Bản tin tổng hợp – Tháng 1/2011

0
286

RIVAROXABAN LÀM GIẢM ĐÁNG KỂ NGUY CƠ ĐỘT QỤY Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ VỚI TÍNH AN TOÀN TƯƠNG ĐƯƠNG WARFARIN TRONG MỘT NGHIÊN CỨU PHA III

TÓM TẮT

Nghiên cứu rung nhĩ ROCKET-AF cho thấy tính ưu việt của viên thuốc kháng đông đường uống mới, ngày dùng một lần rivaroxaban so với warfarin để ngừa đột qụy và thuyên tắc mạch máu ngoài hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân rung nhĩ.

Tỷ lệ xuất huyết chung (nặng và nhẹ) thì tương đương warfarin nhưng tỷ lệ xuất huyết nội sọ của rivaroxaban thấp hơn warfarin

ROCKET-AF là thử nghiệm lâm sàng pha III lần thứ 7 của rivaroxaban, cho thấy kết quả tốt và ổn định của rivaroxaban so với chăm sóc chuẩn.

Rivaroxaban là một thuốc kháng đông đường uống mới, lý tưởng do Công ty dược phẩm Bayer HealthCare’s Wuppertal, Đức sản xuất. Thuốc có thời gian tác dụng nhanh, có thể tiên đoán được mối liên hệ liều lượng-đáp ứng và độ khả dụng sinh học cao, không cần theo dõi chức năng đông máu cũng như ít bị tương tác với thức ăn.

Rivaroxaban (biệt dược Xarelto®) được chỉ định trong phòng ngừa huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch ở người lớn sau phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối chọn lọc và là thuốc kháng đông đường uống mới duy nhất cho thấy hiệu quả ổn định và tốt hơn enoxaparin trong chỉ định này. Hiện Xarelto® đã được cho phép sử dụng ở hơn 100 quốc gia trên thế giới.

ROCKET-AF (Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) là một thử nghiệm pha III, tiền cứu, ngẫu nhiên, mù đôi so sánh việc dùng rivaroxaban ngày một lần (20 mg hoặc 15 mg cho bệnh nhân suy thận trung bình) với warfarin điều chỉnh liều trên 14.264 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim và có nguy cơ đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch máu ngoài hệ thần kinh trung ương.

Mục đích tiên phát của ROCKET-AF là chứng minh hiệu quả của rivaroxaban ngày một lần không kém hơn chế độ điều trị với warfarin được kiểm soát tốt trong phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch máu ngoài hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Biến số chính để đo tính an toàn là tỷ lệ bị các biến cố xuất huyết nặng và nhẹ.

Kết quả của thử nghiệm đã được Công ty dược phẩm Bayer công bố vào ngày 15 tháng 11 năm 2010 vừa qua, tại Chicago. Số liệu cho thấy, rivaroxaban ưu việt hơn warfarin trong phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch máu ngoài hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân rung nhĩ. Điều quan trọng là, tỷ lệ bị xuất huyết thì tương tự warfarin và các biến cố xuất huyết nặng gây lo lắng cho cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân như xuất huyết nội sọ, chảy máu nội tạng nặng, các xuất huyết có thể gây tử vong chiếm tỷ lệ thấp hơn có ý nghĩa thống kê trong nhóm dùng rivaroxaban. Kết quả này làm bùng nổ phiên báo cáo khoa học tại Hội tim mạch Hoa Kỳ năm 2010 ở Chicago, Hoa Kỳ.

Mỗi năm, rung nhĩ và đột quỵ đã tàn phá cuộc sống của hàng triệu bệnh nhân và gia đình họ trên toàn thế giới. Thuốc kháng đông warfarin thì hiệu quả để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ và là thuốc điều trị chính trong hơn nửa thế kỷ qua. Tuy nhiên, theo Giáo sư Werner Hacke – Trưởng khoa thần kinh của đại học Heidelberg, Đức và là thành viên Hội đồng khoa học của nghiên cứu ROCKET-AF thì việc sử dụng warfarin trên lâm sàng gặp nhiều khó khăn. Kết quả từ nghiên cứu ROCKET-AF với việc dùng rivaroxaban ngày một lần mở ra cho bệnh nhân triển vọng trong phòng ngừa đột quỵ với tính an toàn cao và tiện lợi.

ROCKET-AF gồm 14.264 bệnh nhân là một nghiên cứu lớn nhất về phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, so sánh việc dùng rivaroxaban ngày một lần với warfarin điều chỉnh liều. Đối với các kết cục tiên phát, rivaroxaban ưu việt hơn warfarin, làm giảm 21% nguy cơ tương đối bị đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ngoài hệ thần kinh trung ương ở nhóm điều trị (1,7 và 2,15%; p = 0,015). Ngoài ra, trong nhóm dự định điều trị gồm tất cả bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào trong nghiên cứu cho đến khi kết thúc thử nghiệm (dù có hoàn thành lộ trình điều trị hay phải chuyển sang một chế độ điều trị khác), rivaroxaban cho thấy tốt hơn warfarin (2,12% so với 2,42%; p < 0,001). Điều này cho thấy, so với warfarin, lợi ích điều trị được duy trì khi bệnh nhân dùng rivaroxaban.

Ngoài ra, đột quỵ do xuất huyết, một trong những dạng nặng nhất của đột quỵ có tỷ lệ thấp hơn đáng kể trong nhóm rivaroxaban (0,26% so với 0,44%; p = 0,024). So với warfarin, nhóm dùng rivaroxaban ít bị nhồi máu cơ tim hơn (0,91% so với 1,12%; p = 0,121) và có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cũng thấp hơn (1,87% so với 2,21%; p = 0,073).

Các lợi ích của rivaroxaban trong thử nghiệm ROCKET-AF không đi kèm với tỷ lệ xuất huyết gia tăng. Khi xem xét tính an toàn của thuốc dựa vào tỷ lệ bị các biến cố xuất huyết nặng và nhẹ, rivaroxaban có tỷ lệ tương tự warfarin (14,91% so với 14,52%; p = 0,442). Tỷ lệ xuất huyết nặng cũng tương tự giữa 2 nhóm (3,60% so với 3,45%; p = 0,576). Điều quan trọng là, nhóm dùng rivaroxaban bị xuất huyết nội sọ ít hơn (0,49% so với 0,74%; p = 0,019), chảy máu nội tạng nặng cũng ít hơn (0,82% so với 1,18%; p = 0,007) và các xuất huyết gây tử vong cũng thấp hơn (0,24% so với 0,48%; p = 0,003). Tỷ lệ bệnh nhân bị giảm hemoglobin ((2,77% so với 2,26%, p = 0,019) và cần phải truyền máu (1,65% so với 1,32%, p = 0,044) ở nhóm rivaroxaban cao hơn nhóm warfarin.

Tần suất bất thường chức năng gan tương tự giữa 2 nhóm và không có trường hợp nào tổn thương gan nặng do rivaroxaban được ghi nhận.

Nhìn chung, rivaroxaban được dung nạp tốt và tỷ lệ bỏ trị do bị tác dụng phụ tương tự nhóm dùng warfarin. Rivaroxaban với liều dùng ngày 1 lần, không cần theo dõi đông máu thường quy cho thấy là thuốc hiệu quả, dễ sử dụng và dung nạp tốt.

ROCKET-AF là thử nghiệm lâm sàng pha III lần thứ 7 liên tiếp cho thấy ưu việt (RECORD1, 2, 3, 4, EINSTEIN-EXTENSION và ROCKET AF), hoặc không kém hơn của rivaroxaban (EINSTEIN-DVT) so với warfarin. Các thử nghiệm RECORD so sánh rivaroxaban với enoxaparin trong phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch trên 12.500 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối chọn lọc. Nghiên cứu pha III đa quốc gia EISTEIN-DVT so sánh chế độ điều trị riêng lẽ với thuốc kháng đông mới rivaroxaban và enoxaparin lúc ban đầu, tiếp theo là kháng vitamin K trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, nhãn mở gồm hơn 3.400 bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng cấp tính nhưng không có triệu chứng của thuyên tắc phổi. EINSTEIN-EXTENSION đánh giá hiệu quả và tính an toàn của rivaroxaban so với giả dược trong phòng ngừa thứ phát cục máu đông tĩnh mạch có triệu chứng tái phát bằng cách kéo dài thời gian phòng ngừa thêm 6 hoặc 12 tháng, dài hơn tổng thời gian điều trị trước đây chỉ là 6 hoặc 12 tháng và thu dung khoảng 1.200 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi có triệu chứng.

Theo Tiến sĩ Robert M. Califf, đồng Chủ tọa của nghiên cứu và là Viện phó Viện nghiên cứu lâm sàng trường Đại học Duke: “Do tần suất rung nhĩ tăng cao và những khó khăn khi dùng warfarin nên việc có một thuốc mới thay thế, hiệu quả và không làm tăng tỷ lệ xuất huyết như rivaroxaban, được ghi nhận trong thử nghiệm này là điều được mong đợi”.

(From News Release Rivaroxaban Significantly Reduces Risk of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation with Comparable Safety versus Warfarin in Pivotal Phase III Study) – www.bayerscheringpharma.de

 

TĂNG NGUY CƠ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ KHI BỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Theo một nghiên cứu vừa đăng tải trên Tạp chí Nội khoa (Journal of Internal Medecine), nguy cơ nhồi máu cơ tim và các biến cố thiếu máu cơ tim khác tăng nhanh sau khi chẩn đoán viêm khớp dạng thấp. Khởi phát đột ngột các biến cố này gợi ý có các cơ chế khác ngoài xơ vữa động mạch.

Bác sĩ Marie Holmquist (Viện Karolinska, Stockholm, Thuỵ Điển) và cộng sự tiến hành nghiên cứu đoàn hệ gồm n = 7 469 bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp trong khoảng thời gian 1995 – 2006, so sánh nhóm chứng n =37 024 bắt cặp theo tuổi và giới.

Kết quả nghiên cứu cho thấy nguy cơ tương đối nhồi máu cơ tim là 1,6 (95% CI 1,4; 1,9), và nguy cơ tương đối bệnh tim thiếu máu cục bộ là 1,4 (95% CI 1,2; 1,6). Đặc biệt, nguy cơ cơn đau thắt ngực và tái tưới máu động mạch vành cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Ngoài ra, nguy cơ tương đối còn được đánh giá theo khoảng thời gian từ khi được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (< 1, 1 – 4, 5 – 12 năm). Nguy cơ tương đối nhồi máu cơ tim là 1,4 (95% CI 0,9; 2,1) trong năm đầu tiên sau khi chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, 1,6 (95% CI 1,3; 2,0) sau 1 – 4 năm và 1,6 (95% CI 1,2; 2,2) từ năm thứ 5 – 12.

Theo Marie Holmquist và cộng sự, tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và các biểu hiện khác của bệnh tim thiếu máu cục bộ ngay sau khi được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp gợi ý sự thay đổi đáng kể yếu tố viêm trong bệnh viêm khớp dạng thấp là một nguyên nhân chính trong bệnh sinh bệnh tim thiếu máu cục bộ. Điều này gợi ý cần thiết có các nghiên cứu sinh bệnh học phân tử của bệnh tim thiếu máu cục bộ liên quan đến viêm khớp dạng thấp cũng như chiến lược dự phòng bệnh tim thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Với kết qủa của nghiên cứu, các tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng trong can thiệp phòng chống các yếu tố nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ, ngoài các yếu tố nguy cơ truyền thống cần phải chú ý các yếu tố nguy cơ khác như yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm khớp dạng thấp.

(From J Intern Med 2010: 268; 578-585)

 

TROPONIN T ĐƯỢC PHÁT HIỆN BẰNG PHƯƠNG PHÁP SIÊU NHẠY LÀ MỘT DẤU ẤN CỦA BỆNH TIM MẠCH MÃN TÍNH

Các troponin tim T (cTnT) và I là các dấu ấn sinh học ưa thích để chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Gần đây, ghi nhận nồng độ troponin tăng không những gặp trong tổn thương cơ tim cấp mà còn có trong một số tình trạng bệnh mãn tính như bệnh động mạch vành, suy tim. Troponin T và I đôi khi cũng được phát hiện chỉ với phương pháp thông thường ở các cá thể trong dân số chung. Mặc dù tỷ lệ phát hiện có troponin trong dân số còn thấp, nhưng nó có liên quan mạnh với bệnh tim cấu trúc, nguy cơ tử vong tăng và biến cố tim mạch. Do vậy, troponin rất hữu ích để phát hiện bệnh tim mạch dưới lâm sàng và đánh giá nguy cơ tim mạch trong dân số chung. Tuy nhiên, với phương pháp thông thường thì tỷ lệ phát hiện troponin thấp đã hạn chế lợi ích của nó trong thực hành lâm sàng.

Bác sĩ James A de Lemos (Trung tâm Y khoa Tây Nam Texas, Dallas) và cộng sự sử dụng phương pháp siêu nhạy đã ghi nhận có sự liên quan rõ rệt giữa troponin T và bệnh tim cấu trúc và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân.

Nghiên cứu được tiến hành với xác định nồng độ troponin T bằng cả hai phương pháp thông thường và siêu nhạy ở 3546 người có độ tuổi từ 30 – 65 trong thời gian 2000 – 2002. Đối tượng nghiên cứu được phân thành năm nhóm theo nồng độ troponin T. Tiêu chí chính là chức năng và cấu trúc tim được đánh giá bằng hình ảnh cộng hưởng từ tim mạch và tỷ vong trong thời gian theo dõi trung bình là 6,4 năm.

Tỷ lệ troponin T được phát hiện (³ 0,003ng/ml) là 25% (95%CI 22,7% – 27,4%) bằng phương pháp siêu nhạy so với 0,7% (95%CI 0,3% – 1,1%)bằng phương pháp thông thường. Tỷ lệ là 37,1% (95%CI 33,3% – 41,0%) ở nam so với 12,9% (95%CI 10,6% – 15,2%) ở nữ và 14% (95%CI 11,2% – 16,9%) ở đối tượng nhỏ hơn 40 tuổi so với 57,6% (95%CI 47,0% – 68,2%) ở đối tượng lớn hơn 60 tuổi. Tỷ lệ phì đại thất trái tăng từ 7,5% (95%CI 6,4% – 8,8%) ở phân nhóm troponin T thấp nhất (< 0,003ng/ml) đến 48,1% (95%CI 36,7% – 59,6%) ở phân nhóm troponin T cao nhất (³ 0,014ng/ml) (p < 0,001); tỷ lệ rối loạn chức năng tâm thu thất trái cũng tăng dần theo phân nhóm (p < 0,001). Sau thời gian theo dõi trung bình 6,4 năm, có tổng cộng 151 trường hợp tử vong, trong đó có 62 trường hợp tử vong do bệnh lý tim mạch. Tử vong do mọi nguyên nhân tăng từ 1,9% (95%CI 1,5% – 2,6%) đến 28,4% (95%CI 21% – 37,8%) khi phân nhóm có troponin T càng cao (p< 0,001). Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ truyền thống; nồng độ CRP; nồng độ NT-proBNP, nồng độ troponin T vẫn có liên quan độc lập với tử vong do mọi nguyên nhân (HR hiệu chỉnh 2,8 với 95%CI 1,4-5,2).

Bác sĩ James A de Lemos cho rằng nên xem xét sử dụng cTnT, một dấu ấn đánh giá tổn thương “cơ quan đích” tim mạch, là một xét nghiệm sàng lọc.

(From JAMA 2010; 304 (22): 2503 – 2512)