Bản tin tổng hợp – Tháng 2/2012

0
356

ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG DỊ ỨNG CLOPIDOGREL BẰNG STEROID

Kết quả từ 1 nghiên cứu đăng vào ngày 27/09/2011 trên tạp chí tim mạch Hoa Kỳ của Tiến sĩ Asim Cheema (Bệnh viện St Micheal’s, Toronto) cho

thấy: Dị ứng Clopidogrel có thể được điều trị thành công bằng liệu pháp Prednisone đơn độc trong 3 tuần mà không cần ngưng dùng Clopidogrel. Theo tiến sĩ Cheema, có một vài nghiên cứu nhỏ hơn cho thấy liệu pháp Steroids giúp điều trị thành công dị ứng Clopidogrel nhưng đây là nghiên cứu lớn nhất. Nhóm nghiên cứu cũng xem xét ảnh hưởng của phản ứng quá mẫn muộn, tức là xảy ra sau một vài ngày. Điều này không thường gặp với phản ứng thuốc, thường xảy ra sớm.

Cũng theo Tiến sĩ Cheema, dị ứng Clopidogrel xảy ra tối đa trong 5% bệnh nhân và thường biểu hiện bằng hồng ban ở da. Vấn đề quan trọng đối với thầy thuốc là phải nhận thức được là có  phản ứng muộn và điều này làm cho việc thiết lập nguyên nhân chính xác khó khăn hơn.

Nhóm nghiên cứu cũng cho thấy, dị ứng biến mất ở 61/62 bệnh nhân với liệu pháp 3 tuần Prednisone và Clopidogrel nên được tiếp tục điều trị.

Theo Tiến sĩ Cheema, biện pháp thường dùng nhất để giải quyết ngay dị ứng là ngưng Clopidogrel hoặc chuyển cho bệnh nhân dùng một thuốc chống kết tập tiểu cầu khác. Nhưng điều này làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch và một số bệnh nhân cũng phản ứng với các tác nhân khác. Việc ngưng Clopidogrel là không cần thiết vì thay thế bằng các tác nhân khác tốn kém hơn và không được khuyến cáo trong nhiều chỉ định như Clopidogrel.

Liệu pháp 3 tuần Steroid thường được dung nạp tốt. Không có tác dụng phụ khi dùng Steroid chỉ trong một vài tuần. Tuy nhiên, nên thận trọng với bệnh nhân đái tháo đường, bởi vì Steroid làm cho việc kiểm soát đường huyết khó khăn hơn.

Nghiên cứu cũng cho thấy, phản ứng dị ứng có thể biểu hiện bằng hồng ban toàn thân lan tỏa hoặc khu trú, xảy ra chỉ ở một hoặc hai vị trí. Trong nghiên cứu này, hồng ban lan tỏa xảy ra ở 79% bệnh nhân và khu trú ở 16% bệnh nhân với 5% còn lại là phù mạch hoặc mề đay.

Các tác giả cũng cho biết 62 bệnh nhân dị ứng với Clopidogrel trong nghiên cứu này là đại diện cho 1,6% dân số bệnh nhân đang thực hiện can thiệp động mạch vành qua da trong thời gian nghiên cứu. Đáng lưu ý là 35% bệnh nhân đã bị dị ứng nặng với thuốc trước đây.

Prednisone được khởi đầu với liều 30 mg, ngày 2 lần, với liều giảm dần trong thời gian 3 tuần. Liệu pháp này giúp lui hoàn toàn phản ứng dị ứng ở 61 bệnh nhân (98%). Xét nghiệm da giúp xác định phản ứng dị ứng muộn với Clopidogrel trong 34 bệnh nhân (81%) và phản ứng dị ứng ngay lập tức ở 3 trong số 42 bệnh nhân (7%) được thử phản ứng.

Phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

Các nhà nghiên cứu thực hiện xét nghiệm “kiểm tra dị ứng áp da” để hiểu sinh lý bệnh của phản ứng và thấy rằng nó được gây ra bởi miễn dịch qua trung gian tế bào.

Cheema cho rằng, miễn dịch qua trung gian tế bào cần có thời gian để phát triển, trong khi một phản ứng qua trung gian kháng thể thì xảy ra nhanh hơn. Cũng vậy, do dị ứng Clopidogrel là qua trung gian tế bào, nên nó sẽ xảy ra lần đầu khi bệnh nhân uống thuốc, còn phản ứng qua trung gian kháng thể không xảy ra ở lần đầu dùng thuốc mà phản ứng dị ứng sẽ xảy ra ở những lần sau nếu tiếp tục dùng thuốc. Prednisone gây ra dụng nạp miễn dịch, phản ứng không biến mất vĩnh viễn, mà bệnh nhân sẽ dung nạp với nó. Nếu bệnh nhân ngưng dùng Clopidogrel và sau đó dùng lại, phản ứng dị ứng sẽ xuất hiện.

Các nhà nghiên cứu cũng sử dụng xét nghiệm “kiểm tra dị ứng áp da” để đo đáp ứng với Prasugrel và Ticlopidine và thấy rằng, 17% bệnh nhân dị ứng với Clopidogrel thì cũng dị ứng với Prasugrel, 24% cũng dị ứng với Ticlopidine và 7% dị ứng với cả 3 tác nhân. Ticagrelor không được dùng để thử vì không có sẵn tại thời điểm đó.

Theo Tiến sĩ Paul Gurbel, Young-Hoon Jeong và Udaya Tantry (Trung tâm nghiên cứu huyết khối Sinai, Baltimore): Kết quả này là đánh giá tổng hợp duy nhất về cơ chế bên dưới của dị ứng Clopidogrel và điều trị của nó. Kết quả này cũng giúp trấn an các nhà lâm sàng rằng việc điều trị thì an toàn và hiệu quả cao nên ngưng Clopidogrel là không cần thiết. Đây cũng là tin tốt cho bệnh nhân bị dị ứng với Clopidogrel và làm giảm bớt lo lắng cho thầy thuốc.

(From Clopidogrel Hypersensitivity Treated With Steroids a Success. http://www.medscape.com/viewarticle/750632)

 

HUYẾT ÁP SAU ĐỘT QỤY ẢNH HƯỞNG NGUY CƠ ĐỘT QUỴ TÁI PHÁT

Nguy cơ cho đột quỵ thiếu máu cục bộ lần đầu thường tỷ lệ với mức huyết áp tâm thu nhưng vẫn chưa rõ mức huyết áp tối ưu sau đột quỵ nhằm giúp ngăn ngừa đột quỵ tái phát. Để làm rõ vấn đề này, các nhà nghiên cứu đã thực hiện 1 nghiên cứu hồi cứu từ các dữ kiện của một nghiên cứu phòng ngừa thứ phát được báo cáo trước đây gồm khoảng 20.000 bệnh nhân (tuổi trung bình là 66, với nam giới chiếm 2/3) bị đột quỵ thiếu máu cục bộ không do thuyên tắc gần đây.

Nghiên cứu xem xét vai trò của các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác nhau và huyết áp cũng được theo dõi. Bệnh nhân được theo dõi trong 2,5 năm với nguy cơ đột quỵ tái phát trong thời gian đó là 8%. So với những bệnh nhân có mức huyết áp tâm thu bình thường-thấp (120-129 mmHg), nguy cơ đột qụy tái phát tăng ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu trung bình rất thấp (< 120 mmHg, nguy cơ tương đối tăng 29%), có huyết áp tâm thu trung bình cao (140-149 mmHg, nguy cơ tương đối tăng 23%) hoặc có huyết áp tâm thu trung bình rất cao (³ 150 mmHg, nguy cơ tương đối tăng 108%). Nguy cơ ở bệnh nhân có mức huyết áp tâm thu bình thường-cao (130-139 mmHg) tương tự như nhóm có mức huyết áp tâm thu bình thường-thấp. Kết quả này đã được điều chỉnh cho các yếu tố nguy cơ lâm sàng và nhân chủng học.

Kết quả từ phân tích hồi cứu này đủ mạnh để ủng hộ cho khuyến cáo là nên duy trì huyết áp tâm thu trong giới hạn bình thường (120-139 mmHg) mà không nên thấp hơn ở bệnh nhân đột quỵ. Tuy nhiên, cũng cần có nhiều nghiên cứu tiền cứu hơn để khẳng định kết quả này.

(Poststroke Blood Pressure Affects Risk for Recurrent Stroke: Comment. http://www.medscape.com/viewarticle/756740_2)

 

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO LÂM SÀNG TRONG XỬ TRÍ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN KHÔNG THUỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC (Non-Critical Care) của Endocrine Society, American Heart Association, American Diabetes Association,   American Association of Educators, European Society of Endocrinology.

1. Chẩn đoán và nhận dạng tăng đường huyết (ĐH) và Đái Tháo Đường (ĐTĐ) ở bệnh nhân nhập viện:

– Tất cả bệnh nhân (BN) nằm viện cần kiểm tra ĐH lúc nhập viện, bất kể có hay không chẩn đoán ĐTĐ trước đây.

– Những BN không bị ĐTĐ trước đây có ĐH đói > 140 mg/dl (7.8 mmol/l) được khuyến cáo theo dõi ĐH tại giường ít nhất 24-48 giờ. Nếu ĐH đói > 140 mg/dl cần tiếp tục theo dõi ĐH tại giường và có những điều trị thích hợp.

–  Những BN không bị ĐTĐ, những điều trị hiện tại có thể làm tăng ĐH (corticoid hoặc octreotide, nuôi dưỡng bằng đường TM hoặc đường tiêu hóa) cần theo dõi ĐH tại giường ít nhất 24-48 giờ. Nếu ĐH đói > 140 mg/dl cần tiếp tục theo dõi ĐH tại giường và có những điều trị thích hợp.

– Tất cả BN được biết ĐTĐ trước đây hoặc lần này có tăng ĐH (>140 mg/dl) được khuyến cáo đánh giá HbA1C nếu chưa được thử trong vòng 2-3 tháng trước đây.

2. Theo dõi ĐH trong viện:

– ĐH mao mạch tại giường là xét nghiệm được khuyến cáo trong hướng dẫn xử trí mỗi BN.

– ĐH tại giường cần thử trước các bữa ăn và tại thời điểm trước ngủ ở những BN ăn qua đường miệng hoặc mỗi 4-6 giờ ở BN không ăn qua đường miệng.

3. Đích ĐH cần đạt:

– ĐH trước ăn < 140 mg/dl và ĐH bất kỳ <180 mg/dl được khuyến cáo cho phần lớn những BN nằm viên

– Đích ĐH cần thay đổi tùy thuộc tình trạng lâm sàng. Những BN có thể đạt và duy trì kiểm soát ĐH mà không gây hạ ĐH, đích ĐH thấp hơn có thể hợp lý. Những BN bệnh giai đoạn cuối và/hoặc thời gian sống mong đợi ngắn hoặc có nguy cơ hạ ĐH cao, đích ĐH cần xác định cao hơn (< 200 mg/dl hay < 11.1 mmol/l).

– Để tránh hạ ĐH, chúng tôi đề nghị cần đánh giá lại việc điều trị tăng ĐH khi ĐH <100 mg/dl (5.6 mmol/l) và cần thay đổi chế độ điều trị khi ĐH < 70  mg/dl (3.9 mmol/l).

4. Xử trí tăng ĐH trong viện:

– Cần ngưng thuốc viên hạ ĐH và bắt đầu điều trị insulin cho hầu hết những BN ĐTĐ týp 2 tại thời điểm nằm viện vì bệnh lý cấp tính.

– Những BN đang điều trị với insulin trước nhập viện, liều insulin cần điều chỉnh tùy theo tình trạng lâm sàng nhằm làm giảm nguy cơ tăng và hạ ĐH.

– Chúng tôi khuyến cáo chế độ insulin tiêm dưới da bao gồm insulin nền với insulin chậm hoặc bán chậm tiêm 1-2 lần trong ngày kết hợp với insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh trước mỗi bữa ăn cho những BN đang ăn qua đường miệng.

– Cần điều chỉnh chế độ insulin khi ĐH trên giá trị ĐH đích mong muốn.

– Chế độ điều trị insulin tham khảo trong xử trí BN ĐTĐ2 nhập viện

* Thiết lập chế độ insunlin cơ bản ban đầu:

  • Ngừng các thuốc viên đường uống điều trị ĐTĐ ngay khi BN nhập viện
  • Liều insulin ban đầu (tính tổng liều insulin mỗi ngày):

* 0.2-0.3 U/kg thể trọng cho những BN ³ 70 tuổi và/hoặc độ lọc cầu thận < 60 ml/phút.

* 0.4 U/kg thể trọng cho những BN không có tiêu chuẩn trên và có mức ĐH là 140-200 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l).

* 0.5 U/kg thể trọng cho những BN không có tiêu chuẩn trên và có mức ĐH là 201-400 mg/dl (11.2-22.2 mmol/l).

  • Phân chia tổng liều insulin tính được thành 50% cho insulin nền (basal insulin) và 50% cho insulin nuôi dưỡng (nutritional insulin)
  • Cho insulin nền (basal insulin) bằng insulin glargine 1 lần/ngày hoặc insulin bán chậm NPH 2 lần/ngày tại cùng 1 thời điểm trong ngày ở các ngày khác nhau.
  • Cho insulin nuôi dưỡng (nutritional insulin) bằng insulin tác dụng nhanh chia đều cho 3 trước mỗi bữa ăn. Ngưng cử insulin trước ăn nếu BN không thể ăn được.
  • Liều insulin cần điều chỉnh theo kết quả ĐH tại giường.

* Insulin bổ sung ‘supplemental insulin’ (insulin cần thêm vào chế độ insulin nền để điều chỉnh ĐH) với insulin loại thường (regular) hoặc tác dụng nhanh (rapid-acting):

  • Thiết lập chế độ insulin bổ sung:

* Nếu BN có thể ăn được: cho insulin loại thường hoặc tác dụng nhanh trước mỗi bữa ăn và trước ngủ với liều ở cột thông thường ‘usual’ trong thang các liều insulin bổ sung bên dưới.

* Nếu BN không thể ăn: cho insulin loại thường mỗi 6 giờ (6-12-6-12) hoặc insulin loại tác dụng nhanh mỗi 4-6 giờ với liều ở cột nhạy cảm insulin ‘insulin-sensitive’.

  • Điều chỉnh liều insulin bổ sung:

* Nếu ĐH đói trước các bữa ăn thường xuyên trên 140 mg/dl (7.8 mmol/l) và không bị hạ ĐH, cần tăng liều insulin từ cột nhạy cảm insulin lên liều ở cột thông thường hoặc tăng liều insulin từ cột thông thường lên liều ở cột đề kháng insulin ‘insulin-resistant’ trong thang các liều insulin bổ sung bên dưới.

* Nếu BN bị hạ ĐH với mức ĐH < 70 mg/dl (<3.8 mmol/l), cần giảm liều insulin loại thường hoặc tác dụng nhanh từ cột đề kháng insulin sang cột thông thường hoặc từ cột thông thường sang cột nhạy cảm insulin.

* Thang các liều insulin bổ sung: (bảng)

ĐH (mg/dl)

Nhạy cảm insulin (U)

Thông thường (U)

Đề kháng insulin (U)

141-180

2

4

6

181-220

4

6

8

221-260

6

8

10

261-300

8

10

12

301-350

10

12

14

351-400

12

14

16

>400

14

16

18

* Ghi chú:

  • Liều insulin bổ sung ‘supplemental’ là liều thêm vào chế độ liều insulin đang điều trị.
  • Chỉ điều chỉnh bằng nửa liều insulin bổ sung tại thời điểm trước ngủ.
  • Nếu BN có thể ăn tất cả hoặc hầu hết các bữa ăn, insulin bổ sung cần điều chỉnh thêm vào trước mỗi bữa ăn bắt đầu tại liều ở cột thông thường.
  • Cần bắt đầu tại liều ở cột nhạy cảm insulin để điều chỉnh ĐH ở những BN không ăn được, lớn tuổi hoặc suy thận.
  • Bắt đầu điều chỉnh tại liều ở cột đề kháng insulin ở những BN có điều trị corticoid và ở những người cần điều trị > 80 U insulin mỗi ngày.

– Ở BN đang dùng corticoid: nên bắt đầu kiểm tra ĐH tại giường khi BN nhập viện bất kể có hay không tiền căn ĐTĐ. Và việc kiểm tra này chỉ ngừng khi ĐH đói < 140mg/dl (7.8 mmol/l) ít nhất 24-48 giờ ở người không điều trị bằng insulin và không có ĐTĐ trước đây. Điều trị bằng insulin được khuyến cáo ở những người có tăng ĐH dai dẳng qua theo dõi. Chế độ insulin truyền TM là cần thiết ở những người có tăng ĐH nặng dai dẳng mặc dù đã điều trị insulin tiêm dưới da.

– Cần cho lại chế độ insulin hoặc thuốc viên hạ ĐH của BN trước đó tại thời điểm xuất viện nếu chế độ này đã kiểm soát tốt ĐH của BN trước nhập viện và hiện tại không có chống chỉ định cho việc tiếp tục sử dụng.

– Chúng tôi khuyến cáo rằng BN và gia đình BN cần được cả 2 sự hướng dẫn bằng nói và viết từ nhân viên y tế về chế độ điều trị hạ ĐH của họ tại thời điểm xuất viện. Những hướng dẫn này cần viết rõ ràng để những người thực hiện thuốc có thể xem và hiểu được.

(Nguồn: J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97 (1): 16-38)