Chẩn đoán và điều trị Bệnh đái tháo đường Týp 2 (Phác đồ 63 – 2020)

Ban soạn thảo Phác đồ điều trị

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

MỞ ĐẦU

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 có hai nhóm biến chứng mạch máu nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong và tàn phế. Đó là biến chứng mạch máu lớn (bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch gồm bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên) và biến chứng vi mạch (gồm biến chứng võng mạc, bệnh thận ĐTĐ, biến chứng thần kinh ngoại biên). Bên cạnh đó, bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ nhập viện vì suy tim cao gấp 2 lần so với người không ĐTĐ [1]. Bệnh nhân ĐTĐ có thể bị suy tim với phân suất tống máu giảm hoặc suy tim với phân suất tống máu bảo tồn.

Phát hiện sớm và điều trị tích cực bệnh ĐTĐ týp 2 giúp ngăn ngừa và chặn đứng sự tiến triển của các biến chứng mạch máu. Điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 một cách thích hợp còn giúp ngăn ngừa nhập viện vì suy tim. Theo quan điểm hiện nay, điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là điều trị một cách toàn diện chứ không phải chỉ chú trọng việc kiểm soát đường huyết.

CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tại Viện Tim, chúng tôi dùng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) (bảng 1). Xét nghiệm đường huyết lúc đói được chỉ định một cách thường qui cho tất cả bệnh nhân đến khám tại Viện Tim. Xét nghiệm HbA_1c được chỉ định cho người có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (XVĐM) và cho người có tăng đường huyết lúc đói nhưng chưa đạt ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ (110-125 mg/dl, tương đương 6,1-6,9 mmol/l). Nghiệm pháp dung nạp glucose được chỉ định nếu còn nghi ngờ kết quả của 2 xét nghiệm trên.

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA [2].

Nồng độ glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Đói được định nghĩa là không có ăn/uống calorie từ ít nhất 8 giờ.*

HOẶC

Nồng độ glucose huyết tương sau 2 giờ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose. Nghiệm pháp phải được thực hiện theo qui trình của WHO, dùng lượng glucose tải tương đương với 75 g glucose khan hòa tan trong nước.*

HOẶC

A1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm phải được thực hiện tại một labo dùng một phương pháp được chứng nhận bởi NGSP và được chuẩn hóa theo xét nghiệm của DCCT.

HOẶC

Bệnh nhân có những triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết, một kết quả glucose huyết tương lấy ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Ghi chú: *Nếu không có tăng đường huyết rõ ràng, nên lặp lại xét nghiệm để xác nhận kết quả; NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program; DCCT: Diabetes Control and Complication Trial.

III. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH

Tất cả bệnh nhân ĐTĐ cần được phân tầng nguy cơ tim mạch (bảng 2). Nguy cơ tim mạch được gọi là rất cao nếu xác suất chết do bệnh tim mạch trong 10 năm ≥ 10%, cao nếu xác suất này ≥ 5% và < 10%, trung bình nếu xác suất này ≥ 1% và < 5%. Để có đầy đủ thông tin cho việc phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, việc thực hiện các nghiệm pháp cận lâm sàng sau đây là bắt buộc: lipid máu, creatinin/huyết thanh, tỉ số albumin/creatinin nước tiểu (UACR), điện tim, siêu âm tim (có tính chỉ số khối lượng thất trái). Cho bệnh nhân khám đáy mắt với bác sĩ chuyên khoa.

Bảng 2: Phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường.

Nguy cơ rất cao	Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch hoặc có tổn thương cơ quan đích* hoặc có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ chính** hoặc đái tháo đường týp 1 kéo dài hơn 20 năm
Nguy cơ cao	Bệnh nhân đái tháo đường không có tổn thương cơ quan đích, với thời gian mắc bệnh ≥ 10 năm hoặc có kèm một yếu tố nguy cơ chính khác**
Nguy cơ trung bình	Bệnh nhân đái tháo đường trẻ (đái tháo đường týp 1 < 35 tuổi; đái tháo đường týp 2 < 50 tuổi) với thời gian mắc bệnh < 10 năm và không có yếu tố nguy cơ chính khác
Tổn thương cơ quan đích: đạm niệu, rối loạn chức năng thận với eGFR < 30 ml/phút/1,73m², bệnh võng mạc, phì đại thất trái. *Yếu tố nguy cơ chính: tuổi cao, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu, béo phì.

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

4.1. Điều trị không dùng thuốc: Điều trị không dùng thuốc là một thành phần không thể thiếu trong quản lý bệnh nhân ĐTĐ týp 2, bao gồm:

– Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn phù hợp: Hạn chế và thay thế đường hấp thu nhanh bằng carbohydrate từ ngũ cốc, rau quả. Ở người thừa cân hoặc béo phì cần giảm lượng calorie trong khẩu phần để giảm > 5% cân nặng. Giảm muối ăn (< 2300 mg Na/ngày) nhất là nếu bệnh nhân có tăng huyết áp. Không lạm dụng rượu bia.

– Khuyên bệnh nhân vận động thể lực cường độ trung bình (đi bộ nhanh 5-6 km/giờ, đạp xe đạp chậm, đánh golf, chơi tennis đánh đôi) ≥ 150 phút/tuần hoặc cường độ cao (jogging hoặc chạy, đạp xe nhanh > 15 km/giờ, chơi tennis đánh đơn, bơi nhiều vòng) ≥ 75 phút/tuần. Đối với người chưa quen vận động thì khuyên bắt đầu bằng đi bộ chậm rồi tăng cường độ lên từ từ.

– Thuyết phục bệnh nhân bỏ thuốc lá nếu đang hút.

4.2. Kiểm soát huyết áp: Kiểm soát tốt huyết áp giúp giảm nguy cơ mắc và làm chậm sự tiến triển của cả biến chứng mạch máu lớn lẫn biến chứng vi mạch.

– Bệnh nhân ĐTĐ được kiểm tra huyết áp mỗi khi đến khám. Nếu huyết áp đo được ≥ 140/90 mm Hg thì kiểm tra lại nhiều lần, có thể ở lần khám khác, để xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Có thể dùng biện pháp theo dõi huyết áp 24 giờ (ABPM) để xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Bệnh nhân ĐTĐ được khuyến khích tự theo dõi huyết áp ở nhà bằng máy đo tự động.

– Mục tiêu đầu tiên (tối thiểu) cần đạt khi điều trị bệnh nhân có tăng huyết áp là đưa huyết áp tâm thu xuống < 140 mmHg và huyết áp tâm trương xuống < 90 mmHg. Nếu điều trị được dung nạp tốt, đưa mức huyết áp xuống < 130/80 mmHg.

– Nếu huyết áp đo tại phòng khám ≥ 160/100 mmHg xem xét phối hợp 2 thuốc điều trị tăng huyết áp ngay từ đầu.

– Cả 5 nhóm thuốc chính (lợi tiểu giống thiazide – indapamide, chẹn bêta, chẹn canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin) đều có thể dùng để khởi trị và duy trì điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ. Nếu dùng thuốc chẹn bêta ưu tiên dùng loại chọn lọc β₁ như bisoprolol hoặc nebivolol.

– Không phối hợp một thuốc ức chế men chuyển với một thuốc chẹn thụ thể angiotensin.

– Một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, dùng với liều tối đa dung nạp được, là thuốc lựa chọn hàng đầu cho những bệnh nhân ĐTĐ tăng HA có bất thường bài xuất albumin trong nước tiểu (có lợi nếu UACR 30-299 mg/g và rất có lợi nếu UACR ≥ 300 mg/g).

– Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin hoặc lợi tiểu: Kiểm tra creatinin và K/huyết thanh ít nhất 1 lần mỗi năm.

4.3. Kiểm soát lipid máu: Kiểm soát lipid máu, đặc biệt là LDL-C, là một thành phần thiết yếu trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch rất cao, cần đạt đích LDL-C < 55 mg/dl (1,4 mmol/l). Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao, cần đạt đích LDL-C < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch trung bình, cần đạt đích LDL-C < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). Dùng thuốc nhóm statin, có thể phối hợp với ezetimibe, để đạt đích LDL-C. Statin không được khuyến cáo cho phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh đẻ.

Nếu bệnh nhân có TG lúc đói ≥ 400 mg/dl dù đã được điều trị bằng statin liều tối ưu và giải quyết các nguyên nhân gây tăng TG thứ phát (kiểm soát tốt đường huyết, ngưng bia rượu), phối hợp thêm fenofibrate. Fenofibrate cũng có thể được xem xét dùng cho bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn lipid máu sinh xơ vữa (TG 200-400 mg/dl kèm HDL < 35 mg/dl) hoặc tổn thương võng mạc do ĐTĐ.

4.4. Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu:

– Dùng aspirin liều thấp (81 mg/ngày) cho bệnh nhân ĐTĐ có tiền sử bệnh tim mạch do XVĐM nhằm mục đích phòng ngừa thứ phát. Nếu bệnh nhân bị dị ứng aspirin, thay thế bằng clopidogrel 75 mg/ngày.

– Dùng kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + một thuốc ức chế P2Y₁₂) ít nhất 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp.

– Aspirin liều thấp có thể được xem xét dùng để phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch do XVĐM cho bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao không có chống chỉ định với thuốc (tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc loét dạ dày tá tràng trong vòng 6 tháng trước, bệnh gan đang tiến triển, tiền sử dị ứng aspirin). Không dùng aspirin để phòng ngừa tiên phát cho người bệnh ĐTĐ có nguy cơ tim mạch trung bình.

4.5. Thuốc hạ đường huyết:

4.5.1. Mục tiêu đường huyết cần đạt: Khuynh hướng hiện nay là cá thể hóa mục tiêu đường huyết cần đạt. Mục tiêu HbA_1c cần đạt đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành không có thai là < 7% (xem bảng 3), nhưng cũng có thể dao động từ < 6,5% (rất chặt chẽ) đến < 8% (tương đối lỏng lẻo). Các yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu HbA_1c cần đạt gồm nguy cơ tụt đường huyết và biến cố ngoại ý của thuốc, thời gian mắc bệnh, triển vọng sống, bệnh đồng mắc, biến chứng mạch máu, thái độ và nỗ lực của bệnh nhân gắn kết với điều trị và nguồn lực cho việc chăm sóc bệnh nhân (hình 1).

Bảng 3: Khuyến cáo của ADA về mục tiêu đường huyết cần đạt đối với đa số bệnh nhân đái tháo đường trưởng thành không có thai.

A1C	< 7,0% (53 mmol/mol)
Đường huyết mao mạch trước bữa ăn	80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l)
Đường huyết mao mạch đỉnh sau ăn (đo 1-2 giờ sau bữa ăn)	< 180 mg/dl (10,0 mmol/l)

Hình 1: Cá thể hóa mục tiêu HbA_1c cần đạt.

4.5.2. Qui trình dùng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2:

Khi đã xác nhận chẩn đoán ĐTĐ týp 2, khởi trị bằng metformin (trừ khi có chống chỉ định) kết hợp với điều trị không dùng thuốc. Có thể dùng metformin dạng phóng thích nhanh uống 2 lần/ngày hoặc dạng phóng thích chậm uống 1 lần/ngày vào bữa ăn tối. Dùng metformin kéo dài có thể dẫn đến thiếu vitamin B12, do đó cần đo định kỳ nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh, nhất là nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc biểu hiện bệnh thần kinh ngoại biên. Trong trường hợp mới chẩn đoán ĐTĐ týp 2 nhưng HbA_1c đã cao hơn 1,5-2% so với mục tiêu cần đạt thì khởi trị bằng phối hợp 2 thuốc (metformin và một thuốc khác).

Đồng thời với việc chẩn đoán ĐTĐ týp 2, phải xác định xem người bệnh có bệnh tim mạch do XVĐM hoặc nguy cơ tim mạch rất cao (ĐTĐ kèm tổn thương cơ quan đích hoặc nhiều yếu tố nguy cơ chính) hoặc bệnh thận mạn (eGFR 30-59 ml/phút/1,73m²hoặc UACR > 30 mg/g, đặc biệt là > 300 mg/g) hoặc suy tim hay không (hình 2):

Nếu có: Phối hợp một thuốc ức chế SGLT2 bất kể mức HbA_1c ban đầu và mục tiêu HbA_1c cần đạt (xem bảng 4 về điều kiện dùng thuốc liên quan với eGFR).
Nếu không có: Kiểm tra HbA_1c 3 tháng sau khi khởi trị bằng metformin. Nếu đạt mục tiêu HbA_1c, tiếp tục đơn trị và kiểm tra định kỳ HbA_1c mỗi 3-6 tháng. Nếu không đạt mục tiêu HbA_1c, đánh giá sự tuân trị của bệnh nhân và xem xét phối hợp thêm một thuốc thứ 2: sulfonylurea, ức chế DPP-4 hoặc ức chế SGLT2. Thuốc ức chế SGLT2 hoặc thuốc ức chế DPP-4 được ưu tiên chọn nếu muốn giảm thiểu nguy cơ tụt đường huyết. Thuốc ức chế SGLT2 được ưu tiên chọn nếu cần giảm cân. Sulfonylurea được chọn nếu tiết kiệm chi phí điều trị là ưu tiên hàng đầu.

Bệnh nhân dùng phối hợp 2 thuốc cũng cần được kiểm tra HbA_1c mỗi 3-6 tháng. Nếu không đạt mục tiêu HbA_1c, xem xét phối hợp 3 thuốc (3 thuốc uống hoặc 2 thuốc uống cộng với insulin nền). Nếu đã phối hợp 3 thuốc mà vẫn chưa đạt mục tiêu thì xem xét dùng phối hợp thuốc đường tiêm.

Phối hợp thuốc đường tiêm gồm insulin nền (Insulatard, Humulin N hoặc Lantus, khởi đầu 0,1-0,2 U/kg/ngày) ± metformin phối hợp với ≥ 2 mũi tiêm insulin tác dụng nhanh trước các bữa ăn. Một lựa chọn khác là chuyển từ insulin nền tiêm 1 lần/ngày sang insulin trộn sẵn (tác dụng nhanh + tác dụng chậm, ví dụ Mixtard 30/70 hoặc insulin degludec + insulin aspart) tiêm 2 lần/ngày trước bữa ăn sáng và bữa ăn chiều.

Riêng trong trường hợp khi mới chẩn đoán ĐTĐ mà bệnh nhân đã có triệu chứng tăng đường huyết rõ hoặc bị sụt cân (do tăng dị hóa) hoặc có HbA_1c > 10% hoặc đường huyết ≥ 300 mg/dl thì khởi trị bằng insulin tiêm. Sau khi giải quyết tình trạng ngộ độc glucose, có thể chuyển trở lại thuốc uống.

Hình 2: Qui trình dùng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. SGLT2i: thuốc ức chế SGLT2; DPP-4i: thuốc ức chế DPP-4; SU: sulfonylurea.

4.5.3. Đặc điểm và cách dùng một số thuốc hạ đường huyết uống:

Trên bảng 4 là đặc điểm dược lý và cách dùng một số thuốc hạ đường huyết uống thông dụng. Dùng saxagliptin có liên quan với tăng nguy cơ nhập viện vì suy tim, do đó tránh dùng thuốc này cho người có bệnh tim thực thể. Empagliflozin là thuốc hạ đường huyết uống được chứng minh là giảm tử vong và biến cố tim mạch nặng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch do XVĐM.

Một tình huống cần lưu ý là khi bệnh nhân ăn uống không được (do đau ốm) hoặc bị tiêu chảy, ói mửa nhiều gây mất nước, việc tiếp tục dùng một số thuốc có thể làm tăng nguy cơ bị tác dụng ngoại ý hoặc bị tổn thương thận cấp. Dặn dò kỹ bệnh nhân ĐTĐ là khi ăn uống không được hoặc tiêu chảy, ói mửa nhiều thì phải tạm ngưng các thuốc trong danh sách SADMANS: S (sulfonylureas), A (ACE inhibitors – ức chế men chuyển), D (diuretics – lợi tiểu), M (metformin), A (angiotensin receptor blockers – chẹn thụ thể angiotensin), N (nonsteroidal anti-inflammatory drugs – kháng viêm không steroid), S (SGLT2 inhibitors – ức chế SGLT2).

Bảng 4: Đặc điểm dược lý và cách dùng một số thuốc hạ đường huyết uống.

	Cơ chế tác dụng	Liều dùng (/ngày)	Chỉnh liều theo eGFR (ml/phút/1,73m²)	Tác dụng ngoại ý
Metformin	↓ tổng hợp glucose ở gan	Khởi đầu 500 mg x 2; Tối đa 1000 mg x 2	Không cần chỉnh liều nếu eGFR > 45. Không khởi trị và cân nhắc kỹ lợi/hại nếu eGFR 30-45. Ngưng nếu eGFR < 30.	Tiêu chảy, buồn nôn, toan huyết lactic (rất hiếm), thiếu vitamin B12
Gliclazide MR	↑ tiết insulin	Khởi đầu 30 mg; Tối đa 120 mg	Không cần chỉnh liều nếu eGFR > 30. Thận trọng khi eGFR < 30 (tụt đường huyết).	Tụt đường huyết
Glimepiride	↑ tiết insulin	Khởi đầu 1 mg; Tối đa 6 mg	Không cần chỉnh liều nếu eGFR > 60. Giảm liều nếu eGFR 30-60. Không dùng nếu eGFR < 30.	Tụt đường huyết
Acarbose	↓ hấp thu carbohydrate ở ruột	25-100 mg x 3 ngay trước các bữa ăn	Không dùng nếu eGFR < 25.	Tiêu chảy, đầy bụng
Sitagliptin	Ức chế hoạt tính DPP-4, ↑ nồng độ incretin sau ăn	Khởi đầu 50 mg; Tối đa 100 mg	50 mg nếu eGFR 30-49. 25 mg nếu eGFR < 30.	Dung nạp tốt, ít tác dụng ngoại ý. Saxagliptin tăng nguy cơ nhập viện vì suy tim.
Saxagliptin		Khởi đầu 2,5 mg; Tối đa 5 mg	2,5 mg nếu eGFR < 50.
Vildagliptin		Khởi đầu 50 mg; Tối đa 100 mg	50 mg nếu eGFR < 50.
Linagliptin		5 mg	Không cần chỉnh liều
Empagliflozin	Ức chế kênh SGLT2 ở ống thận gần	Khởi đầu 10 mg; Tối đa 25 mg	Không dùng nếu eGFR < 30.	Nhiễm khuẩn sinh dục
Dapagliflozin	Ức chế kênh SGLT2 ở ống thận gần	Khởi đầu 5 mg; Tối đa 10 mg	Không dùng nếu eGFR < 45.	Nhiễm khuẩn sinh dục

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Cavender MA, Steg G, Smith SC Jr, et al. Circulation 2015;132:923-931.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2020. Diabetes Care 2020;43(suppl.1).
2019 ESC guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019. DOI:10.1093/eurheartj/ehz486.
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018. DOI:10.1093/eurheartj/ehy339.
Canadian Diabetes Association. Sick-day medication list. Can J Diabetes 2018;42:S316.

Bài trước

Cơn nhịp nhanh không khởi phát được là tiêu chí thành công tin cậy đối với điều trị nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất bằng năng lượng sóng có tần số radio

Bài tiếp theo

Thiếu máu cục bộ cơ tim: Từ bệnh lý đến hội chứng

BÀI VIẾT LIÊN QUAN

XEM THÊM

Chẩn đoán và điều trị Bệnh đái tháo đường Týp 2 (Phác đồ 63 – 2020)

Phác đồ mới của viện tim: Đánh giá và xử trí các vấn đề tim mạch trước phẫu thuật ngoài tim

Phác đồ 59: Thông tim đo kháng lực mạch máu phổi

Phác đồ 30: Tạo nhịp tim tạm thời

Rung nhĩ cấp tính xảy ra khi nhập viện: Cân nhắc chiến lược trong các bối cảnh lâm sàng cụ thể

Tiếp cận chẩn đoán kiểu hình phì đại thất trái – P1

Bản tin tổng hợp – Tháng 02/2024

DANH MỤC

THÔNG BÁO

Thông báo số 1: Hội nghị khoa học Tim mạch – Chủ đề: “TỐI...

Chương trình Hội thảo Tim mạch Việt – Đức 27.11.2023

Hội thảo khoa học tim mạch VIỆT – ĐỨC TP.HCM – Kỷ niệm 10...

CHƯƠNG TRÌNH BÁO CÁO KHOA HỌC – Hội nghị khoa học Tim mạch khu...

Thông báo số 1: Hội nghị khoa học Tim mạch khu vực phía Nam...