Bệnh động mạch vành mạn ở người có tuổi: Chẩn đoán và điều trị – Phần I

0
439

1. Đại cương

Người cao tuổi (có tuổi) được định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới là ≥ 60 tuổi. Định nghĩa theo các tác giả Hoa Kỳ là ≥ 65 tuổi. Tuy nhiên theo y học lão khoa, cần phân ra: người cao tuổi khi từ 60 -74 tuổi (young old), còn từ 75 – 84 là cao tuổi hơn (old – old) và gọi là rất cao tuổi khi ≥ 85 tuổi (very old).

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
* Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch;
Bệnh viện tim Tâm Đức; Viện Tim TP.HCM

1. Đại cương

Người cao tuổi (có tuổi) được định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới là ≥ 60 tuổi. Định nghĩa theo các tác giả Hoa Kỳ là ≥ 65 tuổi. Tuy nhiên theo y học lão khoa, cần phân ra: người cao tuổi khi từ 60 -74 tuổi (young old), còn từ 75 – 84 là cao tuổi hơn (old – old) và gọi là rất cao tuổi khi ≥ 85 tuổi (very old). Do tiến bộ của y học và kinh tế, số người cao tuổi ngày càng tăng. Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu người ( 12,4% dân số) ≥ 65 tuổi; con số này sẽ gia tăng tới 71 triệu (19,6%) vào năm 2030. Bệnh tim mạch thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân tử vong cao nhất ở người ≥ 65 tuổi. Tần suất bệnh THA là 50-60 % ở người ≥ 65 tuổi; ở tuổi này, 80% tử vong do bệnh tim mạch. Bệnh động mạch vành ở người cao tuổi thường nặng, tổn thương thường xảy ra ở cả 3 nhánh và thân chung ĐMV (1)

Hình 1 nêu lên bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu của tử vong tại Hoa Kỳ. Các hình 2,3,4,5,6,7,8 nêu lên tầm quan trọng của tuổi đối với THA, đột qụy huyết khối xơ vữa, bệnh động mạch vành, dầy thất trái, suy tim và rung nhĩ.

benh-DMV-man-1

Hình 1: Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nam giới/ Hoa Kỳ vào năm 1999 (TL1)

* Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch; Bệnh Viện Tim Tm Đức; Viện Tim TP.HCM

benh-DMV-man-2

Hình 2: Tần suất bệnh THA (A)

benh-DMV-man-3

Hình 3: Tần suất mới mắc đột qụy huyết khối xơ vữa (B)

benh-DMV-man-4

Hình 4: Tần suất mới mắc bệnh động mạch vành (C)

benh-DMV-man-5

Hình 5: Tần suất dầy thất trái theo mức huyết áp tâm thu, nghiên cứu Framingham (D) – Nữ

benh-DMV-man-6

Hình 6: Tần suất dầy thất trái theo mức huyết áp tâm thu, nghiên cứu Framingham (E)- Nam

benh-DMV-man-7

Hình 7: Tỷ lệ suy tim/ 1000 dân theo tuổi (F)

benh-DMV-man-8

Hình 8: Phần trăm rung nhĩ  theo tuổi

Bệnh động mạch vành mạn (BĐMV mạn) bao gồm các thể bệnh lâm sàng: cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực biến thái (angor Prinzmetal hoặc variant angina), thiếu máu cơ tim yên lặng, hở van 2 lá mạn và bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Có sự khác biệt giữa tần suất các thể bệnh của BĐMV mạn giữa người cao tuổi và quần thể chung. Ngoài ra triệu chứng đau thắt ngực ở người cao tuổi cũng thường không điển hình hoặc không có biểu hiện (thiếu máu cơ tim yên lặng). Ở tuổi 80, tần suất bệnh ĐMV mạn lên tới 20-30% quần thể chung.

2. Biến đổi sinh lý tim mạch người cao tuổi:

Các thay đổi chức năng sinh lý và cấu trúc tim mạch xảy ra trên người cao tuổi bao gồm:

– Huyết áp

– Độ dầy lớp nội trung mạc

– Độ cứng động mạch

– Vận tốc sóng mạch

– Áp lực mạch (Pulse Pressure)

– Chức năng nội mạc

– Phản ứng mạch máu

Các biến đổi xảy ra trên các cấu trúc như nút xoang, nút nhĩ thất, van tim, tâm thất tâm nhĩ và mạch máu. Bảng 1 mô tả các biến đổi cấu trúc theo tuổi cùng bệnh lý tương ứng (TL1).

Bảng 1: Biến đổi sinh lý ở người cao tuổi

CƠ QUAN

BIẾN ĐỔI THEO TUỔI

BỆNH TIM MẠCH

Mạch máu

Dầy nội mạc

Cứng động mạch

Tăng áp lực mạch

Tăng vận tốc sóng mạch

Sóng phản hồi trung tâm sớm

Giảm dãn mạch trung gian nội mạc

THA tâm thu

Nghẽn ĐMV

Nghẽn động mạch ngoại vi

Nghẽn động mạch cảnh

Tâm nhĩ

Tăng kích thước nhĩ trái

Ngoại tâm thu nhĩ

Rung nhĩ

Nút xoang

Giảm tần số tim tối đa

Giảm biến đổi tần số tim

Rối loạn chức năng nút xoang, bệnh nút xoang

Nút nhĩ thất

Tăng thời gian dẫn truyền

Blốc nhĩ thất độ II, týp 2; blốc nhĩ thất độ III

Van tim

Xơ hoá vôi hoá

Hẹp, hở

Tâm thất

Tăng sức căng thành thất trái

Co cơ tim kéo dài

Thời kỳ đổ dầy nhanh kéo dài

Giảm cung lượng tối đa của tim

Blốc nhánh phải

Ngoại tâm thu thất

Phì đại thất trái

 

Suy tim

 

 

Nhịp nhanh thất, rung thất

TL: Schwartz JB, Zipes DP. Braunwald’s Heart Disease, 2008, 8th ed, Saunders, 9 p 1923 – 1953

Nghiên cứu Baltimore Longitudiual study of Aging (3) (4) cho thấy, khi tuổi cao hơn, áp lực mạnh gia tăng, tần số tim giảm, chỉ số tim giảm và chỉ số co thất trái giảm (hình 9,10,11). Độ lọc cầu thận cũng giảm theo tuổi (5) (bảng 2).

benh-DMV-man-9

Hình 9: Áp lực mạch thay đổi theo tuổi trên người bề ngoài khoẻ mạnh theo n/c Baltimore Longitudinal Study of Aging (TL 3)

benh-DMV-man-10

Hình 10: Biến đổi tần số tim khi gắng sức tối đa, chỉ số tim và chỉ số co thắt cơ tim theo tuổi  (TL 3)

benh-DMV-man-11

Hình 11: Biến đổi chỉ số co thắt thất trái khi gắng sức tối đa, thay đổi theo tuổi (TL3)
Bảng 2:  Độ lọc cầu thận ước lượng thay đổi theo tuổi (TL 1)

benh-DMV-man-12

3. Thuốc sử dụng cho người cao tuổi:

Cần lựa chọn thuốc phù hợp kèm thay đổi liều lượng theo chức năng gan và thận cho người cao tuổi.

3.1 Liều nạp (Loading dose)

Cân nặng giảm và các thành phần của cơ thể (tổng lượng nước, thể tích nội mạch, khối lượng cơ) thay đổi theo tuổi. Các thay đổi này nhiều nhất từ tuổi 75-80. Do đó, liều nạp của thuốc cần thay đổi theo cân nặng.

3.2 Liều duy trì

Cần chú ý tới 3 yếu tố sau liên quan đến liều duy trì: thời gian bán huỷ của thuốc, thuốc được đào thải bởi gan, thuốc được đào thải bởi thận. Chuyển hoá của thuốc bởi các men của gan cũng cần chú ý vì người già thường có nhiều bệnh, do đó cần nhiều loại thuốc khác nhau. Khi dùng 2 thuốc cùng chuyển hoá bởi một men ở gan (TD: cytochrome P 450 3A4) tác dụng của thuốc sẽ kéo dài và tăng khả năng ngộ độc. Hình 11 nêu lên số thuốc thường dùng theo tình trạng bệnh ở người cao tuổi. Số loại thuốc cần dùng càng cao, tương tác càng lớn.

benh-DMV-man-13

Hình 11: Liên quan giữa số loại thuốc dùng và tương tác thuốc (TL1)

Mặc dù nguyên tắc điều trị không khác biệt, cần chú ý đến các nguyên tắc sau khi sử dụng thuốc cho người cao tuổi:

– Liều nạp cần chỉnh theo cân nặng (hoặc diện tích cơ thể). Liều lượng ở nữ thường thấp hơn nam.

– Các thuốc đào thải qua đường thận cần chỉnh liều theo độ lọc cầu thận ước lượng. Các thuốc chuyển hoá ở gan cần giảm liều.

– Thời gian giữa các liều thuốc và thời gian để tăng liều cần xa hơn người trẻ.

– Chú ý đến tương tác thuốc vì người cao tuổi thường có bệnh kết hợp do đó sử dụng nhiều loại thuốc

– Chú ý đến sự tuân thủ điều trị và các yếu tố dẫn đến sự không tuân thủ ở người cao tuổi

– Phối hợp nhiều chuyên khoa trong điều trị giúp tăng thành công.

4. Sinh lý bệnh bệnh  động mạch vành mạn

Nguyên nhân thường gặp nhất của Suy động mạch vành mạn là do mảng xơ vữa làm nghẽn ĐMV (9)(10). Các nguyên nhân tắc nghẽn không do xơ vữa động mạch là dị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu, khí, mảnh sùi…), cầu cơ tim (myocardial bridging), viêm ĐMV do bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh Lupus ban đỏ…), tổn thương ĐMV do xạ trị (11) .

CĐTN ổn định thường gặp nhất trong Suy ĐMV mạn; CĐTN Prinzmetal rất hiếm gặp và khó chẩn đoán. Thiếu máu cơ tim yên lặng (không CĐTN) có thể riêng biệt (chẩn đoán được bằng cận lâm sàng như trắc nghiệm gắng sức hoặc Holter ECG 24 giờ) hoặc lồng ghép trong CĐTN ổn định.

Tần suất CĐTN ổn định khó ước lượng. Có một cách ước lượng là dựa vào số bệnh nhân NMCT cấp, vì 50% bệnh nhân NMCT cấp có tiền sử CĐTN ổn định (12). Dựa vào cách này số bệnh nhân CĐTN ổn định tại Hoa Kỳ là 16.500.000 người trên dân số khoảng 250 triệu người. Con số thực tế có thể cao hơn, vì còn nhiều người đau ngực nhưng không đến viện (13). Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít hơn nhưng với dân số bằng 1/3 Hoa Kỳ, cũng có đến hàng triệu bệnh nhân CĐTN.

Vấn đề chính trong chẩn đoán CĐTN ổn định là chẩn đoán dương tính quá mức (dương giả: không có bệnh chẩn đoán là có). Thăm khám lâm sàng có hệ thống kết hợp với phương tiện cận lâm sàng thích hợp giúp giảm sai lầm trong chẩn đoán. Điều trị bệnh ngày càng hoàn thiện nhờ hiểu biết hơn về cơ  chế bệnh, tiến bộ của thuốc điều trị, thông tim can thiệp và phẫu thuật ĐMV.

CĐTN là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra có thể do cung cấp máu của ĐMV không đủ cho cơ tim hoặc gia tăng nhu cầu oxy cơ tim. Sự gia tăng này có thể gia tăng tần số tim, tăng sức căng thành thất trái và tăng co bóp của tim.

Hình (12) mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến sự cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim.

benh-DMV-man-14

Hình 12 : Các yếu tố ảnh hưởng lên cung và cầu oxy cơ tim (TL 23)

4.1. Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim

Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim: Tăng tần số tim, tăng lực co bóp và tăng sức căng thành tâm thu. Quan trọng nhất là sự gia tăng tần số tim. Các trường hợp xảy ra có thể là: vội vã, stress tâm lý, sự tức giận, gắng sức và xúc động (do hoạt động tình dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết (làm tăng giao cảm). Hầu hết bệnh nhân đều đã có nghẽn một phần ĐMV. Sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tố làm nặng dẫn đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực.

4.2. Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim

Không chỉ xảy ra ở CĐTN không ổn định, CĐTN ổn định có giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim do hiện tượng co ĐMV.

Tổn thương ĐMV do xơ vữa động mạch làm thay đổi chức năng nội mạc, làm tăng đáp ứng co mạch khi có kích thích. Tiểu cầu và bạch cầu cũng tiết ra chất co mạch như Serotonin và Thromboxane A2. Do đó bệnh nhân CĐTN ổn định có thể có ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi, do sự thay đổi co mạch (29).

4.3. Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định ; cơn đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi và cơn đau thắt ngực hỗn hợp

Bệnh nhân có CĐTN ngưỡng cố định có thể tiên đoán được mức vận động, khoảng cách di chuyển sẽ xuất hiện CĐTN. Ở đây sự tham gia của co mạch làm giảm oxy cơ tim rất ít. Ở bệnh nhân CĐTN có ngưỡng thay đổi cũng có hẹp lòng ĐMV do xơ vữa động mạch, tuy nhiên sự tham gia của nghẽn động học (dynamic obstruction) do các chất co mạch rất mạnh. Bệnh nhân có thể mô tả ngày “tốt”, ngày “xấu” (có nhiều CĐTN hơn). Số lần CĐTN có thể thay đổi theo nhật kỳ, nhiều vào buổi sáng. Không khí lạnh, tắm nước lạnh, sau bữa ăn có thể làm tăng CĐTN.

CĐTN gọi là hỗn hợp khi nằm giữa CĐTN ngưỡng cố định và CĐTN ngưỡng thay đổi (30).

Sự phân biệt CĐTN theo ngưỡng giúp hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị. Trong CĐTN ngưỡng cố định, ưu tiên hàng dầu là thuốc chẹn bêta. Các thuốc dãn mạch như ức chế calci, nitrates chiếm ưu tiên  trong CĐTN ngưỡng thay đổi.

4.4. Cơ chế của đau ngực

Cơ chế của đau ngực  do tim chưa được hiểu rõ. Có thể các đợt TMCB làm kích hoạt thụ thể hóa học và thụ thể cơ học của tim. Sự kích hoạt các thụ thể này làm phóng thích adenosin, bradykinin và một số chất khác. Các chất này kích hoạt hệ giao cảm và các sợi dẫn truyền về não. Dựa vào các phát hiện của chụp cắt lớp phóng tia Positron (PET: Positron Emission Tomography), nhận thấy có sự thay đổi lưu lượng máu não từng vùng ở bệnh nhân đang bị CĐTN, có thể nói là sự  kích hoạt vỏ não là cần thiết cho cảm giác đau và vùng hạ đồi hoạt động như là cửa ngõ cho các dấu hiệu đau truyền về (31).

5. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định

CĐTN ổn định là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện bằng cảm giác khó chịu ở ngực, hàm, vai, lưng hoặc cánh tay. Triệu chứng này gia tăng khi gắng sức hoặc stress tình cảm, biến mất khi ngậm Nitroglycerin.

Một bệnh nhân đến khám vì đau ngực, thăm khám lâm sàng bao gồm: hỏi bệnh sử, khám thực thể, lượng giá các yếu tố nguy cơ bằng lâm sàng và cận lâm sàng. Sau cùng là thực hiện các biện pháp cận lâm sàng cần thiết (Điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ ký cơ tim gắng sức…) giúp chẩn đoán xác định bệnh. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán CĐTN ổn định là chụp ĐMV. Tuy nhiên chụp ĐMV cũng không chẩn đoán được thiếu máu cục bộ cơ tim do vi mạch (Hội chứng ĐTN hay CĐTN vi mạch – Microvascular angina).

5.1. Bệnh sử: quan trọng nhất trong chẩn đoán CĐTN

Cơn đau thắt ngực gọi là ổn định (stable) khi các đặc điểm của cơn đau (tần suất, độ nặng, thời gian đau, giờ xuất hiện và yếu tố làm nặng) không thay đổi trong 60 ngày trước. Từ đau có thể làm hiểu lầm, vì rất thường gặp bệnh nhân không có cảm giác đau, mà tả cảm giác khác ở ngực như: đè nặng, bóp nghẹt, khó chịu, nóng bỏng, khó tiêu, xiết chặt, tức ,đầy đầy… Cần tìm hiểu một số chi tiết khác khi hỏi bệnh sử: yếu tố làm xuất hiện cơn đau, vị trí, cách khởi đầu, thời gian đau và cách hết đau, vị trí lan của cơn đau.

Cơn đau thường xuất hiện ban ngày, lúc gắng sức hoặc xúc động, đang ăn hay thời tiết lạnh. Nhiều trường hợp bệnh nhân mô tả cơn đau vào đúng mức độ gắng sức. Có khi xuất hiện vào đêm. Cơn đau thường kéo dài vài phút đến 10 hoặc 15 phút. Rất hiếm khi đến 30 phút.

Đau có thể lan tới cằm, chi trên, thượng vị, ra sau lưng, không bao giờ xuống tới rốn.

Một số bệnh nhân suy ĐMV mạn có thể không có biểu hiện cơn đau thắt ngực, mà có biểu hiện “tương đương đau” (Anginal equivalents). Các biểu hiện này là do rối loạn chức năng tâm trương hay tâm thu thất trái do thiếu máu cơ tim. Các triệu chứng “tương đương đau” là:

–  Khó thở gắng sức

–  Mệt, cảm thấy kiệt sức khi gắng sức.

Một số mô tả của bệnh nhân không phải là cơn đau thắt ngực: cảm giác như kim chích, dao đâm, tê, ngứa, cắt xé  thông qua vùng ngực, thường là dưới vú.

CĐTN có thể điển hình, không điển hình hay đau ngực không do tim. Bảng 3 giúp phân loại lâm sàng CĐTN (14).

benh-DMV-man-15

Mức độ nặng nhẹ về lâm sàng của CĐTN dựa vào bảng phân độ của Hội Tim mạch Canada được sử dụng nhiều nhất (bảng 4) (54).

benh-DMV-man-16

Cần chú ý là dù có biểu hiện của CĐTN điển hình, khả năng bị bệnh ĐMV cũng thay đổi theo tuổi và giới tính. Bảng 5 nêu lên khả năng bị bệnh ĐMV dựa theo triệu chứng cơ năng, tuổi và giới tính (15) (16).

benh-DMV-man-17

5.2. Khám thực thể

Khi đau, mặt bệnh nhân thường tái và đứng yên. Thường có toát mồ hôi.

Mạch và huyết áp thường hơi tăng. có thể có ngoại tâm thu.

Có thể có xuất hiện trong thời gian ngắn T 4 hay T 3, hoặc âm thổi tâm thu ở mỏm tim.

Một trắc nghiệm giản dị là xoa xoang cảnh (khi không có chống chỉ định). Xoa xoang cảnh sẽ làm chậm tần số tim. Hỏi bệnh nhân là xoa có làm đau thắt ngực không. Nếu bệnh nhân trả lời “không” và xoa thêm làm mất cơn đau, là đúng có cơn đau thắt ngực.

5.3. Một số điều cần chú ý khi thăm khám lâm sàng

Đau ngực có thể do nguyên nhân Tim mạch, nhưng cũng có thể do nguyên nhân ngoài tim: bệnh lý ở phổi, dạ dầy ruột, thành ngực hay bệnh tâm thần. Bảng 6 nêu lên các chẩn đoán phân biệt của CĐTN do bệnh ĐMV với đau ngực do nguyên nhân khác.

benh-DMV-man-18

Thăm khám lâm sàng cũng cần chú ý đến các yếu tố khởi phát hoặc yếu tố làm nặng thiếu máu cục bộ cơ tim (bảng 7)

Bảng 7 : Các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng TMCB/TIM

benh-DMV-man-19

5.4. Điện tâm đồ và Xquang ngực

Tất cả bệnh nhân đau thắt ngực, cần đo ĐTĐ 12 chuyển đạo và chụp Xquang ngực.

Trên 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ĐTĐ bình thường (17). Ngoài ra ĐTĐ bình thường cũng không loại trừ  CĐTN nặng. Một vài bất thường trên ĐTĐ góp phần tăng khả năng chẩn đoán CĐTN: các sóng Q của NMCT cũ, rung nhĩ, blốc phân nhánh trái trước, blốc nhánh phải, blốc nhánh trái. Cần chú ý là ngoại trừ sóng Q của NMCT cũ, các dấu hiệu còn lại có thể do nguyên nhân khác.

ĐTĐ được đo trong CĐTN ổn định cũng chỉ có khoảng 50% có biểu hiện bất thường.

Thường có nhịp xoang nhanh; loạn nhịp xoang chậm ít có. Bất thường ST chênh lên hay chênh xuống gợi ý tổn thương nặng ĐMV. Ở bệnh nhân có ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ở ĐTĐ lúc nghỉ, dấu hiệu “giả bình thường” (pseudo-normalisation) lúc đau ngực gợi ý bệnh ĐMV (18).

Sự xuất hiện loạn nhịp nhanh, blốc nhĩ thất, blốc phân nhánh trái trước hoặc blốc nhánh trong cơn đau thắt ngực gia tăng khả năng bị bệnh ĐMV ; các chứng cớ này thường đủ để chỉ định chụp ĐMV.

Xquang tim phổi thường bình thường ở bệnh nhân CĐTN ổn định. Tuy vậy sẽ có bất thường trên bệnh nhân đã có NMCT, trên bệnh nhân đau ngực không do ĐMV (Viêm phổi, Thuyên tắc phổi…). Dấu vôi hóa ĐMV gợi ý bệnh ĐMV. Trên soi Xquang, dấu vôi hóa ĐMV có độ chuyên biệt lên tới 94% tuy nhiên độ nhậy chỉ 40% (19).

Một phương tiện khác là chụp cắt lớp điện toán cực nhanh (Ultrafast Computed tomography) để tìm vôi hóa ĐMV. Mặc dù phương tiện này có độ nhậy và độ chuyên biệt cao, nhưng chưa được chuẩn hóa.

Bảng 8 tóm tắt hiệu quả của ĐTĐ lúc nghỉ và phim Xquang ngực trong chẩn đoán CĐTN ổn định.

benh-DMV-man-20

5.5. Siêu âm tim lúc nghỉ

Tương tự như ĐTĐ, Siêu âm tim lúc nghỉ có thể bình thường ở bệnh nhân CĐTN ổn định. Hai chỉ định chính của SAT lúc nghỉ đối với bệnh nhân nghi có CĐTN ổn định (13).

– Lượng giá độ nặng của TMCB cơ tim (TD: Bất thường vận động vùng thất trái) trong CĐTN hoặc trong vòng 30 phút sau cơn  đau.

– Ở bệnh nhân có âm thổi tâm thu, nghi hẹp ĐMC hay bệnh cơ tim phì đại; ở bệnh nhân có clíc hay âm thổi nghi sa van 2 lá.

Các dấu hiệu rối loạn vận động vùng: giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường (loạn động), phối hợp với dấu hiệu vách thất không dày hơn trong kỳ tâm thu giúp chẩn đoán TMCT cơ tim (26).

Cần chú ý là dấu hiệu rối loạn vận động vùng có thể có ở bệnh nhân không bị bệnh ĐMV nhưng có blốc nhánh trái, tăng tải thể tích thất phải, có đặt máy tạo nhịp trong buồng tim và bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở.

Siêu âm tim còn giúp khảo sát chức năng tâm trương thất trái. Thiếu máu cục bộ cơ tim là một nguyên nhân của rối loạn chức năng tâm trương tâm thất. Khảo sát chức năng tâm thu tâm thất trên bệnh nhân TMCT cơ tim giúp hướng dẫn quyết định điều trị nội khoa hay ngoại khoa cho người bệnh.

5.6. Điện tâm đồ gắng sức

ĐTĐ gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn là một trắc nghiệm phổ biến và an toàn. Tuy vậy biến chứng NMCT cấp và tử vong của trắc nghiệm này < 1/2500 lần thực hiện (20). Bảng 9 và 10 nêu lên chỉ định và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (13).

Bảng 9 : Chỉ định của ĐTĐ gắng sức (TL 5)

 

Loại 1  :    Bệnh nhân có khả năng trung bình BĐMV (Thấp < 5%  Cao > 90%) dựa vào
tuổi, giới tính và triệu chứng cơ năng.
Bao gồm bệnh nhân có Blốc nhánh phải hoặc ST chênh xuống dưới 1mm
lúc nghỉ (Mức B)
Loại 3  :    1.  Bệnh nhân có 1 trong các bất thường ở ECG :
a.  H/c WPW (Mức B)
b.  Đang tạo nhịp thất (Mức B)
c.  ST chênh xuống > 1mm (Mức B)
d.  Blốc nhánh trái hoàn toàn (Mức B)
2.  Bệnh nhân đã có chẩn đoán BĐMV do đã có NMCT hay chụp ĐMV.
Tuy nhiên ECG gắng sức có thể giúp lượng giá chức năng và tiên lượng.

Loại 1  :  Nên thực hiện (có NCKH chứng minh)
Loại 3  :  Không nên thực hiện

Bảng 10 : Mức an toàn và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (TL 5)

°    Biện pháp an toàn  :  NMCT và Tử vong < 1/2500 tests
°    Chống chỉ định tuyệt đối :
+    NMCT cấp trong vòng 2 ngày
+    Loạn nhịp tim có TC/ CN hoặc Rối loạn huyết động
+    Hẹp ĐMC nặng, có TC/ CN
+    Suy tim có TC/ CN
+    Nhồi máu phổi hoặc Thuyên tắc phổi cấp
+    VMNT cấp
+    Bóc tách ĐMC
°    Chống chỉ định tương đối :
+    Nghẽn thân chính ĐMV trái
+    Hẹp ĐMC trung bình
+    Rối loạn điện giải
+    HAtth > 200 mmHg ; HAttr > 110 mmHg
+    Loạn nhịp nhanh ; Loạn nhịp chậm
+    BCT phì đại ; Bệnh tim làm nghẽn đường ra

TC/CN : triệu chứng cơ năng ; VMNT : viêm màng ngoài tim ; ĐMC : động mạch chủ

Bảng 11 nêu lên chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối của ngưng thực hiện ĐTĐ gắng sức.

Bảng 11 : Chỉ định ngưng thực hiện ĐTĐ gắng sức
Chỉ định tuyệt đối
–    HA tâm thu giảm > 10 mmHg so với ban đầu mặc dù công gắng sức tăng, có kèm chứng cớ TMCB cơ tim
–    CĐTN vừa đến nặng
–    Chóng mặt, thất điều (ataxia), gần ngất
–    Tím, tái (triệu chứng tưới máu giảm)
–    Khó theo dõi HA và ĐTĐ
–    Bệnh nhân muốn ngưng
–    Nhịp nhanh thất
–    ST chênh lên > 1mm ở các chuyển đạo không có sóng Q (ngoại trừ V1 và aVR)
Chỉ định tương đối
–    HA tâmthu giảm > 10 mm so với ban đầu mặc dù công gắng sức tăng và  không có chứng cớ TMCB cơ tim
–    ST chênh xuống bằng ngang hay chúc xuống > 2mm
–    Lệch nhiều trục QRS
–    NTT thất đa ổ, NTT thất nhịp ba, Nhịp nhanh trên thất, Blốc tim, Loạn nhịp chậm
–    Mệt, thở rít, hụt hơi, vọp bẻ, đau cách hồi, đau ngực tăng
–    HA tâm thu > 250 mmHg hoặc HA tâm trương > 115 mmHg

Lượng định kết quả của ĐTĐ gắng sức dựa vào triệu chứng cơ năng, khả năng gắng sức, đáp ứng huyết động và biến đổi ĐTĐ.

Biến đổi ĐTĐ quan trọng nhất là ST chênh xuống và ST chênh lên. ĐTĐ gắng sức dương nghiệm khi ST chênh xuống bằng ngang hay chúc xuống > 1mm kéo dài 0,06 giây đến 0,08 giây sau phần cuối của QRS trong lúc hay sau gắng sức.

ST chênh lên chỉ có ý nghĩa khi xảy ra ở các chuyển đạo không có sóng Q của NMCT cũ ; biểu hiện của co thắt ĐMV hay tổn thương nặng ĐMV.

Độ nhậy cảm trung bình của ĐTĐ gắng sức là 68% + 16%, độ chuyên biệt là 77% + 17% (5). Một số nghiên cứu đã hiệu chỉnh sự sai lệch cho thấy độ nhậy cảm còn thấp hơn 45% trong khi độ chuyên biệt là 85% (21).

5.7. Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức

XEM  PHẦN  IIPHẦN III