Can thiệp mạch vành qua da cho bệnh nhân rất cao tuổi: Có nên hay không?

0
383

1. MỞ ĐẦU

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Liên Hiệp Quốc, những người từ 60 tuổi trở lên được xem như là người cao tuổi (NCT), còn ở các quốc gia phát triển, từ 65 tuổi trở lên mới được gọi là NCT.

 

TS. Nguyễn Văn Tân, FSCAI

Bộ môn Lão khoa, ĐHYD TP. Hồ Chí Minh

Khoa Tim Mạch Cấp cứu và Can thiệp, BV. Thống Nhất

 

Tại Việt Nam, theo Pháp Lệnh NCT năm 2010 thì NCT được xác định là từ 60 tuổi trở lên. Do đó, hiện nay chưa có một sự thống nhất về định nghĩa NCT nói chung. Tuy nhiên, có một nhóm tuổi mà hiện nay tỉ lệ đang gia tăng rất nhanh đó là những người rất cao tuổi (được xem là những người từ 80 tuổi trở lên). Theo Vụ Hiệp Quốc về kinh tế và xã hội (United Nations Department of Economic and Social Affair) trong năm 1950 chỉ 7% dân số là những người từ 80 tuổi trở lên thì đến năm 2011, tỉ lệ này tăng gấp đôi tới 14% và dự kiến đến năm 2050 đạt mức 20%. Điều này thật sự cần được quan tâm đúng mức. [1]

Bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh tim thiếu máu cục bộ, là một trong những nguyên nhân chính gây ra tử vong trên bệnh nhân rất cao tuổi. Can thiệp mạch vành qua (CTMVQD) là một trong những phương pháp điều trị tái tưới đạt được nhiều thành công nhất trong điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ trong thời gian qua. Người rất cao tuổi ngày càng được can thiệp mạch vành nhiều nhưng tiên lượng lâu dài như thế nào hiện vẫn còn chưa được rõ. Đa phần các nghiên cứu hoặc các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã không chọn lọc các đối tượng này. Do đó, bài viết này sẽ xem lại các chứng cứ trong thực hành lâm sàng và ứng dụng trong điều trị cho các bệnh nhân rất cao tuổi bị bệnh động mạch vành.

 

2. TẦN SUẤT BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI

Tuổi là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính và bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở NCT [2]. Ở Hoa Kỳ, mỗi năm gia tăng hơn 160.000 người trên 80 tuổi và dự đoán dân số này sẽ gia tăng gấp 5 lần vào năm 2040 [3]. Yếu tố nguy cơ tim mạch chính của bệnh động mạch vành là tuổi và tần suất bệnh gia tăng một cách đáng kể khi tuổi cao. Bệnh động mạch vành gây ra tử vong và nhập viện cho bệnh nhân cao tuổi nhiều hơn so với bệnh nhân không cao tuổi. Khoảng 83% nam và 87,1% nữ ≥ 80 tuổi ở Hoa Kỳ có bệnh tim mạch và khoảng 66% tử vong do bệnh tim mạch xảy ra ở người từ 75 tuổi trở lên.

 

3. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở NGƯỜI RẤT CAO TUỔI

So với đặc điểm tổn thương động mạch vành của những người < 80 tuổi, thì những người ≥ 80 tuổi trải qua can thiệp mạch vành qua da có tổn thương vôi hóa, xoắn vặn, gập góc, tổn thương lổ xuất phát, bệnh mạch vành nhiều nhánh và tổn thương thân chung mạch vành trái nhiều hơn. Các đặc điểm sang thương này rất phức tạp, làm giảm tỉ lệ thành công của CTMVQD hơn. Ngoài ra, phân suất tống máu của thất trái thấp, mà cũng thường gặp ở người rất cao tuổi, góp phần ảnh hưởng lên tiên lượng cho người bệnh. Cùng với sự tiến bộ trong việc cải tiến các trang thiết bị trong can thiệp mạch vành và kinh nghiệm trong CTMVQD, ngày càng có nhiều bệnh nhân rất cao tuổi trải qua CTMVQD.

 

4. TIÊN LƯỢNG SAU CTMVQD Ở BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI

Theo ghi nhận của y văn, trong hai thập niên qua, có xu hướng chuyển dịch tử vong sau CTMVQD từ do tim sang tử vong không do tim nhiều hơn. Xu hướng này được thấy qua tất cả các nhóm tuổi, trên bệnh mạch vành một nhánh hay nhiều nhánh và có kèm can thiệp hay không cho bệnh mạch vành ổn định hoặc hội chứng mạch vành cấp. Tỉ lệ tử vong không do tim gia tăng có liên quan đến sự gia tăng của các bệnh đi kèm không do tim.

Conrotto F và cộng sự [4] đã thực hiện một nghiên cứu sổ bộ lớn, đa quốc gia để đánh giá tiên lượng CTMVQD cho tổn thương thân chung mạch vành trái với stent phủ thuốc (DES) trên các đối tượng rất cao tuổi. Tại thời gian theo dõi trung bình 1.088 ngày, kết quả cho thấy không có sự khác biệt trên tử vong, tai biến mạch máu não hoặc nhồi máu cơ tim trong số những bệnh nhân rất cao tuổi được điều trị tái tưới máu với CTMVQD so với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Do đó, tiên lượng lâu dài sau CTMVQD cho bệnh nhân rất cao tuổi có thể chấp nhận được.

Một tổng quan y văn được thực hiện bởi tác giả Shan L và cộng sự [5] trong năm 2014 cho thấy, những bệnh nhân cao tuổi sau CTMVQD có cải thiện rõ tình trạng bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống hơn. So với người trẻ tuổi, có ít yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm hơn so với NCT, thì điều này thật sự cần được quan tâm. Đối với người rất cao tuổi, việc cải thiện được chất lượng cuộc sống rất quan trọng đối với họ vì có thể giúp họ cảm thấy dễ chịu hơn khi hòa nhập với gia đình và xã hội.

 

5. CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA CHO BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN RẤT CAO TUỔI

CTMVQD tiên phát đã được chứng minh làm giảm tử suất và bệnh suất so với điều trị tiêu sới huyết hoặc nội khoa đơn thuần [6]. Những bệnh nhân rất cao tuổi khi bị nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) ST chênh lên thường nhiều khả năng bị chống chỉ định với tái tưới máu bằng tiêu sợi huyết hơn. Nhiều bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp ST chênh lên nhập viện trễ với triệu chứng không điển hình, có nhiều nguy cơ tử vong và trong nhiều trường hợp là rối loạn nhịp tim, các biến chứng cơ học sau NMCT. Hơn 50% bệnh nhân rất cao tuổi bị suy tim tâm trương hay tâm thu sau NMCT cấp ST chênh lên.

Tác giả Bueno H và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở, đa trung tâm so sánh giữa điều trị CTMVQD tiên phát với tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân có tuổi trung bình 80 nhập viện vì NMCT cấp ST chênh lên trong 6 giờ đầu từ lúc khởi phát triệu chứng và kết quả cho thấy CTMVQD tiên phát cải thiện được tiên lượng cho người bệnh [7]. Nhóm CTMVQD cho thấy giảm được thiếu máu cơ tim cục bộ tái phát so với nhóm điều trị tiêu sợi huyết, và điều này vẫn còn ý nghĩa sau một năm theo dõi. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt trên biến chứng chảy máu nặng hoặc truyền máu giữa hai nhóm điều trị, và điều này được cho là do có sự theo dõi cẩn thận về liều lượng thuốc chống đông và thuốc chống huyết khối. Do đó, tỉ lệ giữa lợi ích-nguy cơ ở nhóm CTMVQD tiên phát vượt hơn hẳn nhóm điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân cao tuổi từ việc giảm tỉ lệ tái NMCT và tái tưới máu lại tổn thương đích đến giảm tỉ lệ tử vong. Vì vậy, CTMVQD tiên phát là một chiến lược lựa chọn điều trị tái tưới máu cho bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp ST chênh lên, với tiêu sợi huyết (đặc biệt khi được dùng sớm) là một lựa chọn thay thế khi mà CTMVQD tiên phát không thể thực hiện được.

 

Bảng 1. Các nghiên cứu chính về CTMVQD tiên phát trên bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi.

Tên nghiên cứu

Số BN

Mục tiêu

Kết quả chính

TRIANA [8]

226

So sánh CTMVQD tiên phát với tiêu sợi huyết ở BN ≥ 75tuổi

Tiêu chí chính (tử vong 30 ngày, tái NMCT, hoặc đột quỵ gây tàn phế) là 18,9% ở nhóm CTMVQD tiên phát so với 25,4% ở nhóm tiêu sợi huyết (p = 0,43), không có sự khác biệt ý nghĩa trên các biến chứng như xuất huyết nặng, truyền máu hoặc suy thận. Lợi ích được kéo dài đến 1 năm với sự khác biệt ý nghĩa trên giảm thiếu máu cục bộ tái phát ở nhóm CTMVQD (0,8% so với 11,9%, p < 0,001).

NC sổ bộ Western Denmark Heart

[9]

1322

Phân tích so sánh BN rất cao tuổi và không cao tuổi trải qua CTMVQD tiên phát từ dữ liệu chăm sóc sức khỏe

Tỉ lệ BN rất cao tuổi trải qua CTMVQD tiên phát hàng năm tăng gấp đôi trong thời gian NC (2002-2009).

Tỉ lệ tử vong toàn bộ 30 ngày là 17,9%, tỉ lệ tử vong cộng dồn 1 năm là 27,25 và sống còn 5 năm hơn 50% ở nhóm rất cao tuổi và không cao tuổi.

SENIOR PAMI

[10]

481

So sánh CTMVQD tiên phát với tiêu sợi huyết ở BN ≥ 75tuổi

CTMVQD tiên phát vượt hơn hẳn tiêu sợi huyết (11,6% so với 18%, p = 0,005) trong giảm tiêu chí kết hợp thứ phát bao gồm tử vong/tai biến mạch máu não/tái NMCT tại thời điểm 30 ngày.

CTMVQD tiên phát không làm giảm tiêu chí chính là tử vong 30 ngày hoặc đột quỵ gây tàn phế (11,3% so với 13%, p = 0,57).

PCAT-2 [11]

410 người rất cao tuổi/6763 BN nghiên cứu

So sánh CTMVQD tiên phát với tiêu sợi huyết

BN rất cao tuổi được CTMVQD tiên phát có tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (18,3% so với 26,4%, p = 0,04) tại thời điểm 30 ngày thấp hơn so với nhóm được dùng tiêu sợi huyết.

 

6. CAN THIỆP CHƯƠNG TRÌNH CHO BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI

          Về phương diện lịch sử, những bệnh nhân rất cao tuổi trải qua CTMVQD chương trình có tỉ lệ thành công thủ thuật thấp hơn và tỉ lệ biến chứng cao hơn bao gồm tử vong nội viện, đột quỵ, các biến chứng mạch máu, NMCT tái phát và suy thận so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn [12], [13]. Trong những thập niên qua đã có sự phát triển về các stent mạch vành thế hệ mới hơn, cách tiếp cận can thiệp qua đường quay và các tiến bộ về thuốc điều trị nên dự hậu được cải thiện rõ và giảm được nhiều biến chứng. Một vài nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi cho thấy lợi ích tuyệt đối của các tiến bộ này thậm chí cao hơn ở nhóm bệnh nhân cao tuổi do các đối tượng này thuộc nhóm nguy cơ cao hơn. Tác giả Vlaar PJ và cộng sự [14] đã thực hiện một nghiên cứu về CTMVQD chương trình cho các bệnh nhân rất cao tuổi ở Hoa Kỳ cho thấy tiên lượng tốt với tỉ lệ thành công thủ thuật cao và tử vong rất ít, điều này cho thấy CTMVQD là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho bệnh mạch vành ổn định ngay cả cho những bệnh nhân rất cao tuổi.

 

7. CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA CHO BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI BỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN.

          Tuổi cao được xem như là một yếu tố nguy cơ độc lập của tử suất và bệnh suất sớm sau hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh lên (HCVC-KSTCL). Bệnh nhân rất cao tuổi thường có bệnh động mạch vành phức tạp, nhiều bệnh đi kèm hơn và dễ bị biến chứng sau điều trị tái tưới máu HCVC-KSTCL hơn so với người trẻ tuổi hơn [15]. Hiện nay, dữ liệu về CTMVQD trong điều trị HCVC-KSTCL tương đối ít. Một phân tích tổng hợp trên 18.466 bệnh nhân của nghiên cứu sổ bộ GRACE, trong đó có 16% bệnh nhân rất cao tuổi và kết quả cho thấy tiên lượng trong thời gian nằm viện bao gồm suy tim, thiếu máu cơ tim cục bộ tái phát, chảy máu nặng và tử vong ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi được điều trị tái tưới máu thấp hơn so với nhóm chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần. Ngoài ra, tỉ lệ tử vong, NMCT, biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 6 tháng thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm được điều trị tái tưới máu so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần. Phân tích hồi quy đa biến cũng cho thấy lợi ích của điều trị tái tưới máu trên tiêu chí chính (đột quỵ, tử vong, NMCT tại thời điểm 6 tháng) ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi [16]. Vì vậy, tiếp cận điều trị tái tưới máu kết hợp với điều trị nội khoa tối ưu cho bệnh nhân rất cao tuổi bị HCVC-KSTCL là chọn lựa phù hợp hơn là chỉ điều trị nội khoa đơn thuần.

          Một nghiên cứu quan sát khác là TACTICS-TIMI 18 cho thấy những bệnh nhân > 75 tuổi được điều trị xâm lấm sớm có tỉ lệ tử vong hoặc NMCT tại thời điểm 6 tháng thấp hơn một cách có ý nghĩa so với những người được điều trị bảo tồn trì hoãn (OR: 0,44, p = 0,02), và điều này không thấy được ở nhóm bệnh nhân trẻ tuối hơn. Kết quả này giúp cho chúng ta khẳng định hơn nữa là điều trị tái tưới máu tốt hơn điều trị nội khoa đơn thuần cho bệnh nhân rất cao tuổi bị HCVC-KSTCL. [17]

 

Bảng 2. Các nghiên cứu chính về CTMVQD trên bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi bị HCVC-KSTCL

Tên nghiên cứu

Số BN

Mục tiêu

Kết quả chính

NC sổ bộ GRACE [16]

15.625 (44%)/35.512 là những người > 70 tuổi

So sánh CTMVQD với điều trị nội khoa

Có sự khác biệt giữa hai nhóm 70-80 tuổi và > 80 tuổi trên tỉ lệ tử vong nội viện (4,3% so với 6,25%, p < 0,001) và điều trị tái tưới máu (7,0% so với 11%, p = 0,001).

Tiêu chí kết hợp tử vong, NMCT và đột quỵ tại thời điểm 6 tháng giữa hai nhóm 70-80 tuổi và > 80 tuổi giảm (7% so với 13%, p < 0,0001), và điều trị tái máu (17% so với 25%, p < 0,0001).

TACTICS-TIMI 18 [17]

962/220 BN ≥ 65 tuổi

Xâm lấn sớm so với điều trị bảo tồn

Điều trị xâm lấn sớm cho bệnh nhân cao tuổi tốt hơn điều trị bảo tồn do làm giảm được tỉ lệ tử vong hoặc NMCT không tử vong tại thời điểm 30 ngày (5,7% so với 9,8%; p = 0,019) và tại thời điểm 6 tháng (8,8% so với 13,6%; p = 0,018).

NC sổ bộ NEW YORK [18]

968.542 BN rất cao tuổi

Xâm lấn sớm so với điều trị bảo tồn ban đầu

Tiêu chí chính (tử vong nội viện) thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi được điều trị xâm lấn sớm (4,7% so với 8,6%, OR chưa hiệu chỉnh 0,52; KTC 95%: 0,51-0,53).

 

8. STENT CÓ PHỦ THUỐC (DES) SO VỚI STENT KHÔNG CÓ PHỦ THUỐC (BMS) TRONG CTMVQD CHO NGƯỜI CAO TUỔI.     

          Stent có phủ thuốc đã nhanh chóng thay thế stent không có phủ thuốc trong CTMVQD để điều trị bệnh động mạch vành do tính vượt trội của nó trong việc làm giảm tỉ lệ tái hẹp và nhu cầu tái tưới máu lại tổn thương đích. Với việc dùng DES, thì liệu pháp điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) phải được dùng lâu dài hơn sau khi đặt stent để tránh huyết khối trong stent. Người rất cao tuổi có nhiều bệnh nặng đi kèm làm cho họ dễ bị biến chứng khi dùng DAPT hơn, ngoài ra, những người này cũng thường phải ngừng điều trị DAPT trước thời hạn vì một lý do khác (ví dụ như trong giai đoạn chu phẫu của các phẫu thuật ngoài tim). Sự an toàn có thể là lý do giải thích tại sao DES tương đối ít được dùng ở bệnh nhân rất cao tuổi. [19]

          Một phân tích tổng hợp đoàn hệ lịch sử của tác giả López-Palop R và cộng sự [20] trên những người rất cao tuổi so sánh DES thế hệ đầu và BMS cho thấy không có mối liên quan ý nghĩa giữa các loại stent được dùng trên tỉ lệ tử vong hoặc biến cố lâm sàng nặng tại thời điểm một năm theo dõi. Belder AD và cộng sự [21] đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm trên những bệnh nhân bệnh động mạch vành có triệu chứng so sánh dùng DES thế hệ thứ 2 so với BMS và kết quả cho thấy DES thế hệ thứ 2 làm giảm được tỉ lệ mới mắc NMCT và tái tưới máu lại tổn thương đích so với BMS tại thời điểm một năm theo dõi. Tuy nhiên, không có ảnh hưởng trên tử vong do mọi nguyên nhân, tai biến mạch máu não và chảy máu nặng giữa hai nhóm nghiên cứu. Do đó, những bệnh nhân rất cao tuổi nếu có chỉ định điều trị tái tưới máu thì DES thế hệ mới hiện nay có thể được sử dụng an toàn, với một số lợi điểm trên dự hậu của thiếu máu cục bộ hơn so với BMS.

          Điều đáng quan tâm là việc dùng DAPT kéo dài sau khi đặt DES sẽ là nguy cơ chảy máu. Cho nên hiện nay nhiều nghiên cứu đang được thực hiện trên những bệnh nhân đã được đặt DES nhưng có thời gian dùng DAPT ngắn hơn. Nếu kết quả của các nghiên cứu này cho thấy DAPT ngắn hơn 12 tháng cũng tương tự như khi dùng đủ 12 tháng thì chúng ta cũng an tâm hơn khi xem xét đặt DES cho bệnh nhân rất cao tuổi.

        

9. ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI.

             Mặc dù cân bằng cầm máu trên bệnh nhân rất cao tuổi có xu hướng gia tăng đông máu và giảm ly giải huyết khối, nhưng có những yếu tố khác như đáp ứng dược lực học, dược động học của cơ thể, dùng nhiều loại thuốc gây ra tương tác thuốc – thuốc và nhiều bệnh đi kèm góp phần làm gia tăng nguy cơ chảy máu trong giai đoạn chu phẫu và trong thời gian điều trị chống huyết khối. Những bệnh nhân được đặt stent thì dùng thuốc chống huyết khối sẽ làm giảm được tử vong tim mạch và các biến chứng thiếu máu cục bộ. [22]

             DAPT hiện nay được khuyến cáo dùng trước và sau CTMVQD cho tất cả bệnh nhân bất kể tuổi, mặc dù thời gian điều trị có thể thay đổi theo loại thủ thuật (chương trình so với cấp cứu) và loại stent được đặt (BMS so với DES thế hệ thứ 1 và 2) [23]. Những trường hợp sau đây trên người cao tuổi cần phải được quan tâm vì có ảnh hưởng đến quyết định chọn loại stent, thời gian dùng DAPT kéo dài hay ngắn: (1) nguy cơ chảy máu cao; (2) điều trị warfarin đồng thời cho rung nhĩ, mà điều này thường gặp khi tuổi cao; (3) khả năng cao cần phải phẫu thuật ngoài tim trong tương lai gần sau đặt stent; (4) gia tăng nguy cơ té ngã.

             Theo khuyến cáo của Hội Tim và Trường môn Tim Hoa Kỳ 2007 cho NCT thì aspirin được dùng cho bệnh nhân trải qua CTMVQD [24]. Liều từ 75 -150 mg aspirin cũng hiệu quả tương tự như liều cao nhưng ít nguy cơ tác dụng phụ hơn. Những bệnh nhân bị HCVC trải qua CTMVQD, clopidogrel cần được dùng cùng với aspirin. Prasugrel, là một thuốc ức chế P2Y12 mạnh hơn nhóm thuốc thienopyridine, làm giảm được 19% nguy cơ tương đối biến cố thiếu máu cơ tim cục bộ so với clopidogrel trên những bệnh nhân HCVC nguy cơ cao trải qua CTMVQD trong thử nghiệm TRITON TIMI 38 [25]. Tuy nhiên, prasugrel làm gia tăng 32% nguy cơ chảy máu, đặc biệt trên những bệnh nhân cao tuổi (> 75 tuổi). Do đó, prasugrel nhìn chung không được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân ≥ 75 tuổi). Kết quả của thử nghiệm PLATO [26] cho thấy thuốc ticagrelor, một thuốc thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 khác, làm giảm được tiêu chí thiếu máu cục bộ tuyệt đối (2,8% so với 1,3%) và tương đối (17% so với 15%) ở NCT (> 65 tuổi) hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi hơn, và trên tiêu chí chính bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT hoặc tai biến mạch máu thì thấp hơn so với thuốc clopidogrel (9% so với 10%). Không có sự khác biệt giữa hai nhóm clopidogrel và ticagrelor trên tỉ lệ chảy máu nặng toàn bộ. Do đó, thử nghiệm này kết luận ticagrelor có thể là chọn lựa tốt hơn clopidogrel cho những bệnh nhân HCVC được điều trị xâm lấn sớm với CTMVQD được dự định.

             Bivalirudin và heparin không phân đoạn (UFH) là hai thuốc chống đống được dùng phổ biến nhất trong lúc CTMVQD. Bivalirudin được xem như có hiệu quả tương đương UFH, nhưng trong một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chảy máu cao: HORIZONS AMI [27], EUROMAX [28] (trên NMCT cấp có STCL); BAT [29] và ISAR-REACT 3[30] (trên HCVC- KSTCL). Một vài ghi nhận cũng cho thấy những bệnh nhân dùng bivalirudin có gia tăng nguy cơ huyết khối sớm trong stent. Bất kể độ tuổi, trong một nghiên cứu quan sát trên 2.766 bệnh nhân rất cao tuổi được CTMVQD chương trình cho thấy bivalirudin làm giảm được nguy cơ chảy máu nội viện (HR: 0,41, KTC 95%: 0,23 – 0,7) và tỉ lệ biến cố tim mạch nặng thấp hơn tại thời điểm 6 tháng (HR hiệu chỉnh: 0,5; KTC 95%: 0,4 – 0,7) khi so với UFH [31]. Thêm vào đó, thử nghiệm ACUITY [32] cho thấy khi dùng bivalirudin làm giảm được tuyệt đối biến cố chảy máu thay vì dùng UFH. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp có đối chứng ngẫu nhiên được thực hiện bởi Cavender MA và cộng sự [33] chưa chứng minh được giảm chảy máu khi dùng bivalirudin so với UFH. Do đó, cần phải có thêm nghiên cứu nữa để chứng minh tính an toàn của bivalirudin trên NCT. Và trong điều trị chuẩn hiện nay, UFH vẫn còn là thuốc chống huyết khối chuẩn được dùng trong giai đoạn chu phẫu ở hầu hết các trung tâm.

            

10. KẾT LUẬN

             CTMVQD cho bệnh nhân rất cao tuổi làm giảm được tỉ lệ tử vong do tim mạch, cải thiện được triệu chứng và chất lượng cuộc sống. CTMVQD chương trình là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho bệnh mạch vành ổn định, khi lâm sàng có chỉ định. 

             DES thế hệ thứ 2 so với BMS: làm giảm được tỉ lệ NMCT, tái tưới máu lại tổn thương đích mà không ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong toàn bộ.

             Hội chứng vành cấp không ST chênh lên:

–     Điều trị tái tưới máu kết hợp với nội khoa tối ưu tốt hơn là điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần.

–     Chiến lược điều trị xâm lấn sớm làm giảm được nguy cơ tử vong hoặc NMCT tại thời điểm 6 tháng so với điều trị bảo tồn trì hoãn.

             CTMVQD tiên phát so với tiêu sợi huyết: cải thiện được dự hậu ở bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp ST chênh lên và do đó chiến lược tái tưới máu này là một chọn lựa phù hợp. 

             Điều trị tiêu sợi huyết (đặc biệt khi được cho sớm) vẫn còn là một chọn lựa thay thế khi mà CTMVQD tiên phát không thực hiện được.

 

Tài liệu tham khảo

1.    United Nations Department of Economic and Social Affair (UNDESA), World Population  Ageing: Profiles of Ageing 2011 (Geneva, 2011).
2.    Kung HC, Hoyert DL, Xu J, et al (1999). Division of vital statistics. deaths: final data for 2005. National vital statistics reports. Natl Vital Stat Rep 2008; 56: 1–120.
3.    Schneider EL. Aging in the third millennium.  Science (283): 796–797.
4.    Conrotto F, Scacciatella P, D’Ascenzo F, et al (2014). Long-term outcomes of percutaneous coronary interventions or coronary artery bypass grafting for left main coronary artery disease in octogenarians (from a drug-eluting stent for left main artery registry sub-study). Am J Cardiol (113): 2007–2012.
5.    Shan L, Saxena A, McMahon R (2014). A systematic review on the quality of life benefits after percutaneous coronary interven-tion in the elderly. Cardiology (129): 46–54.
6.    Dangas GD, Singh HS (2010). Primary percutaneous coronary inter-vention in octogenarians:  navigate with caution.  Heart (96): 813–814.
7.    Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW,  et al (2007). Acute coronary care in the elderly, part II ST-segment–elevation myocardial infarction. A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation (115): 2570–2589.
8.    Bueno H, Betriu A, Heras M,  et al (2011). Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarc-tion: TRIANA (TRatamiento del InfartoAgudo de miocar-dioeNAncianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies. Eur Heart J (32): 51–60.
9.    Antonsen L, Jensen LO, Terkelsen CJ,  et al (2013). Outcomes after primary percutaneous coronary  intervention in octogenarians and nonagenarians with ST-segment elevation myocardial in-farction: From the Western Denmark heart registry.  Catheter Cardiovasc Interv (81): 912–919.
10.    Grinces C. SENIOR PAMI: a prospective randomized trial of primary angioplasty and thrombolytic therapy in elderly pa-tients with acute myocardial infarction. Presented at: Tran-scatheter cardiovascular therapeutics 2005: Oct 19, 2005: Washington, DC, USA.
11.    De Boer SP, Barnes EH, Westerhout CM,  et al (2011). High–risk patietns with ST–elevation myocardial infarction device greatest absolute benefit from primary percutaneous coronary intervention:results from the primary coronary angioplasty tri-alist versus thrombolysis (PCAT)-2 collaboration. Am Heart J (161): 500–507.
12.    Dynina O, Vakili BA, Slater JN, et al (2003). In-hospital outcomes of  contemporary percutaneous coronary interventions in the very elderly. Catheter Cardiovasc Interv (58): 351–357.
13.    Batchelor WB, Anstrom KJ, Muhlbaier LH, et al (2000). Contempo-rary outcome trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions: results in 7472 octogenarians. Na-tional Cardiovascular Network Collaboration. J Am Coll Car-diol (36): 723–730.
14.    Vlaar PJ, Lennon RJ, Rihal CS,  et al (2008). Drug-eluting stents in octogenarians: early and intermediate outcome.  Am Heart J (155): 680–686.
15.    Yusuf S, Flather M, Pogue J, et al (1998). Variations between coun-tries in invasive cardiac procedures and outcomes in patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without initial ST elevation. OASIS (Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes) Registry Investigators. Lancet (352): 507–551.
16.    Devlin G, Gore JM, Elliott J, et al (2008). Management and 6-month outcomes in elderly and very elderly patients with high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes: The global reg-istry of acute coronary events.  Eur Heart J (29): 1275–1282.
17.    Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, et al (2004). The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment  elevation acute coronary syn-dromes. Ann Intern Med (141): 186–195.
18.    Kolte D, Khera S, Palaniswamy C, et al (2013). Early invasive versus initial conservative treatment strategies in octagenarians with UA/STEMI. Am J Med (126): 1076–1083.
19.    Ting HH, Roe MT, Gersh BJ,  et al (2008). Factors associated with off-label use of drug-eluting stents in patients with ST-eleva-tion myocardial infarction. Am J Cardiol (101): 286–292.
20.    López-Palop R, Carrillo P, Frutos A, et al (2009). Safety and efficacy of coronary drug-eluting stents in octogenarians.  Rev Esp Cardiol (62): 1250–1259.
21.    Belder AD, Hernandez JMDLT, Lopez-Palop R, et al (2014). A pro-spective randomized trial of everolimus-eluting stents versus bare-metal stents  in octogenarians.  J Am Coll Cardiol (63): 1371–1375.
22.    Capodanno D, Angiolillo DJ (2010). Antithrombotic therapy in the elderly. J Am Coll Cardiol (56): 1683–1692.
23.    Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al (2010). European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Car-dio-Thoracic Surgery (EACTS).  Eur Heart J  (31): 2501–2555.
24.    Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al (2009). 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with STelevation myocardial infarction (updating the 2004 guide-line and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guide-lines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.  J Am Coll Cardiol (54): 2205–2241.
25.    Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH,  et al (2007). Prasugrel ver-sus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med (357): 2001–2015.
26.    Cannon CP, Harrington RA, James S,  et al (2010). Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary  syndromes (PLATO): a random-ised double-blind study. Lancet (375): 283–293.
27.    Parodi G, Antoniucci D, Nikolsky E,  et al (2010). Impact of Bivalirudin Therapy in High-Risk Patients With Acute Myo-cardial Infarction: 1-Year Results From the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) Trial.  JACC Cardiol Interv (3): 796–802.
28.    Zeymer U, Hof AV, Adgey J, et al (2014). Bivalirudin is superior to heparins alone with bailout GP  IIb/IIIa inhibitors in patients with ST-segment elevation myocardial infarction transported emergently for primary percutaneous coronary intervention: a pre-specified analysis from the EUROMAX trial. Eur Heart J (35): 2460–2467.
29.    Bittl JA, Strony J, Brinker JA, et al. Angioplasty Study Inves-tigators,  et al (1995). Treatment with bivalirudin (Hirulog) as com-pared with heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina. N Engl J Med (333): 764–769.
30.    Schulz1 S, Mehilli J, Neumann FJ, et al (2010). For the intracoronary stenting and antithrombotic regimen: rapid early action for coronary treatment (ISAR-REACT) 3A trial investigators. ISAR-REACT 3A: a study of reduced dose of unfractionated heparin in biomarker negative patients undergoing percutane-ous coronary intervention. Eur Heart J (31): 2482–2491.
31.     Lemesle G, Bonello L, De Labriolle A,  et al (2009). Impact of bivalirudin use on in-hospital  bleeding and six-months out-comes in octogenarians undergoing percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv (74): 428–435.
32.    Lopes RD, Alexander KP, Manoukian SV,  et al (2009). Advanced age, antithrombotic strategy, and bleeding in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol, 1021–1030.
33.    Cavender MA, Sabatine MS (2014).  Bivalirudin versus heparin in patients planned for percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomised controlled trials.  Lancet, 384: 599.