết khối mãn tính trên 2 ca thành công không hoàn toàn.

Về tỷ lệ biến chứng: khoảng 9/12(70%) các bệnh nhân cần dùng 2-3 liều tiêu sợi huyết  nhưng không ghi nhận các biến cố chảy máu nghiêm trọng như xuất huyết não hay tử vong, chỉ ghi nhận 1/12 ca (8.3%) bị xuất huyết nhỏ không ảnh hưởng đáng kể, và 1/12 ca (8.3%) đột quỵ mới với hình ảnh huyết khối di động nhiều, lắc lư trên van cơ học qua siêu âm tim trước dùng rt-PA. Sau dùng rt-PA vận động van cơ học cải thiện, đồng thời hình ảnh huyết khối biến mất, bệnh nhân sau đó đột quỵ yếu nửa người. Bệnh nhân được hội chuyên chuyên khoa đột quỵ, chụp động mạch não cản quang không thấy hình ảnh huyết khối động mạch não đáng kể, bệnh nhân được tiếp tục điều trị nội khoa, triệu chứng thần kinh hồi phục hoàn toàn sau 24 giờ.Hơn 1/3 dân số nghiên cứu của chúng tôi có tiền sử đột quỵ, được đánh giá thần kinh và hội chẩn chuyên gia thần kinh trước dùng rt-PA, không có biến chứng xuất huyết hay nhồi máu não mới.

Tác giả Mehmet O¨ zkan nghiên cứu phác đồ 25mg Rt-PA truyền rất chậm trong 25h (5) không làm giảm tính hiệu quả nhưng tỷ lệ biến chứng chảy máu  thấp hơn khoảng 6.7%,  không áp dụng cho những bệnh nhân suy tim nặng NYHA IV.

Tác giả trần thị thanh hà (13) nghiên cứu phác đồ rt- PAmg truyền TM trong 6 giờ có tỉ lệ thành công 100% và có tỉ lệ biến chứng xuất huyết 7,6% và thuyên tắc huyết khối não 7,6% gần tương đượng với ghiên cứu của chúng tôi tuy nhiên phải dùng liều rt- PA gấp đôi

Với tỷ lệ thành công rất cao và biến chứng thấp trong báo cáo này, việc áp dụng phác đồ rt-PA 25mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ cho bệnh nhân tắc nghẽn van cơ học do huyết khối có thể áp dụng an toàn cho dân số Việt Nam. Đối với những bệnh nhân có huyết khối van cơ học có nguy cơ chảy máu cao và NYHA £ III có thể dùng phác đồ 25mg Rt-PA truyền chậm trong 25h.

GIỚI HẠN NGHIÊN CỨU

Báo cáo này chỉ là nghiên cứu tại 1 trung tâm, số lượng mẫu nhỏ. Nên cần tiến hành những đánh giá sâu hơn với cỡ mẫu lớn hơn.

KẾT LUẬN

Phác đồ rt-PA 25mg truyền tĩnh mạch trong 6 giờ cho bệnh nhân tắc nghẽn van cơ học do huyết khối  hiệu quả thành công rất cao, tỉ lệ biến chứng thấp và có thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân NYHA từ I – IV kể cả bệnh nhận có tiền sử đột quỵ thiếu máu.

Chúng ta cũng có thể áp dụng phác đồ rt- PA 25mg truyền tĩnh mạch rất chậm trong 25 giờ trong những trường hợp tắc nghẽn van cơ học có NYHA < 3 nhằm giảm biến chứng xuất huyết nặng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Grunkemeier GL, Rahimtoola SH.Artificial heart valves. Annu Rev Med 1990;41:251– 63.
  2. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation 1994;89:635– 41.
  3. Keuleers S, Herijgers P, Herregods MC, et al. Comparison of thrombolysis versus surgery as a first line therapy for prosthetic heart valve thrombosis. Am J Cardiol. 2011; 107:275-9.
  4. Roudaut R, Lafitte S, Roudaut MF, et al. Management of prosthetic heart valve obstruction: fibrinolysis versus surgery. Early results and long-term follow-up in a single-centre study of 263 cases. Arch Cardiovasc Dis. 2009; 102:269-77.
  5. Özkan M1 Ultraslow thrombolytic therapy: A novel strategy in the management of PROsthetic MEchanical valve Thrombosis and the prEdictors of outcomE: The Ultra-slow PROMETEE trial. Am Heart J. 2015 Aug;170(2):409-18
  6. Nagy A, Predictors of the outcome of thrombolytic therapy in prosthetic mitral valve thrombosis: a study of 62 eventsJ Heart Valve Dis. 2009 May;18(3):268-75.
  7. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
  8. Özkan M1 Thrombolytic therapy for the treatment of prosthetic heart valve thrombosis in pregnancy with low-dose, slow infusion of tissue-type plasminogen activator, 2013 Jul 30;128(5):532-40
  9. Karthikeyan G, Senguttuvan NB, Joseph J, Devasenapathy N, Bahl VK, Airan B. Urgent surgery compared with fibrinolytic therapy for the treatment of left-sided prosthetic heart valve thrombosis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur Heart J 2013;34:1557–1566.
  10. 2012 ESC Guidelines on the management of valvular heart disease
  11. American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards 2009. Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound.
  12. Phác đồ chẩn đoán và điều trị khoa HSCC nội tim mạch Bệnh viện tim Tâm Đức 2015, 2017, 2018.
  13. Trần Thanh Hà – Đánh giá hiệu quả điều trị tiêu sợi huyết rtPA trên bệnh nhân kẹt van 2 lá cơ học do huyết khối – Hội nghị tim mạch toàn quốc 2017
  14. Lê Thị Đẹp – Hiệu quả của rtPA trong điều trị huyết khối van cơ học tại Viện tim thành phố Hồ Chí Minh – Luận văn thạc sĩ Y học 2017