Chào Xuân 2020: Nhìn lại một số điểm mới trong Tim mạch học năm 2019

0
108
  1. RỐI LOẠN NHỊP

Tầm soát rung nhĩ với các thiết bị mang bên người

Rung nhĩ (RN) khá phổ biến và thường không có triệu chứng. Mặc dù có mối liên quan giữa rung nhĩ với sự gia tăng nguy cơ đột quỵ, sàng lọc rung nhĩ không được chứng minh là có thể cải thiện kết cục lâm sàng. Nghiên cứu Apple Heart Study đã đánh giá một công nghệ mới bằng cách sử dụng Apple Watch và App nghiên cứu trên iPhone (hiện không có sẵn) để phát hiện RN. Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng cho thấy công nghệ này có thể được chấp nhận để phát hiện và tầm soát RN. Tuy nhiên, tiện ích lâm sàng tiềm năng của nó vẫn chưa được biết khi chưa có cải thiện kết quả lâm sàng nào được chứng minh.

Theo dõi và thẩm vấn thiết bị từ xa ở bệnh nhân đặt máy tạo nhịp (PM) hoặc đặt ICD

Trong khi các cuộc thẩm vấn về các thiết bị điện tử cấy ghép tim (CIED) thường được thực hiện từ xa, thì tính an toàn và hiệu quả của chiến lược từ xa hoàn toàn (nghĩa là không có khám tại phòng khám)vẫn còn chưa rõ. Thử nghiệm lâm sàng với 440 bệnh nhân mắc CIED, việc theo dõi từ xa và cảnh báo rối loạn nhịp tim mỗi ngày đã được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân, với các nhóm được chọn ngẫu nhiên hoặc để thẩm vấn thiết bị tại phòng khám hoặc thẩm vấn thiết bị từ xa mỗi sáu tháng. Chiến lược thẩm vấn từ xa làm ít hơn 79% các chuyến thăm khám tại phòng khám mà không có sự khác biệt về các biến cố tim mạch nặng hoặc các chuyến thăm văn phòng đột xuất. Nhìn chung, một chiến lược theo dõi và thẩm vấn thiết bị chỉ từ xa có thể an toàn và hiệu quả như một chiến lược tại phòng khám hai lần mỗi năm. Tuy nhiên, một số bệnh nhân cần theo dõi theo dõi tại phòng khám vì lập trình CIED phức tạp. Hiện tại, thực hành chuẩntiếp tục bao gồm ít nhất một chuyến khám tại phòng khám 1 lần mỗi năm.

Thuốc kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ và bệnh thận mãn tính

Tất cả các thuốc kháng đông trực tiếp đường uống (DOAC, còn được gọi là thuốc kháng đông đường uống không phải vitamin K [NOACs)) được chuyển hóa ở thận vài mức độ, điều này làm tăng mối lo ngại về việc sử dụng chúng ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính từ trung bình đến nặng (CKD). Trong một phân tích tổng hợp gần đây của 45 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh DOAC với warfarin ở hơn 34.000 bệnh nhân mắc CKD, gần 14.000 cá nhân bị rung nhĩ đã nhận DOAC đã giảm nguy cơ đột quỵ, thuyên tắc hệ thống và tử vong do mọi nguyên nhân. Chảy máu nội sọ đã giảm ở bệnh nhân được điều trị DOAC và có xu hướng giảm không đáng kể đối với giảm chảy máu nặng ở các vị trí khác. Những phát hiện này mang lại sự trấn an rằng hiệu quả và độ an toàn của DOAC là cao hơn so với warfarin mở rộng cho những người có mức lọc cầu thận ước tính thấp tới 30 ml / phút / 1,73 m2.

  1. BỆNH MẠCH VÀNH CẤP

Colchicine ở bệnh nhân bị NMCT cấp

Viêm đóng vai trò trung tâm trong sinh lý bệnh của cả xơ vữa động mạch và bệnh mạch vành cấp. Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây đã không chứng minh được kết quả cải thiện tim mạch đối với liệu pháp nhắm trực tiếp vào tình trạng viêm. Trong thử nghiệm COLCOT, hơn 4700 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim (MI) được phân ngẫu nhiên cho colchicine 0,5 mg mỗi ngày hoặc giả dược trong vòng 30 ngày sau biến cố.Tại thời điểm 2 năm sau, nguy cơ của kết cục gộp tiên phát (tử vong do nguyên nhân tim mạch, ngừng tim được hồi sức, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc nhập viện khẩn cấp vì đau thắt ngực dẫn đến tái thông mạch vành) thấp hơn ở nhóm colchicine. Mặc dù kết quả của COLCOT có vẻ đầy hứa hẹn, nhưng cần thêm những bằng chứng hỗ trợ bổ sung cho điều trị colchicine ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim.

Vai trò của ức chế PCSK9 trong xử trí hội chứng mạch vành cấp

Bắt đầu điều trị statin cường độ cao để giảm nồng độ LDL-C trong huyết thanh được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp (ACS). Việc bổ sung chất ức chế PCSK9 vào liệu pháp statin khi nhập viện ban đầu được đánh giá trong thử nghiệm EVOPACS. Kết cục chính của việc giảm phần trăm trung bình LDL-C so với ban đầu thấp hơn đáng kể trong nhóm điều trị bằng PCSK9 sau 8 tuần. Các nghiên cứu bổ sung thêm sau này, đánh giá các kết cục về lâm sàng như tử vong tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim, là cần thiết trước khi sử dụng nhóm thuốc này cho bệnh nhân nhập viện vì ACS.

PCI mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

Khoảng một nửa số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) có các tổn thương có ý nghĩa không phải là ĐMV thủ phạm đã được xác định tại thời điểm can thiệp mạch vành qua da (PCI) ĐMV thủ phạm. Bằng chứng hỗ trợ cho tái thông mạch sớm các tổn thương không thủ phạm này dựa trên tần suất thấp hơn của những tái thông mạch sau đó. Nghiên cứu COMPLETE cho thấy tỷ lệ tử vong và NMCT thấp hơn khi tái thông mạch hoàn toàn các tổn thương không thủ phạm này sớm sau NMCT. Đối với những bệnh nhân đã ổn định sau PCI tiên phát và có tổn thương mạch vành không phải là thủ phạm có tiềm năng gây ra thiếu máu cơ tim tồn lưu, chúng ta nên tái thông mạch trước khi xuất viện hoặc trong tháng đầu tiên sau xuất viện.

Ticagrelor hoặc prasugrel ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

Tất cả bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS), bao gồm cả những bệnh nhân không ST chênh lên, nên được dùng thuốc ức chế P2Y12. Đối với những bệnh nhân PCI, prasugrel hoặc ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel. Prasugrel và ticagrelor đã được so sánh trực tiếp trong thử nghiệm ISAR-REACT 5,nghiên cứu thu nhận bệnh nhân mắc ACS có kế hoạch can thiệp. Kết cục gộp tiên phát (tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ tại thời điểm một năm sau) xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm ticagrelor, và không có sự khác biệt trong vấn đề chảy máu nặng. Phát hiện này không được mong đợi dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng trước đó đã so sánh một trong hai loại thuốc này với clopidogrel. Cho đến khi có thêm những bằng chứng so sánh prasugrel và ticagrelor, prasugrel hoặc ticagrelor vẫn là lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân ACS dự định chụp mạch vành chẩn đoán trong vòng ba giờ sau ACS.

Vai trò tiềm năng của xét nghiệm CYP2C19 sớm ở bệnh nhân STEMI

Ở những bệnh nhân bị STEMI, các thử nghiệm ngẫu nhiên đã tìm thấy tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ / huyết khối thấp hơn nhưng nguy cơ chảy máu và chi phí cao hơn cho việc sử dụng thuốc chẹn thụ thể P2Y12 mạnh như prasugrel hoặc ticagrelor so với clopidogrel. Đã có mối lo ngại rằng những kết quả thử nghiệm này là do sự bao gồm cả những bệnh nhân kém đáp ứng với clopidogrel và có thể lựa chọn chống kết tập tiểu cầu cho bệnh nhân STEMI dựa trên xét nghiệm về đánh giá sự kém đáp ứng với clopidogrel. Trong thử nghiệm di truyền học nhãn mở (POPular Genetics), hơn 2000 bệnh nhân STEMI trải qua PCI được phân ngẫu nhiên để nhận thuốc chẹn thụ thể P2Y12 trên cơ sở xét nghiệm CYP2C19 sớm hoặc được nhận điều trị chuẩn bằng ticagrelor hoặc prasugrel. Những bệnh nhân được xét nghiệm có mang alen mất chức năng clopidorel thì nhận ticagrelor hoặc prasugrel; còn những người không mang alen này thì được nhận clopidogrel. Các biến cố thiếu máu cục bộ và chảy máu nặng là tương tự nhau cho  cả hai chiến lược. Trên thực hành chúng ta không thể thực hiện kiểm tra thường quy các kiểu gen liên quan đến tính kém đáp ứng với clopidogrel.

Tình trạng thiếu máu cục bộ từ trước (Remote ischemic conditioning) không cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên

Mặc dù đã cải thiện đáng kể kết cục tim mạch quan trọng bằng liệu pháp tái tưới máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI), tử suất và bệnh suất của BN vẫn còn đáng kể. Tình trạng thiếu máu cục bộ từ trước, trong đó gây thiếu máu cục bộ tạm thời ở một chi có tiềm năng bảo vệ chống lại tác động của thiếu máu cục bộ một cơ quan ở xa, đã được chứng minh là làm giảm kích thước nhồi máu cơ tim trong một số nghiên cứu trên động vật và trên người. Thử nghiệm CONDI-2 / ERIC-PPCI đã phân ngẫu nhiên 5401 bệnh nhân STEMI là ứng cử viên cho can thiệp mạch vành qua da tiên phát (PPCI) cho điều trị điều trị thiếu máu cục bộ từ xa mô phỏng hoặc điều trị thiếu máu cục bộ từ xa. Tại thời điểm 12 tháng, kết quả ghi nhận không có sự khác biệt về tần suất tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim. Hiện tại chúng ta không nên dùng tạo tình trạng thiếu máu cục bộ từ xa cho bệnh nhân mắc STEMI.

Thang điểm nguy cơ mới cho bệnh nhân bị đau ngực đến khoa cấp cứu

Điểm nguy cơ được sử dụng để tiên đoán nguy cơ ngắn hạn về kết cục tim mạch xấu ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu bị đau ngực. Chúng thường giúp hướng dẫn bác sĩ lâm sàng trongquyết định bố trí bệnh nhân. Máy tính Dự án COMPASS MI, không giống như hầu hết các thang điểm trước đây, sử dụng kết quả của troponin có độ nhạy cao (hs). Trong nghiên cứu, hs-cTnI <6 ng / L và độ thay đổi giá trị tuyệt đối dưới 4 ng/L sau 45 – 120 phút có giá trị tiên đoán âm cao đối với nhồi máu cơ tim. Trước khi khuyến cáo sử dụng rộng rãi công cụ này, cần các nghiên cứu về kiểm định tính đúng thêm.

  1. BỆNH MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

Điều trị chống huyết khối lâu dài cho bệnh nhân rung nhĩ và BMV ổn định

Điều trị chống huyết khối lâu dài ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định có rung nhĩ là sự kết hợp truyền thống liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông đường uống (OAC), nhưng một thử nghiệm mới đặt lại câu hỏi này. Trong thử nghiệm AFIRE gần đây, hơn 2000 bệnh nhân bị rung nhĩ đã được tái thông mạch bằng can thiệp mạch vành qua da có đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành hơn một năm trước đó, hoặc BMV đã được xác định bằng chụp mạch vành không tái thông, được phân ngẫu nhiên cho Rivaroxaban đơn thuần hoặc Rivaroxaban kết hợp với một kháng kết tập tiểu cầu đơn (hoặc aspirin hoặc chất ức chế P2Y12). Sau theo dõi trung vị 23 tháng điều trị, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và chảy máu nặng thấp hơn ở những bệnh nhân đơn trị bằng Rivaroxaban so với những người dùng liệu pháp kết hợp kháng tiểu cầu với Rivaroxaban. Đơn trị liệu OAC có vẻ hứa hẹn là một chiến lược dài hạn, nhưng trong khi chờ bằng chứng bổ sung, dùng đơn trị liệu OAC hoặc OAC kết hợp với một kháng kết tập tiểu cầu là hợp lý.

Điều trị nội khoa so với chiến lược xâm lấn cho bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

Xác định bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định có thể được hưởng lợi từ tái thông mạch hơn là điều trị nội khoa tối ưu là một lĩnh vực hoạt động của nghiên cứu tim mạch. Trong thử nghiệm ISCHEMIA, những bệnh nhân như vậy được phân ngẫu nhiên vào một chiến lược xâm lấn bên cạnh điều trị nội khoa tối ưu hoặc chiến lược điều trị nội tối ưu và tái thông mạch chỉ dành riêng khi thất bại điều trị nội. Kết quả nghiên cứu được giới thiệu tại hội nghị Tim mạch Hoa Kỳ vào tháng 11 năm 2019 cho thấy không có lợi ích tử vong nào từ phương pháp điều trị xâm lấn, nhưng cần chờ bình duyệt và đăng tải cho đánh giá thêm những phát hiện được công bố rộng rãi này.

Lựa chọn thủ thuật tái thông mạch cho bệnh thân chung

Bệnh nhân có bệnh thân chung mạch vành có ý nghĩa nên được tái thông mạch hơn là chỉ điều trị nội khoa. Thử nghiệm EXCEL cho thấy kết cục gộp tiên phát của tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ hoặc NMCT xảy ra với tần suất tương tự nhau cho chiến lược can thiệp mạch vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) tại thời điểm 5 năm sau. Tuy nhiên, như trong các nghiên cứu khác, bao gồm kết quả ba năm của EXCEL, tỷ lệ tái thông mạch do thiếu máu cục bộ cao hơn ở nhóm PCI. Đối với những bệnh nhân là ứng cử viên cho phẫu thuật và có bệnh thân chung kèm bệnh 3 nhánh MV hoặc bệnh hai nhánh MV nguy cơ cao, chúng ta nên làm CABG thay vì PCI; và CABG hơn là PCI cho hầu hết các bệnh nhân khác có bệnh thân chung và là ứng cử viên cho phẫu thuật, sau khi đã thảo luận về những rủi ro và lợi ích.

  1. SUY TIM

Sự khác biệt giới tính trên liều thuốc tối ưu cho bệnh suy tim

Dữ liệu hạn chế sẵn cóvề sự khác biệt giới tính trong dùng liều thuốc tối ưu cho bệnh suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF). Một phân tích dữ liệu quan sát từ hai nghiên cứu lớn trên bệnh nhân HFrEF cho thấy liều đích được đề nghị của thuốc ức chế men chuyển angiotensin (thuốc ức chế men chuyển) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và thuốc chẹn beta có nguy cơ tử vong hoặc nhập viện thấp nhất cho suy tim ở nam giới. Tuy nhiên, ở phụ nữ, nguy cơ thấp nhất đã đạt được ở mức 50 phần trăm của liều đích mà không giảm thêm nguy cơ ở liều cao hơn. Sự khác biệt về giới tính trong đáp ứng liều không được giải thích bằng sự khác biệt về diện tích bề mặt cơ thể. Với dữ liệu hạn chế sẵn có, khi điều trị cho phụ nữ bị HFrEF, chúng ta tiếp tục chỉnh liều thuốc ức chế men chuyển (hoặc ARB) và thuốc chẹn beta đến liều đích nếu dung nạp.

Dapagliflozin cho bệnh suy tim với phân suất tống máu giảm

Thuốc ức chế đồng vận natri-glucose 2 tại ống thận (SGLT2) làm giảm nhập viện vì suy tim (HF) ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 (DM), nhưng liệu chúng có cải thiện kết cục cho bệnh nhân suy tim không tiểu đường hay không thì chưa được biết rõ. Thử nghiệm DAPA-HF đã đánh giá SGLT2 dapagliflozin ở gần 5000 bệnh nhân bị suy tim có triệu chứng với phân suất tống máu giảm (HFrEF) và nồng độ peptide natriuretic tăng trong điều kiện đang điều trị thuốc và thiết bị tối ưu. So với giả dược, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và kết cục gộp tiên phát (suy tim xấu đi hoặc tử vong do tim mạch) đã giảm với dapagliflozin, với tác dụng tương tự ở bệnh nhân có và không có ĐTĐ týp 2. Tần suất tác dụng phụ nói chung tương tự nhau ở nhóm dùng dapagliflozin và giả dược. Dựa trên những phát hiện này, chúng ta nên dùng dapagliflozin cho bệnh nhân HFrEF với các triệu chứng dai dẳng và nồng độ peptide natriuretic huyết thanh tăng cao mặc dù điều trị bằng thuốc và dụng cụ tối ưu (bao gồm cả thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid và / hoặc điều trị tái đồng bộ tim). Dapagliflozin bị chống chỉ định ở những bệnh nhân hạ huyết áp có triệu chứng hoặc huyết áp tâm thu <95 mmHg, độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) <30 ml/p/1,73 m2 hoặc chức năng thận suy giảm nhanh chóng.

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin trong suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

Ở những bệnh nhân bị suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF), thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI) sacubitril-valsartan đã được chứng minh là làm giảm nhập viện vì suy tim (HF) và tử vong do nguyên nhân tim mạch so với enalapril. Tuy nhiên, tác dụng của ARNI ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) chưa được thiết lập. Thử nghiệm ngẫu nhiên PARAGON-HF đã so sánh kết cục ở gần 5000 bệnh nhân bị HF có phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≥45%, được phân ngẫu nhiên để nhận hoặc sacubitril-valsartan hoặc valsartan. Kết cục gộp của nhập viện vì HF và tử vong do nguyên nhân tim mạch được ghi nhận thấp hơn nhưng chưa đạt mức ý nghĩa trong nhóm ARNI. Dựa trên những phát hiện này, chúng ta tiếp tục bảo lưu việc sử dụng ARNI cho bệnh nhân mắc bệnh HFrEF.

Thay thế sắt ở bệnh nhân suy tim bị thiếu sắt

Thiếu sắt và thiếu máu là phổ biến ở bệnh nhân suy tim, với tỷ suất mới mắc thiếu máu ngày càng tăng với phân lớp chức năng xấu đi. Một phân tích gộp mới của 10 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh bổ sung sắt so với giả dược ở bệnh nhân bị suy tim và thiếu sắt cho thấy điều trị sắt giảm nhập viện vì suy tim và cải thiện tình trạng chức năng. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng sử dụng sắt tĩnh mạch thay vì uống sắt. Bệnh nhân bị suy tim và thiếu sắt nên được điều trị bằng thay thế sắt, cùng với đánh giá và xử trí nguyên nhân cơ bản của sự thiếu hụt này. Một số chuyên gia thích dùng sắt truyền tĩnh mạch trong suy tim, do những dữ liệu còn hạn chế về sắt đường uống và do những lo ngại về khả năng hấp thu sắt dùng đường uống ở những bệnh nhân này.

Rút Digoxin và kết quả bất lợi ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm

Tác dụng phụ của việc ngừng sử dụng digoxin ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) đã được điều trị bằng liệu pháp lợi tiểu (có hoặc không có chất ức chế men chuyển angiotensin) đã được ghi nhận từ 25 năm trước. Trong một nghiên cứu bắt cặp khuynh hướng điểm đánh giá hiệu quả của việc rút digoxin ở bệnh nhân HFrEF đang điều trị bằng liệu pháp đương đại (hầu hết đều sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn beta; một số dùng kháng mineralocorticoid) cho thấy kết cục lâm sàng xấu cả về ngắn và dài hạn. Những hạn chế trong nghiên cứu bao gồm nguy cơ sai lệch mặc dù có bắt cặp phù hợp và thiếu thông tin về các điều trị suy tim, bao gồm cả digoxin, trong quá trình theo dõi. Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu này cho thấy lợi ích lâm sàng được quan sát trước đây của digoxin vẫn còn giá trị  trong thời đại hiện nay.

BS. THƯỢNG THANH PHƯƠNG, BSCKII. NGUYỄN THANH HIỀN

(Tổng hợp)