Đánh giá ngắn hạn và trung hạn phẩu thuật bắc cầu động mạch vành tại bệnh viện Thống Nhất

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Hiện nay, có ba phương pháp điều trị  bệnh mạch vành: điều trị  nội  khoa, can thiệp động mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

Nguyễn Văn Bé Hai*

Hoàng Thị Tuyết*

Đỗ Kim Quế**

*Khoa Nội Tim Mạch Bệnh Viện Thống Nhất

** Phẫu thuật viên tim Bệnh Viện Thống Nhất

Nhiều nghiên cứu gồm nghiên cứu cho thấy phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có lợi hơn so với can thiệp mạch vành qua da ở các bệnh nhân có tổn thương thân chung, tổn thương nhiều nhánh mạch vành, kèm theo đái tháo đường và suy giảm chức năng thất trái.Tại Bệnh viện Thống Nhất được thực hiện vào năm 2004.

Mục tiêu nghiên cứu:Đánh giá ngắn hạn và trung hạn phẩu thuật bắc cầu động  mạch vành tại Bệnh viện Thống Nhất.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu , mô tả, cắt ngang. Tất cả các trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2004 đến tháng 12/2014. Loại trừ là những bệnh nhân được nong và đặt stent trong lòng động mạch vành trước khi chuyển phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc những bệnh nhân có bệnh lý van tim nặng kèm theo.

Kết quả nghiên cứu: Có 168 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Bệnh viện Thống Nhất.Tuổi trung bình 65,19, nam giới 75,6%. Tỷ lệ tử vong chung trong vòng 30 ngày đầu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là 4,76%, tỷ lệ bệnh nhân còn sống sau 2 năm là 88,1%. Tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật: Chảy máu 4,76%; nhiễm trùng vết mỗ 0,6%; suy tim cung lượng thấp 28,57%; suy thận sau phẫu thuật 5,36%; suy đa tạng 2,38%, Rung nhĩ mới 12,5%, tràn máu màng phổi 6,55%; viêm phổi 5,36%; đột quỵ não 1,2%. Tỷ lệ tái thông của cầu nối động mạch vành ở thời điểm 2 năm đối với động mạch vú trong trái là 88% và cầu nối tĩnh mạch hiển là 70,3%.

Kết Luận: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Bệnh viện Thống Nhất theo dõi ban đầu cũng như thời gian theo dõi 2 năm có kết quả tốt.

Từ khóa:phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

TO EVALUATE THE SHORT – TERM AND INTERMEDIATE – RESULTS  IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING PATIENTS IN THONG NHAT HOSPITAL

Background: There are three methods of treating coronary artery disease: medical therapy,Percutaneous coronary intervention, surgical coronary artery bypass. Many research studies show that including bypass surgery coronary artery beneficial than percutaneous coronary intervention in patients with left main injury, damage coronary branches, together with diabetes and failure reduced ventricular function. In Thong Nhat Hospital was conducted in 2004.

Objectives:to evaluate the short – term and intermediate – results  in coronary artery bypass grafting patients thong nhat hospital.

Patients and Methods: Retrospective, descriptive, cross-sectional. All case patients bypass surgery at Hospital Reunification from 01/2004 to 12/2014. Excluding those patients angioplasty and stenting of the coronary arteries prior to bypass surgery or coronary artery disease patients with severe heart valve attached.

Results: Duringthestudy 168 patients underwent received coronary  artery bypass surgery in Thong Nhat  hospital.The mean age of patients  65.19 years, 75.6% were male. The death rate within 30 days of the first general surgery coronary artery bypass was 4.76%, the proportion of patients alive after 2 years was 88.1%. The rate of postoperative complications: bleeding 4.76%;infection healing incision 0.6%; low output heart failure 28.57%; postoperative renal failure 5.36%; multi-organ failure 2.38%, 12.5% of new atrial fibrillation, blood spills pleural 6.55%; pneumonia of 5.36%; stroke 1.2%. Recycling rate through the coronary arteries of the bridge at the time of 2 years for the left internal mammary artery patency 88% and saphenous vein graft  patency 70.3%.

Conclusion:Surgical coronary artery bypass In Thong Nhat Hospital well as the follow-up period 2 years with good results.

Key words:Surgical coronary artery bypass

I.ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là một bệnh rất phổ biến tại các nước phát triển và hiện đang có xu hướng gia tăng rất  mạnh ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [2]. Theo dự  đoán, bệnh mạch vành sẽ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới vào năm 2020 [15].Hiện nay, có ba phương pháp điều trị  bệnh mạch vành: điều trị  nội  khoa, can thiệp động mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành(PTBCĐMV). Điều trị bệnh mạch vành ngày nay tiến bộ đáng kể so với những năm qua, một phần lớn là do sự cải tiến về kỹ thuật phẫu thuật và can thiệp ĐMV qua da.

Nhiều nghiên cứu gồm nghiên cứu nhóm chứng ngẫu nhiên (SYNTAX) gần đây kết luận PTBCMV có lợi hơn so với can thiệp mạch vành qua da ở các bệnh nhân có tổn thương thân chung, tổn thương nhiều nhánh mạch vành, kèm theo đái tháo đườngvà suy giảm chức năng thất trái [7][12]. Ở các nhóm bệnh nhân này, các tài liệu hướng dẫn lâm sàng mới nhất đều khuyến cáo chỉ định PTBCĐMV với mức độ bằng chứng IA [10].Ở Việt Nam, phẫu thuật phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức. Tại Bệnh viện Thống Nhất được thực hiện vào năm 2004ban đầu với sự trợ giúp của các giáo sư từ Pháp, Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh,  Bệnh viện Việt Đức. Sau đó phẫu thuật này được thực hiện thường xuyên do phẫu thuật viên tim tại Bệnh viện.Việc quản lý điều trị và đánh giá bệnh nhân sau PTBCĐV hiện nay vẫn còn là một vấn đề khó khăn, tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả tốt sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân đau ngực tái phát, tỷ lệ bệnh nhân hẹp hay tắc cầu nối, tỷ lệ sống còn sau phẩu thuật ở những thời điểm nhất định sau phẫu thuật là những hiệu số quan trọng của một trung tâm. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

II. MỤC TIÊU

– Đánh giá ngắn hạn và trung hạn phẩu thuật bắc cầu động  mạch vành tại Bệnh viện Thống Nhất.

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

– Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu , mô tả, cắt ngang.

– Loại trừ là những bệnh nhân được nong và đặt stent trong lòng động mạch vành trước khi chuyển phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc những bệnh nhân có bệnh lý van tim nặng kèm theo.

Theo dõi mỗi tháng sau xuất viện đối với tất cả bệnh nhân trong danh sách nghiên cứu, thời gian theo dõi trong nghiên cứu là 24 tháng. Chụp động mạch vành cản quang và cầu nối mạch vành kiểm tra  đối với  những bệnh nhân có triệu chứng hoặc không có triệu chứng với sự đồng ý của bệnh nhân.

phân tích bằng phần mềm stata 12.0.

IV. KẾT QUẢ

Từ tháng 01/2004 đến tháng 12/2014 có 168 bệnh nhân được PTBCĐMV tại Bệnh viện Thống Nhất. trong 168 bệnh nhân được theo dõi hàng tháng, trong đó có 31 bệnh nhân được chụp cầu nối động mạch vành kiểm tra.

Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân

Tổn thương động mạch vànhvàPhẫu Thuật

Có 133 (79,8%) bệnh nhân được bắc cầu nối động mạch vú trong trái với động mạch liên thất trước, 100% bệnh nhân được bắc cầu nối tĩnh mạch hiển với động mạch mũ hoặc động mạch vành phải. Thời gian chạy máy tim phổi trung bình là 126,6 ± 33,97 phút (60 – 222), thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 79,2 ± 23,89 phút (40 – 158). Có 37 (22,02%) bệnh nhân PTBCĐMV không ngưng tim.

Bảng 2 Các dạng tổn thương động mạch vành

Bảng 3 số cầu động mạch vành

Diễn tiến hậu phẫu sớm

Thời gian nằm hồi sức tim trung bình là 4,9 ± 3,4 ngày, thấp nhất là 2 ngày và dài nhất là 15 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 19 ± 8,4 ngày. Có 8 (4,76%) bệnh nhân tử vong  trong 30 ngày đầu và có 12 (7,14%) bệnh nhân tử vong trong quá trình theo dõi. 

Bảng 4 các biến chứng hậu phẫu.

Đánh giá cầu nối mạch vành

Thời gian chụp cầu nối mạch vành trung bình là 12,7 ± 6,5 tháng ngắn nhất là 6 tháng dài nhất là 24 tháng. Có 31bệnh nhân được chụp cầu nối động mạch vành kiểm tra trên tổng số 168 bệnh nhân.

Bảng 5 mức độ hẹp cầu nối tĩnh mạch hiển

Bảng 6: mức độ hẹp cầu nối tĩnh động mạch ngực trong

V. BÀN LUẬN

Qua 168 trường hợp phẫu thuật bắc cầu động mạch vành chúng tôi có nhận xét như sau:

Về đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu cao (65,19 tuổi), nam giới chiếm tỷ lệ cao 75,6%. Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có từ hai yếu tố nguy cơ (45,24%) và ba yếu tố nguy cơ trở lên (54,76%). Bệnh nhân có triệu chứng suy tim NYHA II – III chiếm 40,48%, suy giảm nặng chức năng tâm thu thất trái là 11,9%. Hẹp thân chung động mạch vành trái chiếm tỷ lệ khá cao 37,5%, bệnh 3 nhánh động mạch vành 74%

 Trong nghiên cứu phân tích gộp từ 7 nghiên cứu hơn 172000 bênh nhân của Johnes và cộng sự [11] đưa ra yếu tố nguy cơ dự báo tử vong sau phẫu thuật đó là: tuổi, nữ giới, chức năng thất trái giảm nặng, phẫu thuật cấp cứu, hẹp thân chung, tổn thương nhiều nhánh động mạch vành, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trước đây.

Về tử vong và biến chứng

Nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân PTBCĐMV không ngưng tim chiềm tỷ lệ 22,02%. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu do PTBCĐMV là 4,76%, Nghiên cứu của Phạm Minh Nhựt [4] cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu là 2,1%, tác giả Hoàng Hiêp tại bệnh viện Nhân Dân 115 [15] cũng có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đẩu là 4,16%. Theo phân tích gộp của Nalysnyk [12] năm 2003 từ 176 nghiên cứu tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu là 2,1% và dao động trong khoảng từ 0,7-7%. Tỷ lệ tử vong cũng khác nhau trong khoảng xung quanh 5% ở những trung tâm hàng đầu, bệnh nhân còn trẻ ít yếu tố nguy cơ; Đến mức 30% ở những bệnh nhân lớn tuổi, giảm nặng chức năng thất trái, có nhiều yếu tố nguy cơ. Ngoài ra, những bệnh lý mãn tính đi kèm cũng làm tang tử vong sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành: đái tháo đường, bệnh thận mãn, bệnh mạch máu ngoại biên. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tử vong tương đương với các tác giả này.

Xét về các biến chứng sau phẫu thuật, theo Y văn nước ngoài, tần suất rung nhĩ là 20,6% [5], tần suất phuẫu thuật lại do chảy máu là 4% [16], tần suất đột quỵ sau phẫu thuật là 3,1%[15], tần suất suy thận cấp sau phẫu thuật là 7,7% và 1,4 % bệnh nhân cần lọc thận [13]; suy tim cung lượng thấp là 21,6% [12]. Nếu so sánh các con số này với nghiên cứu của chúng tôi (bảng 4), thì tỷ lệ chảy máu phải phẫu thuật lại là tương đồng (4,76%); tần suất rung nhĩ sau phẫu thuật của chúng tôi thấp hơn 12,5%; tần suất đột quỵ của chúng tôi thấp hơn 1,2%; suy thận sau phẫu thuật của chúng tôi cũng thấp hơn là 5,36% và suy đa tạng phải lọc máu thì cao hơn (2,38); trong khi đó suy tim cung lượng thấp của chúng tôi thì cao hơn (28,57%).

Vấn đề lựa chọn mạch máu làm cầu nối, tĩnh mạch hiển được làm cầu nối mạch vành trong những năm đầu tiên mới phát triển phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Có nhiều nghiên cứu cho thấy sự thông cầu nối tĩnh mạch hiển chỉ còn 50% sau 10 năm và nhận thấy rằng cầu nối tĩnh mạch hiển như là yếu tố tiên đoán độc lập với sự đặt cầu nối và đau ngực tái phát sau phẫu thuật [9]. Tuy nhiên, tĩnh mạch hiển là loại mạch máu dễ lấy và nhanh, rất hữu ích trong các trường hợp cấp cứu. Cho đến nay, tĩnh mạch hiển là loại mạch máu được sử dụng đa số trong bắc cầu động mạch vành. Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong giai đoạn đầu phẫu thuật động mạch vành sử dụng phương pháp phẫu thuật kinh điển dùng động mạch vú trong trái nối vào động mạch liên thất trước kèm với cầu nối bổ sung tĩnh mạch hiển.

Thời gian nằm hồi sức tim trung bình của chúng tôi là 4,9 ngày dài hơn của tác giả Lê Thị Mỹ Duyên và cộng sự là 4,16 ngày[3]và nằm viện trung bình của chúng tôi cũng dài hơn là 19 ngày, tác giả Lê Thị Mỹ Duyên và cộng sự là 11,1 ngày. Do đặc điểm bệnh nhân tại Bệnh viện Thống Nhất là lớn tuổi và bệnh viện chính sách nên công tác chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật góp phần kéo dài thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện.

Về thông và hẹp cầu nối mạch vành, theo Y văn, đối với cầu nối tĩnh mạch hiển có 20% tắc trong vòng 1 năm đầu. Sau một năm, tỷ lệ tắc cầu nối là 2% mỗi năm. Từ 10-14 năm, có 50% cầu nối thông, 20% cầu nối có sự thay đổi ở mức độ khác nhau do xơ vữa động mạch, 30% tắc hoàn toàn[8]. Tác giả CHO [6]với cỡ mẫu là 197, so sánh tỷ lệ thông của 144 cầu nối động mạch và 227 cầu nối tĩnh mạch hiển. Ở thời điểm 1 năm, tỷ lệ thông cầu nối động mạch là 98%, cầu nối tĩnh mach hiển là 82,4%. Ở thời điểm 5 năm, tỷ lệ thông của cầu nối động mạch 90,7% và cầu nối tĩnh mạch hiển là 80,2%. Nghiên cứu của chúng tôi ở thời điểm 2 năm tỷ lệ tái thông của cầu nối động mạch vú trong trái là 88% và cầu nối tĩnh mạch hiển 70,3%. Như vậy, kết quả thông cầu nối mạch vành của chúng tôi thấp hơn Y văn thế giới.

VI. KẾT LUẬN

Từ những dữ lệu và phân tích trên chúng tôi đưa ra những kết luận như sau:

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không ngưng tim là 22,02%.Tỷ lệ tử vong chung trong vòng 30 ngày đầu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là 4,76%, tỷ lệ bệnh nhân còn sống sau 2 năm là 88,1%.

Tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật: Chảy máu 4,76%; nhiễm trùng vết mỗ 0,6%; suy tim cung lượng thấp 28,57%; suy thận sau phẫu thuật 5,36%; suy đa tạng 2,38%, Rung nhĩ mới 12,5%, tràn máu màng phổi 6,55%; viêm phổi 5,36%; đột quỵ não 1,2%.

Tỷ lệ tái thông của cầu nối động mạch vành ở thời điểm 2 năm đối với động mạch vú trong trái là 88% và cầu nối tĩnh mạch hiển là 70,3%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Hoàng Hiệp và cộng sự (2013). Kết quả ban đầu phẫu thuật bắc cầu chủ vành tại khoa phẫu thuật tim Bệnh viện Nhân dân 115. Chuyên đề Tim mạch học TP. Hồ chí Minh.
2.    Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. Hoi Tim Mạch Học Viet Nam. TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học.
3.    Lê Thị Mỹ Duyên và cộng sự. (2010). Đánh giá ngắn hạn và trung hạn bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Tạp chí Y học TP. Hồ chí Minh, tập 14, phụ bản số 1, pp.19-26.
4.    Phạm Hữu Minh Nhựt. (2007). Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch ở bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành. Luận văn Thạc Sỹ Y học. Đại học y dược TP. HCM.
5.    Al-Ruzzeh S, Modine T, Athanasiou T et al. (2005). Can the use of the radial artery be expanded to all patients with different surgicalgrafting techniques? Early clinical and angiographic results in 600 patients, J Card Surg, 20, pp.1-7.
6.    Cho KR, Kim JS, Choi JS et al. (2006). Serial angiographic follow-up of grafts one year and five years after coronary artery bypass surgery, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 29, pp.511-516.
7.    Ferguson TB, Hammill BG, Peterson ED et al. (2002). A decade of change-risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: a report from the Society of Thoracic Surgeons National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute, Ann Thorac Surg, 73, pp.480-489.
8.    Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ et al. (1996). Coronary bypass fate and patient outcome: Angiographic follow up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years, J Am Coll Cardiol, 28, pp.616-626.
9.    Guo-Wei He, Cooley DA (2006). Arterial Grafting for Coronary Artery Bypass Surgery. 2nd Edition. Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
10.    Hillis, L. D., Smith, P. K., Anderson, J. L., Bittl, J. A., Bridges, C. R., Byrne, J. G., et al. (2011), “2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”. Circulation, 124(23), e652-735.H
11.    Jones RH, Hannan EL, Hammermeister KE et al. (1996). The working group panel on the cooperative CABG database project. Identification of preoperative variables needed for risk adjustment of short-term mortality after coronary artery bypass graft surgery, J Am Coll Cardiol, 28, pp.1478-1487.
12.    Nalysnyk L, Fahrbach K, Reynolds MW et al. (2003). Adverse events in coronary artery bypass graft trials: A systematic review and analysis, Heart, 89, pp.767-772.
13.    Nathoe HM, van Dijk D, Jansen EWL et al. (2003). A comparition of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients, N Engl J Med, 384, pp.394-402.
14.    Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM et al. (1996). The multicenter study of perioperative ischemia research group and the ischemia research and education foundation investigators. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery, N Engl J Med, 335, pp.1857-1863.
15.    Selwyn AP & Braunwald E (2005). Ischemic heart disease, Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th Edition. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL. The McGraw-Hill Companies. pp.1434-1444.
16.    Tavilla G, Kappetein AP, Braun J et al. (2004). Long-term follow-up of coronary artery bypass grafting in three-vessel disease using exclusively pedicled bilateral internal thoracic and right gastroepiploic arteries, Ann Thorac Surg, 77, pp.794-799.