Chẩn đoán, điều trị & diễn tiến lâm sàng suy tim có phân suất tống máu bảo tồn tại BV tim mạch An Giang 4-10/2013

0
344

TÓM TẮT

Mục tiêu:Xác định đặc điểm BN chẩn đoán suy tim phân suất tống máu bảo tồn theo  tiêu chí Hội Tim Mạch  Châu Âu, tỷ lệ thuốc điều trị và diễn tiến lâm sàng tại BV; xác định các yếu tố liên quan đến độ nặng suy tim  ( NYHA ) và diễn tiến lâm sàng tại bệnh viện.

 

BS Bùi Hữu Minh Trí, BS Dương Hồng Chương, BS Trương Hữu Có

BS Đỗ Minh Tới, BS Nguyễn Thị Tuyết, BS Trương Thu Hương

 

Thiết kế:mô tả cắt ngang

Đối tượng-phương pháp:Tất cả BN nhập viện BVTM từ 4-10/2013 thỏa mãn tiêu chí suy tim EF bảo tồn của hội tim mạch Châu Âu: dấu hiệu/ triệu chứng suy tim, EF > 50%, thất trái  không dãn và NT-proBNP >220 pg/ml  và có thêm một trong các bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương. Thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, các các bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương, tỷ lệ thuốc điều trị, biến chứng tại BV theo mẫu soạn sẳn.

Kết quả:Tổng số 97 BN, tuổi TB: 76,3 ± 7,9, nữ 59/97 ( 60,8%), NYHA 2  70/97 (72,2%), NYHA 3 27/97 (27,8%), EF: 63,9±7,5, NT-proBNP giá trị TB: 2307±1475 pg/ml, thời gian điều trị TB tại BV: 7,7 ±2,5 ngày. Các yếu tố nguy cơ chính: tăng HA 89%, RLCH lipid 33%, đái tháo đường 27,8%. Dấu hiệu/triệu chứng suy tim thường gặp là khó thở về đêm 48,4%, khó thở khi gắng sức 51,5%, ran ẩm phổi 32%. Các bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương: rung nhĩ 17,5%, lớn nhĩ trái 13,4%, phì đại thất trái 13,4%, rối loạn thư dãn tâm trương 32%, E/e’>8 33%.

Tỷ lệ biến chứng quan trọng tại BV là phù phổi cấp 12/97 (12,3%) và loạn nhịp thất thoáng qua 3/97 (3%). Lớn nhĩ trái có giá trị tiên lượng độ nặng suy tim và biến chứng không tử vong tại BV.

Kết luận:Suy tim phân suất tống máu bảo tồn là một thực thể bệnh lý tim mạch quan trọng tại BVTM AG cần được nghiên cứu nhiều hơn với thời gian theo dõi lâu hơn.

ABSTRACT

Objectives:To evaluate clinical characteristics of patients diagnosed with heart failure and  preserved ejection fraction admitted to Angiang CV hospital from 4-10/2013, medications use,  clinical course in hospital and to determine factors significantly related to NYHA and complications in hospital.

Design:observational cross-sectional

Method:subjects were all patients admitted to Angiang CV hospital from 4-10/2013 with signs/symptoms of heart failure, EF> 50%, normal LV diastolic dimension, NT-proBNP >220 pg/ml plus at leats one evidence of diastolic dysfunction. Clinical, laboratory data, evidence of diastolic dysfunction were collected according to specified protocol.

Results:There were 97 patients with mean age 76,3 ± 7,9 and 60,8% were female. NYHA 2 and NYHA 3 were documented in 70/97 (72,2%) and 27/97 (27,8%) respectively. Mean EF was: 63,9±7,5 and mean NT-proBNP was 2307±1475 pg/ml. During mean inhospital time of  7,7 ±2,5 days, serious complications  were reported in 12/97 (12,3%) with pulmonary edema and 3/97 (3%)  with transient ventricular arrhythmias. Left atrial enlargement was significant predictors for both heart failure severity and inhospital nonfatal complications.

Conclusions:Heart failure with preserved ejection fraction is an important entity in disease structure at Angiang CV hospital. It warrant larger clinical studies with longer follow-up.

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Suy tim là một trong những hậu quả sau cùng của bệnh tim mạch, hiện là gánh nặng lớn cho ngành y tế toàn thế giới [1,2]. Suy tim được định nghĩa là tim mất khả năng bơm máu phù hợp với nhu cầu chuyển hóa của cơ thể hoặc chỉ có thể làm được điều đó khi áp lực đổ đầy tăng lên [1,3] Biểu hiện lâm sàng cơ bản của suy tim bao gồm khó thở, mệt mỏi dẫn đến giảm mức gắng sức, ứ đọng dịch làm xung huyết phổi, nội tạng và phù ngoại vi. Ở BN suy tim, phân suất tống máu ( ejection fraction- EF) là một chỉ số quan trọng đại diện cho chức năng co bóp thất trái từ lâu được sử dụng trong rất nhiều nghiên cứu lâm sàng để chọn lọc BN, cũng như đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng. BN suy tim có thể có phổ rối loạn chức năng thất trái rộng trải dài từ kích thước thất trái bình thường và EF bảo tồn (EF≥50%) cho đến rối loạn chức năng tâm thu với dãn lớn thất trái và/hoặc EF giảm [1,2].  Trong những năm gần đây, dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng lớn đã đặt nền móng cho việc chẩn đoán và điều trị BN với suy tim tâm thu có EF giảm (STEFG) [1,2]. Tuy vậy, các khảo sát tại cộng đồng cũng như tại bệnh viện gần đây cho thấy suy tim EF bảo tồn (STEFBT) có tỷ lệ mới mắc ngày càng gia tăng với tỷ lệ lưu hành khoảng 50-55% trong tổng số suy tim với tiên lượng ngắn hạn cũng như dài hạn không thuận lợi [4-7].  Mặc dù dấu hiệu và triệu chứng của STEFG hay STEFBT bảo tồn là tương tự nhau, STEFBT hiện được xem là một hội chứng lâm sàng riêng biệt với đặc điểm BN và đáp ứng điều trị khác nhau [1,2]. Hầu hết BN STEFBT có các bất thường trong chức năng tâm trương dẫn đến rối loạn thư dãn tâm trương, đổ đầy và tăng áp lực thất trái cuối tâm trương lúc nghỉ hoặc khi gắng sức [8]. Khác với suy tim tâm thu với khá nhiều thử nghiệm lâm sàng đã đạt nhiều tiến bộ trong cải thiện sống còn và chất lượng cuộc sống BN [1,2], các nghiên cứu  trong xử trí STEFBT còn ít và hiện tại kết quả còn hạn chế.  Hiện tại, vấn đề STEFBT chưa được đề cập nhiều tại Việt nam nói chung và An Giang nói riêng mặc dù trong thực hành, bác sĩ điều trị thường phải xử trí nhiều bệnh nhân (BN)  nội ngoại trú có triệu chứng, dấu hiệu suy tim với EF bảo tồn trên siêu âm tim.

Để góp phần nghiên cứu vấn đề khá mới mẻ này, chúng tôi tiến hành khảo sát này với các  mục tiêu như sau:

–           Xác định đặc điểm BN được chẩn đoán STEFBT theo các tiêu chí hiện hành của Hội Tim Mạch  Châu Âu. 

–           Mô tả phương pháp điều trị và diễn tiến lâm sàng tại BV BN được  chẩn đoán xác định có STEFBT. 

–           Xác định các yếu tố liên quan đến độ nặng suy tim  ( NYHA ) và diễn tiến lâm sàng tại bệnh viện.

PHƯƠNG PHÁP-ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng:

Tất cả BN nhập viện BVTM (HSCC, TM-CT, LK) từ 4-10/2013 thỏa mãn tiêu chí suy tim EF bảo tồn của hội tim mạch Châu Âu [9] : Có dấu hiệu/ triệu chứng suy tim (tiêu chí Framingham), EF > 50% và thất trái  không dãn và NT-proBNP >220 pg/ml  và có một trong các bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương (RLCNTTr) sau:

      – Rối loạn thư dãn tâm trương: E/A<0.5 và DT>280ms.

      – Lớn nhĩ trái (left atrial volume index- LAVI>40ml/m2).

     – Phì đại thất trái (LV volume index-LVMI>122g/m2 nữ, LVMI>149g/m2  nam).

      – Rung nhĩ.

      – Siêu âm Doppler mô (TDI):  E/e’>8

 Tiêu chuẩn loại trừ :

Bệnh lý van tim ý nghĩa ( hẹp van, hở van hai lá-chủ ≥ 2/4 ), bệnh lý cơ tim, bệnh lý màng ngoài tim, bệnh lý hố hấp-lồng ngực- ĐMC ngực, bệnh lý tuyến giáp, BN có cửa sổ siêu âm 2D quá kém không đo được các chỉ số nói trên.

Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang

Thu thập dữ liệu:

– Đặc điểm cơ bản BN: tuổi, giới, địa chỉ, chiều cao, cân nặng, yếu tố nguy  cơ tim mạch chính: tăng huyết áp (HA), rối loạn chuyển hóa (RLCH) lipid, đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc lá.

– Lâm sàng lúc nhập viện: dấu hiệu – triệu chứng suy tim, phân độ NYHA, bệnh cơ bản, bệnh kèm theo.

– CLS: ECG, NT-proBNP ( <60pg/ml lấy giá trị 0, >9000pg/ml lấy giá trị 9000 ), TnT, Creatinin.

– Các chỉ số siêu âm ( đo 3 lần lấy số trung bình): EF, LVEDVI (chỉ số đường kính tâm trương thất trái), E/A, DT (thời gian giảm tốc sóng E), LAVI (chỉ số thể tích nhĩ trái), LVMI (chỉ số khối lượng cơ thất trái), E/é ( e’ lấy trung bình hai vị trí vách liên thất và thành bên). Máy siêu âm: Phillips hoặc Aloka 

– Tính tỷ lệ BN thỏa mãn tiêu chí  suy tim EF bảo tồn (trên tổng số BN có lâm sàng suy tim và EF ≥50%). Xác định tỷ lệ các thuốc điều trị: lợi tiểu, ức chế men chuyển (ƯCMC), ức chế thụ thể AT1 (ƯCTTh), digoxin, chẹn Beta, ức chế canxi (ƯCCx), Nitrate, thông khí cơ học ( NIV hay xâm lấn), can thiệp mạch vành.

 – Diễn tiến lâm sàng (LS) tại BV: Tử vong, biến chứng không tử vong: cơn hen tim/phù phổi cấp, rối loạn nhịp (RLN) nặng cần điều trị đặc hiệu.

Xử lý số liệu:

Biến liên tục: TB ± độ lệch chuẩn. Biến danh định: %. Phép kiểm chi bình phương để xác định mối liên hệ giữa NYHA, diễn tiến LS và các yếu tố: giới, bệnh lý cơ bản và các bằng chứng RLCNTTr. Xử lý thống kê: SPSS 16.0. Kết quả các phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p<0,05 ( 2-tailed).

KẾT QUẢ

Có 112 BN có triệu chứng, dấu hiệu suy tim với EF ≥50% trên siêu âm tim được chọn, sau khi khảo sát các bằng chứng RLCNTTr theo tiêu chí Hội  tim mạch Châu Âu 2007 có 97 BN ( 87%) được chẩn đoán xác định STEFBT. Tuổi TB: 76,3 ± 7,9. Giới: nam 38/97 (39,2%), nữ 59/97 ( 60,8%). Phân độ NYHA lúc nhập viện: NYHA 2  70/97 (72,2%), NYHA 3 27/97 (27,8%). EF xác định trên siêu âm tim TB: 63,9±7,5.Tràn dịch màng phổi ghi nhận trên siêu âm ở 9 BN (9,3%). Xét nghiệm NT-proBNP giá trị TB: 2307±1475 pg/ml. Thời gian điều trị TB tại BV: 7,7 ±2,5 ngày.

Bảng 1: Một số yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh

Yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh

n (%)

RLCH lipid

61 (62,9%)

Hút thuốc

12 (12,4%)

ĐTĐ

27 (27,8%)

Tăng HA

87 (89%)

NMCT cũ

19 (19,6%)

TBMN

23  (23,7%)

Suy thận mãn

8 (8,2%)

                        Bảng 2: Dấu hiệu, triệu chứng suy tim

Dấu hiệu, triệu chứng suy tim

n (%)

Khó thở khi gắng sức

83 (85,6%)

Khó thở về đêm

47 (48,4%)

Giảm mức gắng sức

50 (51,5%)

Ran ẩm phổi

31 (32%)

TM cổ nổi 450

16 (16,5%)

Phù chi dưới

12 (12,4%)

Bảng 3: Bệnh cơ bản lúc nhập viện

Bệnh cơ bản lúc nhập viện

n (%)

Tăng HA

52 (53,6%)

NMCT cấp

15 (15,5%)

ĐTNKOĐ

11 (11,3%)

TMCTCB

16 (16,5%)

TBMN cũ

16 (16,5%)

  Bảng 4: Các bằng chứng RLCNTTr

 Các chỉ số

n (%)

Rung nhĩ

17 (17,5%)

Lớn nhĩ trái

13 (13,4%)

Phì đại thất trái

 13(13,4%)

E/A<1, DT>280ms

31 (32%)

TDI: E/e’ ≥8

32 (33%)

Bảng 5: Tỷ lệ điều trị thuốc

Thuốc chỉ định

n (%)

Lợi tiểu quai

       Uống

       Chích TM sau đó uống

 

57 (57,6%)

14 (14,1%)

Ức chế men chuyển

65 (66%)

Ức chế thụ thể

31 (32%)

Digoxin

12 (12,4%)

Tăng co bóp cơ tim

2 (2%)

Spironolactone

14 (14,4%)

Ức chế canxi

31 (32%)

Nitrates

      Uống

     Truyền TM sau đó uống

 

45 (46,4%)

6 (6,2%)

 

Trong thời gian điều trị tại BV, không có trường hợp nào tử vong. Các biến chứng không tử vong gồm cơn hen tim/phù phổi cấp 12/97 (12,3%) trong đó 1 trường hợp cần đặt NKQ và thở máy, 3/97 (3%)  trường hợp ngoại tâm thu thất dày /nhịp nhanh thất thoáng qua.

Bảng 6: Mối liên hệ giữa giới, bệnh lý, các chỉ số RLCNTTr với phân độ NYHA lúc nhập viện

        Biến số

Phân độ NYHA lúc nhập viện

p

NYHA 2

NYHA 3

Giới   Nam

           Nữ

27

43

11

16

0,84

Tăng HA

64

22

0,17

ĐTĐ type 2

17

9

0,16

Bệnh mạch vành

31

11

0,75

Rung nhĩ

12

5

0,87

Lớn nhĩ trái

9

4

0,8

Phì đại thất trái

11

2

0,28

E/A<1, DT>280ms

22

9

0.85

TDI: E/e’ ≥8

21

11

0,31

Bảng 7: Mối liên hệ giữa giới, bệnh lý, các chỉ số RLCNTTr với diễn tiến LS nặng 

 

Biến số

Diễn tiến nặng tại BV

(phù phổi/RLN thất )

p

Không

Giới   Nam

           Nữ

34

51

4

8

0,65

Tăng HA

75

11

0,72

ĐTĐ type 2

22

4

0,81

Bệnh mạch vành

36

6

0,61

Rung nhĩ

15

2

0,93

Lớn nhĩ trái

9

4

0,03

Phì đại thất trái

12

1

0,58

E/A<1, DT>280ms

29

2

0.32

TDI: E/e’ ≥8

27

5

0,49

BÀN LUẬN

Trong NC chúng tôi tuổi TB được ghi nhận khá cao ( 76,3 ±8) và tỷ lệ nữ chiếm ưu thế (60,8%) phù hợp với kết quả của một số tác giả nước ngoài [4-7]. Theo các khảo sát lớn trên thế giới, tỷ lệ lưu hành của suy tim EF bảo tồn tăng rõ rệt ( nhiều hơn trong suy tim tâm thu) với tuổi và thường gặp nhiều ở nữ hơn là nam ở mọi lứa tuổi [4-7,10]  Dữ liệu từ nghiên cứu Framingham cho thấy ở các đối tượng mới xuất hiện suy tim, các yếu tố tiên lượng STEFBT là giới nữ, tăng HA tâm thu và rung nhĩ [11]. Nguyên nhân khác biệt về giới hiện chưa được rõ hoàn toàn nhưng có dữ kiện cho thấy phụ nữ có độ trơ cứng mạch máu và thất trái thì tâm thu và tâm trương cao hơn nam và sự trơ cứng này tăng mạnh theo tuổi ở nữ giới [12]. Ngoài ra, các thay đổi chức năng mạch vành chỉ có ở nữ cũng có thể là lời giải thích cho hiện tượng này [13] Tăng HA là bệnh lý thường gặp nhất và hiện diện ở 70-90% BN suy tim EF bảo tồn [4-7]. Bệnh tim do tăng HA được xác định bởi phì đại thất trái, tăng trơ cứng mạch máu và thất trái tâm thu, rối loạn thư dãn và trơ cứng tâm trương, tất cả các yếu tố này đều có liên quan chặt chẽ với sinh bệnh học suy tim tâm trương [14]. Tỷ lệ tăng HA trong NC chúng tôi khá cao (gần 90%) tương tự NC của Zile nhưng cao hơn so với các tác giả khác [4-7] ( xem bảng 8). Bên cạnh đó, tỷ lệ phì đại thất trái trên ECG (10,3%) và trên siêu âm (13,4%) trong NC chúng tôi thấp hơn NC của Zile (28% và 59%) [10]. Đây là vấn đề cần làm rõ hơn trong các nghiên cứu sau.  

Rung nhĩ là một yếu tố thúc đẩy thường gặp gây đợt cấp mất bù ở BN suy tim EF bảo tồn trong khi RLCNTTr (chưa có triệu chứng suy tim) lại là yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ [15] Như vậy, RLCNTTr, rung nhĩ và suy tim EF bảo tồn là các tình trạng thường gặp và liên quan mật thiết với nhau và có các cơ chế bệnh sinh chung ở người lớn tuổi [16]. Trong NC của chúng tôi tỷ lệ rung nhĩ thấp hơn so với các tác giả khác [4-7] có lẽ do thời gian nghiên cứu ngắn với số BN còn ít và NC chỉ thực hiện ở một địa điểm. Fung và CS cho thấy so với nhip xoang bình thường, rung nhĩ ở BN STEFBT làm giảm mức gắng sức, giảm chất lượng cuộc sống và có nhĩ trái lớn hơn [17]  Trong NC CHARM ( Candesartan in heart failure), rung nhĩ có liên quan với kết cuộc tim mạch xấu bất kể EF ban đầu là bao nhiêu[18]. Theo NC tại cộng đồng mới đây của Zakeri (n=939), 52% BN STEFBT có rung nhĩ tại thời điểm chẩn đoán được xác định và sau 3,7 năm theo dõi rung nhĩ ghi nhận ở thêm 32% BN còn lại; BN rung nhĩ có tuổi cao hơn, BNP cao hơn và chỉ số nhỉ trái lớn hơn BN nhịp xoang [19]. 

ĐTĐ là yếu tố nguy cơ mạnh đối với suy tim nói chung và tỷ lệ lưu hành tương tự ở cả STEFBT và STEFG gợi ý rằng ĐTĐ có tác động lên quá trình sinh lý bệnh của cả hai dạng suy tim. Có nhiều bằng chứng về hàng loạt tác động trực tiếp của ĐTĐ và tình trạng tăng đường huyết lên cấu trúc và chức năng tim đã được ghi nhận [20]. Bên cạnh đó, một phân tich dựa vào dữ liệu NC CHARM cho rằng tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim liên quan ĐTĐ cao hơn ở STEFBT  so với STEFG [21]. ĐTĐ và tăng HA là hai bệnh lý thường song hành và khoảng 30% BN tăng HA trong nhóm bệnh chúng tôi có ĐTĐ. BN tăng HA có RLCNTTr nặng hơn nếu mắc thêm bệnh ĐTĐ không lệ thuộc vào mức độ HA, khối lượng cơ thất trái, thuốc sử dụng hay bệnh mạch vành kèm theo [22]. Thêm nữa, tần suất STEFBT còn cao hơn ngay cả ở BN ĐTĐ không triệu chứng và được kiểm soát tốt [23,24].

Tỷ lệ lưu hành bệnh mạch vành ( cấp và mạn) ở BN STEFBT có nhiều khác biệt giữa các NC và có thể chưa được đánh giá và chẩn đoán đầy đủ [25]. Giữa NC chúng tôi so với của Owan, Bhatia và Gurwitz cũng ghi nhận nhiều khác biệt trong tỷ lệ bệnh mạch vành [4-7] (xem bảng 8). Với sự hiện diện của bệnh tim do tăng HA, thiếu máu cơ tim (TMCT) ảnh hưởng lên thư dãn tâm trương làm gia tăng áp lực đổ đầy và cả hai tình trạng này thường cùng hiện diện ở STEFBT. Mặt khác một số BN có TMCT với biểu hiện lâm sàng không điển hình ( yên lặng hoặc có khó thở) có thể lại được chẩn đoán STEFBT [26].

Bảng 8: So sánh đặc điểm BN STEFBT trong một số NC

Biến số

NC này

n=97

Owan [4] n=2167

Bhatia [5] n=880

Gurwitz [7] n=6210

Tuổi TB

76±8

74± 14

75± 11

75± 7

Giới nữ (%)

60,8

56

65,5

57

Tăng HA (%)

89,7

62,7

55,1

82,4

Rung nhĩ (%)

17,5

41,3

31,8

35,5

ĐTĐ (%)

27,8

33,1

19,6

Bệnh MV (%)

43,5

52,9

35,5

21,7

EF (%)

63,9

61,7

62,4

RLCH lipid (%)

62,9

25,5

61,7

 

Về triệu chứng lúc nhập  viện, phần lớn BN trong NC chúng tôi có khó thở khi gắng sức, cơn khó thở về đêm và giảm mức gắng sức. Khoảng 30% BN có ran ẩm phổi và 12-16% có TM cổ nổi hay phù chi dưới. Hầu hết các NC hiện nay đều cho thấy không có khác biệt rõ trong dấu hiệu/triệu chứng suy tim, hình ảnh Xq ngực giữa BN STEFBT và STEFG và do đó không thể dựa vào lâm sàng hoặc/và Xq ngực để phân biệt hai dạng suy tim này [5,6,27]. Về chẩn đoán, xác định chẩn đoán STEFBT vẫn còn là thách thức so với STEFG vì chủ yếu là phải loại trừ các yếu tố ngoài tim tiềm tàng có gây các dấu hiệu, triệu chứng suy tim. Hiện nay đã có sự đồng thuận trong tiêu chí chẩn đoán STEFBT là phải hội đủ 3 điều kiện:  (1) dấu hiệu, triệu chứng suy tim; (2) bằng chứng EF bảo tồn hay bình thường; (3) bằng chứng RLCNTTr trên siêu âm tim Doppler hay thông tim [1,2]. Điều kiện thứ 3 chính là trở ngại chính vì rõ ràng là thông tim rất khó khả thi cho đa số BN và siêu âm tim Doppler tuy dễ lập lại và không xâm lấn vẫn có những hạn chế nhất định. Trong NC này chúng tôi dùng các tiêu chí đơn giản hóa chủ yếu trong tìm bằng chứng RLCNTTr theo tài liệu đồng thuận của hội suy tim và hội siêu âm tim châu Âu [9]. Theo đó, sau khi xác định dấu hiệu, triệu chứng suy tim và EF còn bảo tồn và buồng thất trái không dãn có thể tiếp tục tìm bằng chứng RLCNTTr theo một trong 3 hướng: thông tim, siêu âm Doppler mô (TDI) hoặc NT-proBNP với điểm cắt 220pg/ml [9]. Trong điều kiện tại An Giang, chúng tôi chọn hướng bắt đầu với NT- proBNP và tìm thêm các dấu hiệu đại diện RLCNTTr khác như đã trình bày trong phần thu thập số liệu.

Ngoài vấn đề rung nhĩ đã bàn ở trên, tỷ lệ lớn nhĩ trái và phì đại thất trái đồng tâm ở BN chúng tôi đều là 13,4%  thấp hơn nhiều so với 66% lớn nhĩ trái và 56% phì đại thất trái trong một phân tích sử dụng dữ liệu của nghiên cứu I-PRESERVE [10]  Sự khác biệt có thể do số BN của chúng tôi quá ít so với của Zile (n=745 có siêu âm tim), điểm cắt EF, thể tích nhĩ trái, chỉ số khối lượng cơ thất trái trong NC chúng tôi ( theo đồng thuận hội tim châu Âu- tài liệu tham khảo số 9) cao hơn (EF: 50% so với 45%; nhĩ trái: 40ml so với 30ml; chỉ số khối lượng cơ thất trái: 122g/m2 nữ, 149 g/m2  so với 115 g/m2 nam, 95 g/m2 nữ).  Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa thể tích nhĩ trái với các mức độ RLCNTTr cũng như khả năng dự báo rung nhĩ [28,29]. Do những hạn chế của siêu âm tim Doppler, siêu âm Doppler mô (TDI) là một công cụ hữu hiệu trong đánh giá RLCNTTr thất trái đặc biệt với chỉ số E/e’ khi kết hợp với dòng Doppler qua van 2 lá do tỷ số này tương quan tốt với áp lực đổ đầy thất trái [30-32] Trong khi vận tốc sóng E dòng Doppler qua van 2 lá lệ thuộc vào áp lực tống máu nhĩ trái, động học thư dãn thất trái và tuổi thì sóng e’TDI hầu như chỉ phụ thuộc vào động học thư dãn thất trái và tuổi. Vì vậy tỷ lệ E/e’ loại bỏ được hai yếu tố này và trở thành số đo của áp lực tống máu nhĩ trái hay chính là áp lực đổ đầy thất trái [9]. Nói cách khác, e’ đại diện cho lượng máu từ nhĩ xuống thất trong thời kỳ đổ đầy sớm còn E là chênh áp cần thiết để tống lượng máu này đi. Theo khảo sát của Omen, khi E/e’>15 áp lực đổ đầy sẽ cao  và  khi E/e’<8 áp lực đổ đầy là thấp [26].  E/e’  trong khoảng 8-15 gợi ý RLCNTTr nhưng cần thêm các bằng chứng của các test không xâm lấn khác [9]. Như đã nói ở trên, NC chúng tôi áp dụng tiêu chí theo đồng thuận của hội suy tim và hội siêu âm tim châu Âu [9], nếu có lâm sàng suy tim, EF bảo tồn, buồng thất trái không dãn và E/e’>8 thì BN sẽ được chẩn đoán có STEFBT. Trong NC chúng tôi, tỷ lệ BN có E/e’>8 là 33% thấp hơn so với NC suy tim tại cộng đồng của Bursi (n=308) là 63% [33]. Điều này có thể do chúng tôi không thực hiện TDI cho các đối tượng đã có các bằng chứng đại diện RLCNTTr khác ( E/A<0.5/ DT>280ms, rung nhĩ, lớn nhĩ trái, phì đại thất trái). Ngoài áp lực đổ đầy thất trái, tỷ lệ E/e’ còn là một yếu tố tiên lượng quan trọng và độc lập đối với sống còn sau NMCT cấp [34].

Về phân độ suy tim, trong NC chúng tôi có tỷ lệ NYHA II cao hơn gấp 3 lần NYHA III (72,2% so với 27,8%) ngược lại ở NC của Zile,  NYHA III-IV là 78% còn NYHA II là 22%. Sự khác biệt lớn này có thể do yếu tố chủng tộc, NC zủa Zile chỉ toàn người da trắng, da đen mà không có đối tượng gốc Á nào. Phân tích của chúng tôi không tìm thấy mối liên hệ ý nghĩa nào giữa phân độ NYHA và các yếu tố như giới, tiền sử bệnh tật, các dấu hiệu đại diện RLCNTTr. Đây là vấn đề cần tim hiểu thêm trong các khảo sát sắp tới.  

Liên quan đến diễn tiến tại BV, không ghi nhận có tử vong do mọi nguyên nhân tại BV trong đối tượng NC của chúng tôi. Các NC quan sát lớn về STEFBT cho thấy không có khác biệt nhiều trong tỷ lệ sống còn giữa STEFBT và STEFG [4-7]. Theo NC của Bhatia (n=880), tỷ lệ tử vong của BN STEFBT sau 1 tháng và 1 năm lần lượt là 5,3% và 22,3%, tỷ lệ tái nhập viện sau 1 tháng và 1 năm lần lượt là 4,5% và 13,5% ; các chỉ số này không khác biệt ý nghĩa so với STEFG [5]. Trong NC của Owan (n=2167), tỷ lệ tử vong STEFBT sau 1 năm và 5 năm lần lượt là 29% và 65% và cũng không khác biệt nhiều so với STEFG [4]. Mặt khác, dữ liệu cũng cho thấy ở STEFG tỷ lệ sống còn có cải thiện theo thời gian thì ở STEFBT tỷ lệ sống còn không thay đổi [4]. Biến chứng không tử vong nghiêm trọng trong NC chúng tôi là cơn hen tim/phù phổi cấp (12/97-12,3%) và rối loạn nhịp thất thoáng qua (3/97-3%) trong đó có 10/12  (83,3%)  có bệnh cảnh phù phổi cấp khi nhập viện. NC của Gandhi cho thấy ghi nhận EF bảo tồn trên siêu âm tim 24-72g sau cơn hen tim/phù phổi cấp có tăng HA  gợi ý RLCNTTr thất trái là nguyên nhân chính gây suy tim cấp [35]. Trong NC của Bhatia (n=880), các biến chứng tại BV được ghi nhận là: ngưng tim (1,2%), sốc tim (0,2%), hội chứng MV cấp (4,3%), suy thận (26,7%), thở máy ( NIV 6,5%, qua NKQ 3,2%).  

Trong các yếu tố như giới, tiền sử bệnh tật, các dấu hiệu đại diện RLCNTTr, chỉ có nhĩ trái lớn là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa biến chứng tại BV. Do không có điều kiện theo dõi BN sau xuất viện, chúng tôi không biết được kết cuộc lâm sàng lâu dài của BN và các yếu tố tiên lượng tử vong, tái nhập viện cũng như biến cố tim mạch quan trọng khác. Trong khi có nhiều yếu tố tiên lượng tử vong và bệnh tật đã được xác định trong STEFG, tương đối ít NC chú ý đến yếu tố tiên lượng trong STEFBT. Trong khảo sát của Zile, phì đại thất trái đồng tâm và lớn nhĩ trái là các yếu tố tiên lượng độc lập cho các biến cố tim mạch liên quan đến suy tim ở BN STEFBT [10]. Dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng và các NC đoàn hệ khác cho thấy nồng độ NT-proBNP [36], áp lực tâm thu ĐM phổi [37], nồng độ aldosterone và cortisol [38], các yếu tố lâm sàng (tuổi, ĐTĐ, độ nặng suy tim, suy thận)[39,40] là có giá trị tiên lượng ý nghĩa.

Tỷ lệ các thuốc điều trị suy tim trong nhóm bệnh của chúng tôi có các tương đồng và khác biệt so với các NC ở nước ngoài ( bảng 9). Khác với STEFG, có ít thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của các thuốc điều trị trong STEFBT. Gần đây các thử nghiệm lớn với các thuốc ƯCMC (perindopril), ƯCTTh (candersartan, irbesartan) cho thấy các thuốc này không cải thiện tỷ lệ tử vong ở BN. STEFBT [41-43]. Riêng chỉ có candesartan được chứng minh là làm giảm  tỷ lệ nhập viện ở BN STEFBT [42]. Ngoài ra, NC sổ bộ OTIMIZE-HF bao gồm cả STEFG và STEFBT cho thấy dùng chẹn beta sau khi xuất viện không giảm tử vong và nhập viện ở BN STEFBT sau 1 năm theo dõi trong khi cả hai chỉ số này đều cải thiện ở BN STEFG [44].

Bảng 9: So sánh tỷ lệ các thuốc điều trị suy tim

Thuốc

NC này

n=97

Bursi [33] n=308

Zile [10] n=745

Gurwitz [7] n=6210

Lợi tiểu quai (%)

71

71

60

33,6

ƯCMC/ƯCTTh (%)

98

51

77

50

Chẹn beta (%)

30,9

63

76

62,4

Digoxin (%)

12,4

10

8

Nitrates (%)

52,6

28

11,6

ƯCCanxi (%)

32

53

33,8

Spironolactone (%)

14,4

20

15

Hiện tại, các khuyến nghị mới nhất của hội tim mạch Hoa Kỳ về điều trị STEFBT tập trung vào kiểm soát HA tâm thu, tâm trương theo các hướng dẫn hiện hành ( class I), dùng lợi tiểu để giảm triệu chứng do quá tải thể tích (class I), tái tạo MV nếu điều trị nội không đáp ứng (class IIa), xử trí rung nhĩ theo các hướng dẫn hiện hành để cai thiện triệu chứng suy tim (class IIa), dùng chẹn beta, ƯCMC, ƯCTTh để điều trị tăng HA [1].

Là chỉ định class I trong STEFG, nhưng thuốc đối kháng aldosterone là spironolacton không được chỉ định trong STEFBT [1]. Dù vậy tỷ lệ dùng spironolatone trong NC chúng tối là 14,4% có lẽ với mục đích lợi tiểu giữ kali. Một NC về spironolactone mới công bố  cho thấy thuốc này không làm tăng khả năng gắng sức, không cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống ở BN STEFBT [45] 

Các hạn chế của NC:Một số đối tượng  chưa được siêu âm lần 2 để đánh giá chức năng tâm trương (do điều kiện khách quan) sau đó xuất viện nên không được đưa vào NC. Việc đo đạc các chỉ số siêu âm tim có thể có sai sót chủ quan mặc dù có thực hiện tính trung bình  từ 2-3 lần đo cho mổi chỉ số. Kết cuộc sau xuất viện của BN như tử vong, tái nhập viện do suy tim cần được khảo sát và xác định các yếu tố tiên lượng.

KẾT LUẬN

Từ tháng 4-10/2013 có 98 BN tuổi TB  76,3 với 60,8% là nữ, nhập viện với lâm sàng suy tim, phân suất tống máu EF trung bình là 64% và có các dấu hiệu đại diện cho RLCNTTr the0 tiêu chí hội tim châu Âu được xác định chẩn đoán STEFBT. Hầu hết BN có tiền sử tăng HA, ĐTĐ và vRLCH lipid với phân độ NYHA II  chiếm đa số. Các biến chứng chính là cơn hen tim/phù phổi cấp và loạn nhịp thất thoáng qua. Trong các đặc điểm lâm sàng và dấu hiệu RLCNTTr, chỉ có lớn nhĩ trái là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa các biến chứng tại BV. Đa số BN được điều trị với lợi tiểu, ƯCMC hoặc ƯCTTh. Cần có thêm các NC lớn hơn và lâu dài hơn về STEFBT tại BVTM An Giang  vì đây là một thực thể bệnh lý tim mạch quan trọng nhưng còn ít được chú ý. 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    ACCF/AHA 2013 Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2013;128:e240-e327.
2.    ESC Guidelines 2012 for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
3.    Opie LH. Normal and abnormal circulatory function. In: Heart Disease. Braunwald E ed. WB Saunders  5th editon 1997.
4.    Owan T, Hodge D, Herges D, Jacobsen SJ, et al . Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: Trends in Prevalence and Outcomes. N Engl J Med. 2006;355:251-259.
5.    Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al . Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med. 2006;355:260–9.
6.    Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function; epidemiology, clinical characteristics, and prognosis. J Am Coll Cardiol. 2004;43:317–27.].
7.    JH Gurwitz, David JM, David HS. Contemporary Prevalence and Correlates of Incident Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Am J Med 2013;126: 393-400.
8.    Zile MR, Baicu CFGash WH. Diastolic heart failure: abn N Engl J Med 2004;350: 1953-9
9.     Walter JP, Carsten T, John ES. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2007) 28, 2539–2550.
10.     MR. Zile, JS. Gottdiener, SJ. Hetzel et al. Prevalence and Significance of Alterations in Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2011;124:2491-2501.
11.    Lee DS, Gona P, Vasan RS, et al. Relation of disease pathogenesis and risk factors to heart failure with preserved or reduced ejection fraction: insights from the Framingham Heart Study of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation.2009;119: 3070-7.
12.    Redfield MM, Jacobsen SJ, Borlaug BA, Rodeheffer RJ, Kass DA. Age- and gender-related ventricular-vascular stiffening: a community-based study. Circulation 2005;112:2254–62.
13.     Quyyumi AA. Women and ischemic heart disease:pathophysiologic implications from the Womens Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study and future research steps. J Am Coll Cardiol. 2006;47:S66–71.
14.     Diamond JA, Phillips RA. Hypertensive heart disease. Hypertens Res. 2005;28:191–202.
15.     Tsang TS, Gersh BJ, Appleton CP, et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1636–44.
16.     Redfield MM. Recognising and managing the patient with heart failure and preserved ejection fraction. In “Management of Heart failure” Greenberg BH ed. John Wiley &Sons 2010.
17.     Fung JW., Sanderson JE., Yip GW et al.Impact of atrial fibrillation in heart failure with normal ejection fraction: a clinical and echocardiographic study.J Card Fail. 13 2007:649-655.  
18.    Olsson LG, Swedberg K. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart failure with and without left ventricular systolic dysfunction: results from the Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. J Am Cardiol Coll 2006;47:1997-2004.
19.     R Zakeri, AM. Chamberlain, VL. Roger, et al. Temporal Relationship and Prognostic Significance of Atrial Fibrillation in Heart Failure Patients With Preserved Ejection Fraction: A Community-Based Study. Circulation. 2013;128:1085-1093.
20.     Asbun J, Villarreal FJ. The pathogenesis of myocardial fibrosis in the setting of diabetic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2006;47:693–700.
21.     MR. MacDonald, MC. Petrie, F Varyani. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure. European Heart Journal 2008; 29: 1377–1385.
22.     R Wachter , C Lüers , S Kleta. Impact of diabetes on left ventricular diastolic function in patients with arterial hypertension. European Journal of Heart Failure 2007;9: 469–476.
23.     Poirier, P. et al. Diastolic dysfunction in normotensive men with well-controlled type 2 diabetes: importance of maneuvers in echocardiographic screening for preclinical diabetic cardiomyopathy. Diabetes Care. 2001;24:5-10.
24.     Zabalgoitia, M. et al. Prevalence of diastolic dysfunction in normotensive, asymptomatic patients with wellcontrolled type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2001;87: 320-323.    
25.    Choudhury L, Gheorghiade M, Bonow RO. Coronary artery disease in patients with heart failure and preserved systolic function. Am J Cardiol.2002;89:719–22.  
26.     Ahmed A, Zile MR, Rich MW. Hospitalizations due to unstable angina pectoris in diastolic and systolic heart failure.Am J Cardiol. 99 2007:460-464.
27.     Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ, et al. Utility of history, physical examination, electrocardiogram, and chest radiograph for differentiating normal from decreased systolic function in patients with heart failure. Am J Med.2002;112:437–45.
28.     AM. Pritchett, DW. Mahoney, SJ. Jacobsen. Diastolic Dysfunction and Left Atrial Volume : A Population-Based Study.J Am Coll Cardiol. 2005; 45:87–92.
29.     Tsang TS, Barnes ME, Bailey KR, et al. Left atrial volume: important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women. Mayo Clinic Proc 2001;76:467–75.
30.     Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation 2000;102:1788 –94.
31.     Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, et al. Optimal noninvasive assessment of left ventricular filling pressures: a comparison of tissue Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide in patients with pulmonary artery catheters. Circulation 2004;109:2432–2439.
32.     Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003;289:194-202.
33.     F Bursi, SA. Weston, MM. Redfield et al. Systolic and Diastolic Heart Failure in the Community. JAMA. 2006;296:2209-2216.
34.     Hillis GS, Moller JE, Pellikka PA, et al. Noninvasive estimation of left ventricular filling pressure by E/e is a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004;43:360–367.
35.     SK Gandhi, JP Owers, AM Nomeir et al. The pathogenesis of acute pulmonary edema associated with hypertension. N Engl J Med 2001;344:17-22.
36.     Cleland JG, Taylor J, Tendera M. Prognosis in heart failure with a normal ejection fraction. N Engl J Med. 2007;357:829–30.
37.     Kjaergaard J, Akkan D, Iversen KK, et al. Prognostic importance of pulmonary hypertension in patients with heart failure. Am J Cardiol. 2007;99:1146–50.
38.     Guder G, Bauersachs J, Frantz S,et al. Complementary and incremental mortality risk prediction by cortisol and aldosterone in chronic heart failure. Circulation.2007;115:1754–61.
39.     Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA, et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2006;27:65–75.  
40.     Jones RC, Francis GS, LauerMS. Predictors of mortality in patients with heart failure and preserved systolic function in the Digitalis Investigation Group trial. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1025–9.
41.     Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338–2345.
42.     Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM Preserved Trial. Lancet 2003;362:777–781.
43.     Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008; 359:2456–2467.
44.     Hernandez AF, Hammill BG, OConnor CM, et al . Clinical effectiveness of beta-blockers in heart failure: findings from the OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) Registry. J Am Coll Cardiol 2009;53:184–192.
45.     Edelmann F, Wachter R, Schmidt AG, et al. Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction: the Aldo-DHF randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(8):781-791.