Đồng thuận của các chuyên gia về thuốc chẹn bêta trong điều trị bệnh tăng huyết áp – PHẦN I

0
387

Mục tiêu của khuyến cáo hay đồng thuận là cung cấp  các chứng cứ cho một giải pháp; nhờ đó thầy thuốc có thể cân nhắc lợi điểm hoặc nguy cơ của một biện pháp chẩn đoán hay điều trị. Giống như khuyến cáo, trong đồng thuận cũng phân độ chỉ định chia ra 3 loại: loại I, loại II và loại III.

Trưởng tiểu ban: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh

Các ủy viên: GS.TS. Phạm Gia Khải

GS.TS. Đặng Vạn Phước

GS.TS. Nguyễn Lân Việt

GS.TS. Huỳnh Văn Minh

PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi

PGS. TS. Nguyễn Văn Trí

PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

PGS.TS. Trương Quang Bình

PGS.TS Võ Thành Nhân

TS. Hồ Huỳnh Quang Trí

PGS.TS. Trần Văn Huy

TS. Phạm Quốc Khánh

BS. CKII. Nguyễn Thanh Hiền

 

Mục tiêu của khuyến cáo hay đồng thuận là cung cấp  các chứng cứ cho một giải pháp; nhờ đó thầy thuốc có thể cân nhắc lợi điểm hoặc nguy cơ của một biện pháp chẩn đoán hay điều trị. Giống như khuyến cáo, trong đồng thuận cũng phân độ chỉ định chia ra 3 loại: loại I, loại II và loại III.

Loại I: Chứng cứ và/hoặc đồng thuận chung là thủ thuật hay điều trị có lợi, hữu ích và hiệu quả

Loại II: Chứng cứ còn đối nghịch và/hoặc có sự khác biệt trong quan điểm về sự hữu ích/ hiệu quả của thủ thuật hay điều trị

Loai IIa: Chứng cứ/ý kiến nghiêng về phía hữu ích/hiệu quả

Loại IIb: Hữu ích/hiệu quả chưa đủ mạnh

Loại III:  Chứng cứ hoặc đồng thuận cho thấy không nên áp dụng, có thể có hại.

Mức độ các chứng cứ cũng phân ra A, B hoặc C

Mức chứng cứ A: Dữ kiện xuất phát từ nhiều nghiên cứu lâm sàng có phân phối ngẫu nhiên hoặc từ phân tích gộp.

Mức chứng cứ B: Dữ kiện xuất phát từ một nghiên cứu lâm sàng phân phối ngẫu nhiên hoặc từ các nghiên cứu không ngẫu nhiên.

Mức chứng cứ C: Đồng thuận từ các chuyên gia và/hoặc từ nghiên cứu nhỏ.

1. MỞ ĐẦU

THA là bệnh phổ biến và ngày càng tăng. Thống kê tại Việt Nam cho thấy tần suất tăng từ 12% lên đến 16% trong những năm gần đây (1) (2) (3) . Nghiên cứu Framingham cho thấy, ở người có huyết áp bình thường vào tuổi 55, có đến 90% khả năng THA vào những năm sau đó (4).

Nghiên cứu cũng cho thấy, chỉ cần gia tăng 5mmHg huyết áp tâm thu hoặc tâm trương, sẽ gia tăng 20%-30% bệnh tim mạch (5).

THA là yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch, từ đó dẫn đến các bệnh tim mạch nặng như bệnh động mạch vành (BĐMV), bệnh mạch máu não, suy tim, bệnh động mạch ngoại vi và bệnh mạch máu thận.

Điều trị THA có nhiều tiến bộ không ngừng, do hiểu biết nhiều hơn về bệnh sinh học, phát hiện các thuốc mới và các kỹ thuật can thiệp nội ngoại khoa. Điều trị nội khoa luôn luôn bao gồm điều trị không thuốc (thay đổi lối sống) và điều trị bằng thuốc.

Từ nhiều năm thuốc chẹn bêta đã được sử dụng trong điều trị bệnh Tăng huyết áp, bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và một số bệnh nội khoa hoặc tim mạch khác. Tuy nhiên sử dụng chẹn bêta là thuốc đầu tiên trong điều trị Tăng huyết áp có điểm không thống nhất trong các báo cáo gần đây  (6)(7). Khuyến cáo của National Institute of Clinical Excellence (NICE) (8) của Anh không cho phép sử dụng chẹn bêta là thuốc đầu tiên trong điều trị Tăng huyết áp, trừ phi có chỉ định bắt buộc. Tuy nhiên khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu 2007 và bản lượng định lại vào năm 2009 vẫn khuyên dùng chẹn bêta là thuốc đầu tiên (9) (10). Hướng dẫn điều trị Tăng huyết áp của Chương trình giáo dục THA Canada 2011 có cùng quan điểm, ngoại trừ chẹn bêta không là thuốc đầu tiên ở bệnh nhân trên 60 tuổi bị THA, trừ phi có chỉ định bắt buộc (11). Đồng thuận của Hội Tim Hoa Kỳ và Hội Trường Môn Hoa Kỳ 2011 về Tăng huyết áp người cao tuổi cũng không lựa chọn chẹn bêta là thuốc đầu tiên điều trị THA không chỉ định bắt buộc ở người cao tuổi (12).

Do đó một đồng thuận của Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân hội Tăng Huyết Áp Việt Nam vào năm 2011 là cần thiết để các thầy thuốc thực hành sử dụng hợp lý thuốc chẹn bêta trong điều trị Tăng Huyết Áp.

2. ĐẶC ĐIỂM CÁC THỤ THỂ GIAO CẢM VÀ CÁC THUỐC CHẸN BETA

2.1. Đặc điểm các thụ thể giao cảm

Các thụ thể giao cảm bao gồm 1,2, ß1, ß2 và ß3 phân bố khắp cơ thể. Phần lớn thụ thể bêta 1 hiện diện ở tim và thận. Sự phân bố các thụ thể này trong cơ quan và hiệu quả sinh lý khi kích hoạt được mô tả trong bảng 1. Thụ thể giao cảm bêta 1 và bêta 2 có trong nhiều cơ quan: tim, mạch máu (động mạch, tĩnh mạch), cơ vân, gan, tụy tạng, tế bào mỡ, phế quản, thận, túi mật, ống mật, bàng quang, tử cung, dạ dày ruột, tuyến cận giáp, tuyến giáp (bảng 1). Kích hoạt thụ thể này sẽ làm gia tăng hoạt tính tương ứng của cơ quan, TD: tăng tần số tim, làm dãn mạch, tăng tiết insulin…

878-1

878-2

Hoạt hóa thụ thể bêta 1 sẽ làm tăng co cơ, trên tim còn tăng tần số tim (hình 1); hoạt hóa thụ thể bêta 2 làm tăng dãn mạch, dãn phế quản, thư giãn cơ ruột, tăng tiêu hủy lipid (lipolysis), giảm triglyceride, tăng HDL, tăng áp lực nhãn cầu và tăng phóng thích nor-adrenaline (hình 2). Hoạt hóa thụ thể bêta 3 làm giảm co cơ tim, thư giãn cơ, dãn mạch, giảm nhu động ruột.

878-3

2.2. Đặc điểm các thuốc chẹn beta

Ba thế hệ của chẹn bêta:

– Thế hệ 1: các chẹn bêta không tác động chọn lọc, ức chế cả thụ thể bêta 1 và bêta 2.

TD: Propranolol, Timolol.

– Thế hệ 2: chẹn bêta chọn lọc trên bêta 1 (ở liều thấp)

TD: Acebutolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol.

– Thế hệ 3: chẹn bêta có tính dãn mạch, có thể không chọn lọc hay chọn lọc trên thụ thể bêta 1.

• Hoạt tính dãn mạch qua phóng thích nitric oxid (NO)

TD: Nebivolol, carvedilol

• Hoạt tính dãn mạch qua tác động chẹn thụ thể alpha.

TD: Labetalol, carvedilol.

Các chẹn bêta chọn lọc bêta 1 có tác dụng chính trên tim, ít làm co phế quản. Tuy nhiên ở liều cao, tính chọn lọc này sẽ bị mất. Ba dược tính cần chú ý khi sử dụng chẹn bêta: tính chọn lọc bêta 1 hay không chọn lọc; hoạt tính giống giao cảm nội tại (nếu có, sẽ ít làm tim chậm lại); tính hòa tan trong mỡ hay trong nước (TD: Propranolol tan trong mỡ, dễ vào não gây ác mộng) (Hình 3, 4).

878-4

878-5

Cần chú ý đến đường đào thải của chẹn bêta, bởi gan hay bởi thận. Các bệnh nhân cao tuổi, chức năng thận thường giảm hoặc bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính có thể ảnh hưởng đến đào thải chẹn bêta (Hình 5).

878-6

Xem tiếp PHẦN II